繼發(fā)性肝癌

肝臟是大腸癌最常見的轉(zhuǎn)移器官。腸癌首次確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約20%（同時(shí)性轉(zhuǎn)移），其他患者終身肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率約20%（異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移）。在臨床工作中，我們經(jīng)常碰到腸癌患者，肝臟一個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化療半年，一年甚至兩年，就是不手術(shù)。也許從來沒人告訴他，這種情況的目標(biāo)是治愈：腸癌病灶，肝轉(zhuǎn)移病灶都切除，達(dá)到無瘤生存狀態(tài)，5年生存率40%左右，是帶瘤生存的4倍。而且，長期的化療帶來的治療費(fèi)用、對身體整體機(jī)能的影響，也是比較厲害的。另一個(gè)極端，我們也經(jīng)常看到腸癌肝轉(zhuǎn)移，20甚至30個(gè)病灶，通過化療后肝臟外科醫(yī)生積極手術(shù)。但是多數(shù)的情況是半年甚至一個(gè)月后復(fù)查CT肝臟依然有殘留病灶。精神是可嘉的，通過過硬的技術(shù)爭取為患者創(chuàng)造一個(gè)NED（無疾病狀態(tài)）狀態(tài)。但是忽略了腫瘤的生物學(xué)特性。幾十個(gè)的肝轉(zhuǎn)移病灶即使切除干凈，基本也是要復(fù)發(fā)的，這是他的生物學(xué)特性決定的。因此，對于腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，初次就診一定要問問你的醫(yī)生，治療目標(biāo)是什么？這樣才能知道：1.以治愈為目標(biāo)的：傾盡一切資源爭取治愈，達(dá)到最長的生存期。2.以姑息治療為目的的：適可而止，尤其是經(jīng)濟(jì)條件有限的情況下，避免人財(cái)兩空的結(jié)局。3.介于治愈與姑息之間的臨界狀態(tài)的：根據(jù)病人的體能，經(jīng)濟(jì)等因素綜合判斷，爭取通過化療等手段達(dá)到一個(gè)能治愈的轉(zhuǎn)化目的。這個(gè)時(shí)候你的化療科醫(yī)生的選擇就太重要了！

患者，女，63歲，2023年6無明顯誘因出現(xiàn)腹部不適。2023.06.20到我院查CT顯示：胰腺頸體部腫塊，考慮MT，肝胃間隙及胰周小淋巴結(jié)，肝腎多發(fā)囊腫。查CA19-9314；CA12532.7；CEA6.34。2023.06在全麻下行胰體尾切除+脾切除+門靜脈部分切除人工血管置換手術(shù)，術(shù)后病理：中分化導(dǎo)管腺癌，淋巴結(jié)（2/19）（轉(zhuǎn)移數(shù)/淋巴結(jié)總數(shù)），基因檢測發(fā)現(xiàn)：KRASG12D突變。??術(shù)后復(fù)查：2023.07.24CA19-9?79.8U/ml術(shù)后輔助治療方案：AG；時(shí)間：2023.07.-2023.12；期間2023.10.11查?CA19-920.3、2023.12.13查CA19-919.3，降到正常。建議患者再維持治療一段時(shí)間，患者不愿意，遂在當(dāng)?shù)仉S訪。2024.03.21復(fù)查?CA19-9:263????CA125110????CEA13，腫瘤標(biāo)志物反彈。2024.03.21增強(qiáng)CT提示：?后腹膜軟組織致密，肝轉(zhuǎn)移可能2024.03.29PET-CT：腸系膜根部軟組織致密影與術(shù)區(qū)分界不清，F(xiàn)DG高代謝，考慮復(fù)發(fā)可能；肝左葉M；腹膜后淋巴結(jié)M可能。??患者自行在外院行二線治療方案：NALIRIFOX，療程：2024.04-2024.06療效：2024.06CA19-9?3000+；同期CT：評估PD，肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展后患者又在外院改行三線治療方案：卡度尼利單抗+戈沙妥珠單抗，療程：2024.07-2024.09療效：2024.09CA19-9?5000+；同期CT：較2024.07.31相比，術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)同前，肝M較前進(jìn)展。評估患者PD?；颊哂謥砦以簩で笾委煼桨?，入組我院的臨床研究，方案：KRASG12D抑制劑+ADC；定期復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，影像評估為PR。??最后總結(jié)下整個(gè)治療過程中腫瘤標(biāo)志物CA19-9等的變化，目前病情穩(wěn)定。

1.什么是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移？眾所周知，癌癥在進(jìn)展過程中可能會(huì)轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官。結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移形式包括血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、腹膜播散和局部復(fù)發(fā)。其中，血行轉(zhuǎn)移最常見的靶器官是肝臟和肺，而肝轉(zhuǎn)移最為常見。根據(jù)日本結(jié)直腸癌研究小組的數(shù)據(jù)，結(jié)直腸癌根治性切除后，肝臟的初次復(fù)發(fā)率約為7.1%。2.如何準(zhǔn)確診斷肝轉(zhuǎn)移？為了準(zhǔn)確判斷結(jié)直腸癌是否發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，通常需要進(jìn)行以下檢查：影像學(xué)檢查：超聲波檢查和CT檢查是檢測轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的常規(guī)手段。增強(qiáng)CT掃描可明確肝臟是否存在轉(zhuǎn)移，而?PET-CT?則有助于發(fā)現(xiàn)其他轉(zhuǎn)移灶。腫瘤標(biāo)志物檢測：通過檢測CEA和CA19-9等腫瘤標(biāo)志物，當(dāng)其水平升高時(shí)，提示可能存在轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。MRI檢查：為進(jìn)一步評估肝轉(zhuǎn)移的數(shù)量及部位，EOB增強(qiáng)型肝臟MRI檢查可提供更精確的診斷，幫助判斷肝轉(zhuǎn)移是否適合手術(shù)治療。3.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療主要包括肝切除、化療以及熱凝治療。具體方案的選擇取決于是否存在其他器官轉(zhuǎn)移以及患者的肝功能狀況。1)肝切除如果肝轉(zhuǎn)移僅限于肝臟且沒有其他器官轉(zhuǎn)移，可以考慮進(jìn)行肝切除手術(shù)，并嘗試根治性治療。手術(shù)方式取決于肝轉(zhuǎn)移的部位、大小和數(shù)量。近年來，腹腔鏡肝切除術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而逐漸普及。有研究顯示，肝切除術(shù)后5年生存率可超過30%。若能完全切除所有肝轉(zhuǎn)移瘤，患者的生存期可能顯著延長，甚至達(dá)到治愈。2)轉(zhuǎn)化化療對于無法手術(shù)的肝轉(zhuǎn)移患者，化療是主要治療手段?；煼桨竿ǔ＝Y(jié)合抗癌藥物和分子靶向藥物。近年來，隨著治療技術(shù)的進(jìn)步，患者的中位生存時(shí)間已超過30個(gè)月。個(gè)體化治療在化療中發(fā)揮重要作用。根據(jù)患者癌組織的基因突變情況（如RAS基因、BRAF基因及MSI狀態(tài)），醫(yī)生會(huì)選擇最合適的化療方案。如果化療有效且轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，可能創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)，這被稱為“轉(zhuǎn)化手術(shù)”。轉(zhuǎn)化手術(shù)不僅能夠進(jìn)一步延長生存時(shí)間，甚至有望治愈疾病。具體案例某結(jié)直腸癌患者因多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移無法手術(shù)。通過5個(gè)療程的FOLFOX化療聯(lián)合分子靶向藥物治療，腫瘤顯著縮小。隨后成功實(shí)施肝切除手術(shù)并完成根治性治療。該患者術(shù)后存活超過10年，未見復(fù)發(fā)。3)熱凝治療熱凝治療包括微波凝固和射頻消融。相比肝切除術(shù)，這種治療方法創(chuàng)傷更小，出血風(fēng)險(xiǎn)更低，適用于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高或腫瘤位于難以切除部位的患者。然而，熱凝治療的復(fù)發(fā)率高于手術(shù)。對于肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量較多的患者，部分病灶可通過手術(shù)切除，其余病灶則通過熱凝治療進(jìn)行控制。本文介紹了結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的流行病學(xué)、診斷方法和治療策略。近年來，隨著肝臟手術(shù)技術(shù)的提升和化療藥物的進(jìn)步，患者的生存時(shí)間顯著延長。正如具體案例所示，化療在某些情況下能夠使手術(shù)成為可能，從而進(jìn)一步提高治愈機(jī)會(huì)。即便處于疾病的晚期階段，患者也不應(yīng)放棄治療。通過外科醫(yī)生（包括結(jié)直腸外科醫(yī)生和肝臟外科醫(yī)生）、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)士組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作治療，有望顯著改善患者的生存預(yù)后。

問題：對于藥物治療反應(yīng)良好且影像學(xué)消失的肝轉(zhuǎn)移是否還建議手術(shù)切除？強(qiáng)烈建議切除藥物治療后CT和MRI圖像上消失的肝轉(zhuǎn)移瘤。在最初不可切除、但對藥物治療反應(yīng)良好、并變得可切除的肝轉(zhuǎn)移患者中，消失性肝轉(zhuǎn)移（DisappearingLiverMetastases，DLM）被診斷為在藥物治療后、在CT圖像上消失了一個(gè)或多個(gè)的病灶，被認(rèn)為是獨(dú)立的預(yù)后因素。據(jù)報(bào)道，約20%至25%的轉(zhuǎn)移性肝病灶在藥物治療6至12個(gè)療程后消失，但即使在影像學(xué)上觀察到完全緩解，也并不始終被證實(shí)為病理學(xué)完全緩解（pathologicalcompleteresponse，pCR），即腫瘤細(xì)胞消失。目前，有關(guān)DLM的報(bào)道非常有限。所有報(bào)告都是在單一機(jī)構(gòu)進(jìn)行的回顧性觀察研究。在術(shù)前診斷為DLM的患者中，術(shù)后影像學(xué)無復(fù)發(fā)或完全病理緩解的比例從33%到83%不等。說明，即使術(shù)前影像診斷DLM已經(jīng)消失，腫瘤細(xì)胞仍然存在的可能性很高。因此建議切除DLM所在的部分肝臟。另一方面，也有考慮到將來殘肝復(fù)發(fā)的肝再次切除，盡可能多的保存殘肝，也有一種意見只推薦切除或燒灼可識(shí)別的病變。在我們實(shí)際的日常臨床實(shí)踐中，如果術(shù)前影像學(xué)診斷出的DLM能夠在手術(shù)中通過超聲識(shí)別出來，并且位于易于切除的位置，則DLM往往會(huì)被切除。由于術(shù)中超聲也無法識(shí)別DLM，則往往也無法切除。DLM的最佳治療方案仍在爭論中，因?yàn)闆]有足夠的科學(xué)數(shù)據(jù)來說明其與組織病理學(xué)結(jié)果的關(guān)系。-END-

?原創(chuàng)小小熊腫瘤醫(yī)學(xué)論壇?2024年10月11日18:37廣東2人?近日，首個(gè)來自歐洲20家中心的化療聯(lián)合肝移植治療永久性不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移臨床隨機(jī)試驗(yàn)（TransMet試驗(yàn)）研究結(jié)果發(fā)表于《柳葉刀》（TheLancet）。結(jié)果顯示：相比于單純化療，采用肝移植加化療方案治療的患者，5年生存率可達(dá)到73.2%。研究結(jié)果支持肝移植作為永久不可切除的肝轉(zhuǎn)移患者治療新選擇。???圖1文章封面截圖研究背景??完全手術(shù)切除加全身化療是治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳治療方法，以獲得長期生存率（5年生存率約40%）和治愈可能。然而，只有不到30%的患者被認(rèn)為有初始可切除的轉(zhuǎn)移，適合早期手術(shù)，而且手術(shù)的潛在治愈方法仍然很差。??腫瘤降期是促進(jìn)最初不可切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行二次切除的主要治療目標(biāo)。在一項(xiàng)大型回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)化療反應(yīng)后完全切除與33%的5年生存率相關(guān)。盡管在使用雙藥或三藥方案進(jìn)行靶向治療的3期隨機(jī)對照試驗(yàn)中反應(yīng)率很高（54?80%），但只有13-50%的患者進(jìn)行了二次根治性手術(shù)。因此，全身化療代表了大多數(shù)永久不可切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。??然而，在1980-1990年代在歐洲接受肝移植的50例結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者的初步結(jié)果顯示，5年生存率只有18%。由于器官稀缺和肝移植的常見適應(yīng)癥中生存率高，結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是肝移植的禁忌癥。??盡管有國際建議，但“肝移植加化療與單獨(dú)化療”需要在系統(tǒng)治療的持續(xù)改進(jìn)下進(jìn)行驗(yàn)證。肝移植加肝轉(zhuǎn)移治療結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移的結(jié)果應(yīng)在肝移植適應(yīng)癥內(nèi)進(jìn)行評估，預(yù)計(jì)5年生存率為70?80%。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述得出結(jié)論，需要從正在進(jìn)行的前瞻性試驗(yàn)中獲得進(jìn)一步的證據(jù)來確定肝移植是否以及在何種程度上在肝臟手術(shù)不可切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中發(fā)揮作用。因此，TransMet試驗(yàn)（NCT02597348）開始評估肝移植加化療與單純化療在永久不可切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者中的潛在臨床益處。??試驗(yàn)方法??TransMet是一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽、前瞻性、隨機(jī)對照試驗(yàn)，在歐洲20家三級醫(yī)療中心進(jìn)行。患者年齡在18-65歲之間，EasternCooperativeOncologyGroup體能評分為0-1分，不可切除的BRAF野生型結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶，對系統(tǒng)性化療（≥3個(gè)月，≤3線）有反應(yīng)，且無其他部位的轉(zhuǎn)移病灶的患者可參與入組。??患者按區(qū)組隨機(jī)分配（1:1）接受肝移植加化療或單純化療。肝移植加化療組在最后一次化療周期后接受肝移植的時(shí)間不超過2個(gè)月。在隨機(jī)分配時(shí)，肝移植加化療組接受的化療周期數(shù)中位數(shù)為21.0個(gè)，而單純化療組接受的化療周期數(shù)中位數(shù)為17.0個(gè)，最多接受三線化療。一線化療期間，64/94例患者接受雙藥化療，30/94例患者接受三藥方案化療；76/94例患者（80%）接受了靶向治療。移植患者接受個(gè)性化免疫抑制治療術(shù)后接受化療，化療組繼續(xù)接受化療。主要終點(diǎn)是分析意向治療和符合方案人群的5年總生存率。在接受治療的人群中評估了安全性事件。該研究已在ClinicalTrials.gov注冊（NCT02597348），并且已完成招募。???圖2試驗(yàn)流程圖試驗(yàn)結(jié)果??患者基線數(shù)據(jù)?在2016年2月18日至2021年7月5日期間，對157名患者進(jìn)行了資格評估，63名患者被排除（圖2）。在4例在原發(fā)腫瘤切除前被要求合格的患者中，3例因肝外腫瘤（n=2）或潛在可切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移（n=1）而被排除，1例在原發(fā)腫瘤切除后4個(gè)月被隨機(jī)分配。因此，94例患者被納入意向治療人群，其中肝移植加化療組47例，單純化療組47例。排除肝移植合并重大偏差的患者后，肝移植聯(lián)合化療組36例，單純化療組38例。兩組患者在診斷時(shí)的基線疾病特征（表1）和隨機(jī)分組（表2）是相似的。???表1在意向治療人群中診斷結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移的基線特征?表2：在意向治療人群中，隨機(jī)分組時(shí)的基線特征???總生存期和無進(jìn)展生存期?在意向治療人群中，在數(shù)據(jù)截止時(shí)，中位隨訪59.3個(gè)月后，報(bào)告了56例死亡。肝移植加化療組的中位生存期未達(dá)到，化療組的中位生存期為29.7個(gè)月。肝移植加化療的5年總生存率為56.6%，化療組的5年總生存率為12.6%（圖3）。???圖3意向治療人群總生存期肝移植加化療組60個(gè)月預(yù)估的限制性平均生存時(shí)間為43.9個(gè)月，化療組為31.3個(gè)月，相當(dāng)于肝移植加化療組限制性平均生存時(shí)間增加了12.6個(gè)月。在意向治療分析中，肝移植加化療組的3年總生存率為65.5%，化療組的3年總生存率為38.9%。??在符合方案人群中，肝移植加化療組的5年總生存率為73.2%，化療組為9.3%。肝移植加化療組的中位生存期未達(dá)到，化療組為26.6個(gè)月（圖4)。???圖4符合方案人群的總生存期肝移植加化療組的中位無進(jìn)展生存期為17.4個(gè)月，化療組為6.4個(gè)月，兩組的3年無進(jìn)展生存率為32.9%和3.9%，5年無進(jìn)展生存率分別為19.9%和0%（圖5)。???圖5符合方案人群的無進(jìn)展生存期在符合方案分析的36例接受移植的患者中，26例（72%）出現(xiàn)肝臟（1例4%）、肺(14例54%）、淋巴結(jié)（3例12%）、其他部位（5例19%）或多個(gè)部位（3例12%）的孤立性復(fù)發(fā)。這26例患者中有19例（73%）接受了化療。12例（46%）患者進(jìn)行了具有治療目的的手術(shù)或局部消融。肝移植加化療組患者首次復(fù)發(fā)均未接受最佳支持治療。肝移植加化療組的中位繼發(fā)性無進(jìn)展生存期為35.4個(gè)月，5年二次無進(jìn)展生存率為36.1%（圖6）。在符合方案人群的最后一次隨訪中，肝移植加化療組的36例患者中有15例（42%）無疾病存活，而單獨(dú)化療組有1例（3%）存活。???圖6在符合方案人群中，化療聯(lián)合肝移植組的二次無進(jìn)展生存期??安全性?安全性方面，肝移植加化療組中3例患者因原發(fā)性無功能等原因再次接受移植治療，1例患者術(shù)后死于多器官功能衰竭，常見3級及以上嚴(yán)重并發(fā)癥主要為膽道并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、早期同種異體移植物功能障礙等。符合治療方案人群中，肝移植加化療組接受移植后化療的患者中，36%（8/22）觀察到3級或4級毒性，而單純化療組中這一比例為47%（17/36）。??試驗(yàn)結(jié)論??本研究表明，與單獨(dú)化療相比，肝移植聯(lián)合化療顯著提高了不可切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者的總生存期，并提供了治愈的潛力。肝移植后患者的生存率，當(dāng)有效執(zhí)行時(shí)，與肝移植的常見指征相似。這些結(jié)果支持驗(yàn)證肝移植作為永久不可切除的僅肝臟轉(zhuǎn)移患者的新標(biāo)準(zhǔn)選擇。??參考資料：trialAdam,RenéAdam,Renéetal.Livertransplantationpluschemotherapyversuschemotherapyaloneinpatientswithpermanentlyunresectablecolorectallivermetastases(TransMet):resultsfromamulticentre,open-label,prospective,randomisedcontrolled.TheLancet,Volume404,Issue10458,1107-1118?編輯：小小熊

1例（男/82歲）胃癌肝轉(zhuǎn)移以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-TOMO放療1例（男/91歲）下咽癌綜合治療（手術(shù)+TOMO輔助放療）后3年余肝臟膽管細(xì)胞癌（男，89歲）IV期1例放療為主的綜合治療報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1例（89歲）前列腺癌骨轉(zhuǎn)移急診放療＆痔瘡/外痔放療-TOMO放療iSABR+直腸腺瘤低姑息放療1例（男/71歲）胃癌幽門梗阻并肝轉(zhuǎn)移以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-（肝4DSCART）TOMO放療胃癌-放療視角

肝轉(zhuǎn)移瘤最常見是由胃癌、腸癌、胰腺癌等轉(zhuǎn)移而來。首先需要治療原發(fā)腫瘤。如果原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤能同時(shí)完整安全的切除，則可以考慮同期或分期手術(shù)切除。如果無法同時(shí)完整安全的切除，則以全身用藥為主，對原發(fā)癌和肝轉(zhuǎn)移瘤都有用。降期以后再完整安全的切除。肝轉(zhuǎn)移瘤的治療只是治療中的一環(huán)，包括手術(shù)切除、消融、外放療、質(zhì)子治療、灌注化療/化療栓塞、釔90內(nèi)放療等。不同的治療方式適合不同的患者，需要綜合考慮患者的身體狀況、肝功能的狀況、腫瘤大小、數(shù)目、位置等因素。如果肝轉(zhuǎn)移瘤能徹底治療，生活質(zhì)量和生存時(shí)間都可以大大提高。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

這是一位江西來的阿姨，剛來時(shí)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，制定了治療方案，先做了幾次轉(zhuǎn)化化療，這次來腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，聯(lián)合肝膽外科同時(shí)切除了結(jié)腸原發(fā)腫瘤和肝轉(zhuǎn)移瘤，病人和家屬都很開心！腸癌晚期也不要放棄，現(xiàn)在治療手段多，有機(jī)會(huì)治愈的～