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任安主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 根據(jù)文獻統(tǒng)計，肝臟局限性實性病變在無癥狀和健康人群的發(fā)生率約為10.2%至33.3%。其中絕大多數(shù)是體檢超聲或非以肝臟為檢查目的的腹部超聲檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。 因為肝臟各種病變聲像特征有重疊，相當一部分病變在超聲初檢時不能定性，甚至不能區(qū)分良、惡性病變。此時患者會面臨一系列令人糾結(jié)的局面包括進一步的各種檢查，無限期的隨訪觀察，不斷的網(wǎng)上信息搜索及專家咨詢等，對于有焦慮情緒的人來說，用煎熬來形容不過分。 臨床中， 根據(jù)肝臟偶發(fā)(或稱意外Ⅰncidental)病灶大小、影像特征、危險因素等有完整的處理流程圖，醫(yī)師會根據(jù)實際情況靈活掌握及應(yīng)用，不贅述。 在此介紹一篇韓國學者的研究，讓讀者對超聲偶發(fā)肝臟病變的結(jié)果和轉(zhuǎn)歸有所了解。從整體角度看待所面對的個體問題。 選取本文的原因一是病例數(shù)多。二是國內(nèi)乙肝患者和攜帶者多，而西方酒精性肝病多，乙肝是原發(fā)肝癌的主要危險因素之一。韓國與中國同屬亞裔，不存在種族差異。三是國內(nèi)缺乏相關(guān)文獻。 本文從2670例無癥狀人群超聲檢查中發(fā)現(xiàn)542例681個肝局限實性病灶(個別病例為多個病灶)。年齡23-73歲。通過CT、MR、長期超聲追隨(最長四年)、手術(shù)等方法結(jié)合臨床病史及化檢指標包括既往腫瘤病史、肝功能、HBsAg、各種腫瘤標志物等進行研究分析。結(jié)果:539例中674個病灶為良性(99%)。僅3例7個病灶(1%)為惡性。惡性病例均有危險因素存在，一、既往腫瘤病史。二、肝炎患者。三、乙肝病毒攜帶者。四、腫瘤標志物升高。而沒有以上危險因素的病例均為良性病灶。結(jié)論:初檢超聲意外發(fā)現(xiàn)肝臟實性病變很少為惡性。少數(shù)惡性病變多與上述危險因素有關(guān)。 超聲中肝臟良性病變以肝臟局部脂肪變性居多，其他依次是血管瘤、肝局灶結(jié)節(jié)增生、肝腺瘤等。超聲對肝囊腫敏感及特異性高，診斷較明確。惡性病變以原發(fā)肝癌、轉(zhuǎn)移癌、肝內(nèi)膽管癌居多。 最后補充介紹一下美國放射學會關(guān)于CT偶發(fā)肝病變處理意見白皮書的結(jié)論意見:(1)低?；颊撸≡钚∮?cm，不需要進一步檢查和隨訪；(2)有明確良性影像學特征的病變不需進一步檢查或隨訪(無需考慮風險等級)；(3)高?；颊?，病灶大于或等于1cm且無明確良性影像學特征，需進一步檢查和隨訪；(4)推薦采用MRⅠ做評估和隨訪。上述低?；颊咧?無惡性腫瘤病史；無肝功能不全；無肝危險因素。高?；颊咧?腫瘤病史并肝轉(zhuǎn)移傾向；肝硬化；肝高危因素(肝炎、酒精中毒、脂肪肝、硬化性膽管炎等)。高齡也是危險因素之一。 參考文獻 Sαng Hyun Choi等 Abdom Radiol(2016)41:265-2722020年10月17日
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王敬晗主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肝膽胰外科 什么是超聲內(nèi)鏡？ 超聲胃鏡（簡稱EUS）是一種先進的集超聲波與內(nèi)鏡檢查為一身的醫(yī)療設(shè)備，它將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡前端，當內(nèi)鏡進入胃腸道內(nèi)腔后，在內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)形態(tài)的同時，又可進行實時超聲掃描，以獲得管道壁各層次的組織學特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像。 超聲胃鏡和普通胃鏡的區(qū)別？ 超聲胃鏡相較于普通胃鏡檢查的范圍更廣，程度更深。 普通胃鏡使用的器材包括活檢通道、光源、通過口腔置入胃鏡，對于上消化道包括食管、胃、十二指腸，進行肉眼直視和黏膜的病理活檢。 超聲內(nèi)鏡是將內(nèi)鏡和超聲相結(jié)合的消化道檢查技術(shù)，將微型B超探頭安置在內(nèi)鏡頂端，當內(nèi)鏡插入體腔后，在內(nèi)鏡直接觀察消化道病變的同時，可利用內(nèi)鏡下的超聲行實時掃描，可以獲得胃腸道的層次結(jié)構(gòu)的組織學特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，對消化道病變性質(zhì)進行鑒別診斷，判斷其侵襲深度和范圍，鑒別病變的良惡性。因此，超聲胃鏡在觀察上消化道的同時可以對上述部位黏膜的下層、肌層、漿膜層、管腔壁以外的組織，甚至胰腺的部分病變組織及肉眼無法觀察到的組織進行超聲檢查，以明確病灶的位置與性質(zhì)。目前超聲內(nèi)鏡可用于確定消化道黏膜下腫瘤的起源與性質(zhì)、判斷消化系腫瘤的侵犯深度及外科手術(shù)切除的可能性。 為什么有些膽道腫瘤和胰腺腫瘤建議做超聲內(nèi)鏡？ 超聲內(nèi)鏡可緊貼胃壁或十二指腸壁進行掃描，與胰腺、膽道僅一壁之隔，可清晰的顯示全部胰腺組織、膽管全長及膽囊。對于發(fā)現(xiàn)胰腺小的腫瘤、膽管末端腫瘤或十二指腸乳頭部腫瘤有不可替代的作用。對于超聲內(nèi)鏡診斷胰腺、膽道腫瘤浸潤大血管或周圍重要臟器的可靠性較高，可避免不必要的開腹手術(shù)探查。 超聲內(nèi)鏡對內(nèi)鏡科醫(yī)師要求較高，此類檢查一定要找到經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師來操作。2020年09月07日2675
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陳麗梅副主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 經(jīng)常碰到一些女性朋友拿著超聲報告咨詢：“醫(yī)生，我的超聲報告上宮腔占位是什么東西？內(nèi)膜欠均是什么意思？是息肉嗎？我上次超聲有宮腔占位，這次沒有了嗎？這次內(nèi)膜欠均是什么意思？需要做宮腔鏡嗎？宮腔鏡怎么做的？以后會復發(fā)嗎？”復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸疾病/宮腔鏡診療中心陳麗梅別急，問題一一解釋給您聽。首先，超聲上的宮腔占位是什么東東？正常的子宮腔內(nèi)是有著回聲比較均勻的子宮內(nèi)膜，且子宮內(nèi)膜的厚度隨著月經(jīng)周期而發(fā)生生理性變化，而絕經(jīng)后的內(nèi)膜一般是比較薄的。而如果宮腔里長了異常的東西，超聲就會提示宮腔占位或者內(nèi)膜欠均。那這些異常的東西到底是什么呢？宮腔內(nèi)異常的占位或異常內(nèi)膜增厚有可能子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、粘連帶、妊娠物殘留等良性組織，也有可能是子宮內(nèi)膜癌前病變（子宮內(nèi)膜不典型增生）甚至子宮內(nèi)膜癌或癌肉瘤等惡性組織。一般臨床醫(yī)生可能通過患者的癥狀和超聲的回聲可以一定程度預測占位的性質(zhì)，比如有月經(jīng)量明顯增多，超聲提示宮腔內(nèi)中低回聲多為子宮粘膜下肌瘤，而中高回聲可能是內(nèi)膜息肉，但最終確診還是需要宮腔鏡檢查+病理檢查。宮腔鏡是有著鏡頭并連接光源可照到宮腔內(nèi)，直接看到宮頸管和宮腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)，一般宮腔鏡直視可以大致判斷占位的性質(zhì)，之后宮腔鏡醫(yī)生會把占位取出，進行病理切片做確診。所以宮腔鏡不僅可以對宮腔進行全面檢查，還可通過宮腔鏡器械上的小操作孔進行治療。且宮腔鏡是通過陰道和宮頸管這一自然腔道，術(shù)后不留任何疤痕，也是婦科最微創(chuàng)的內(nèi)鏡檢查/手術(shù)。至于宮腔占位與內(nèi)膜欠均，其實在宮腔鏡醫(yī)生看來都差不多，前者可能占位突出內(nèi)膜，后者占位隱匿在內(nèi)膜層內(nèi)，而臨床確實有時超聲提示內(nèi)膜欠均，宮腔鏡進去看到的是有明顯占位（有良性的如息肉，也有內(nèi)膜癌）。有時超聲提示宮腔占位，宮腔鏡進去只看到增厚的內(nèi)膜。所以其實本質(zhì)上對我們來說是一樣的，就是明確宮腔是否有異常，內(nèi)膜是否有病變。做完宮腔鏡手術(shù)，你的手術(shù)醫(yī)生一般并告知你術(shù)中看到了什么，有沒取出組織進行病理檢查，如果有病理報告，要記得術(shù)后10天回到醫(yī)院門診取病理報告。（當然如果有惡性的情況，我們會第一時間電話通知）。如果病理報告是良性如子宮內(nèi)膜息肉，那就需要各自情況可進一步采取積極措施預防內(nèi)膜息肉的復發(fā)。而預防/降低子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)的措施主要包括用短效口服避孕藥（每天一粒）或曼月樂環(huán)（宮腔內(nèi)緩慢釋放左炔諾孕酮）。如果病理是惡性疾病，一般需要進一步手術(shù)治療。2020年06月13日6234
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 近期有患者被體檢報告上面那一句“甲狀腺彌漫性病變”給嚇到了，一看到“病變”二字，仿佛就覺得是得了絕癥一般，更何況這樣的病變之前還有“彌漫性”這樣的三字咒語，更是感覺人生了無生趣、來日無多了。一、“甲狀腺彌漫性病變”到底是啥？其實這樣的描述很常見，這只是甲狀腺B超的一種描述性結(jié)論而已，并無任何指向，更遑論會影響生命了。甲狀腺是位于我們每個正常人脖子正中的一個腺體組織，他就和人體其他器官一樣，也會得病。甲狀腺的疾病一般分為兩種，一種是功能出現(xiàn)問題，就比如甲亢或甲減；另一種則是結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題，這好像甲狀腺結(jié)節(jié)、腺瘤、腺癌等等。B超檢查甲狀腺主要是反映結(jié)構(gòu)問題，而血液化驗檢查主要反映甲狀腺功能狀況，這兩者不能互相替代。通過B超醫(yī)生的檢查后，會在檢查報告上進行對于見到的病變描述，這其中很多見的有“甲狀腺結(jié)節(jié)”和“甲狀腺彌漫性病變”這兩種。結(jié)節(jié)比較好理解，這是甲狀腺中出現(xiàn)了一個或多個團塊狀結(jié)構(gòu)。而“彌漫性病變”則是甲狀腺中并沒有發(fā)現(xiàn)什么明顯的結(jié)節(jié)，整個甲狀腺的超聲畫面呈現(xiàn)一種均勻增高或減低的表現(xiàn)，就有點類似于我們平常見到的霧霾天氣的感覺——整個天空都是灰蒙蒙的，卻又是均勻分布的。對于B超上出現(xiàn)“彌漫性病變”這樣的改變，絕大多數(shù)是提示甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)了炎癥性改變，如果有興趣的話通過病理活檢可以見到甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)了不同程度的淋巴細胞浸潤以及纖維化。這樣的炎癥并不是我們平時所理解的咽炎、肺炎這樣的細菌或病毒感染后的機體炎癥，而是體內(nèi)參與炎癥的細胞進入到甲狀腺內(nèi)部而已，所以很多病人一聽到“炎癥”兩個字就立刻會聯(lián)系到“是否需要抗生素消炎藥物”，這其實是一種誤區(qū)。二、甲狀腺出現(xiàn)了“彌漫性病變”該咋辦？B超發(fā)現(xiàn)了彌漫性病變非常常見，患者不必要過度焦慮擔心。一般對于甲狀腺彌漫性病變，醫(yī)生首先會關(guān)注的是甲狀腺功能如何。因為體內(nèi)的炎癥細胞進入到甲狀腺內(nèi)部，可能會導致甲狀腺功能的不正常，也就是可能會甲亢或甲減。那么這時候就需要進行血液檢查甲狀腺功能。如果體檢中已經(jīng)進行了甲狀腺功能化驗，那么就只需要將體檢報告給醫(yī)生看一下就可以了，如果體檢項目不包含甲狀腺功能化驗，那就需要醫(yī)生開具化驗檢查后去抽血化驗即可。三、“甲狀腺彌漫性病變”需要注意什么？甲狀腺彌漫性病變多數(shù)是因為慢性甲狀腺炎所致，而具體導致慢性甲狀腺炎的原因目前并不明確，有些觀點認為與環(huán)境有關(guān)，也有些認為與每個人的遺傳易感性相關(guān)，總之就沒有一個非常明確的說法。對于有明確病因的，我們就可以注意避免或減少與這樣的病因接觸。但是對于甲狀腺彌漫性病變這樣的沒有明確病因的，唯一需要注意的就是別忘了檢查一下甲狀腺功能。如果出現(xiàn)了甲亢或甲減，則需要根據(jù)甲亢或甲減進行相應(yīng)的治療；如果甲狀腺功能正常的話，那么后續(xù)每年或每兩年一次的體檢就足夠了。甲狀腺彌漫性病變指的僅僅是甲狀腺出現(xiàn)了與正常不一樣的變化，但是絕大多數(shù)并不需要任何治療，只需要觀察變化，時間會告訴我們一切的。近年，甲狀腺疾病的逐漸增多，大家已經(jīng)有目共睹。由于彩超是甲狀腺疾病的首選檢查，所以，我們會經(jīng)常看到“甲狀腺彌漫性病變”的報告。這個彌漫性病變不但讓很多患者不知所措，也讓一些大夫迷惑不解。下面就讓我們來揭開甲狀腺彌漫性病變的神秘面紗。甲狀腺疾病在超聲下，除了甲狀腺結(jié)節(jié)外，彌漫性病變是另外主要所見。甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變，有的可以觸及、有的不可觸及。雖能觸及，但在超聲檢查中未能證實的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及，而在影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”。甲狀腺結(jié)節(jié)有單發(fā)的，也有多發(fā)的。甲狀腺結(jié)節(jié)通常有增生變性、炎癥、腫瘤等原因引起。甲狀腺結(jié)節(jié)除了5%~15%是惡性病變，需要手術(shù)外，其余結(jié)節(jié)均為良性病變，僅需定期復查即可。所謂甲狀腺彌漫性病變，是甲狀腺在超聲下彌漫性、對稱性、均勻性的腫大，內(nèi)部回聲呈密集細小光點，回聲正?；蛏詮娀驕p低，分布均勻或稍不均勻，沒有結(jié)節(jié)，但是也有局限在一側(cè)腺葉的彌漫性病變。甲狀腺彌漫性病變主要見于甲狀腺炎性疾?。ㄈ鐏喖毙约谞钕傺?、橋本氏?。┖虶rave氏病等，可伴有或不伴有甲狀腺功能的改變，多數(shù)需要藥物治療。當然，有時候結(jié)節(jié)和彌漫性病變也會同時存在，二者有些是互不相干的，有些可能有一定因果關(guān)系，需要大夫根據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲結(jié)果、相關(guān)化驗等做出判斷。實際上，甲狀腺彌漫性病變在臨床上最多見于Grave氏病和橋本氏病，單從超聲表現(xiàn)并不足于診斷鑒別二者，以至于有些超聲大夫不敢輕易做出客觀診斷。這個時候，你可以簡單詢問一下病史、用雙手在甲狀腺部位輕輕地觸摸，就能大概區(qū)分是Grave氏病亦或橋本氏病。一般來講，Grave氏病都會有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，比如突眼、消瘦、多食、心悸、急躁等，摸起來甲狀腺是彌漫性腫大和柔軟的。而橋本氏病一般無特殊不適，雖然甲狀腺也腫大，但是摸起來卻是軔韌。和硬硬的，有些像摸到橡皮的感覺，只要進行甲狀腺功能及相關(guān)抗體檢查就能明確診斷。說到這里，大家已經(jīng)明白，甲狀腺彌漫性病變，其實就是甲狀腺炎性疾病和功能性疾病在超聲上的表現(xiàn)，它一般都會伴有甲狀腺功能的改變和抗體的變化，有些功能雖然暫時是正常的，但是此時甲狀腺功能已經(jīng)有了潛在的破壞。隨著時間的進展，甲狀腺濾泡細胞不斷破壞，功能終將會發(fā)生改變，絕對不可小覷。需要說明的是，甲狀腺彌漫性病變，除了甲狀腺急性或亞急性炎癥外，其余的一些疾病通過治療，甲狀腺功能即使恢復了正常，彌漫性病變?nèi)詫⒔K身存在。對橋本病來說，即使甲功正常，增高的抗體也將與你終生相伴；橋本氏病一旦合并甲減，優(yōu)甲樂也將與你“白頭偕老”2020年05月13日11061
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姜麗主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 康復醫(yī)學科 為了讓患者對超聲影像技術(shù)更加了解，這一部分內(nèi)容，患者可以結(jié)合前面的推文（肩周疼痛患者教育之一-肩周解剖）來了解。肌骨超聲檢查肩部的解剖部位包括：1、肱二頭肌長頭肌腱2、肩胛下肌肌腱3、喙突下滑囊4、喙肩韌帶5、肩鎖關(guān)節(jié)6、岡上肌腱7、肩峰下滑囊8、岡下肌腱9、小圓肌腱10、盂肱關(guān)節(jié)后隱窩11、岡上切跡這些部位都是肩痛患者常常發(fā)生病變位置，即病灶位置。肌骨超聲影像技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)的病變：鈣化、撕裂、退行性改變、脫位、筋膜粘連，積液、滑膜炎、囊腫、骨折等常見變化。因此，對于肩痛患者來說，大部分病灶位置及病變都可以通過肌骨超聲影像檢查去發(fā)現(xiàn)、評估。看診醫(yī)生將結(jié)合病史、查體及評估結(jié)果來對患者做出精準診斷，制定個體化康復治療方案。感興趣的患者可以閱讀我們已發(fā)表的研究（賀涓涓，姜麗等. 肌骨超聲影像分析肩痛患者流行病學及影像學特點. 中國老年學雜志. 2017, 37(22): 5668-5670.）2019年11月19日2645
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