二尖瓣狹窄

對于年輕患者，如果二尖瓣解剖合適，建議首選二尖瓣球囊擴(kuò)張。因?yàn)槎獍昵蚰覕U(kuò)張可以反復(fù)多次進(jìn)行，手術(shù)效果良好。等到不能再進(jìn)行球囊擴(kuò)張的時(shí)候，如果年齡足夠，可以直接換生物瓣，這樣的手術(shù)方案設(shè)計(jì)整體生活質(zhì)量比較高。對于高齡患者，如果外科手術(shù)高危的話也可以考慮進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)。

目前臨床上，心臟二尖瓣置換手術(shù)中，選擇生物瓣的患者越來越多，且呈現(xiàn)低齡化趨勢。生物瓣取材于牛心包或豬動(dòng)脈瓣，由于自身特性，術(shù)后遠(yuǎn)期存在自然老化衰敗的現(xiàn)象，出現(xiàn)生物瓣狹窄或反流，從而導(dǎo)致心力衰竭。這類患者往往是高齡或者外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，那么應(yīng)該怎么辦呢？近期，我們采用改良Lampoon技術(shù)，聯(lián)合導(dǎo)管二尖瓣瓣中瓣置換手術(shù)，成功治療一例高齡二尖瓣生物瓣衰敗合并左心室流出道梗阻高風(fēng)險(xiǎn)的患者。術(shù)前：1.患者，女性，73歲，河北滄州人；2.2016年9月，因“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣中度狹窄伴中度反流，心房顫動(dòng)”，行二尖瓣生物瓣置換術(shù)（StJudeEpic29＃生物瓣）+房顫消融術(shù)；3.近半年出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、氣短癥狀；4.近期復(fù)查心電圖提示：陣發(fā)性心房撲動(dòng)，心臟彩超提示：二尖瓣生物瓣壓差8.9mmHg，中度反流，中度三尖瓣反流，肺動(dòng)脈壓力75mmHg；5.因患者年齡較大，有開胸心臟手術(shù)史，再次開胸進(jìn)行二尖瓣置換，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，因此決定行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣“瓣中瓣”植入術(shù)；6.術(shù)前增強(qiáng)CT評估，模擬26mm愛德華Sapien3瓣膜植入，新瓣膜頭端距離對側(cè)左心室壁僅4.1mm，新LVOT只有127mm2，因此，術(shù)后發(fā)生左心室流出道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)非常高；7.為了避免介入瓣植入后發(fā)生左心室流出道梗阻，我們決定采用一項(xiàng)新技術(shù)，簡稱Lampoon，即瓣葉切割技術(shù)，也就是在介入瓣植入前，使用專用導(dǎo)絲將原生物瓣的瓣葉切開，這樣在介入瓣植入后，血流可以通過網(wǎng)孔從左心室進(jìn)入主動(dòng)脈，避免了原生物瓣瓣葉對血流的阻擋。術(shù)中：1.經(jīng)股靜脈穿刺，經(jīng)右房-房間隔-左房-左心室-主動(dòng)脈-股動(dòng)脈建立環(huán)路；2.為預(yù)防腦梗，在左右頸總動(dòng)脈中，植入雅培腦保護(hù)裝置；3.采用Lampoon技術(shù)，對原生物瓣前瓣葉進(jìn)行切割，避免在術(shù)后發(fā)生左心室流出道梗阻，這是該技術(shù)在上海地區(qū)首次應(yīng)用；4.術(shù)中在二尖瓣位置順利植入26mm愛德華Sapien介入瓣5.介入瓣植入前，經(jīng)食道心超提示：二尖瓣生物瓣葉欠清晰，平均壓差8.9mmHg，收縮期后瓣葉脫入左心房，中重度瓣膜內(nèi)偏心反流；6.介入瓣植入后，經(jīng)食道心超提示：二尖瓣平均壓差2mmHg，輕微瓣內(nèi)反流，左心室流出道峰值壓差13mmHg。術(shù)后：1.術(shù)后當(dāng)天，患者在手術(shù)室清醒后拔除氣管插管；2.術(shù)后第1天，從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回普通病房；3.術(shù)后恢復(fù)順利，無感染、心律失常、心衰、外周血管損傷等并發(fā)癥；4.復(fù)查心電圖提示：竇性心律，復(fù)查心臟彩超提示：二尖瓣平均壓差5mmHg，輕微瓣內(nèi)反流，左心室流出道峰值壓差14mmHg，輕度三尖瓣反流，肺動(dòng)脈壓力47mmHg；5.患者自訴呼吸和走路都感覺特別的輕松，出院前與醫(yī)生愉快的合影留念。

風(fēng)濕性二尖瓣疾病是我國心臟瓣膜病的主要病因之一，是影響國人健康的重大疾病。近年來，風(fēng)濕性二尖瓣的修復(fù)手術(shù)已在國內(nèi)多個(gè)中心開展，手術(shù)例數(shù)逐年增加，相關(guān)手術(shù)技術(shù)總結(jié)、中長期隨訪結(jié)果的研究論著也陸續(xù)發(fā)表。鑒于此，國內(nèi)眾多心臟瓣膜病領(lǐng)域?qū)＜夜餐套h和深入討論，最終形成并正式發(fā)布的2022年版《風(fēng)濕性二尖瓣病變外科治療指征中國專家共識(shí)》。以下情況下，中國專家共識(shí)中認(rèn)為達(dá)到手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)盡早手術(shù)：現(xiàn)實(shí)中，很多患者雖然已經(jīng)達(dá)到了手術(shù)指征，但因?yàn)榘Y狀不重，以及對手術(shù)治療的顧慮，選擇繼續(xù)保守治療。然而，這些患者并沒有意識(shí)到，風(fēng)濕性二尖瓣疾病正在慢慢的侵蝕著心臟功能和預(yù)期壽命。下邊我來介紹一個(gè)具體的案例。吳女士，68歲，吉林省人，4年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、心悸癥狀，當(dāng)時(shí)檢查心超即發(fā)現(xiàn)存在風(fēng)濕性心臟病，重度二尖瓣狹窄。吳女士及家人考慮癥狀還可以忍受，所以繼續(xù)藥物治療。隨后癥狀每年都在加重，尤其是近期輕度活動(dòng)即出現(xiàn)氣短，日常生活明顯受限，這時(shí)才決定接受外科手術(shù)。入院后，心電圖提示：心房顫動(dòng)QT間期延長；心超提示：風(fēng)濕性心臟斌，二尖瓣重度狹窄（瓣口0.95cm2）伴中度反流。通過心超視頻可見，二尖瓣瓣葉增厚，瓣緣處尤為嚴(yán)重，前葉瓣緣下可見鈣化結(jié)節(jié)，活動(dòng)度明顯下降，后瓣葉尤為明顯。心臟彩超視頻吳女士有以下特點(diǎn)：1.二尖瓣瓣口面積＜1.5cm2；2.有心房顫動(dòng)；3.心力衰竭，心功能III級；4.左心房前后徑明顯增大＞45mm，這些說明吳女士的手術(shù)指征明確，符合條件越多，越說明手術(shù)時(shí)機(jī)偏晚。手術(shù)如期進(jìn)行，術(shù)中探查二尖瓣瓣葉病變嚴(yán)重，無法進(jìn)行瓣膜修復(fù)，且瓣環(huán)較小，不適合生物瓣植入，因此只能換了機(jī)械瓣。手術(shù)同期做了房顫的射頻消融。術(shù)后恢復(fù)順利，復(fù)查人工二尖瓣機(jī)械瓣工作正常，心律恢復(fù)竇性心律。試想，如果將手術(shù)時(shí)機(jī)提前，在房顫出現(xiàn)之前，可能通過二尖瓣的修復(fù)即可以達(dá)到治愈的目的。

治療前1.患者心衰癥狀嚴(yán)重，活動(dòng)后氣短，雙下肢水腫；2.快速性房顫，心率最快近200次/分；3.左心房明顯擴(kuò)大，前后徑62mm，導(dǎo)致房顫治療難度大；4.左右心室收縮功能均下降，左心室EF只有38%，右心室TAPSE15mm；5.二尖瓣中度狹窄合并重度反流，屬于混合性病變，修復(fù)難度增加。治療后治療后1月今天患者為出院1個(gè)月復(fù)查。目前臨床心功能I級，竇性心律，心超提示：二尖瓣輕微反流，平均壓差3.6mmHg，三尖瓣輕微反流，左心室大小及功能正常，LVEF61%。治療后7天患者術(shù)后恢復(fù)過程非常平穩(wěn)，一直保持竇性心律，復(fù)查心臟心超，心臟大小基本恢復(fù)正常，LVEF40%，二尖瓣輕度反流，壓差4mmHg，三尖瓣輕微反流。今日康復(fù)出院，囑定期隨訪。治療后2天本次手術(shù)方案為二尖瓣修復(fù)，三尖瓣修復(fù)，房顫射頻消融術(shù)。患者左心房前后徑達(dá)62mm，消融難度大，所以我們采用標(biāo)準(zhǔn)的MazeIV方案消融，術(shù)后即可恢復(fù)竇性心律。二尖瓣中度狹窄合并重度反流，混合性病變，我們采用標(biāo)準(zhǔn)的“四步法”技術(shù)，修復(fù)二尖瓣，最大程度的保留左心室功能，術(shù)后心超提示無二尖瓣反流。

心臟二尖瓣病變，包括反流和狹窄，是成年人中最常見的心臟瓣膜病。這些病變?nèi)绺深A(yù)不及時(shí)，會(huì)出現(xiàn)房顫，而房顫的出現(xiàn)會(huì)明顯加重病情。對于二尖瓣疾病合并房顫的患者，在處理時(shí)如何看待兩者的重要性呢？房顫的治療僅是“錦上添花”嗎？王女士，57歲，江蘇省人，發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄10余年，一直保守治療。近2個(gè)月，患者心悸癥狀加重。查心超提示：風(fēng)濕性二尖瓣重度狹窄，輕中度三尖瓣反流，肺動(dòng)脈高壓。心電圖提示：快心室率房顫。入院后，查動(dòng)態(tài)心電圖，最快心率198次/分，最慢61次/分，平均128次/分?；颊呙咳站磸?fù)出現(xiàn)心悸癥狀，心電監(jiān)測提示白天心率多在130-150次/分。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，同期行二尖瓣手術(shù)+三尖瓣修復(fù)+房顫射頻消融術(shù)，術(shù)中切除左心耳，見左心耳內(nèi)血栓形成，按照國際公認(rèn)的MazeIV方案，行房顫的射頻消融。術(shù)后患者不僅獲得了二尖瓣、三尖瓣的正常血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果，同時(shí)恢復(fù)了正常的竇性心律。通過這個(gè)案例，我們可以看到及時(shí)處理房顫的重要性，盡管王女士術(shù)前已經(jīng)在吃華法林抗凝，但還是形成了左心耳血栓。一旦發(fā)生血栓脫落，則可能發(fā)生腦梗等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果只處理瓣膜，房顫不處理，那么王女士術(shù)后還會(huì)有心悸的癥狀，藥物很難改善，心臟功能及生活質(zhì)量也會(huì)受影響。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，對于合適的患者，采用標(biāo)準(zhǔn)的MazeIV消融方案，治愈房顫是很有把握的，這對二尖瓣疾病合并房顫患者是非常重要的。

心臟外科手術(shù)讓很多患者有種莫名的恐懼，因?yàn)槲粗?、所以恐懼，可以理解。很多患者對心臟外科手術(shù)還有很多認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，常常聽到患者問到的一個(gè)問題：醫(yī)生，心臟開刀我的骨頭要被拿掉嗎？心臟外科手術(shù)的種類很多，不同的手術(shù)方式，手術(shù)入路也不盡相同，但是可以肯定的回答是：心臟手術(shù)不需要取掉患者身上的骨頭。傳統(tǒng)經(jīng)典的心臟外科手術(shù)入路是胸骨正中切開術(shù)，胸骨由三部分構(gòu)成：胸骨柄、胸骨體、劍突構(gòu)成，胸骨正中開胸是沿著胸骨正中線打開，手術(shù)結(jié)束后再采用鋼絲或胸骨固定裝置（鋼板、扎帶等）進(jìn)行胸骨復(fù)位固定，通常兩三個(gè)月骨頭可以愈合。隨著心血管外科技術(shù)的進(jìn)步，有很多心臟外科，如主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、升主動(dòng)脈手術(shù)，手術(shù)可以通過部分胸骨切開的方式來完成，這樣切口更加小、美容效果更佳優(yōu)越。還有一些單純瓣膜病變，如二尖瓣手術(shù)，主動(dòng)脈瓣手術(shù)，可以通過肋間手術(shù)切口完成，可以有效保持胸骨和肋骨的完整性，術(shù)后患者的康復(fù)也非?？焖?。總而言之，心血管外科手術(shù)并不像廣大患者所認(rèn)為的，手術(shù)非常危險(xiǎn)，開了胸，整個(gè)人就不完整了。目前心臟外科技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)、心血管麻醉技術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的進(jìn)步，已經(jīng)讓心血管外科手術(shù)變得非常安全。