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趙付雅主治醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 胃腸外科 1.對化療藥物過敏。2. 骨髓造血功能抑制，表現(xiàn)為白細胞 < 4.0X109/L、血小板 < 50X109/L、中度/重度/極重度貧血（Hb < 90 g/L）或有出血傾向者。福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科趙付雅3. 粒細胞計數(shù)減少（感染，嚴重者可危及生命。4. 病人的重要器官功能障礙，如心臟、肝臟、腎臟等有較嚴重的功能障礙或嚴重心血管疾病者。5. 機體處于感染、過敏、自身免疫疾病急性期，化療可加重病情。6. 妊娠及哺乳期婦女。7. 年老，體衰，營養(yǎng)狀況差及惡病質(zhì)者。8. 體能狀況評分（卡氏評分，KPS）2021年05月15日
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申龍海副主任醫(yī)師 盤錦遼油寶石花醫(yī)院 腫瘤中心 其實腫瘤治療是需要多種治療手段綜合的，我們最終的目的，盡可能的保證生活質(zhì)量的前提下去延長生存期！其實無論是在論壇帖子里回答問題，還是在現(xiàn)實我接診患者的過程中，我經(jīng)常會遇到這個問題，有患者或者是家屬就非常堅決的跟我說，大夫：聽說化療特別遭罪，所以我明確拒絕，只要不是化療，你用別的方案保守治療都行。。。誠然，目前腫瘤治療呢已經(jīng)進入了一個精準醫(yī)療的時代：靶向pd1免疫治療層出不窮，這些治療療效好，副反應輕，有漸漸取代化療的趨勢，但是并不是所有的患者，都適合這種精準的醫(yī)療，即使適合精準醫(yī)療的患者，在某些特定的情況下，接受化療，依然可以獲得超出想象的效果。今天借著直播的機會，我和大家分享一下化療相關的一個基礎知識，讓我們更加客觀冷靜的認識和理解化療，更好的利用化療這個雙刃劍，獲得更大的治療效果。想了解化療，我們需要先了解，什么是腫瘤？我們每個人都是由數(shù)千億級別的細胞構成，時時刻刻都有新的細胞產(chǎn)生，也有到壽命的細胞凋亡。這么大體量的更新過程中，一定會有惡性的不受控制的細胞產(chǎn)生，我們的免疫監(jiān)視系統(tǒng)會發(fā)現(xiàn)，識別，把新發(fā)的腫瘤細胞消滅在萌芽狀態(tài)，當我們的自身免疫系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷的時候，腫瘤細胞會逃脫監(jiān)視并開始不受我們控制，成指數(shù)增長。1變2,2變4，逐漸100億變成200億?？催@個指數(shù)的圖表，可能前8月從1漲到200，基數(shù)積累到一定量，后2個月卻能暴漲到1000.所以腫瘤的治療一定要早發(fā)現(xiàn)，早治療，趁著腫瘤細胞形成規(guī)模之前盡最大努力殺傷他。我們正常的細胞受控，分化成熟后不再生長，惡性細胞不受控制，無限增值，會和正常的細胞爭奪營養(yǎng)，生存資源，最終導致嚴重后果。什么人容易得腫瘤？情緒不好：憤怒、暴躁、抑郁都會改變我們的免疫狀態(tài)，我發(fā)現(xiàn)很多腫瘤患者不是脾氣大的就是愛郁悶的，有的因為家暴，有的投資失敗，有的朋友欠錢不還，有的脾氣特別暴躁，家庭關系不好。環(huán)境污染：也是重要原因，污染的化工企業(yè)附近的居民，腫瘤發(fā)生率明顯升高生活習慣：暴飲暴食，經(jīng)常透支身體也是腫瘤高發(fā)人群。遺傳：重要因素：在我上學的時候，聽我的老師講過這么一個例子，他在當小大夫的時候，有一個40歲的男性，在橫結腸的中間長了一個腫瘤，而等他成長為教授很多年后，這個患者的兒子也在40歲的那年，也在橫結腸同樣的中間的位置發(fā)現(xiàn)了相同類型的腸癌。什么是化療藥？，所謂化療藥： 其實就是毒藥，比如砒霜是常見的化療藥，可以治療白血病，很多化療藥就是從有毒的植物中提取的。雖然是毒藥，但是這個毒藥的劑量是我們可以控制的，腫瘤細胞無序生長，正常細胞緩慢生長甚至不生長，同時給相同劑量的毒藥的時候，一定是那個生長迅速的細胞受到的打擊更大。這是一種傷敵一千，自損五百的一種玉石俱焚的一個治療策略。理論上化療一周期殺傷90%的敏感腫瘤細胞。舉例：小細胞肺癌化療敏感，是因為它是未分化癌，生長更迅速，幾乎肉眼可見，化療毒藥的打擊殺傷作用就更大。由于生長迅速，所以短期療效好，治療后會出現(xiàn)出現(xiàn)2個極端，極個別部分直接治愈，大部分無法治愈，少量殘留的耐藥細胞迅速生長，快速復發(fā)。腫瘤越大，基數(shù)多，就更容易出現(xiàn)耐藥的細胞株，在化療藥作用的艱苦環(huán)境下茁壯成長，所以越是早期的腫瘤因為基數(shù)小，不容易出現(xiàn)耐藥細胞，治療效果越好治。所以腫瘤的治療是越早發(fā)現(xiàn)、越早治療效果越好。如何判斷腫瘤生長速度：看免疫組化：ki-67:它是腫瘤增值指數(shù)，越高越快。比如說淋巴瘤的生長速度肉眼可見，的它的ki-67，可以達到99%。化療的效果如何？：這是一張晚期腫瘤單純化療和化療聯(lián)合PD1治療的臨床實驗數(shù)據(jù)匯總，可見晚期肺癌化療的控制時間大多在4-7月之間。由于副反應大，在晚期腫瘤治療中不是一個最好的治療手段，但是可以作為很多治療手段的補充，增加療效?；熉?lián)合PD1免疫治療后所有的控制時間和生存期都有極大的延長。論壇里很多患者通過聯(lián)合治療或者序貫治療的方法獲得了數(shù)年的帶瘤生存。我自己管理的一個患者通過不斷的靶向治療穿插化療，生存期接近6年，而且每年都出國旅游，生活質(zhì)量很高。幾個月前她靶向藥再次耐藥，我推薦化療，她說擔心生活質(zhì)量下降，拒絕化療，在我的反復勸說，溝通下同意吉西他濱單藥聯(lián)合貝伐化療，效果非常好，所有轉(zhuǎn)移灶全部縮小，部分空洞化，而且化療過程感覺不到不良反應。如果當時她沒有選擇化療，那就會喪失了一個療效非常好，副反應非常輕的的治療方案！罕見突變化療效果＞靶向治療20插入突變化療pfs：6月，波齊替尼：5.5月，無突變晚期患者只能選擇化療或者聯(lián)合免疫治療。在很多罕見突變的靶向治療實驗中，靶向治療的效果是趕不上化療的。比如說我們常聽說的EGFR20插入突變，它的臨床數(shù)據(jù)化療的控制時間是6個月，而靶向藥的控制時間只有5.5個月，但并不是說靶向藥就不能用，有可能我們聯(lián)合或者是序貫治療，患者能獲得更長的疾病控制時間，或者是更長的生存期。而沒有發(fā)現(xiàn)基因突變的晚期患者，主要的治療方案，還是化療為主?；蛘呤腔煛⒙?lián)合免疫治療、聯(lián)合抗血管靶向治療等等。化療的不良反應刺激血管：這個圖是化療藥外滲導致的皮下軟組織壞死，避免的方法是下管到大血管，化療藥迅速在大血管內(nèi)稀釋被送到全身，避免上肢末梢血管被高濃度的化療藥腐蝕損傷，引起化學性靜脈炎?？蛇x下管方式：PICC：從上肢靜脈下，需要每周在醫(yī)院維護一次，有效期1年。 下一次可以保證整個化療周期都能對血管有一個良好的保護。 靜脈崗植入：每月一次維護，終生攜帶，缺點，自費 頸靜脈股靜脈鎖骨下靜脈置管：隔日一次維護，保質(zhì)期1月，需要每化療一次 下一次管。股靜脈及其容易 出現(xiàn)血栓，不 是必要不建議下。脫發(fā)：頭發(fā)我們的生長速度也是相對其他細胞比較快的，可能一個月頭發(fā)就能長幾厘米。所以他對化療藥這種毒藥的反應就是受損、脫落。其實我們應該正確的面對脫發(fā)，不是所有的化療藥物都可以引起脫發(fā)，但是即使是脫發(fā)了，它也是一種可逆的。當我們化療停止3~6個月以后，我們的頭皮細胞會再度的活躍，可以讓頭發(fā)再生。目前我聽說了一種方案是可以緩解化療的脫發(fā)的，就是在我們化療期間，讓患者戴上冰帽，它可以封閉頭皮周圍的一些毛細血管，讓化療藥無法達到頭皮的根部，這樣的話有可能能保住頭發(fā)。化療后可迅速脫發(fā)，建議提前剃光頭戴假發(fā)，化療停止半年后會長出新的頭發(fā)。胃腸炎：胃腸細胞以黏膜為主，細胞代謝快，化療毒性損傷大，出現(xiàn)惡心。腹瀉。處理1、化療期間大量飲水2、攝取油膩少、易消化、刺激小、維生素含量豐富的飲食3、保持口腔衛(wèi)生4、惡心、嘔吐嚴重者，并適當給予鎮(zhèn)靜止吐藥 苯海拉明配合胃復安同時用有效。 可用 安定肌肉注射，化療難受的時候直接鎮(zhèn)靜安眠睡覺，減輕痛苦。最強止吐藥：阿瑞匹坦膠囊注射用福沙匹坦化療期間食欲不好：促進食欲：甲地孕酮，什么是甲地孕酮？其實它就是我們正常人體內(nèi)的一種孕激素。為什么孕婦特別能吃飯?zhí)貏e多，并不是因為肚子里多了一個孩子，而是因為它的孕激素含量超過了正常人，導致食欲增加。所以我們把孕激素做成了藥片，讓患者吃下去，可以大大增加食欲。而且由于這是一個生理性的激素，它的副反應很小。甲地孕酮的用量，我個人建議是從大到小用，任何激素沖擊的療法都是大劑量沖擊，以后逐漸減量才能獲得更好的療效。假定同說明書建議是160毫克日一次口服。我的臨床經(jīng)驗首先是一天吃4倍的劑量，320毫克日兩次口服，一天吃4粒，絕大多數(shù)患者一天左右食欲就能明顯提升。當食欲提升上來以后，我們改成一天320毫克，當時域還沒有下降的時候，可以使用一天160毫克，維持治療，這樣可以保證患者在化療期間有一個很好的食欲，可以讓自己的營養(yǎng)狀態(tài)變得更好，能有一個更好的身體狀態(tài)去耐受化療。骨髓抑制：化療最常見的副反應為什么會出現(xiàn)骨髓抑制？因為我們的白細胞它的壽命只有7~14小時，而血小板的壽命是7~14天，我們的紅細胞的壽命是120天。所以當化療藥進入到我們身體以后，我們更新速度最快的，白細胞是最先降低的，它的殺傷是最明顯的。因此在化療期間，我們需要每周查一回血常規(guī)。血小板可能它因為壽命比較長，所以它下降的會很慢，當然它回升的也相對比較慢，所以生血小板治療不像升白細胞治療那樣立竿見影，因為血小板的生長它需要一個周期，升血小板藥一般是7~14天見效，而且血小板的降低和白細胞不一樣，它是一個尖型的V型的底，當它降到最低了以后它就會反彈，這個上升是很少反復的?？诜幬镉邪ㄅ粒旌虾塑招Ч?。針劑：特比奧、白細胞介素11紅細胞它的壽命最長有120天，所以化療對他的影響是最晚，并不是最小。當然當紅細胞降下來以后，可能我們?nèi)ドt細胞也是最難的。在必要的時候，如果紅細胞升不上來，我們又不能耽誤化療周期的情況下，有極少的一部分患者可能需要輸血，去撐住紅細胞，然后來堅持把化療周期完成。至于升白治療我也有一些經(jīng)驗跟大家分享，如果是普通的白細胞低的不明顯，在3~4之間，我們可以口服升白藥，當白細胞低得過于明顯的時候，我們就要使用升白針了。生白針它是什么原理呢？它可以將我們骨髓當中幼稚的白細胞強迫成熟，把它釋放到我們的外周血當中，可以讓我們的外周血的白細胞有一個短暫的劇烈的上升。但是短期應用短效升白針，它并不能真正的刺激我們的骨髓，去大量的生產(chǎn)新的白細胞，只有短效的針使用3~5天以后，我們的骨髓才能開始大量的動員，產(chǎn)生源源不斷的白細胞，提供給我們的外周血，這才是真的把白細胞升上來了。所以應用短效升白針的時候，我們有一個指標，就是一定要把白細胞升到10以上，而不是只是升到4以上正常就停。目前有一些長效的升白針已經(jīng)上市了，長效的升白針和短效是什么區(qū)別呢？它其實就是一種特殊的緩釋制劑，他你扎一針長效的升白針，相當于75微克的短效升白針，連續(xù)10天應用，可以避免患者天天往醫(yī)院跑，天天扎針的這種痛苦。生白針有一部分患者是有不良反應的，主要是發(fā)熱以及造血部位的一個疼痛。人的造血的部位主要是骨盆和脊柱。這些地方當被動員以后，部分人可能會出現(xiàn)造血部位疼痛加重或者是發(fā)熱。我們只要口服一些普通的去痛片或者是退燒藥，癥狀就可以明顯緩解。腹瀉：化療期間出現(xiàn)了腹瀉，則要少吃過冷的食物或水，不吃油膩不消化食物，多喝溫開水，吃白米稀飯等。思密達、易蒙停便秘很多患者在化療的過程中，它會應用托烷、司瓊這類的止吐藥物。而這類止痛藥物他們作用機制，抑制胃腸蠕動，通過這種方式防止你胃內(nèi)的胃溶物嘔吐出來。所以它的副反應也是有便秘的。我們可以適當?shù)某砸恍┖w維素高的食物，如果實在是便秘嚴重，可以考慮口服乳果糖。乏力是腫瘤患者本身就可以乏力，當你應用化療以后，畢竟全身的細胞也都會被化療藥所損傷，它一定也會加重乏力。這是一個化療以后常見的一個不良反應，我們應該注意多休息，而且一定要適當?shù)拇才曰顒?。口服含人參黃芪類的藥物是可以改善人的乏力癥狀的。如果出現(xiàn)了營養(yǎng)缺乏，我個人建議，口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉治療。腸內(nèi)營養(yǎng)粉目前咱們常用的應該是有氨素、有速愈素等等。他們可以不經(jīng)過消化的過程直接被人體吸收?？茖W配比，你人缺什么營養(yǎng)，它里面其實就含有什么營養(yǎng)，比喝肉湯、雞湯或者吃純?nèi)庋a充營養(yǎng)補充的都更快，讓身體有一個更快的恢復?；煹膽脮r機輔助化療：術后早期腫瘤直接切干凈治愈，不排除有少量肉眼不可見腫瘤，潛伏，化療可以消滅潛在微轉(zhuǎn)移腫瘤新輔助化療：又叫術前化療：把不能手術的腫瘤化療后縮小變成可以手術的腫瘤，降低手術難度，提升療效。乳腺癌，腸癌多見。直腸癌腸癌放化療效可以提高保肛門的機會，提高生活質(zhì)量。有40%的患者可以出現(xiàn)病理上的完全緩解。（當你完整的放化療結束以后，你在病理下是沒有找到找不到任何的腫瘤細胞），這一類的患者甚至可以避免手術，長期觀察甚至避免手術。維持化療：而晚期的全身播散的腫瘤，局部治療是很難緩解的，我們只能靠全身治療。而化療是全身治療的一個基礎。晚期腫瘤化療主要目前有兩種方式，一種就是停停打打，我們打一段時間化療，腫瘤細胞縮小打不動了，控制挺好了，但患者可能耐受不了化療，我們會選擇停止化療。等腫瘤再一次生長了，我們在選擇繼續(xù)化療，這叫間斷的停停打打式的化療。還有一種就是我們選擇化療方案的中一種比較有效的單獨的藥物，適當?shù)慕档蛣┝浚蛘呤茄娱L周期，長期化療直到腫瘤進展或者是身體不耐受，目前看可能連續(xù)治療，它的療效可能略微要好于間斷化療，當然它的不良反應也更重。我們需要根據(jù)患者的身體狀況，主動的去選擇更適合自己的一個治療方案。靶向藥耐藥間歇期化療或耐藥后化療，部分患者把耐靶向藥的腫瘤殺死后出現(xiàn)的新的化療耐藥的腫瘤可能對原有靶向藥繼續(xù)有效?；熍浜峡寡馨邢蛩帯D1增加療效抗血管可以讓腫瘤內(nèi)卷曲的血管正?；?，增加化療藥或者驅(qū)動靶向藥在腫瘤細胞中的濃度，增加療效，貝伐單抗聯(lián)合化療，可以讓穩(wěn)定的腫瘤化療不動的轉(zhuǎn)移瘤迅速壞死縮小，空腔化，聯(lián)合特羅凱，可以大大延長耐藥的時間，抗血管可選擇貝伐，也可以選擇各種小分子TKI（各種替尼），靶點更多，理論上療效更好。中腫有個小樣本實驗貝伐+化療 啊帕＋化療對比 阿帕替尼組的療效更好，副反應更大，但是可耐受。特殊途徑化療(肝轉(zhuǎn)移介入、胸腹水灌注、腦膜轉(zhuǎn)移鞘內(nèi)，皮膚癌直接外用)我們常規(guī)的化療都是靜脈應用，讓化療在血液當中分散，而局部治療可以把高濃度的化療藥直接撒到腫瘤的臉上，這樣通過測算局部應用，化療的濃度應該是靜脈擴散以后，稀釋以后化療濃度的上百倍，所以它的療效一定是好的。比如說有一些腦膜轉(zhuǎn)移的患者，他用培美曲賽已經(jīng)耐藥了，但是出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移，我們竅內(nèi)灌注培美曲賽，依然可以取得良好的療效。因為我們灌注的劑量，局部的濃度一定是超過靜脈內(nèi)的濃度的。所以有培美化療后耐藥的患者腰穿鞘內(nèi)灌注培美曲塞仍然有效，就是因為藥物濃度大，療效更高。局部用藥的全身不良反應相對較少?；熐拔覀冎饕獧z查的是血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功等等。血常規(guī)就是看你的血液的指標是不是能夠耐受化療。肝腎功能也是一樣，肝功能一般超過80，有的地方可能超過120是不建議化療的。我要重點強調(diào)一下，凝血功能是必須要查的！因為我們腫瘤目前統(tǒng)計最主要死亡率排名第一的并發(fā)癥，其實就是腫瘤轉(zhuǎn)移。而死亡率排名第二的并發(fā)癥，其實是肺栓塞。晚期腫瘤的患者長期臥床，幾乎個個都有高凝狀態(tài)。這種情況下，如果你凝血功能發(fā)現(xiàn)凝血異常及時應用一些抗凝藥物，比如說利伐沙班，比如說低分子肝素，是可以降低肺栓塞的概率的。每年在我們科都會有幾個患者在平常在可能狀態(tài)很好，還能跟你嘮嗑開玩笑，下一秒鐘突然就上不來氣，人就沒了。其實這就是肺栓塞，我們應該要重視它。而像常規(guī)的心電圖這是必須的。影像和超聲學檢查主要是在化療前有一個基線資料，而化療以后你需要盡快的去評估化療的療效，如果療效不好，咱們馬上就要更換治療方案，腫瘤的治療就像戰(zhàn)爭一樣，當敵方發(fā)現(xiàn)有新的變化的時候，我們一定要隨時調(diào)整治療方案，這樣才能獲得最佳的療效，也不至于耽誤病情。常見化療藥不良反應：首先是順鉑、卡鉑、奈達鉑這些重金屬類的藥物，順鉑是我們所有的化療藥當中引起惡心、嘔吐最重的排名第一的藥物。而且由于他們是重金屬，所以可能會有一定的腎毒性。當我們應用順博的時候，大夫可能都會給你們用500毫升以上的鹽水，甚至讓患者在口服大量的液體，喝大量的水，然后再用利尿藥，目的就是為了讓化療藥盡快的排出，減少對腎的損傷。而卡博他跟順鉑的化學結構其實是類似的，順博的主要的毒性是極其嚴重的惡心、嘔吐?？ú牟涣迹@種惡心嘔吐的副反應是很輕的，它的副反應主要集中在骨髓上，會引起白細胞、血小板的減少。而且順鉑和卡鉑他是他們兩個是有交叉耐藥性的，因此順鉑耐藥了以后，卡博大概率也是耐藥的。而洛鉑奈達鉑他們是新一代的藥物，跟順鉑是沒有交叉耐藥性的。咱們國內(nèi)的新版的指南就是在鱗癌的情況下把奈達鉑提到了一線，證明奈達鉑可能對鱗癌的療效更好。順鉑的療效略微比卡鉑好點，能耐受的患者首選順鉑化療。氟尿嘧啶，常見的一個副反應還是靜脈炎和消化道反應，它對血管的損傷是很重的。這張圖片看，患者血管是樹枝樣的，這就是一個不下PICC沒有保護好血管造成的。這類抗代謝的氟尿嘧啶藥物，它是作用于腫瘤的s期。放療的患者，接受放療的患者，腫瘤可能為了避免放射損傷他會主動的把自己的細胞周期調(diào)到s期上，這樣的話放療是無效的。而這種氟尿嘧啶類的抗代謝藥物，他們專門殺傷的是s期的腫瘤細胞。所以放療的患者同時聯(lián)合應用氟尿嘧啶或者是替吉奧或者是卡培他濱是可以增加放療的療效的。是一類非常好的放療增敏劑。培美曲賽肯定是我們肺腺癌最常用的一個化療藥物了，它的不良反應非常輕，但是它會干擾人的葉酸和b12的代謝，所以我們需要定期的給患者補充葉酸和b12。紫杉醇也是一個非常常用的，幾乎很多腫瘤都會有效的一個化療藥，他最嚴重的不良反應其實是過敏，但是我們不需要給他做一個皮試，而是需要在化療前盡可能的使用大量的激素去預處理，去預防過敏的發(fā)生。而且在化療的監(jiān)化療的期間，我們都會給心電監(jiān)護給用上，為什么？就是怕過敏出現(xiàn)意外。多西他賽其實跟紫杉醇是一類的藥物，它還有一個名字叫多西紫杉醇。它和紫杉醇有什么區(qū)別呢？他們都是從我們的一個中藥紅豆杉當中的提取物，一個是從杉樹皮上提取出來的，一個是從杉樹跟上提起來的，所以他們的抗瘤譜非常的類似，副反應也很類似。也是有過敏反應。而他們不良反應主要體現(xiàn)在是化療以后，第4~7天左右，很多人應用紫杉醇或者是多烯紫杉醇，在沒有出現(xiàn)過敏的情況下，頭三天他們的生活質(zhì)量其實非常好的，沒有什么不良反應。但是第4天開始會出現(xiàn)渾身難受，甚至是意識障礙、智商降低等等，而7天以后這些癥狀會逐漸緩解，他們對骨髓的殺傷比較重。絕大多數(shù)患者在第7~14天的時候，都會出現(xiàn)一個很嚴重的骨髓抑制，我們需要去對癥的升白細胞、升血小板，甚至是升紅細胞治療。他們還有一個共同的負反應，就是周圍關節(jié)的周身疼痛，疼痛極個別的，患者很重，絕大多數(shù)患者不需要處理。如果疼痛明顯，我們可以讓患者吃上普通的一個止疼藥，布洛芬之類的就能緩解，如果效果不好，換成洛索洛芬口服。他們的不良反應，還有一個就是脫發(fā)，這也是非常常見的，很多患者甚至打完一個周期以后，頭發(fā)就成綹的往下掉。所以我建議也是就學一些患者，我們可以提前把頭發(fā)剃光，然后帶上假發(fā)，這樣的話可能更好護理一些。至于它產(chǎn)生這些不良反應，到底是什么原因?qū)е滤麄兊牟涣挤磻绕渌幕熞筮@么多？因為紫杉醇它是不溶于水的，我們在制作這類藥化療藥的時候，我們只能把它融在蓖麻油當中。很多的不良反應它其實是蓖麻油帶來的，比如說周身疼痛，比如說過敏，而這些周身疼痛、難受、過敏的不良反應，目前有一種新型的一個制劑叫白蛋白紫杉醇，它可以避免掉。因為這個制劑是將紫杉醇融在了白蛋白當中，而不是蓖麻油，它可以避免掉蓖麻油引起的以上的這些不良反應。但是由于它畢竟還是把化療藥放到了白蛋白當中，化療藥本身的骨髓抑制以及脫發(fā)，這個是避免不了的。而應用白蛋白紫杉醇以后，不良反應相對比多西紫杉醇和紫杉醇輕得多，（但是外周神經(jīng)毒性更重）。所以應用白蛋白紫杉醇的劑量我們可以適當?shù)耐显黾?，療效也會適當?shù)脑黾印＿@個藥剛大幅度降價，一只目前不到800元了。吉西他濱也是一個非常肺癌非常常用的化療藥，他主要的不不良反應是在骨髓上，很多患者打這個吉西他濱感覺就跟沒打化療一樣，甚至有很多家屬就是擔心腫瘤患者知道病情，怎么辦？問我用什么化療方案，我會建議給他用吉西他濱，靜脈點一袋藥100毫升點完就完事?；颊咭稽c反應也沒有，后期可能會有白細胞，減少適當?shù)纳字委熅托辛恕Ｋ运牟涣挤磻浅］p，但是不建議把吉西他濱和卡鉑或者是其他的能引起嚴重骨髓抑制的化療一起用，這樣的話他的骨髓毒性會有一個翻倍的增長。目前我的觀點發(fā)現(xiàn)，在鱗癌的治療當中，吉西他濱的療效是非常好的。這是我曾經(jīng)治療的一個鱗癌的患者，這患者當時有一個頸部的一個巨大的腫物，已經(jīng)壓迫了氣管，奄奄一息。找不到原發(fā)病灶，不管鱗癌的來源，直接按照鱗癌治療，我給他用吉西他濱一個周期化療以后，患者的癥狀明顯減輕。6個周期以后再加上放療，現(xiàn)在患者已經(jīng)高質(zhì)量生存4年了，患者還沒有復發(fā)，療效真的是特別的好^_^。蓋諾又叫長春瑞濱，可能大家用的不多。但是，我強烈建議在你肺癌的治療過程當中，很多化療藥都不好使的情況下，千萬不要放棄。我用過不少的患者，在沒有化療方案的時候，使用長春瑞濱化療藥或者是長春瑞濱軟膠囊口服的版本，效果都不錯，這也是一個很好的副反應很輕的一個化療藥物。奧沙利鉑消化系統(tǒng)腫瘤常用的化療藥物。奧沙利鉑它有一個特殊的神經(jīng)，一個副不良反應就是神經(jīng)毒性。在靜脈應用奧沙利鉑的過程中，患者是不能摸任何涼水或者是吃任何涼的東西的，他一定會增加這種外周神經(jīng)的毒性。我見過最重的患者拿金屬的兩碗都拿不動，只要一拿直接碗就掉地上了，這是非常影響生活質(zhì)量的，所以一定要避免寒冷刺激。當出現(xiàn)麻木非常加重的時候，一定要跟你的管床醫(yī)生去說，讓管床醫(yī)生盡快的停藥或者更換治療方案。奧沙利鉑是有神經(jīng)毒性的劑量限制的，你用了應用了一段時間達到800-1200每平方米體表面積后，無論這個藥效果有多好，都不能再用了。講了這么多，我的最終目的就是讓大家能夠?qū)熡幸粋€客觀、正確的一個認識?；煷_實是有副反應，而且有一部分化療藥負反應確實是很重。但是現(xiàn)在隨著我們科技的進步，我們對癥處理化療藥不良反應的方法越來越多，越來越完善了。有部分化療本身不良反應就很輕，而且極少數(shù)生長比較迅速的腫瘤，通過化療也是可以治愈的。換了藥，聯(lián)合其他的靶向藥或者是聯(lián)合抗血管的藥物可以增加療效，聯(lián)合pd1治療，也是可以增加療效的。因此化療是腫瘤治療過程中非常重要的一種治療手段，我們應該客觀面對，排除恐懼、合理的應用?；熓请p刃劍，我們的治療理念是早期的腫瘤我們盡可能的去治愈，我們要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。在腫瘤細胞還很弱小的時候，我們?nèi)σ愿敖o予他足夠的治療深度，這樣可能會把腫瘤控制的更好。最終的目的是保證生活質(zhì)量的前提下，延長生存期！2020年04月04日5597
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萬信標主治醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 一、化療的歷史與發(fā)展歷程 1、第一代化療藥物 1943年氮芥被用于治療淋巴瘤成為近代腫瘤化療的開端，成為第一個里程碑。 1948年氨甲蝶呤出現(xiàn)，1955年長春花堿類用于臨床。 1967年阿霉素出現(xiàn)，1969年順鉑被發(fā)現(xiàn)，并于1970年代進入臨床，成為第三個里程碑。 1957年環(huán)磷酰胺和氟尿嘧啶用于臨床，成為第二個里程牌。 2、第二代化療藥物 3、第三代化療藥物 1966年依托泊苷出現(xiàn)，1982年紫杉醇進入臨床。 吉西他濱、多西他賽、伊利替康、奧沙利鉑相繼進入臨床。 二、化療藥物的分類和作用機制 1、分類 通?？梢詮囊韵聝煞矫鎭矸诸悾阂皇歉鶕?jù)藥物化學結構和來源，二是根據(jù)抗腫瘤作用的生化機制。 根據(jù)藥物化學結構和來源，可以將化療藥物分為： 烷化劑：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、亞硝脲類、絲裂霉素等 抗代謝類藥物：氨甲蝶呤、5-Fu、阿糖胞苷、吉西他濱、卡培他濱等 抗腫瘤抗生素：蒽環(huán)類、博來霉素等 抗腫瘤的植物類藥物：長春堿類、紫杉醇類等 激素：腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、雄激素及其拮抗藥 雜類：鉑類和酶 根據(jù)抗腫瘤作用的生化機制，可以將化療藥物分為： 干擾核酸生物合成的藥物 直接影響DNA結構與功能的藥物 干擾轉(zhuǎn)錄過程和阻止RNA合成的藥物 干擾蛋白質(zhì)合成與功能的藥物 影響激素平衡的藥物 2、作用機制 談到化療藥物的作用機制，首先需要引入細胞周期的概念。細胞周期是指由親代細胞分裂結束到子代細胞分裂結束所經(jīng)歷的過程，可分為四個階段： G1期，即DNA合成前期，指從有絲分裂完成到DNA復制之前的間歇時間，這一時期主要合成RNA和核糖體。 S期，即DNA合成期，指DNA完成合成倍增與復制的時期，這一時期主要合成DNA、蛋白和酶。 G2期，即DNA合成后期，指DNA復制完成到再次有絲分裂開始之前的一段時期，這一時期主要合成RNA和微管蛋白，是有絲分裂的準備期。 M期，即有絲分裂期，這一時期是細胞分裂的連續(xù)過程。 G0期，即靜止期，這一時期細胞長期處于靜止的非增殖狀態(tài)，在G1期明顯延長時出現(xiàn)。 周期特異性藥物：對處于細胞分裂周期中某一特定時相的腫瘤細胞產(chǎn)生殺傷作用的抗癌藥物稱為周期特異性藥物。代表性藥物有5-Fu、培美曲塞、阿糖胞苷和替吉奧等（S期）長春瑞濱、紫杉醇、依托泊苷等（M期）博來霉素（G2期）。 周期非特異性藥物，對處于細胞分裂周期中任一時相（包括G0期）的腫瘤細胞均有殺傷作用的抗癌藥物稱為周期非特異性藥物。代表性藥物有鉑類、環(huán)磷酰胺、阿霉素等。 周期非特異性藥物對癌細胞的作用較強而快，能迅速殺死癌細胞，殺傷能力隨劑量的增加而增加。周期特異性藥物作用較弱而慢，需要一定時間才能發(fā)揮其殺傷作用。聯(lián)合化療方案中，經(jīng)常需要兩類藥物共同作用取得更好的療效。 三、化療藥物的應用 1、化療的目的 化療的目的是治愈腫瘤、延緩腫瘤轉(zhuǎn)移、緩解腫瘤癥狀并且盡量減少毒性反應。根據(jù)化療的形式劃分為根治性化療、輔助化療、新輔助化療、姑息性化療等類型。 姑息性化療：減輕痛苦、緩解并發(fā)癥、提高生存治療和延長生存期 根治性化療：盡可能殺滅腫瘤細胞，以期達到治愈 輔助化療：腫瘤原發(fā)灶被手術切除或放療后的化療，即術后或放療后化療。 新輔助化療：即術前輔助化療，在手術前化療縮小腫瘤并降期。 2、化療的適應癥 造血系統(tǒng)惡性腫瘤對化療敏感，比如白血病、多發(fā)性骨髓瘤等 某些實體瘤化療效果較好，比如惡性葡萄胎、絨毛膜上皮癌、卵巢癌等 實體瘤的手術切除前后和局部放療后的輔助化療 實體瘤已有廣泛或遠處轉(zhuǎn)移，手術切除或放療后復發(fā)的姑息化療 癌性積液，包括胸腔、心包腔和腹腔腔內(nèi)注射化療藥物 3、化療的禁忌癥 骨髓造血功能差、嚴重貧血、白細胞和血小板低于正常范圍 心肝腎功能異常、腎上腺功能不全 嚴重心血管、肺功能障礙 食管、胃腸道有穿孔傾向 妊娠、哺乳婦女 精神病病人、嬰兒、高齡老人、既往化療藥物過敏 全身衰竭和嚴重惡液質(zhì) 4、化療的給藥方式途徑 口服給藥：間歇、連續(xù)給藥 靜脈給藥：靜脈推注、靜脈滴注、持續(xù)靜脈滴注 局部給藥：胸腔注射、腹腔注射、心包腔注射、鞘內(nèi)注射、膀胱內(nèi)注射、瘤內(nèi)注射 動脈給藥：動脈推注、選擇性動脈灌注或栓塞、持續(xù)動脈滴注 5、化療的時機和使用周期 乳腺癌術后全身化療在術后1-2周內(nèi)開始，肺癌和胃腸道癌在術后3-4周內(nèi)開始，腹腔內(nèi)化療在術后7-10天內(nèi)進行。 多數(shù)靜脈化療方案為3周至4周一次，即用化療藥物的第一天算起，至21天或28天。根據(jù)所用藥物也有2、4、6周的情況。腔內(nèi)注射化療一般每周1-3次。 四、化療的療效評價 療效評價一般采用WHO的實體瘤評價標準和RECIST標準。 五、化療藥物的不良反應 不良反應主要包括胃腸道反應、骨髓抑制、心、肺毒性、肝腎功能損害、神經(jīng)毒性、泌尿生殖系統(tǒng)毒性、皮膚粘膜損害、局部刺激、靜脈炎、過敏等。 化療毒副反應分為5級： 0級：無毒性反應 1級：輕度毒性反應 2級：中度毒性反應 3級：重度毒性反應 級：威脅生命的毒性反應 根據(jù)不良反應發(fā)生的時間，WHO將其分為急性和亞急性毒性（化療后3個月以內(nèi)出現(xiàn)）、 慢性和后期毒性（化療3個月后到數(shù)年）。一般出現(xiàn)3-4級不良反應時，下一周期應考慮預防處理或劑量調(diào)整甚至停止化療。劑量調(diào)整的原則是出現(xiàn)3-4級不良反應，再次給藥劑量減少25-50%，還出現(xiàn)再減少25-50%或者停藥。 六、生活質(zhì)量的評價 有關日常體能狀態(tài)（PS）評估，有兩種方法，一是ECOG，二是karnofosky。 化療建立在患者身體條件和免疫功能許可的條件下的，一般是進行ECOG評分，0-1含鉑雙藥化療，1-2單藥化療，大于2化療無收益，徒增不良反應。 很多患者家庭對化療存在不小的誤解，一是化療具有較大的毒副作用。二是大部分晚期癌癥目前還不能治愈，這容易造成化療導致病人死亡的誤解。要正確認識和發(fā)揮化療在腫瘤治療中的基礎性和建設性作用，充分發(fā)揮其正作用（療效），減少其副作用（不良反應）。由醫(yī)生制定合理的化療方案并在有資質(zhì)的醫(yī)療機構進行規(guī)范地化療，是大家都需要注意和遵守的原則。2019年10月21日3166
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