下肢靜脈血栓

心梗、腦梗、肺栓塞……這些危及生命的疾病背后，往往有一個共同的“兇手”——血栓。為了預防血栓，醫(yī)生常會開具抗凝藥或抗血小板藥。然而，許多患者對這兩類藥“傻傻分不清”，甚至因錯誤用藥導致出血風險。今天我們就來揭開它們的真面目。一、抗凝藥vs抗血小板藥：作用靶點大不同如果把血栓比作“水泥塊”，那么抗凝藥和抗血小板藥就是阻止水泥凝固的兩種工具，但作用環(huán)節(jié)完全不同。1.抗血小板藥：阻止“磚塊”粘在一起???-作用原理：血小板是血栓形成的“第一響應者”。當血管破損時，血小板會迅速聚集（像磚塊黏在一起），形成初步的血栓。抗血小板藥通過抑制血小板表面的黏附分子（如阿司匹林阻斷TXA2，氯吡格雷抑制P2Y12受體），防止它們抱團。???-適用人群：冠心病、心梗、支架術后、腦梗（動脈粥樣硬化性）等動脈血栓高風險患者。??2.抗凝藥：讓“水泥漿”無法凝固??-作用原理：凝血因子是血液中的“水泥漿”，它們通過級聯(lián)反應形成纖維蛋白網(wǎng)，加固血栓。抗凝藥通過抑制凝血因子（如華法林阻斷維生素K依賴因子，利伐沙班抑制Xa因子），延緩血液凝固。????-適用人群：房顫、深靜脈血栓、肺栓塞、心臟瓣膜置換術后等靜脈血栓或心腔內(nèi)血栓風險患者。簡單記憶：動脈血栓多選抗血小板藥，靜脈血栓或心腔血栓選抗凝藥。二、服藥注意事項：細節(jié)決定安全無論是抗凝藥還是抗血小板藥，都是一把“雙刃劍”——防栓的同時可能增加出血風險?？茖W用藥需注意以下細節(jié)：（一）抗血小板藥：警惕“隱形出血”1.避免隨意聯(lián)用：????-阿司匹林+氯吡格雷：醫(yī)生可能短期聯(lián)用（如支架術后），但長期聯(lián)用會顯著增加胃出血風險。????-阿司匹林+布洛芬：非甾體抗炎藥會競爭結(jié)合血小板，降低阿司匹林效果，需間隔至少2小時服用。??2.關注出血信號：????-牙齦出血、鼻衄、黑便（消化道出血）、皮下瘀斑等“小出血”可能是預警信號，需及時就醫(yī)。??3.手術前需停藥：????-拔牙、胃腸鏡等有創(chuàng)操作前，需提前5-7天停藥（具體遵醫(yī)囑），避免術中難以止血。（二）抗凝藥：平衡防栓與出血的關鍵1.華法林：飲食與監(jiān)測缺一不可????-維生素K是“克星”：綠葉蔬菜（菠菜、西蘭花）、動物肝臟富含維生素K，會減弱華法林效果。不必完全忌口，但需保持攝入量穩(wěn)定。????-定期查INR：凝血功能指標（INR）需維持在2.0-3.0（部分患者2.5-3.5），過高易出血，過低防栓失效。初期需每周檢測，穩(wěn)定后每月1次。??2.新型口服抗凝藥（NOACs）：便捷但非無拘束???-達比加群、利伐沙班等無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標，但需嚴格遵循服藥時間（如利伐沙班需隨餐服用）。????-腎功能不全者需調(diào)整劑量，定期檢查肌酐清除率。??3.警惕“危險組合”：????-抗凝藥+抗血小板藥：除非醫(yī)生明確要求（如房顫合并冠心病），否則聯(lián)用會大幅增加腦出血風險。????-抗凝藥+活血類中藥：三七、丹參、當歸等可能增強抗凝作用，合用需謹慎。三、常見誤區(qū)：這些坑千萬別踩！1.“感覺好了就停藥”???-抗血小板藥（如阿司匹林）需長期服用，擅自停藥可能誘發(fā)心梗；抗凝藥（如房顫患者使用）突然停用會導致中風風險激增。??2.“保健品可以替代藥物”????-魚油、納豆激酶等保健品抗栓作用微弱，無法替代藥物治療，盲目使用可能延誤病情。??3.“出血了馬上停藥”??輕微出血（如牙齦出血）不必立即停藥，需就醫(yī)評估是否調(diào)整劑量；嚴重出血（嘔血、血尿）應立即停藥并急診處理。四、特殊人群用藥指南1.孕婦：????抗血小板藥（如小劑量阿司匹林）在妊娠期高血壓或抗磷脂綜合征患者中可謹慎使用；華法林致畸風險高，妊娠期推薦使用低分子肝素。??2.老年人：???更易發(fā)生跌倒后顱內(nèi)出血，需定期評估跌倒風險，必要時調(diào)整藥物劑量。??3.圍手術期患者：????需根據(jù)手術出血風險與血栓風險權衡停藥時間，建議多學科會診制定方案。五、互動問答：你關心的都在這里問：漏服一次藥需要補服嗎？??答：抗血小板藥：漏服12小時內(nèi)可補服，超過12小時則按原計劃服用下一劑。??抗凝藥（如華法林）：漏服4小時內(nèi)可補服，超過4小時則跳過，次日勿加倍。??問：長期用藥如何預防出血？??答：使用軟毛牙刷、電動剃須刀；避免劇烈運動或碰撞；定期檢查糞便潛血。??問：服用抗凝藥能吃柚子嗎？答：華法林不受影響，但NOACs（如利伐沙班）與柚子（尤其是西柚）可能發(fā)生相互作用，建議避免。結(jié)語抗凝藥和抗血小板藥是守護血管健康的“衛(wèi)士”，但需要醫(yī)患共同精細管理。記住三個關鍵詞：遵醫(yī)囑、定期復查、關注出血信號。只有科學用藥，才能讓這些藥物真正成為生命的保護傘。門診咨詢地點及時間：北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院（北京西城區(qū)航空胡同42號門診樓外科2診室）李志剛主任專家診，周二下午/周四上午

下腔靜脈濾器現(xiàn)行國際指南薈萃下腔靜脈（Inferiorvenacava，IVC）濾器是一種旨在防止血栓從下腔靜脈遠端靜脈進入肺循環(huán)的醫(yī)療裝置。因此，置入IVC濾器有可能降低肺栓塞（PE）的死亡率，但也有顯著的風險。隨機臨床試驗（RCT）在不同臨床場景中所起作用的相關數(shù)據(jù)稀缺，指南大多依賴于專家意見。根據(jù)發(fā)表指南的科學學會的背景，指南傾向于介入放射學方法或以臨床為導向的方法。有時在衛(wèi)生技術評估的基礎上建議使用它們。建議各不相同。因此，在無明確適應證的情況下，臨床醫(yī)師往往仍不確定。以下回顧和比較了現(xiàn)行指南使用的原始論文。指南建議許多科學學會的指導方針已經(jīng)考慮到上述研究的結(jié)果。然而，由于此類研究的質(zhì)量相對較低，因此建議略有不同。以下是最重要的臨床學會的建議概述。歐洲心臟病學會（EuropeanSocietyofCardiology）認為置入IVC濾器的潛在適應證是有VTE和抗凝劑絕對禁忌證(IIa類；C級)——表現(xiàn)為復發(fā)風險高且缺乏替代治療策略，并且在適當抗凝期間PE復發(fā)的情況(IIa級；C)水平；靜脈血栓栓塞（VTE）高危患者的一級預防也被引用為潛在適應證，但在最終建議中未報告。同一份指南承認，與IVC濾器置入相關的并發(fā)癥常見，而且可能嚴重，因此不建議常規(guī)使用（II類，A級）。指南目前不認為存在游離血栓、外科取栓術和肺動脈血栓內(nèi)膜切除術是IVC濾器置入的適應證。米國胸科醫(yī)師學會（AmericanCollegeofChestPhysicians）發(fā)布的指南僅提到有抗凝禁忌證的急性近端DVT/PE是置入IVC濾器的適應證（1B級）。對于>10kg合并下肢DVT（2C級）的兒童，建議采用類似的適應證。同一份文件特別反對在無抗凝禁忌證的患者中置入IVC濾器（1B級）。最后，該文件建議接受血栓內(nèi)膜剝脫術的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）患者置入永久性IVC濾器（2C級）。在無抗凝藥物禁忌證的情況下，不建議常規(guī)使用IVC濾器。本研究未提及盡管進行了適當?shù)目鼓委?，但PE復發(fā)的情況，以及其他擴大的適應證。米國心臟協(xié)會描述了以下可能需要置入IVC濾器的患者：a.有抗凝劑禁忌證或活動性出血的任何急性近端DVT或EP成人患者（I類，B級證據(jù)）；b.接受抗凝治療后EP或DVT復發(fā)的成人患者(IIa類；證據(jù)級別分別為C級和IIb級，證據(jù)級別分別為C級)。該文件強調(diào)，一旦禁忌證或出血并發(fā)癥不再存在，必須立即重啟抗凝劑（I類，B級證據(jù)）。該文件還指出，對于接受可回收IVC濾器置入的患者，必須在預設的濾器取出時間窗內(nèi)定期評估(I類；最后，該文件指出，根據(jù)抗凝藥禁忌證的預期持續(xù)時間，應向髂股靜脈DVT和/或PE患者提供可回收或永久性IVC濾器（IIa類，C級證據(jù)）。米國放射學會（AmericanCollegeofRadiology）2019文件證實了目前關于濾器置入的指南之間缺乏共識，并建議了三類潛在適應證。首先，對于具有抗凝絕對禁忌證的急性VTE（腿部近端深靜脈血栓形成或肺栓塞）、抗凝的主要并發(fā)癥或抗凝失敗等經(jīng)典適應證，可回收的IVC置入被認為“通常合適”，而永久性裝置“可能合適”。其次是擴大適應證，如慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，即使沒有可靠數(shù)據(jù)支持其療效，但永久性或可回收濾器“可能合適”；最后，預防性適應證（如嚴重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性腦損傷等），其中永久性IVC濾器“通常不合適”，而可回收裝置“可能合適”。英國國家衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence）就這一主題發(fā)表了一份廣泛的文件。值得注意的是，該文件強調(diào)缺乏可靠的研究；事實上，被引用的絕大多數(shù)研究都被評為低質(zhì)量或非常低質(zhì)量?；诜项A設納入標準的20項研究，作者具體確定了在發(fā)生VTE時可考慮使用IVC濾器的以下情況：a)有抗凝禁忌證的VTE；b)服用抗凝藥的患者發(fā)生VTE復發(fā)；c)在高危手術（例如對VTE高?；颊邔嵤┐笫中g）前進行一級預防；D)無抗凝藥物禁忌證，但發(fā)生栓塞事件時出現(xiàn)不良結(jié)局風險高的患者；e)PE（如果首發(fā)事件是DVT）或PE復發(fā)（如果首發(fā)事件是PE）風險高的患者。作者得出結(jié)論，只有對于點a和b所描述的情景，才有足夠的證據(jù)表明“可考慮”使用IVC濾器。作者還分析了一個癌癥患者亞組，但得出的結(jié)論是數(shù)據(jù)不足以制定建議。該文件規(guī)定，在考慮對治療期間復發(fā)的患者置入IVC濾器之前，主治醫(yī)師必須證實所開的治療方案是最佳的，該藥物確實定期服用，并且可以排除導致藥物活性降低的可改變的危險因素（例如藥物相互作用）。肥胖患者（BMI>55kg/m2[上標]）可考慮置入IVC濾器。最后，必須規(guī)定，在置入IVC濾器之前，如果認為可能，必須對其移除進行規(guī)劃。實際上，該文件指出了限制IVC濾器使用的必要性。即使在今天，根據(jù)國際指南，IVC濾器的使用仍有爭議，在大多數(shù)情況下，對患者進行個體化評估是合適的。在特殊患者人群中置入IVC的適應證1.癌癥患者雖然癌癥相關血栓栓塞患者是出血和VTE復發(fā)風險均增加的特殊人群，但歐洲腫瘤內(nèi)科學會（EuropeanSocietyforMedicalOncology）關于癌癥相關VTE的指南未就這些患者使用IVC濾器提出具體建議。有趣的是，關于IVC濾器使用情況的主要RCT在活動性癌癥患者中的代表性不高：在PREPIC研究中，在被分配接受IVC濾器置入的人群中，只有16%的患者患癌癥，而在未被分配接受濾器置入的患者中，這一比例為12%。在PREPIC2研究中，盡管活動性癌癥是納入標準要求的嚴重程度的附加標準之一，但在IVC濾器組和非IVC濾器組中，活動性癌癥的患者百分比分別為16.6%和14.6%。一項前瞻性隨機試驗在癌癥相關VTE患者（住院或門診患者）中評估了磺達肝癸鈉抗凝聯(lián)合IVC濾器的益處，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在安全性、VTE復發(fā)或生存方面無獲益。在本試驗中接受IVC濾器+磺達肝癸鈉治療的30例患者中，7%出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括需要延長住院時間的置入部位持續(xù)出血和需要經(jīng)皮血栓切除術的血栓形成。癌癥相關高凝與血栓形成2.多發(fā)傷患者多發(fā)傷患者在預防VTE方面的臨床管理尤為復雜。在這些患者中，所謂的Virchow三聯(lián)征的所有要素（內(nèi)皮功能障礙、高凝狀態(tài)和活動能力降低）都存在，而且出血風險非常高，這可能使血栓預防工作存在問題。不出所料，除了前面提到的文件和指南之外，還有許多文件和指南討論了這個問題。米國東部外科創(chuàng)傷學會（EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma）建議，高危創(chuàng)傷患者可考慮預防性使用IVC濾器，包括：-因出血風險高而不能使用抗凝劑治療的患者；-患者的病變使他們長期臥床，包括。a)嚴重閉合性頭部外傷（格拉斯哥創(chuàng)傷評分<8分）；B)不完全脊髓病變伴截癱或四肢癱瘓；C)復雜骨盆骨折伴長骨骨折；D)多發(fā)長骨骨折。在澳大利亞進行的一項重要的多中心對照試驗納入了240例因嚴重創(chuàng)傷（損傷嚴重度評分>15）入院，且有藥物預防禁忌證的連續(xù)患者，并將他們隨機分組，在受傷72小時內(nèi)分別接受可移除的IVC濾器或不接受IVC濾器。本研究表明，在有抗凝藥禁忌證的患者中，嚴重創(chuàng)傷后預防性置入IVC濾器未顯著減少90日時的有癥狀PE或死亡。在同一試驗的一項預設子研究中，作者分析了遠期結(jié)局，中位隨訪時間為65個月。未觀察到與IVC濾器相關的顯著發(fā)病率。一項成本-效益分析表明，如果僅限于嚴重損傷后7日內(nèi)不能接受抗凝治療的患者，使用IVC濾器預防有癥狀PE的成本是可以接受的。3.懷孕這種情況下發(fā)生VTE的風險是非孕婦的5-6倍，從妊娠早期到產(chǎn)后2個月。少數(shù)孕婦可能有血栓預防禁忌證（例如前置胎盤）。一些研究表明，妊娠期使用下腔靜脈濾器是安全的，應在分娩后盡早回收濾器。4.減肥手術患者在這些患者中，由于病態(tài)肥胖是VTE的獨立危險因素，并且關于這些患者預防性抗凝劑的最佳劑量尚未達成共識，因此VTE預防存在問題。事實上，在這種情況下，VTE是僅次于膿毒癥的第二大死亡原因。然而，這一情況下的現(xiàn)有數(shù)據(jù)似乎不一致。5.兒科患者與成人相比，這些患者的VTE被認為是罕見的。Blevins等發(fā)表了一項利用兒科健康信息系統(tǒng)（PediatricHealthInformationSystem）數(shù)據(jù)進行的大型多中心回顧性分析，該系統(tǒng)包括米國44家三級兒科醫(yī)院的數(shù)據(jù)。作者得出結(jié)論，在兒童中置入IVC濾器的情況罕見（10萬次住院中有6次），而且與在成人中觀察到的情況相反，這一數(shù)字在研究期間（2004-2012年）保持穩(wěn)定。在這一人群中，只有少數(shù)人因預防適應證接受了濾器治療。介入放射學學會沒有報告這類患者的具體適應證?？偠灾M管IVC濾器已經(jīng)使用了幾十年，但由于缺乏隨機試驗支持的穩(wěn)健數(shù)據(jù)，其在VTE治療中的作用仍存在爭議。除了VTE急性事件期間使用抗凝劑的禁忌證這一明確的IVC濾器置入適應證外，其他潛在適應證應由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師逐例評估。

癢：下肢尤其是腳踝附近局部刺癢，越撓情況越重，嚴重時出現(xiàn)皮炎或濕疹癥狀，反復復發(fā)。疼：下肢經(jīng)常找不出原因腿疼，尤其聚集在小腿部位，晚上或者黃昏癥狀尤其嚴重，晚上睡覺還會出現(xiàn)小腿抽筋等癥狀。沉：只是走一小段路，都感到腿酸沉得不行，邁不開步子，尤其小腿像灌了鉛一樣發(fā)沉、發(fā)脹，往往晨輕暮重。腫：雙腿單側(cè)莫名腫脹，一條腿明顯比另一條腿粗，尤其在上了一天班、走了一天路之后尤其嚴重。硬：腳踝附近的皮膚發(fā)硬、脫屑、發(fā)紅、變紫，嚴重時甚至發(fā)黑，摸上去沒有彈性，稍微一摳還會破潰。爛：腿上出現(xiàn)傷口之后總是不好，傷口越爛越大，越爛越深，搽什么藥都不見好。

完成一例超時間窗近100天的下腔靜脈濾器取出手術，從圖片這血栓形態(tài)可以看出，濾器還是能真正的兜住血栓，避免了嚴重的肺栓塞的事件的發(fā)生，科里遇到有不明原因下肢浮腫，尤其非對稱性浮腫，彩超探及血栓的，皮膚潰爛，行走后疼痛，跛行，靜息性疼痛等下肢癥狀的，還是可以鼓勵患者行下肢靜脈或者下肢動脈造影，這也是下肢血管疾病的金標準，風險系數(shù)除了造影劑過敏外，幾乎很少！

下肢深靜脈血栓形成（DVT，DeepVenousThrombosis）,顧名思義就是深靜脈內(nèi)的血液凝結(jié)成血栓，堵塞血管，影響下肢的血液回流；繼而造成堵塞遠處血液淤積、肢體腫脹。危害主要在兩個方面，1.急性期血栓有一定的概率會脫落，它會順著血流方向進入心臟和肺動脈，最終導致肺動脈堵住，叫做肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。肺栓塞是一種非常可怕的疾病，死亡率很高。2.慢性期可發(fā)展為深靜脈血栓后綜合癥(PostthromboticSyndrome,PTS)，—般是指急性下肢DVT6個月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍，從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量。病因引起VTE有三大原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。任何危險因素涉及以上三點均可能導致VTE的形成。原發(fā)性因素：包括凝血相關酶功能缺失及部分凝血因子增多等多種因素，遺傳所致，與生俱來，改變相對困難。繼發(fā)性因素：靜脈壁損傷相關-骨折、手術、醫(yī)源性置管等靜脈血流淤滯-各種原因引起的長期臥床（腦卒中、癱瘓、下肢手術后等）、高齡、肥胖、長時間乘坐交通工具、久坐、心肺功能不佳、下肢靜脈功能不全等血液高凝狀態(tài)-妊娠/產(chǎn)后、惡性腫瘤及化療患者、長時間使用雌激素、口服避孕藥、真性紅細胞增多癥等血液相關疾病、腎病綜合癥、重癥感染等現(xiàn)實中其實很多危險因素都是并存的。例如骨科手術病人，手術加上長期臥床，同時存在靜脈壁損傷及血流緩慢兩種病因，DVT發(fā)病率就很高。臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為單側(cè)肢體的腫脹疼痛，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，足部背屈可以引發(fā)小腿后側(cè)疼痛（Homan’s征），壓迫小腿后方疼痛（Neuhorf征）。嚴重DVT可以出現(xiàn)股青腫，容易發(fā)生靜脈性肢體壞疽。分期根據(jù)發(fā)病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14天以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病15～30天；發(fā)病30天以后進人慢件期；早期DVT包括急性期和亞急性期。分型根據(jù)DVT發(fā)生的部位分為近段和遠段，血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，均稱之為近段DVT，進一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠段DVT。檢查實驗室檢查：D-二聚體檢測。常用于急性DVT的篩查、DVT的診斷、療效評估和DVT復發(fā)的危險程度評估。特殊檢查：下肢靜脈彩超，首選,敏感性及準確性均較高。下肢靜脈造影，金標準，準確率高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況；缺點是該檢查為有創(chuàng)操作。CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準確性高。治療目前治療下肢深靜脈血栓的方法主要包括：單純抗凝藥物治療、濾網(wǎng)置入手術和血栓清除手術。1.抗凝治療作為基本治療必不可少，其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的發(fā)生率和致死率，遠端DVT單純抗凝即可。2.如果急性期近端DVT,肺栓塞風險較大時，可考慮下腔靜脈濾器置入術。下腔靜脈濾器形同一個保護傘，將下肢脫落的血栓攔截于肺動脈之前，降低致死性肺動脈栓塞發(fā)生機率。3.如果血栓處于早期，近端DVT且腫脹明顯時，建議行機械性血栓清除術（PMT），可以有效清除血栓、再通血管，降低PTS的發(fā)生率。預防日常保健：規(guī)律運動，均衡飲食，吸煙者應戒煙，避免久站久坐。手術患者：術后應在床上進行踝泵運動，允許的情況下盡早下地活動，必要時使用藥物預防DVT。長途旅行時：注意不能長期保持一個姿勢，伸展雙腿，多飲水，常起身走動并活動下肢。血栓高危病人：可穿醫(yī)用彈力襪等預防深靜脈血栓形成。參考：《深靜脈血栓診斷和治療指南（第三版）》《常見靜脈疾病診治規(guī)范（2022年版）》文章僅供參考,具體診療方案應根據(jù)患者情況進行調(diào)整