肺水腫

胸部CT：是肺水腫，還是新冠肺炎？應(yīng)當(dāng)如何最優(yōu)化處理？一、肺水腫患者肺水腫的發(fā)病機(jī)制：心力衰竭時(shí)由于肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺部病變以滲出為主，同時(shí)，由于重力影響，此類滲出病變往往積蓄于低位，如坐位時(shí)多見于下肺，而臥位時(shí)多位于肺葉背段。此外，肺靜脈壓力的升高多導(dǎo)致小肺靜脈擴(kuò)張，這也是心力衰竭與其他肺部感染病變的重要鑒別點(diǎn)。肺部感染時(shí)，肺部毛細(xì)血管充血水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)。而間質(zhì)性肺炎也可見由肺門向外側(cè)伸展的磨玻璃、網(wǎng)格狀改變。因此，心力衰竭以靜水壓升高導(dǎo)致液體滲出增加，而肺炎則以炎性滲出為主。然而當(dāng)兩者合并存在時(shí)情況往往變得更復(fù)雜。心源性肺水腫CT表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為肺間質(zhì)水腫，CT征象可見肺小葉間隔增厚，邊緣光滑，兩肺紋理增多，肺門影模糊，心臟增大，肺血重新分布，即上肺血管較下肺血管增粗，部分還可出現(xiàn)葉間裂增厚及胸腔積液。隨病情的進(jìn)展，兩肺間質(zhì)水腫進(jìn)一步發(fā)展為肺泡性肺水腫，此時(shí)CT表現(xiàn)為兩肺多發(fā)磨玻璃密度及肺實(shí)變影，呈斑片狀、大片狀融合，病灶分布在兩肺野中、內(nèi)帶，小葉間隔增厚往往被實(shí)變影遮蓋而顯示不清，雙側(cè)常出現(xiàn)少量胸腔積液及葉間裂積液，由胸膜毛細(xì)血管壓力增高所致。臨床及影像表現(xiàn)特點(diǎn)是病變動(dòng)態(tài)變化快，1～2d即可出現(xiàn)明顯變化。肺部CT表現(xiàn)：間質(zhì)增厚及肺泡水腫滲出，心影常常增大，合并胸腔積液也較常見（圖1A）；治療后肺部病變明顯好轉(zhuǎn)（圖1B）。圖1心力衰竭患者治療前后肺部CT影像1A為治療前，可見雙肺（背段明顯）大量斑片狀及磨玻璃樣影，同時(shí)伴有胸腔積液，心影增大（箭頭1示胸腔積液，箭頭2示中央型階梯狀分布的斑片狀及磨玻璃影）；1B為治療1周后，滲出病變明顯減輕，胸腔積液較前吸收，肺部病變吸收與心臟縮小、胸腔積液減少同步二、新冠肺炎患者新冠肺炎的發(fā)病機(jī)制：新型冠狀病毒屬RNA病毒，病毒通過肺泡上皮細(xì)胞的ACE2受體進(jìn)入細(xì)胞，在體內(nèi)誘發(fā)一系列炎性反應(yīng)。主要病理改變?yōu)榧?xì)支氣管炎、肺泡炎，肺泡腔充血明顯；不同程度的出血性肺梗死；小血管增生，血管壁增厚，管腔狹窄及微血栓形成，肺間質(zhì)纖維化，肺間質(zhì)局灶性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，這也是CT上病灶呈磨玻璃密度及網(wǎng)格狀陰影的病理基礎(chǔ)。典型的CT影像學(xué)特征：包括單發(fā)磨玻璃影，多發(fā)外周帶磨玻璃影，雙肺斑片狀磨玻璃影伴節(jié)段性肺實(shí)變，雙肺彌漫性磨玻璃影伴支氣管充氣征，雙肺大面積實(shí)變影伴小葉間質(zhì)增厚，同時(shí)可存在動(dòng)態(tài)改變（圖2）。少數(shù)重癥患者雙肺彌漫性甚至呈“白肺”表現(xiàn)。圖2新型冠狀病毒肺炎患者的肺部CT影像2A示單發(fā)外帶磨玻璃樣改變；2B示雙側(cè)多發(fā)磨玻璃樣改變；2C示雙肺多發(fā)斑片樣滲出；2D示雙肺多發(fā)滲出并實(shí)變，小葉間隔明顯增厚。三、兩類患者比較示例兩類患者肺部影像均有磨玻璃影及小葉間隔增厚等特點(diǎn)（圖3）。圖3心力衰竭患者與COVID-19患者肺部CT影像比較箭頭所示為磨玻璃影改變。3A為心力衰竭患者的肺部CT，可見雙肺多發(fā)（左肺明顯）磨玻璃影伴小葉間隔增厚、胸腔積液；3B為COVID-19患者的肺部CT，可見左側(cè)肺明顯磨玻璃樣影伴小葉間隔增厚，胸膜下分布為主，不伴胸腔積液。3例心源性肺水腫誤診為新型冠狀病毒肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)：圖1男，55歲，心源性肺水腫，既往有高血壓、糖尿病病史，有武漢疫區(qū)接觸史。圖1a，1b胸部CT見兩肺野中、內(nèi)帶多發(fā)斑片狀、大片狀實(shí)變影，內(nèi)可見支氣管充氣征，邊緣可見磨玻璃密度陰影，境界不清，可見雙側(cè)胸腔積液。圖1c治療后1周復(fù)查，兩肺病灶明顯吸收。圖2男，41歲，心源性肺水腫，既往體健。圖2a，2b兩肺多發(fā)磨玻璃密度病變及小葉間隔彌漫性增厚，右下肺可見胸膜下線，兩肺野外帶散在少許磨玻璃密度陰影，邊界不清。圖2c治療后1周復(fù)查，兩肺病灶吸收減少，殘留部分條索影糊。圖3男，67歲，心源性肺水腫，既往有主動(dòng)脈夾層手術(shù)史。圖3a，3b胸部CT顯示兩肺多發(fā)大片狀磨玻璃密度陰影，邊界欠清，以右肺野顯著，其中右上肺病灶靠近肺野外帶胸膜下，小葉間隔增厚。兩肺門影增大，邊緣模糊，兩上肺血管較下肺血管增粗。圖3c治療后10d復(fù)查，病灶明顯吸收。四、臨床處理思維臨床上對(duì)于疑似COVID-19患者應(yīng)首先予以排查，排除COVID-19后予以相應(yīng)抗心力衰竭及原發(fā)心臟疾病治療即可。由于COVID-19對(duì)老年人群、有基礎(chǔ)疾病患者易感，目前的研究發(fā)現(xiàn)有高達(dá)14%~31%的COVID-19患者合并高血壓等心血管疾病。因此對(duì)于確診COVID-19合并心力衰竭患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行最優(yōu)化處理。疫情防控期間，以下心血管急危重癥可以考慮收入院，并采取優(yōu)化藥物治療，以便緩解患者病情，為后續(xù)進(jìn)一步治療贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。1.具有溶栓適應(yīng)證的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）建議溶栓，首選第3代溶栓劑。2.超過血運(yùn)重建時(shí)間窗，但仍有嚴(yán)重胸痛、心電圖ST段抬高或機(jī)械性并發(fā)癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的急性STEMI患者。3.高危（GRACE評(píng)分≥140分）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不穩(wěn)定性心絞痛患者。4.非復(fù)雜型StanfordB型夾層患者（A型建議收外科治療）。5.急性肺栓塞患者。6.急性心力衰竭患者。7.高血壓急癥患者。

痰是人體代謝及保護(hù)功能產(chǎn)生的，但從醫(yī)學(xué)角度來講，卻是肺部健康的重要標(biāo)志之一。我們可以通過痰液來了解肺部的健康狀況?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰液的本質(zhì)是呼吸道分泌物，在形成的過程中會(huì)粘合進(jìn)入呼吸道和肺部的灰塵細(xì)菌等物質(zhì)，最終通過口腔排出體外。也正因?yàn)樘狄哼@一系列的形成過程，所以痰液又被稱為肺部健康的“提示板”。?痰液的位置痰液的位置是在呼吸道內(nèi)形成的，而我們的呼吸道又分為上呼吸道和下呼吸道，肺部正是與下呼吸道相連接。因此肺部出現(xiàn)炎癥或者有異常分泌物時(shí)，呼吸道就是必經(jīng)之路，所以在吐出的痰液中難免會(huì)粘粘一些肺部的細(xì)菌或者其他物質(zhì)，也會(huì)對(duì)痰的正常生理狀態(tài)造成影響。所以通過痰液可判斷肺部的健康狀況，或者存在哪些病癥。吐痰的方式痰液之所以能通過口腔吐出，其本質(zhì)是通過肺部氣流將痰液帶出呼吸道，發(fā)生吐痰的現(xiàn)象。也就是說如果肺部健康有損，肺部氣流紊亂，痰液就無法通過正常的方式突出或者突出的過程比較困難，因此可判斷肺部是否健康。而且吐痰的時(shí)候，若發(fā)現(xiàn)有喉嚨咳嗽的癥狀，或者伴有聲音嘶啞的情況，也說明呼吸道是存在一定問題的，要注意多喝水，可進(jìn)行調(diào)養(yǎng)。痰液的顏色這應(yīng)該是肺部健康最明顯的表現(xiàn)癥狀了，由上所述可了解到肺部的氣流和分泌物會(huì)經(jīng)過呼吸道粘連在痰液上，不僅痰液的形態(tài)會(huì)發(fā)生變化，顏色也會(huì)出現(xiàn)改變。不同肺部疾病所產(chǎn)生的分泌物會(huì)有所不同，痰液的形狀會(huì)因此改變，顏色也會(huì)發(fā)生變化。也就是說痰液的顏色，可用于判斷肺部是否存在一系列病癥。而痰液的顏色主要有“紅黃綠灰白”5種，不同顏色的痰液可表現(xiàn)出肺部存在不同的健康狀況。?血性痰—“紅痰”嚴(yán)格意義上來講，如果出現(xiàn)這樣的痰液顏色，很可能是痰液中帶有血液，所以使痰液出現(xiàn)發(fā)紅的情況，也可能是紅偏粉的顏色，也被稱之為“血性痰”。出現(xiàn)這種痰液顏色，很可能是肺部的支氣管以及氣管出現(xiàn)毛細(xì)血管破裂，也可能是肺結(jié)核或者支氣管擴(kuò)張的病癥，而出現(xiàn)輕微出血的癥狀，通過肺部氣體與痰液粘連，所以出現(xiàn)這種痰液顏色時(shí)應(yīng)引起重視，積極就醫(yī)排查。膿痰—“黃痰”如果身體內(nèi)部環(huán)境出現(xiàn)細(xì)菌感染，也會(huì)對(duì)呼吸道和肺部造成不良刺激，而痰液的排出必須經(jīng)過呼吸道，難免會(huì)粘粘，這些代謝物出現(xiàn)顏色變化，是發(fā)炎，發(fā)膿的癥狀體現(xiàn)。對(duì)肺部健康和痰液本身來講，若出現(xiàn)黃色的痰液，多半是細(xì)菌感染導(dǎo)致的“膿痰”，細(xì)菌對(duì)肺部造成感染，導(dǎo)致炎癥。常見的疾病有肺結(jié)核，細(xì)菌性肺炎，肺膿腫等等，據(jù)臨床病例顯示，如果肺部出現(xiàn)這些疾病癥狀，除了長(zhǎng)期吐黃痰的癥狀以外，還會(huì)伴有胸部疼痛或發(fā)燒等一系列癥狀應(yīng)引起重視，及時(shí)就醫(yī)做肺部檢查。鐵銹色痰—“綠痰”綠痰的情況在生活中并不常見，多數(shù)是支氣管病變引起的，因?yàn)殂~綠假單胞菌感染所導(dǎo)致的痰液顏色變化。一旦出現(xiàn)這種細(xì)菌感染易導(dǎo)致肺病，最常見的當(dāng)屬大葉性肺炎。出現(xiàn)免疫力下降，發(fā)燒，不停咳嗽等一系列癥狀，應(yīng)引起重視，及時(shí)就醫(yī)。尤其是當(dāng)有綠色痰液吐出時(shí)，并伴有明顯的惡臭，這說明肺部感染的細(xì)菌群中有厭氧菌存在，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，采取抗菌措施，預(yù)防大葉肺炎進(jìn)一步加重。黏液性痰—“灰痰”這種痰液在生活中比較常見，都是黏液性痰，出現(xiàn)灰色或灰白色的表現(xiàn)，相比較其他碳液質(zhì)地更加黏稠。這是因?yàn)橹夤芑蛘叻尾亢粑莱霈F(xiàn)病變，所分泌的痰液變多導(dǎo)致的異常黏稠，多是肺部出現(xiàn)真菌感染的可能，及時(shí)就醫(yī)治療，可抑制真菌進(jìn)一步擴(kuò)散，提高治愈率。漿液性痰—“白痰”一般正常人的痰也是白色的，而且質(zhì)地比較稀薄，就像水一樣。也就是說吐出的痰液就好像狗屎一樣，沒有痰液本身的質(zhì)感，這說明痰液在生成的過程中因?yàn)楹粑朗湛s舒張異常，痰液難以成型，多伴有濕疹的出現(xiàn)。比如說患有肺水腫或者肺氣腫等肺部疾病，就可能會(huì)出現(xiàn)這種白色痰液，并且伴有四肢無力，水腫，氣喘等癥狀。?由此可見，不同顏色的痰代表著不同的形成原因，同時(shí)又指向了不同的肺部病灶，應(yīng)引起重視，學(xué)會(huì)分辨，積極就醫(yī)治療。除了通過痰液的顏色，若發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期患有咳嗽的癥狀，得不到緩解，咳痰異常，最好去醫(yī)院做一下CT或者B超檢查，查明病灶，對(duì)癥治療也可讓身體早日恢復(fù)健康狀態(tài)。

正常情況下，痰液是透明或是白色的，且量較少。而當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)病變時(shí)，痰量、痰的顏色以及痰的成分都會(huì)產(chǎn)生一系列變化，本篇我們就講講，不同顏色的痰，都代表著什么？ 1、白色痰 正常人一般無痰或僅有少量白色、透明的痰液；如果有上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的人群，則會(huì)引起腺體肥大，分泌痰液便會(huì)增多。另外，長(zhǎng)期吸入一些粉塵（如石膏礦、白灰生產(chǎn)）、吸煙的人群也會(huì)出現(xiàn)痰量增多的現(xiàn)象。 如果出現(xiàn)拉絲樣的白色黏痰，則通常指向白色念珠菌等真菌感染。 2、黃色痰 如出現(xiàn)一過性的少量黃痰，則通常是病毒感染后清理的過程； 出現(xiàn)大量的、持續(xù)的（2天以上）黃色膿痰，通常是細(xì)菌感染的標(biāo)志，如細(xì)菌感染引起的支氣管炎、肺炎等，慢阻肺患者如出現(xiàn)痰液由白轉(zhuǎn)黃則通常意味著細(xì)菌感染引起了慢阻肺急性加重。 3、綠色痰 出現(xiàn)綠色痰通常是由一種特殊的細(xì)菌——銅綠假單胞菌感染引起的。干酪樣肺炎也可引起綠色痰液。 另外，部分“綠痰”可能是由于綠色的鼻涕回流到咽喉中，由咳嗽動(dòng)作排出，其實(shí)這是萎縮性鼻炎的表現(xiàn)。 4、鐵銹色痰 鐵銹色痰是大葉性肺炎的典型表現(xiàn)，由肺炎鏈球菌、肺炎桿菌、金葡菌、溶血性鏈球菌等引發(fā)的，病變部位累及一個(gè)肺段以上的肺組織，導(dǎo)致肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出，并伴有高熱、胸痛、惡寒、呼吸急促等癥狀。 5、褐色痰 褐色、巧克力色痰通常意味著肺阿米巴病，這種病是由于阿米巴肝膿腫潰穿入肺所致。此外，咳出的痰液還帶有腥臭味。 6、磚紅色痰 如克雷伯菌感染所致的肺炎，痰液通常會(huì)呈現(xiàn)磚紅色，并呈膠凍樣。 7、檸檬色痰 檸檬色痰主要有單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥引起的癥狀，全身其他癥狀較為輕微，多數(shù)情況下可自愈。 8、血性痰 其痰液可分幾種情況： ①痰中帶血絲，多見于肺結(jié)核、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等，有時(shí)咽部有炎癥時(shí)也可出現(xiàn)此種情況； ②粉紅色泡沫樣痰，可見于肺水腫； ③黑色血痰見于陳舊性出血，如肺栓塞； ④而鮮血痰則多由病灶直接侵犯血管所致，見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等； ⑤痰中血液呈點(diǎn)狀時(shí)，則更需警惕為肺癌。 9、灰色及黑色痰 主要見于某些職業(yè)工人，如煤炭、鍋爐工人，生活在多煙、炭塵環(huán)境中。 如果早上起來咳出的痰液為黑色時(shí)，則可能是呼吸道出血但在睡覺過程中無法及時(shí)排出所致。 總之，如果出現(xiàn)痰液增多、痰液變色等情況時(shí)，都提示身體出現(xiàn)了病癥，尤其是長(zhǎng)期咳痰的人群，不要隨地吐痰，并注意觀察痰液是否有變化。如出現(xiàn)增多或變色，均推薦前往醫(yī)院進(jìn)行檢查并及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥、抗感染治療！

呋塞米屬于袢利尿藥，作用于髓袢升支粗段，抑制 Na+-K+-2Cl- 共同轉(zhuǎn)運(yùn)體，從而抑制 NaCl 和水重吸收，產(chǎn)生強(qiáng)大利尿作用。對(duì)心力衰竭的患者，袢利尿藥在其利尿作用發(fā)生前就能產(chǎn)生有效的血管擴(kuò)張作用，呋塞米和依他尼酸能迅速增加全身靜脈血容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。而其他利尿劑均不能達(dá)到此種效果。

肺水腫及肺臟內(nèi)血管與組織之間液體交換功能紊亂所致的肺含水量增加的病理狀態(tài)，不論何種病因所致的肺水腫，其呼吸病理生理大體相同，即液體在肺臟內(nèi)儲(chǔ)留和氣體交換發(fā)生障礙，肺順應(yīng)性下降，通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。臨床表現(xiàn)為突然起病、呼吸困難、發(fā)組、頻繁咳嗽、咯大量泡沫樣痰，雙肺有彌漫性濕暖音，X線表現(xiàn)呈兩肺蝶形片狀模糊陰影。肺水腫可嚴(yán)重影響呼吸功能，為常見的呼吸急癥，救治目標(biāo)針對(duì)病理生理和基礎(chǔ)疾病二方面，早期診斷和治療對(duì)肺水腫的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸起決定性作用。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)源性肺水腫;診斷;治療;小兒 神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE)，由Nothnagel[1]于1874年首次報(bào)道，是指患者并無原發(fā)心、肺、腎疾病，而是由各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的顱內(nèi)壓增高引發(fā)急性肺水腫，故又稱為中樞性肺水腫。引起NPE的原因眾多，如顱腦損傷、腦炎、腦出血等。臨床表現(xiàn)起病急，早期出現(xiàn)呼吸困難，伴有大量血性泡沫痰，兩肺濕羅音及血壓升高。病程進(jìn)展迅速，治療困難，病死率高。 1 發(fā)病機(jī)制 NPE的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但目前有血流動(dòng)力學(xué)說、肺毛細(xì)血管滲透性學(xué)說和沖擊傷學(xué)說三種。但較為公認(rèn)是前兩種。 1.1 血流動(dòng)力學(xué)說 該學(xué)說認(rèn)為血液在體內(nèi)轉(zhuǎn)移是主要的。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后顱內(nèi)壓急劇升高，腦血流量減少，造成下丘腦功能紊亂，解除了對(duì)視前核水平和下丘腦尾部“水腫中樞”的抑制，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，釋放大量?jī)翰璺影?，使周圍血管?qiáng)烈收縮，血流阻力加大，大量血液由阻力較高的體循環(huán)轉(zhuǎn)至阻力較低的肺循環(huán)，引起肺靜脈高壓，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，跨肺毛細(xì)血管Starling力不平衡，液體由血管滲入至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，最終形成急性肺水腫。NPE的發(fā)生機(jī)制主要是肺循環(huán)超載和肺血管收縮[2]。本學(xué)說的核心在于：延髓是NPE發(fā)生的關(guān)鍵神經(jīng)中樞，交感神經(jīng)的激發(fā)是產(chǎn)生肺高壓及肺水腫的基本因素，而肺高壓是NPE發(fā)生的重要機(jī)制。通過給予交感神經(jīng)阻斷劑和腎上腺素α受體阻斷劑均可以降低或避免NPE的發(fā)生進(jìn)一步驗(yàn)證了此學(xué)說。 1.2 肺毛細(xì)血管滲透性學(xué)說 該學(xué)說的依據(jù)是NPE患者和動(dòng)物模型中肺水腫液富含蛋白質(zhì)，而這一現(xiàn)象是無法用血流動(dòng)力學(xué)說來解釋的。表明血管通透性增加在NPE發(fā)生中扮演主要角色，但是機(jī)理不完全清楚。但該學(xué)說也認(rèn)為在NPE的發(fā)生過程中交感神經(jīng)系統(tǒng)起介導(dǎo)作用，在NPE 發(fā)生過程中,一般認(rèn)為α1受體介導(dǎo)了肺血管通透性增加。肺血管上的α1受體與激動(dòng)劑結(jié)合以后，一方面介導(dǎo)肺血管收縮，引起肺血管液體靜壓升高，增加血管濾過壓，另一方面引起肺血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，作用于細(xì)胞骨架的收縮成份，引起細(xì)胞收縮，細(xì)胞連接間隙擴(kuò)大。同時(shí)通過一系列的病理生理變化，對(duì)細(xì)胞膜造成損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞連接松弛和脫落，從而引起肺毛細(xì)胞管通透性增加。同時(shí)肺組織釋放內(nèi)啡肽、組胺、緩激肽等物質(zhì)均能增加毛細(xì)血管通透性。 1.3 1975年，Theodore等提出了著名的沖擊傷理論(blast theory)[3]，認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，機(jī)體發(fā)生過度應(yīng)激，交感神經(jīng)過度興奮引起兒茶酚胺物質(zhì)大量釋放是導(dǎo)致NPE的重要原因。但是，隨著實(shí)驗(yàn)和臨床研究的進(jìn)一步深入，人們發(fā)現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)說不能完全解釋NPE的發(fā)生機(jī)制，如：在人體和動(dòng)物模型中，有時(shí)NPE的發(fā)生不伴有左心房或周圍血壓的升高，而且肺毛細(xì)血管楔壓的升高也不足以導(dǎo)致NPE。 1.4 其它 有人認(rèn)為肺血管微栓塞及血小板聚集會(huì)造成血管內(nèi)血液凝固性增加，使肺毛細(xì)血管的通透性增加引發(fā)NPE[4]。還有學(xué)者認(rèn)為NPE的發(fā)生能與淋巴管循環(huán)障礙有關(guān)，組織間隙和肺泡間充滿淋巴液。由于淋巴管收縮或?yàn)V過增加，超過了淋巴系統(tǒng)的代償能力，導(dǎo)致NPE的發(fā)生。總之，NPE的發(fā)生可能不是單一因素，而是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后神經(jīng)、體液、生物活性因子等多因素綜合改變的結(jié)果。如將上述多種學(xué)說有機(jī)地結(jié)合起來，可以概括為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，交感神經(jīng)過度興奮，引起全身血管收縮，機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)急劇變化，使大量液體潴留在肺組織，形成肺水腫，同時(shí)血流動(dòng)力變化沖擊肺毛細(xì)血管內(nèi)皮，使其破壞，導(dǎo)致通透性增加，并且這種改變?cè)谡７窝h(huán)壓力下依然存在，并受壓力變化影響更大。 2 與NPE發(fā)生相關(guān)的幾種生物活性物質(zhì) NPE與內(nèi)皮素-1、一氧化氮、Ca2+、腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 、組胺等物質(zhì)關(guān)系密切相關(guān)。 2.1 內(nèi)皮素-1 內(nèi)皮素具有強(qiáng)烈收縮血管作用的活性物質(zhì)，它有4個(gè)具有代表性的多肽，其中以內(nèi)皮素-1的活性最強(qiáng)。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮素-1與NPE的發(fā)生關(guān)系密切。NPE患者血漿中的內(nèi)皮素-1水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人以及單純的腦損傷患者[5]。Poulat等給大鼠脊髓鞘內(nèi)注射內(nèi)皮素-1后即可引起肺水腫的急性發(fā)作。 內(nèi)皮素-1引起NPE發(fā)生的機(jī)制可能是:①正常情況下，肺對(duì)血漿中的內(nèi)皮素-1具有很強(qiáng)的清除能力，以確保肺循環(huán)的低阻力狀態(tài);②但是在顱腦損傷后，因?yàn)榉蝺?nèi)皮細(xì)胞和非內(nèi)皮細(xì)胞合成內(nèi)皮素-1增加;③肺對(duì)內(nèi)皮素-1滅活減少，導(dǎo)致肺組織和血漿中的內(nèi)皮素-1水平大量升高;④增加的內(nèi)皮素-1使肺血管內(nèi)皮和平滑肌收縮，造成血流動(dòng)力學(xué)的改變和肺高壓形成;⑤同時(shí)內(nèi)皮素-1引起炎癥反應(yīng)，大量的白細(xì)胞在肺間質(zhì)浸潤(rùn)、壞死、崩解，釋放蛋白酶類、氧自由基、磷脂酶A2等活性物質(zhì)，破壞血管壁，肺毛細(xì)血管滲透性增加;⑥此外，內(nèi)皮素-1也可直接激活細(xì)胞膜上的磷脂酶A2，加速花生四烯酸代謝，產(chǎn)生大量自由基，使細(xì)胞膜通透性增加;內(nèi)皮素-1還可促進(jìn)多種細(xì)胞分裂、增殖，合成、分泌多種生物活性物質(zhì)，如PGI2，IL-6，TNF-α等，間接使肺血管通透性增加[6]。 2.2 腫瘤壞死因子-α(TNF-α) TNF-α是由單核-巨噬細(xì)胞釋放的一種多向性細(xì)胞因子。已證實(shí)NPE發(fā)生與TNF-α介導(dǎo)的炎性損傷有關(guān)[7]：①腦損傷1 h后TNF-α水平開始升高，6 h 達(dá)高峰，48 h內(nèi)維持在較高的水平;②TNF-α還可以促使IL-8分泌，吸引中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集，浸潤(rùn)的白細(xì)胞壞死、崩解，釋放大量的活性物質(zhì)，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性的增加;③TNF-α可通過促內(nèi)皮黏附分子的表達(dá)，增加中性粒細(xì)胞的黏附作用;④TNF-α直接促進(jìn)花生四烯酸代謝產(chǎn)物和氧自由基的釋放，加重血管內(nèi)皮的損傷。TNF-α介導(dǎo)NPE發(fā)生的機(jī)制主要是導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加。 TNF-α升高的原因可能是：顱腦損傷后交感興奮，全身血管收縮，組織缺血缺氧，使單核-巨噬細(xì)胞被激活，釋放大量TNF-α。 2.3 組胺(由組氨酸經(jīng)脫羧酶催化生成) 組胺在機(jī)體內(nèi)分布廣泛，主要存在于肥大細(xì)胞中，是一種強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張劑，能增加毛細(xì)血管通透性，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)NPE動(dòng)物的室旁核內(nèi)組胺含量明顯升高，在室旁核內(nèi)注射組胺H1受體拮抗劑可以降低肺毛細(xì)血管通透性，減輕肺水腫的程度[8]。實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，靜注苯海拉明手術(shù)摘除腎上腺素預(yù)處理可以明顯防止或緩解腦損傷大鼠肺水腫的發(fā)生。上述研究表明組胺在NPE的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用。組胺導(dǎo)致肺水腫的機(jī)制：①引起肺靜脈收縮而降低左心房壓，妨礙肺毛細(xì)血管血液的回流而導(dǎo)致肺毛細(xì)血管流體靜力壓急劇升高;②組胺還可提高肺毛細(xì)血管通透性，最終導(dǎo)致肺水腫。 2.4 一氧化氮 一氧化氮具有擴(kuò)張血管作用，對(duì)維持肺循環(huán)低阻力狀態(tài)具有重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)L-精氨酸(一氧化氮合成底物)和氧協(xié)同作用增加內(nèi)源性一氧化氮的合成可以使肺血管擴(kuò)張，維持內(nèi)皮細(xì)胞的完整，有效預(yù)防了肺水腫的發(fā)生。也證實(shí)，在小腦延髓池注射一氧化氮合酶抑制劑能夠加重顱腦損傷后的肺水腫，而L-精氨酸則具有相反作用[9]。 2.5 Ca2+ 細(xì)胞內(nèi)鈣超載可能是繼發(fā)性肺損害的重要原因，腦外傷后神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)游離鈣水平升高，而肺混合細(xì)胞內(nèi)游離鈣水平變化與之一致，同時(shí)，肺組織含水量的變化與后者呈正相關(guān)，說明Ca2+在繼發(fā)性肺損傷中起著重要作用。其機(jī)制：①是細(xì)胞內(nèi)游離鈣升高后，Ca2+向線粒體內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞的能量代謝障礙;②Ca2+也可以激活細(xì)胞內(nèi)的蛋白酶、蛋白激酶、磷脂酶等作用于細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)，造成肺泡上皮細(xì)胞變性、壞死，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞之間的連接破壞，基底膜受損，毛細(xì)血管通透性增加，肺泡間質(zhì)水腫[10]。這一點(diǎn)在病理檢查已經(jīng)得到證實(shí)。 綜上所述，NPE是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，是多種因素綜合作用的結(jié)果，其發(fā)病機(jī)制還有待進(jìn)一步明確。目前，各種實(shí)驗(yàn)和臨床研究較傾向于肺毛細(xì)血管滲透性學(xué)說，我們下一步的研究工作也著重于這一方面，主要研究血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(vasvular endothelium growth factor，VEGF)及其受體KDR/F1K-1和F1t-1、內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子CD31在NPE發(fā)病機(jī)制中的作用，以期進(jìn)一步明確NPE的發(fā)病機(jī)制，了解影響其發(fā)生發(fā)展的相關(guān)因素，以便于指導(dǎo)臨床診斷和治療，降低NPE的發(fā)病率和病死率。 3 流行病學(xué) NPE作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和疾病的一種繼發(fā)病常是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，NPE在顱腦外傷的發(fā)生率為50%;在因顱腦外傷死亡的病例中高達(dá)80%;特別是兒童高達(dá)90%。 4 病理變化 肺重量增加，體積增大，外觀呈暗紅色或紅褐色，包膜緊張表面漿膜下有點(diǎn)片狀出血;切面氣道分泌物明顯增多，肺實(shí)質(zhì)有大量泡沫樣液體。光鏡下肺間質(zhì)及肺泡不同程度水腫毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺泡萎陷，泡內(nèi)充滿均質(zhì)蛋白性液體、紅細(xì)胞、脫落上皮細(xì)胞;電鏡下肺泡Ⅰ型上皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張，空泡變性，Ⅱ細(xì)胞上皮細(xì)胞腫脹變性[11]。 5 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：除顱腦損傷外，兒童的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及中毒均易發(fā)生NPE。頭痛、嘔吐、不同程度意識(shí)障礙(輕～重度昏迷)、頸抵抗，病理征陽性。 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難、呼吸急促、紫紺，、出現(xiàn)三凹征、口鼻溢出大量白色或粉紅色泡沫;雙肺彌漫性細(xì)濕羅音，全身大汗。胸片：早期兩肺紋理增強(qiáng);出現(xiàn)蝴蝶狀陰影斑片狀陰影時(shí)已屬晚期;PaO2均降低(<60 mm Hg)。 6 診斷 肺水腫主要表現(xiàn)氧彌散功能障礙，因此，其臨床特征為在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患的基礎(chǔ)上患者出現(xiàn)急性呼吸困難和進(jìn)行性低氧血征。但早期僅有呼吸心跳加快，血壓升高等非特異性表現(xiàn)，X線檢查常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有紋理增粗、模糊，使早期診斷十分困難。當(dāng)咳嗽氣急加劇，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺濕羅音、嚴(yán)重低氧血征，X線發(fā)現(xiàn)大片肺實(shí)變陰影時(shí)已屬晚期，救治成功率極低，病死率高達(dá)90%。因此，有人提出當(dāng)排除誤吸、過量輸液、心肺腎原發(fā)疾患而病人出現(xiàn)呼吸頻率進(jìn)行性加快、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)進(jìn)行性降低時(shí)臨床雖無NPE的典型表現(xiàn)也應(yīng)高度警惕NPE的發(fā)生，當(dāng)PaO2/FiO2≤300即可診斷，采取有效救治措施[12]。 7 治療 對(duì)NPE應(yīng)有高度的警惕，及時(shí)正確地作出診斷，盡早治療(1)原發(fā)病(病因)治療：迅速有效降低顱內(nèi)壓，快速靜滴20%甘露醇、速尿。對(duì)有手術(shù)指征者可經(jīng)微創(chuàng)術(shù)清除顱內(nèi)血腫。(2)NPE的治療[13,14]：①限制過量液體輸入;②清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢;③均應(yīng)給予高流量吸氧，療效不佳者氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助通氣。主要采取輔助/控制通氣(A/C)+呼氣末正壓通氣(PEEP);④糖皮質(zhì)激素能減低毛細(xì)血管的通透性，從而減輕肺水腫的程度?？山o甲強(qiáng)龍15～20 mg/(kg·d);⑤降低心臟負(fù)荷，維持正常循環(huán);⑥保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。⑦有效抗生素防止肺部感染?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 [1] 盧亦成，陳柏林. 顱腦損傷后神經(jīng)原性肺水腫2例報(bào)告，中華神經(jīng)外科雜志，1988, 3: 1771. 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今年手足口病高發(fā)，很多家長(zhǎng)非常擔(dān)心，不知道自己的孩子是否會(huì)有問題，很多醫(yī)生對(duì)這個(gè)問題也感到難以回答，因?yàn)榻^大數(shù)孩子病情很輕，可以很快痊愈，如果對(duì)這些患者家屬過分的渲染緊張氣氛，會(huì)造成家屬的恐慌，同時(shí)也給醫(yī)生和醫(yī)院增加不必要的工作量，各個(gè)兒科門診和傳染病醫(yī)院床位緊張，也影響了其它疾病患者的診療。但是確實(shí)有一部分危重病例，在家長(zhǎng)和醫(yī)生還沒有足夠重視的情況下出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心肺功能衰竭而死亡，見過這種病例的醫(yī)生和醫(yī)院幾乎終身難忘，以至于談手足口而色變。筆者在某年接診大量某地醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的手足口患兒，經(jīng)過詳細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)病情很輕，而家長(zhǎng)卻非常緊張，說當(dāng)?shù)蒯t(yī)院下了病危，早早用了丙種球蛋白的搶救藥物，究其原因是因?yàn)楫?dāng)?shù)卦?jīng)發(fā)生過幾例手足口患兒本來看上去癥狀很輕，但是在幾分鐘內(nèi)突然變化，患兒心肺功能衰竭而死亡，讓大家推這個(gè)病變化之快產(chǎn)生了恐懼心理，所以入院的患兒幾乎都被重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，不論當(dāng)時(shí)輕重一律下達(dá)病危通知書，采用丙種球蛋白，激素等積極搶救措施，而筆者見到的兒童甚至還在地上跑來跑去，與正常的兒童沒有什么區(qū)別，這就是對(duì)于手足口病的恐懼造成的。而今年，可以說手足口到了最嚴(yán)重的一年，關(guān)于神經(jīng)源性肺水腫，開始引起人們重視，其主要表現(xiàn)就是突然發(fā)生的呼吸困難，筆者想把自己了解到的相關(guān)情況分析總結(jié)到下面?，F(xiàn)在手足口的危重病例主要表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)受損，而這些病例的病原多數(shù)是腸道病毒71型（EV71），而這種病毒是高度嗜神經(jīng)的，其天性就是容易侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，相比同樣引起手足口病的科薩奇病毒A組16型，EV71病毒更容易引起手足口病的神經(jīng)損害，重癥患者可以出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性馳緩性麻痹、急性肺水腫和心肌炎。很多危重病例出現(xiàn)肺水腫，表現(xiàn)為心肺功能衰竭死亡，但是尸體病理檢查并沒有發(fā)現(xiàn)心臟或者肺臟內(nèi)有病毒顆粒，這類似于2009年的甲流，雖然死亡病例有呼吸衰竭和腎衰竭，但是這些氣管內(nèi)并沒有病毒。而EV71的肺水腫多數(shù)是神經(jīng)源性的。其發(fā)病機(jī)制可能是因?yàn)樯窠?jīng)損害導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高，腦血流灌注減少，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，從而釋放兒茶酚胺，導(dǎo)致全身的血管收縮、血管阻力增加，而肺循環(huán)灌注增加導(dǎo)致左心負(fù)荷增加，肺毛細(xì)血管壓力增高，滲透壓平衡破壞。而肺血容量增加后導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞受損，同時(shí)體內(nèi)血管活性物質(zhì)大量釋放，血管通透性增加，大量血漿細(xì)胞外滲，加重肺水腫。所以對(duì)于手足口患者，一定要認(rèn)真觀察神經(jīng)方面表現(xiàn)，比如是否反復(fù)哭鬧，嗜睡，手足抽搐，惡心、嘔吐等癥狀，在此基礎(chǔ)上如果突然出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)該考慮神經(jīng)源性肺水腫。