宮頸癌

2023年6月，33歲的陳女士（化名）因多年子宮肌瘤定期復查，在B超中意外發(fā)現(xiàn)宮頸處有一“拳頭大小”的腫物。“平時沒有任何不適，月經(jīng)規(guī)律，連白帶都正常?！北疽詾橹皇羌×鲈龃?，但市級醫(yī)院的活檢結果卻讓她大吃一驚——宮頸鱗癌。更嚴峻的是，PET-CT顯示腫瘤已經(jīng)廣泛轉移至腹股溝、腹腔、頸部及腋窩淋巴結，經(jīng)活檢確診為IVB期（晚期）宮頸癌。?得知檢查結果后，陳女士很疑惑，“明明自己很健康，為什么一發(fā)現(xiàn)就是晚期？”。在醫(yī)生的仔細詢問下，陳女士才回想起來，最近半年偶爾會出現(xiàn)性生活后少量的褐色分泌物。性生活后出血和絕經(jīng)后出血是宮頸癌最典型的初發(fā)癥狀，但宮頸癌早期很可能“悄無聲息”，只是依賴癥狀發(fā)現(xiàn)，可能錯過黃金治療期。個體化治療創(chuàng)造新生奇跡陳女士來到婦科腫瘤堯良清教授的門診后，針對多處轉移的晚期病情，堯良清教授團隊為其制定了“三步走”的精準方案。1.新輔助化療：縮小腫瘤，為手術鋪路陳女士的腫瘤轉移范圍廣，直接手術不可行，需先通過化療縮小病灶，為手術切除病灶提供可能性。化療不僅可以殺死癌細胞，還能降低術中腫瘤擴散風險。2.高難度手術：多部位淋巴結清掃“生死博弈”兩個療程的化療過后，陳女士轉移的淋巴結及宮頸原發(fā)部位腫物明顯縮小。2023年8月，堯良清教授決定為陳女士行微創(chuàng)聯(lián)合經(jīng)小切口腫瘤病灶切除術。此時，陳女士的頸部、腋窩淋巴結位置深，且毗鄰大血管和神經(jīng)（如頸動脈、臂叢神經(jīng)），稍有不慎就可能會導致大出血或功能障礙。術前，堯良清教授組織多學科MDT會診，為手術安全保駕護航。術中結合影像導航和快速病理，精準切除轉移灶，保留重要結構，最大限度地減瘤，提升治療效果。?3.術后精準治療：針對性放療+化療+靶向治療結合陳女士的腫瘤轉移情況，術后方案將針對性放療、聯(lián)合化療與單抗靶向藥治療結合起來，繼續(xù)維持治療。綜合治療一個月后，復查PET-CT，陳女士全身未見腫瘤，可以定義為完全緩解。治療一年半后，陳女士復查無腫瘤跡象，生活質(zhì)量如常人。對于遠處轉移的IVB期宮頸癌來說，這是巨大的成功。在堯良清教授看來，晚期宮頸癌的治療需打破傳統(tǒng)“單一手段”思維。部分晚期患者可以通過新輔助化療降期、手術精準清掃、術后個體化維持治療的綜合模式，實現(xiàn)長期無瘤生存。對于已經(jīng)確診為晚期宮頸癌的患者來說，積極治療的勇氣也可以為自身帶來新的希望?！巴砥趯m頸癌治療需要‘與癌共智’，建議患者通過多學科會診（MDT），選擇最適合自己的方案。”宮頸癌的發(fā)展“時間窗”一般可以達5-10年。從感染HPV到癌前病變，再到發(fā)展至浸潤癌的進程緩慢，定期進行宮頸癌篩查、發(fā)現(xiàn)預警信號及時就醫(yī)，可以阻斷腫瘤惡變。1.定期宮頸篩查特殊情況：對于高危性行為者、免疫力低下者（如HIV患者）、自身免疫疾病患者、糖尿病、透析患者、器官移植者，需從性生活開始后一年開始篩查，并適當縮短篩查間隔。此外，長期HPV感染、多性伴侶、吸煙、免疫力低下者，也需縮短篩查間隔。2.盡早接種疫苗9-45歲女性均可接種HPV疫苗，優(yōu)先推薦性生活開始前接種。即使曾經(jīng)/已經(jīng)感染HPV，疫苗仍可預防其他高危型別。3.有癥狀及時就醫(yī)在出現(xiàn)接觸性出血、絕經(jīng)后出血、惡臭分泌物等“預警信號”后，及時前往正規(guī)醫(yī)院的婦科就診，及時進行治療。陳女士的故事是醫(yī)學進步、婦科腫瘤高水平治療的縮影，也是對女性的警示。?若她未定期復查肌瘤，癌癥可能在轉移中悄然奪走生命；若她放棄晚期治療，便無法見證現(xiàn)代醫(yī)學創(chuàng)造的奇跡。每一份“健康僥幸”都是風險，每一次規(guī)范篩查都是生機。宮頸癌可防可治，希望大家早篩早診早治，守護自己的宮頸健康。

從HPV疫苗到早期篩查，帶你打破宮頸癌的認知誤區(qū)?宮頸癌，是常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴重威脅著女性的生命健康。據(jù)2022年國家癌癥中心報告數(shù)據(jù)顯示，我國宮頸癌新發(fā)病例約有11.9萬例，因?qū)m頸癌死亡病例約有3.7萬例，是女性惡性腫瘤第六位高發(fā)腫瘤。不過值得慶幸的是，宮頸癌是目前唯一病因明確、可防可治的癌癥。下面，就為大家詳細介紹宮頸癌的預防方法。一、宮頸癌的發(fā)病原因（一）HPV感染目前已明確高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染是引起子宮頸癌的主要病因，至今已發(fā)現(xiàn)的HPV類別約有100種左右，其中有13種高危型可引起子宮頸癌，性接觸為HPV最主要的感染途徑，研究顯示99.7%以上的子宮頸癌細胞中都可以找到這種病毒。大部分HPV感染的患者可以自然消退，一般自然被清除的時間大概是7個月到12個月左右，只有極少數(shù)的高危型HPV持續(xù)存在才會導致宮頸癌或癌前病變。（二）其他高危因素1.性行為異常：性生活年齡過早、多個性伴侶，發(fā)生子宮頸癌的危險性越高。2.多孕多產(chǎn)：妊娠期、產(chǎn)褥期婦女抵御疾病能力相對較差，多產(chǎn)造成的產(chǎn)道損傷等，都將成為宮頸疾病的易患因素。3.衛(wèi)生習慣不良：外陰清潔衛(wèi)生習慣不良，如不洗外陰、不用干凈的衛(wèi)生巾，不潔性生活等與子宮頸癌的發(fā)生相關。4.營養(yǎng)、維生素與微量元素的缺乏：某些維生素及微量元素的缺乏，如鋅、硒和維生素C，可能與子宮頸癌的發(fā)病有關。5.宮頸癌前病變未進行治療及隨訪：如果患有宮頸癌前病變后，沒有及時治療和隨訪，病情可能會進一步發(fā)展為宮頸癌。二、如何預防（一）接種HPV疫苗目前上市的HPV疫苗包括二價、四價及九價疫苗：?二價疫苗：主要預防HPV16、18型，適用于9-45歲女性。?四價疫苗：主要預防HPV16、18、6、11型，適用于20-45歲女性。除了可以預防部分宮頸癌，還能預防由HPV6和HPV11型引起的生殖器疣。?九價疫苗：在四價的基礎上又增加了對HPV31、33、45、52、58型的預防，適用于16-26歲女性，能提供更廣泛的保護。價數(shù)越高，預防的HPV類型越多，但價格也相對更貴。女性可以根據(jù)自己居住地區(qū)的HPV疫苗種類及自己的經(jīng)濟水平自愿選擇接種。需要注意的是，指南建議9-45歲女性有條件者均可接種HPV疫苗，其中13-15歲青少年女性在首次性行為前接種效果最佳。（二）宮頸癌篩查目前宮頸癌篩查常用的方法是“三階梯”程序，即進行子宮頸癌篩查，宮頸細胞學（如TCT）+HPV檢測，若結果正常則定期體檢；若結果異常則進行陰道鏡+宮頸活組織檢查，排除宮頸癌前病變或早期宮頸癌。需要注意的是，子宮頸癌篩查異?！賹m頸癌，HPV陽性≠宮頸癌，不必過度緊張，應及時就診，必要時做陰道鏡檢查。如果病理結果沒有異常，僅僅是單純HPV感染，則定期復查即可，沒有必要短時間內(nèi)，如≤3個月內(nèi)，頻繁進行HPV檢測。（三）【癥狀警報】??非經(jīng)期出血、同房后出血、白帶異常（如血性/米泔樣）可能是早期信號！?（四）【破除謠言】???"打了疫苗就不用篩查"→疫苗不能覆蓋所有高危型別????"宮頸糜爛會癌變"→生理性糜爛≠病變?三、保持健康的生活方式（一）注意個人衛(wèi)生每日用清水清洗外陰，勤更換內(nèi)衣褲，保持外陰清潔干燥。經(jīng)期要使用清潔的衛(wèi)生用品，并及時更換，避免細菌滋生。在公共場所，如游泳池、浴室等，要注意個人衛(wèi)生，盡量減少間接接觸感染的機會。（二）安全性行為避免過早開始性生活，固定性伴侶，避免多個性伴侶。性生活過程中正確使用避孕套，不僅可以避孕，還能降低HPV及其他性傳播疾病的感染風險。（三）增強自身免疫力規(guī)律作息，保證充足的睡眠，每晚盡量保證7-8小時的睡眠時間。均衡飲食，多吃蔬菜、水果、全谷類食物，攝入足夠的蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、豆類、蛋類、奶類等，少吃腌、熏、炸、烤食品，避免過度飲酒和吸煙。堅持定期鍛煉身體，每周至少進行150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、跑步、游泳、騎自行車等，也可以適當進行力量訓練，如舉重、俯臥撐、仰臥起坐等，增強體質(zhì)。宮頸癌雖然可怕，但通過接種HPV疫苗、定期進行宮頸癌篩查以及保持健康的生活方式，我們完全可以有效預防它的發(fā)生。女性朋友們一定要關愛自己的身體，重視宮頸癌的預防，讓自己遠離這一“女性殺手”，擁抱健康美好的生活。

有以下資料且準確，才能準確分期1.治療前的婦科檢查情況，清楚記錄陰道有無受侵、受侵多少（是否達下1/3）；宮頸腫瘤大?。ㄒ袛?shù)值）；左、右宮旁各自的增厚情況（無增厚、增厚未達盆壁、增厚達盆壁）2.判斷宮頸腫瘤的影像學資料：磁共振（首選，最好有測量腫瘤大小的記錄），PETCT和CT只能參考。3.判斷淋巴結的影像學資料：PETCT（首選）、磁共振CT（覆蓋胸部、全腹部）4.手術切除的范圍5.術后病理報告

初始治療宮頸癌3C2r期，根治性同步放化療。初始治療后8個月，發(fā)現(xiàn)轉移CT：縱隔多發(fā)腫大淋巴結、胸椎左側多發(fā)腫大淋巴結，最大32mm×24mm。穿刺：縱隔4R淋巴結轉移或浸潤性鱗癌、椎體左側纖維組織內(nèi)見鱗狀細胞癌浸潤。治療：紫杉醇+卡鉑+貝伐珠單抗1-2療程復查CT：縱隔多發(fā)腫大淋巴結，較前縮小、胸椎左側多發(fā)腫大淋巴結較前略縮小。（圖像略）治療：紫杉醇+卡鉑+貝伐珠單抗3-4療程復查CT：縱隔多發(fā)腫大淋巴結，較前縮小、胸椎左側多發(fā)腫大淋巴結較前略縮小。（圖像略）治療：所有病灶放療，腫瘤劑量60Gy，紅：GTV，綠：CTV治療：放療后紫杉醇+卡鉑+貝伐珠單抗5-6療程患者個人原因未繼續(xù)維持治療。治療結束時復查CT：未見明顯腫大淋巴結，椎體旁肺內(nèi)新增斑片影。治療結束2.5年復查CT：縱隔小淋巴結，左肺縱隔旁少許放射性纖維灶。治療體會盡管所有病灶都做了穿刺，也都拿到了病理，但沒有做PETCT，比較遺憾。這些部位不會去做手術，但放療可及，要積極局部治療，只做藥物治療估計沒有這么好效果。是否要進入臨床試驗？她完全符合宮頸癌復發(fā)一線臨床試驗的入組標準，但是藥物臨床試驗一般拒絕對病灶放療。張翔醫(yī)生團隊將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應問題，感謝各位患友的關注！

（1）宮頸癌篩查：包括tct和hpv。tct檢查是液基脫落細胞學，評估脫落的宮頸細胞有沒有癌細胞。hpv檢查是明確有沒有導致宮頸癌和尖銳濕疣的人乳頭瘤病毒。（2）HPV是查病因，TCT是查結果，二者結合才好進行下一步判斷，是最常用的宮頸癌篩查方法（3）高危型HPV病毒的持續(xù)感染與宮頸癌的發(fā)生密切相關，而低危型HPV病毒一般是引起宮頸低級別上皮內(nèi)病變和濕疣的原因。（4）大約70%的宮頸癌是由高危型HPV16、18感染導致，二者的致病能力最強，大約70%的尖銳濕疣是由低危型HPV6，11導致。（5）如宮頸癌聯(lián)合篩查正常，每2.3年復查一次，保障女性健康。（6）如宮頸癌篩查異常，根據(jù)具體情況，最好/必須進一步陰道鏡檢查評估宮頸/陰道壁/外陰原位有無病變。如陰道鏡下發(fā)現(xiàn)了可疑明顯病變，那么需要活檢，并以活檢結果為準，指導下一步治療。

子宮頸原位腺癌（adenocarcinomainsitu,AIS）是宮頸腺癌的癌前病變，好發(fā)于35~40歲中年女性，發(fā)展至早期浸潤癌的間隔約5年。其發(fā)生與HPV感染密切相關，HPV陽性率約93.9%，其中HPV18約占50%，HPV16約占40%。子宮頸原位腺癌為什么可怕？宮頸原位腺癌首先是診斷比較困難。病灶通常鄰近宮頸轉化區(qū)，但是約1/3的病灶隱匿于宮頸管內(nèi)，可深達30mm。通常無癥狀，多通過宮頸篩查診斷出來。因此篩查出HPV16、HPV18以及非典型腺細胞時，應通過陰道鏡、宮頸管活檢和子宮內(nèi)膜活檢聯(lián)合評估。其次宮頸原位腺癌病灶呈現(xiàn)多灶、跳躍、間質(zhì)浸潤的特點。切緣陰性，二次錐切仍殘留AIS的風險為20%而切緣陽性則為53%。切緣陽性的AIS罹患浸潤癌風險為6%，陰性則為2%。宮頸原位腺癌建議行宮頸錐切。切緣陰性者，如不需要生育，建議行全子宮切除。如需要生育，每6個月TCT+HPV+宮頸管內(nèi)活檢隨訪一次，完成生育后仍建議全子宮切除。如不愿切除子宮，能密切隨訪且HPV持續(xù)陰性可保留子宮。

“醫(yī)生，我做完手術以后一直沒敢同房，我老公也怕我不舒服，宮頸癌手術以后我還能同房嗎？”?38歲的莉莉因為宮頸鱗癌1B1期做了廣泛全子宮切除、雙側輸卵管切除和盆腔淋巴結清掃以及陰道延長術。由于宮頸癌廣泛手術需要切除一部分陰道會導致陰道長度縮短，考慮莉莉很年輕所以術中同時就做了陰道延長術，術后一個月復查的時候我們發(fā)現(xiàn)她的陰道長度有8cm，陰道寬度可以容受兩個手指，完全可以配合醫(yī)生的查體和檢查，陰道頂端的傷口也愈合得很好，可是追問術后性生活是否滿意的時候，她說術后至今半年余都沒敢過性生活。?那么宮頸癌術后還能過性生活嗎？當然可以。食色，性也，適當?shù)男陨顚τ诰S持兩性關系和諧、家庭幸福至關重要，也是人類的正常需求，不能亂來但也不能不來。對于沒有生育要求的女性而言，由于宮頸癌手術需要切除子宮、宮頸及部分陰道，術后可能影響性交的深度和舒適度。不僅如此，手術還可能損傷盆腔神經(jīng)，影響性欲、性喚起和性高潮。但是一般陰蒂高潮不受影響，而且對于早期的宮頸癌患者而言，需要切除的陰道長度很短，所以幾乎術后陰道長度仍有8-10cm，另外由于盆底結構是疏松的，加上會陰體自身的長度以及同房時候的陰莖頂壓導致的帳篷效應，陰道長度和寬度都有所增加，所以完全足夠容納勃起后的陰莖。但是需要注意，術后的陰道殘端傷口愈合需要時間的，所以術后3月內(nèi)不要過早性生活，避免陰道頂撕裂、感染。如果術后查體發(fā)現(xiàn)陰道頂愈合不良，則需要適當延遲開始同房的時間。術后陰道短怎么辦？陰道延長術值得擁有。復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院接診了全國各地的宮頸癌患者，其中年輕的性活越患者占比并不少，對于這類年輕的群體，根治手術的同時予以陰道延長術可以有效增加陰道長度，術后輔助以陰道模型的規(guī)律擴張可以有效達到8-10cm的理想陰道長度。陰道擴張到底怎么做？手術會導致陰道長度縮短而放療則面臨放射性膀胱炎、腸炎及陰道黏連、攣縮等問題，所以規(guī)律沖洗和擴張陰道可以幫助術后或放療后的女性實現(xiàn)滿意的陰道長度和寬度。尺寸一般2.5cm-3cm不等，長度高達8-10cm，陰道粘膜光滑柔軟有彈性有助于提高兩性體驗。擴張時機：宮頸癌術后1月或放療結束4周后。物品準備：洗干凈雙手、干凈的合適型號的陰道模具或擴張棒（陰莖假體、硅膠或塑料材質(zhì)等均可以）、金霉素眼膏、潤滑油。環(huán)境準備：私密衛(wèi)生的場所。姿勢：平躺分開雙腿或站立位抬起一側腿都可以。如下圖所示，基本和塞衛(wèi)生棉條一個姿勢。手法：洗干凈外陰，如果分泌物太多可以用稀釋后的陰道洗劑沖洗干凈陰道，將潤滑油涂抹在陰道口和擴張條表面，將擴張棒精準放置于陰道口（必要時使用鏡子或家屬幫助），緩緩推入至陰道頂端，輕柔推拉陰道擴張棒以頂壓陰道頂端、延伸陰道長度，輕柔旋轉擴張棒以擴張陰道寬度（力度以不難受為宜）。如果分泌物有異味可以涂抹金霉素軟膏潤滑、改用碘伏沖洗陰道。頻率：一周≥3次，一次10-30分鐘。比如當日已有性生活，那么當天可以不再自行擴張，如果已經(jīng)實現(xiàn)規(guī)律性生活可適當減少擴張棒的使用次數(shù)或停止模具擴張。期限：至少堅持擴張1年，若暫時都沒有遇到合適的伴侶但愿意后續(xù)有性生活的，可無期限使用擴張器。進階：從細到粗，從短到長，逐步擴張到自感舒適或和伴侶匹配的尺寸。如果實在干澀無法插入模具或陰莖，也可以陰道予以維生素E或局部涂抹雌激素改善陰道粘膜狀態(tài)，另外，配合盆底肌運動(凱格爾運動、瑜伽、核心功能鍛煉等)也有助于改善性生活質(zhì)量，就像網(wǎng)上段子說的：男性可以變換長短粗細女性又何嘗不是呢？不同房會怎么樣？不同房降低了新發(fā)感染高危HPV病毒的機會但也面臨術后隨訪困難的問題，一旦陰道黏連，術后陰道殘端的HPVLCT篩查將非常困難。有些患者出于對疾病復發(fā)等方面的顧慮拒絕和伴侶同房，有些男性伴侶也錯誤的以為切除了子宮就影響性生活了，其實只要陰道還在依舊可以性生活，只是長短多少的問題，但是需要注意的是，還是建議保持一對一的簡單性關系，而且每次同房建議全程戴套，避免相互交叉感染HPV，以免后續(xù)發(fā)生外陰陰道病變。還是那句話，不能不來但是也不能亂來。最后我想說，雖然性欲是大腦中樞觸發(fā)的但是伴侶關系和心理準備同樣重要，家屬的支持和對于伴侶的理解支持是健康夫妻關系的最大保障。作為患者，不要因為自己得了腫瘤就拒絕夫妻生活，也不要因為手術后的癲痕而產(chǎn)生自卑的心理，調(diào)整好自己的心態(tài)，早日回歸正常生活。畢竟，婦科腫瘤根治后的目的不僅是要長期存活，更是要有質(zhì)量地生活。作為伴侶，不應冷淡，而是積極關注伴侶的情緒狀態(tài)，更加主動熱情、積極配合，給于伴侶康復的信心。?最后，希望每一個宮頸癌患者不因患病而氣餒，保持積極樂觀的心態(tài)，實現(xiàn)滿意的性生活。

紅皮雜志近日在線發(fā)表了在EMBRACEI的患者中進行的陰道擴張和陰道晚期反應關系的研究，探討了在現(xiàn)代放療技術條件下，陰道擴張和陰道狹窄的關系。所有的患者都接受了宮頸癌根治性放化療，中位隨訪時間60個月。陰道擴張定義為使用了擴張器或有性生活。882例患者至少3次隨訪有陰道擴張信息，849例有完整陰道擴張信息的患者進行了陰道狹窄≥2級的多因素分析。治療后3個月使用擴張器比例為50%，但隨著時間推移，比例下降；性生活頻率比例較穩(wěn)定。陰道擴張顯著降低了≥2級陰道狹窄（23%vs37%），增加了≥1級陰道干燥和≥1級陰道出血，但未增加≥2級陰道干燥和≥2級陰道出血。將患者分為4組，第60個月陰道≥2級狹窄比例分別為：37%，不定期使用擴展器、不定期性生活；28%，定期使用擴張器、不定期性生活；23%，不定期使用擴張器、定期性生活；18%，定期使用擴張器、定期性生活。多因素分析顯示，陰道受侵超過上1/3（HR=2.544，95%CI：1.691-3.828）、體外放療劑量＞46Gy（HR=1.713，95%CI：1.267-2.316）、更高的直腸陰道參考點劑量（HR=1.024，95%CI：1.008-1.040）顯著增加≥2級陰道狹窄，定期陰道擴張可以顯著降低≥2級陰道狹窄（HR=0.630，95%CI：0.474-0.837）。點評既往認為大部分陰道狹窄發(fā)生在放療后9個月，因此目前大多數(shù)指南建議每周使用擴張器2-3次，每次5-10分鐘，至少持續(xù)12個月。但從這個研究的結果看，我們對于陰道擴張的觀點可能需要更新。在≥2級陰道狹窄發(fā)生率的曲線可以看到，放療12個月之后繼續(xù)定期陰道擴張仍然可以獲益，有性生活的情況下3年后曲線才趨于平穩(wěn)。從具體的擴張方法看，定期性生活比擴張器更有益，但擴張器可以作為性生活的補充。多因素分析顯示放療劑量也是陰道狹窄的影響因素，這是一個可以預見的因素。在放療過程中保護陰道不受過高劑量照射很重要，《關于放療和陰道狹窄的思考》一文中提供了我們選擇施源器、優(yōu)化劑量分布的觀點和方法。張翔醫(yī)生團隊將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應問題，感謝各位患友的關注！