血小板減少

前言長期以來，遺傳性血小板減少癥被認為罕見，但近年來基因測序的普及和診斷技術的發(fā)展等，促進了遺傳性血小板減少癥的診斷和相關新的致病基因的發(fā)現，罕見病不再罕見。MYH9相關疾?。∕YH9-RD）是最常見的遺傳性血小板減少癥，通常表現為非特異性臨床癥狀，導致準確診斷困難。MYH9-RD是由編碼非肌肉肌球蛋白IIA重鏈蛋白的MYH9基因有害變異導致的常染色體顯性遺傳性血小板減少癥?；颊咄ǔＴ诔錾驄雰浩诔霈F血小板減少和巨大血小板癥，大多數人在兒童期或成年期可能發(fā)展為一種或多種額外的非血液系統表現，包括進行性腎炎、感音性聽力損失、早發(fā)性白內障和肝酶水平升高等。2024年，我們綜述了MYH9-RD研究的最新進展，發(fā)表在國際血栓與止血學會(ISTH)旗下ResearchandPracticeinThrombosisandHaemostasis(RPTH)雜志上。將MYH9-RD相關知識進行全面梳理，增進對該疾病的致病突變譜、潛在機制、臨床表型、精確診斷和全程管理的理解。幫助臨床醫(yī)生更好地認識這一疾病，并強調基因檢測在MYH9-RD精準診斷、臨床管理和遺傳咨詢中的關鍵作用，避免無效甚至可能有害的干預手段。01遺傳性血小板減少癥血小板減少是血液科最常見的疾病之一，其原因很多，可分為原發(fā)性（先天基因突變驅動）和繼發(fā)性（免疫、藥物、腫瘤、感染及妊娠等導致）兩大類，二者在治療和管理上明顯不同。目前，對血小板減少癥進行及時和精準的病因學診斷仍存在困難，有文獻報道難治性ITP中有約15%的其實是被誤診的遺傳性血小板減少癥。遺傳性血小板減少癥是一大類疾病，主要表現為早發(fā)性血小板減少（＜150×109/L），部分可無家族史（Denovo突變），可能伴隨血小板體積和功能異常、血液腫瘤風險及非血液系統表現等。遺傳性血小板減少癥主要是由參與調控巨核細胞發(fā)育/血小板生成過程相關基因（＞40個）的致病性突變導致的。我們薈萃分析了全球544例遺傳性血小板減少癥的疾病亞類構成情況，其中以MYH9-RD和Bernard-Soulier綜合征（GP1BA/GP1BB/GP9突變導致）最常見（約占2/3）。02MYH9-RDMYH9基因突變可導致MYH9相關疾?。∕YH9-RD），呈常染色體顯性遺傳，是遺傳性血小板減少癥最常見的類型，患者表現為巨大血小板、血小板減少癥及中性粒細胞包涵體三聯征，并可伴隨進行性腎功能異常、耳聾或白內障。1909年MYH9-RD首次被發(fā)現，起初它被認為包括4種不同的疾病亞型：May-Hegglinanomaly,Epsteinsyndrome,Fechtnersyndrome和Sebastiansyndrome。它們都表現為早發(fā)性巨大血小板減少癥，隨后并發(fā)一種或多種非血液系統表現如感音性耳聾、腎病、早發(fā)性白內障等。上世紀末，隨著基因測序技術的發(fā)展，研究發(fā)現上述四種疾病都是由MYH9基因致病突變導致的，2003年它們被統稱為MYH9-RD。在意大利的一項調查中，MYH9-RD年發(fā)生率約3.75/100萬，但由于許多患者被誤診或癥狀輕微未被診斷，實際發(fā)生率遠高于此。MYH9基因編碼肌球蛋白重鏈9（MYH9）蛋白，又稱非肌肉肌球蛋白IIA重鏈（NMIIA-HC），參與許多關鍵的生理過程，如趨化作用、細胞遷移黏附、胞質分裂及細胞形態(tài)的維持等。NMIIA有三種同源異構體即NMIIA-HC(MYH9)，NMIIB-HC(MYH10)和NMIIC-HC(MYH14)。在血液系統巨核細胞中僅存在NMIIA-HC，無其它異構體可功能代償，故MYH9-RD幾乎100%均可表現為血小板減少。MYH9致病性突變可影響非肌肉肌球蛋白的遷移和收縮功能，導致巨核細胞無法遷移到血竇去生成血小板（故血小板減少），同時血小板前體破碎釋放血小板過程中的剪切力變弱（故血小板巨大）。03基因突變譜我們檢索各種數據庫及文獻資料，匯總了778例明確診斷的MYH9-RD病例數據，共檢測到107種不同的致病基因突變。其中，錯義突變和無義突變占91.5%(712/778)。無義突變和移碼突變主要發(fā)生在exon41，框內插入/缺失突變主要發(fā)生在exon25。68.9%的致病突變集中在6個熱點位置：R702(12.1%)，S96(5.4%)，D1424(19.0%)，R1165(8.9%)，E1841(10.9%)和R1933(12.6%)。此外，MYH9-RD可能存在一定程度的基因型-表型相關聯（genotype-phenotypecorrelations）特征，即不同的基因突變導致的臨床表型輕重程度存在差異：Motor/head結構域突變臨床癥狀通常相對更嚴重，即更嚴重的巨血小板減少癥，更高風險和更早年齡發(fā)生腎病和耳聾等。04臨床表現MYH9-RD臨床表現主要包括血液系統和非血液系統癥狀。血液系統癥狀，主要表現為早發(fā)性巨大血小板減少癥（~100%）、中性粒細胞胞漿D?hle樣小體和出血傾向等。非血液系統癥狀：①腎病，發(fā)生率約25%~28%，平均發(fā)病年齡23~27歲，若不及時控制可較快進展到腎衰竭，Motor/head結構域突變（如R702）者更嚴重。②早發(fā)性白內障，發(fā)生率約16%~18%，平均發(fā)病年齡23~37歲，72%病例累及雙眼。③聽力受損，發(fā)生率約48%~60%，平均發(fā)病年齡31歲，多為雙側感音性耳聾。④其它，如肝功酶升高。05診斷及全程管理MYH9-RD的精準診斷依賴于臨床癥狀、實驗室檢查和基因檢測等。值得強調的是：①許多輕度甚至中度血小板減少的MYH9-RD患者無出血癥狀，可能終身不被診斷，或因手術/其它嚴重伴隨癥狀（如腎衰竭/耳聾）而意外被診斷。②MYH9-RD是巨大血小板減少癥，某些自動化血常規(guī)計數儀可能將巨大的血小板誤判為紅細胞，導致血小板相關參數不準，故懷疑MYH9-RD時建議行人工復核血小板計數和體積。③外周血涂片常規(guī)Giemsa染色鏡檢中性粒細胞胞漿D?hle樣小體時，容易漏檢，而采用anti-MYH9抗體的免疫熒光染色技術檢出率更高。④MYH9基因片段較長，包括41個外顯子，一代測序檢測難以覆蓋完全，推薦NGS檢測。MYH9-RD患者的全程管理需要血液科、腎內科、眼科、遺傳咨詢科等多學科醫(yī)生協作：①大多數患者無出血癥狀，可采用WatchandWait原則，定期隨訪，盡量不使用影響止凝血的藥物；有出血風險或癥狀時，可采用物理壓迫止血、激素類避孕藥（適用女性）、抗纖溶藥物、去氨加壓素、TPO-RA類藥物、血小板輸注（僅適應于緊急情況）等。②耳聾，嚴重者可佩戴助聽器或人工耳蝸移植。③腎病，避免腎毒性藥物，嚴重者行透析或腎移植治療。④白內障，嚴重者可行白內障手術治療。⑤終身定期隨訪。⑥遺傳咨詢，對于育齡期患者，可咨詢相關科室，評估有無必要通過輔助生殖技術將MYH9致病基因突變從后代中剔除。（節(jié)選自本人微信公眾號HematoHub）

血液科醫(yī)生被產科醫(yī)生請會診最常見的問題是妊娠合并血小板減少，本文根據最新相關指南梳理了妊娠合并血小板減少的常見誘因，及妊娠合并免疫性血小板減少的診療措施。一、妊娠期血小板減少的病因分類及臨床特征妊娠期血小板減少可分為生理性和病理性兩大類，需要結合病史、實驗室檢查以及動態(tài)監(jiān)測來進行辨別。1.生理性妊娠期血小板減少癥（GT）?特點：占妊娠期血小板減少的75%，通常在孕中晚期出現，血小板計數往往≥50×10^9/L，沒有出血傾向，產后1-2周可自行恢復。?機制：與血液稀釋、血小板破壞增加以及激素水平的變化有關。2.病理性血小板減少癥?原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）：在妊娠前或妊娠早期就已存在，血小板常常＜50×10^9/L，需要積極進行干預。?妊娠并發(fā)癥相關：?子癇前期/HELLP綜合征：伴有高血壓、蛋白尿以及肝功能異常。?血栓性血小板減少性紫癜（TTP）：表現為微血管病性溶血性貧血以及神經系統癥狀。?其他繼發(fā)因素：感染（如HIV、HCV）、藥物反應或者骨髓抑制性疾病。二、診斷與鑒別診斷要點1.診斷流程?病史采集：了解孕前的血小板水平、出血史、家族史以及藥物使用情況。?實驗室檢查：?外周血涂片以排除假性血小板減少。?必要時進行骨髓穿刺，評估巨核細胞的數量及成熟度。?進行抗核抗體、甲狀腺功能、病毒血清學檢測以排除繼發(fā)因素。?特殊檢查：血小板糖蛋白抗體檢測（用于鑒別免疫性病因）。2.ITP診斷標準（2022年《中國實用婦科與產科雜志》）：?至少兩次血小板計數＜100×10^9/L。?脾臟無腫大。?骨髓巨核細胞增多伴成熟障礙。?排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。三、妊娠期血小板減少的治療策略治療的目標是預防出血并發(fā)癥，同時要兼顧胎兒的安全。1.觀察與監(jiān)測?適用人群：血小板≥30×10^9/L且沒有出血癥狀的患者。?監(jiān)測頻率：?孕早中期每4周復查血小板。?孕28周后每2周一次，孕36周后每周一次。2.一線治療1）糖皮質激素：?潑尼松：起始劑量0.5-1mg/kg/d，起效后逐漸減量至最小維持量。?優(yōu)勢：能夠快速提升血小板，安全性相對較高。?注意：長期使用可能會增加妊娠糖尿病及高血壓的風險。2）靜脈免疫球蛋白（IVIg）：?劑量：1g/kg單次或400mg/kg/d連用3-5天。?適用場景：糖皮質激素無效、需要快速提升血小板（如術前或分娩前）。3.二線治療?血小板輸注：僅用于嚴重出血或急診手術前（目標血小板≥50×10^9/L）。?重組人血小板生成素（rhTPO），每天15000u,皮下注射，持續(xù)14天，其他抗D免疫球蛋白、TPO受體激動劑以及利妥昔單抗等的安全性證據有限。4.特殊人群管理?ITP復發(fā)或加重者：可以聯合糖皮質激素與IVIg，或者短期使用大劑量地塞米松。?合并子癇前期：優(yōu)先控制高血壓，必要時提前終止妊娠。四、分娩期管理及麻醉選擇1.分娩時機與方式?自然分娩：血小板≥50×10^9/L且沒有產科禁忌證。?剖宮產：血小板＜50×10^9/L或存在出血高風險（如胎盤早剝）。2.麻醉方式?硬膜外麻醉：血小板≥70×10^9/L。?全身麻醉：血小板＜70×10^9/L或存在凝血功能障礙。3.產后管理?監(jiān)測產婦的出血及感染風險。?糖皮質激素逐漸減量，防止出現反彈。五、新生兒血小板減少癥（NT）的管理1.風險與監(jiān)測?約25%的新生兒會出現血小板減少，嚴重者（＜50×10^9/L）占8.9%-14.7%。?出生后24-48小時血小板達到最低值，需要密切監(jiān)測出血癥狀。2.干預措施?無癥狀者：血小板＞50×10^9/L時進行觀察。?有癥狀或血小板＜30×10^9/L：IVIg1g/kg/d×1-2天，必要時輸注輻照血小板。六、總結與多學科協作建議1.個體化診療：依據血小板水平、出血風險以及孕周來制定分層治療方案。2.多學科協作：血液科、產科以及新生兒科聯合進行管理，以優(yōu)化母兒的結局。3.長期隨訪：產后6周復查血小板，評估ITP的活動性。參考文獻?《中國實用婦科與產科雜志》妊娠合并ITP管理指南（2022）?妊娠期血小板減少癥診療共識（2025）?NCCN妊娠血液系統疾病管理指南（2024）（注：治療方案需要結合患者的具體情況，動態(tài)評估風險與獲益。）

原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）是一種由自身免疫機制導致的血小板減少癥，主要是由于機體的免疫系統錯誤地識別血小板為外來物質，從而形成抗體并進行攻擊。血小板反復波動的原因主要包括以下幾個方面：1.免疫系統的異常反應患者體內的免疫系統可能對血小板產生持續(xù)或間歇性的免疫攻擊，導致血小板的破壞和生成的不平衡，從而造成血小板數量的波動。2.血小板生成與損失的動態(tài)平衡骨髓中的血小板生成受多種因素影響，包括生長因子和微環(huán)境的變化。當損失大于生成時，血小板數量會下降；反之，血小板生成增加時，數量會回升。3.感染與其他外部因素感染、應激、手術或其他疾病可能會刺激免疫系統，導致血小板數量的波動。這些外部因素可以激活抗體產生，進而影響血小板的穩(wěn)定性。4.治療方法的干預一些治療方法可能會在一段時間內有效，隨后效果減退，造成血小板數量的反復波動。例如，激素治療可以短期內提高血小板計數，但長期使用可能導致耐藥。5.個體差異每位患者的免疫系統反應、血小板生物學特性及合并癥等都可能造成病情進展的差異。6.血小板的壽命和功能血小板通常具有有限的生命周期，ITP患者可能面臨血小板功能不全，導致即便生成數量正常，功能不佳的血小板仍可能減少有效供給。結論原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者血小板的反復波動源于復雜的免疫機制和多種內外部影響因素。對患者的管理需要個體化，往往涉及對癥治療和長期監(jiān)測。為了更好地控制病情，患者應與醫(yī)生密切合作，根據自身情況制定合適的治療方案。必要時要考慮聯合用藥，借助于每一種藥的不同機制，起到協同增效作用。一般是血小板受體激動劑（如海曲，艾曲波帕等）聯合CD20單抗治療。

一、能自己恢復的情況繼發(fā)性血小板低：這類情況通常是由外部因素引起的，如感染、創(chuàng)傷或妊娠等。當這些外部因素被去除或控制后，血小板水平有可能自行恢復。例如，控制感染后、創(chuàng)傷恢復后或妊娠結束后，血小板水平可能會逐漸回升至正常范圍。二、不能自己恢復的情況原發(fā)性血小板低：這類情況多與骨髓系統疾病有關，如原發(fā)性的血小板減少癥、再生障礙性貧血、急性白血病、慢性白血病等。這些疾病導致的血小板低通常難以自行恢復，需要進行專業(yè)的醫(yī)療干預和治療。例如，可能需要進行骨髓穿刺檢查以確診病因，然后根據病情制定合適的治療方案，如輸血小板、刺激造血、免疫治療等。注意事項血小板低可能導致出血風險增加，如皮膚黏膜出血、消化道出血等，嚴重時甚至可能危及生命。因此，一旦發(fā)現血小板低，應及時就醫(yī)并遵醫(yī)囑進行治療。在日常生活中，血小板低的患者應注意避免劇烈運動和外傷，以免引發(fā)出血。同時，保持飲食均衡和充足的休息也有助于身體的恢復。

血小板低可以吃糖皮質激素藥、免疫調節(jié)藥、升高血小板藥物、止血藥等藥物治療。但引起血小板低的原因不同、患者體質狀況不同，治療時采用的藥物也存在差異性。建議謹遵醫(yī)囑，采用合適的藥物治療。1.糖皮質激素藥：血小板降低的患者也可以在醫(yī)生指導下使用糖皮質激素類藥物治療，比如：醋酸潑尼松片、醋酸氫化可得松片、倍他米松片等，使用這類藥物可以抑制血小板的相關抗體產生，減少對血小板的破壞，從而提升血小板。2.免疫調節(jié)藥：對于血小板低的患者也可以在醫(yī)生指導下是具有免疫調節(jié)作用的藥物治療，比如：復方氨肽素片、復方環(huán)磷酰胺片、轉移因子膠囊等，這些藥物對于增強機體的代謝和抗病能力有一定好處，進而對于提升血小板也有一定的效果。3.升高血小板藥物：血小板低也可以在醫(yī)生指導下使用增高血小板的藥物，比如：咖啡酸片、重組人白介素-11.升血小板囊等。4.止血藥物：對于血小板低的患者，如果存在出血現象時，需要在醫(yī)生指導下使用止血藥物，比如：卡絡黃鈉注射液、酚磺乙胺注射液、腎上腺色腙片等。血小板低的患者除了吃藥治療外，情況嚴重者也可通過輸注血小板、脾臟切除等方法治療。

臨床上常常遇到血小板減少的病人，有些人非常緊張，惶恐得感覺大禍臨頭有滅頂之災；但也有遇到血小板很低的患者，自己完全不當回事，還要去干這干那，倒是把醫(yī)生急得不輕。如果發(fā)現血小板減少，我們到底應該怎么辦呢？發(fā)現血小板減少時，首先不要驚慌，因為血常規(guī)顯示血小板減少并不意味著一定就是那些可怕的血液病；甚至有時候您手里的化驗結果可能并不準確——臨床上還存在假性血小板減少的可能；假性血小板減少癥是指血液樣本中血小板計數錯誤地顯示低于實際水平，但實際上患者體內的血小板數量是正常的，包括采血技術不當、EDTA導致的假性血小板減少等，可以通過改善采血技術、改用其他抗凝劑如枸櫞酸鈉或肝素進行重新化驗。在咱們長征醫(yī)院檢驗科或者血液科檢查室遇到血小板明顯減少的患者，都會常規(guī)做一個血涂片驗證核實；但偶而也遇到少數單位直接報了血小板減少的結果甚至請血液專科醫(yī)生急會診、最后發(fā)現是個假性血小板減少的情況。很多患者的血小板減少是藥物引起的。最容易理解的是抗腫瘤藥物：化療藥物是導致血小板減少的最常見原因之一，這些藥物可能通過直接抑制骨髓中的巨核細胞，影響血小板的生成；其他除了傳統的化療藥物（細胞毒藥物），抗腫瘤靶向藥、免疫藥如PD-1單抗也可能出現誘發(fā)血小板減少的可能。某些抗生素，如利福平、利奈唑胺等也與血小板減少有較強的相關性。這些藥物可能通過抑制造血干細胞向血小板分化的過程，或者通過免疫介導的機制導致血小板減少。肝素是一種常見的抗凝藥物，它可以通過與血小板因子4結合形成新的抗原，引發(fā)免疫反應，導致血小板減少，肝素誘發(fā)的血小板減少有時還會合并血栓形成?？拱d癇藥物如卡馬西平、抗血小板藥物如替羅非班、抗甲亢藥物（甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶等）、解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚、一些磺胺類藥劑等，它們也可能與血小板減少有關。還有一些病毒甚至疫苗引起的；這個時候要想一想自己近期是否打過疫苗，或者近期有沒有感冒發(fā)熱等因素。這個咱們在武漢抗疫期間就遇到不少，后面也遇到過與打疫苗相關的血小板減少的患者。也有一些患者原來是存在風濕免疫病的，風濕免疫病活動也會繼發(fā)血細胞包括血小板減少。很多年前剛剛到臨床的時候，接診過一位30多歲的女性，血小板只有1萬多(10×109/L)，被科主任提問考慮都有哪些可能因素引起，當時居然對患者全部脫落的牙齒視而不見，還是經過主任的提醒才想起來，原來是一個干燥綜合征（都出現“猖獗性齲齒”了還沒有注意到）繼發(fā)了EVANS綜合征（免疫性溶血性貧血+血小板減少），用了激素丙球果然恢復了正常的指標。另外，以前咱們還是一個肝炎大國，很多人存在肝硬化脾大脾臟功能亢進，這部分患者往往也存在血小板減少的情況。好在經過這些年從小嬰兒就開始的乙肝疫苗的注射，肝炎肝硬化的患者顯著減少了。也遇到過血小板減少合并大細胞貧血的，這些患者不但血小板減少，往往合并血紅蛋白和白細胞減少，紅細胞的平均體積（MCV）一般＞110fl，讓患者伸出舌頭看看，很多患者舌頭光滑無苔（“鏡面舌”）、肥厚絳紅（“醬牛肉舌”）；問問病史和飲食習慣，要么有全胃切除史、慢性胃炎史（胃壁細胞分泌的內因子缺乏、影響B(tài)12吸收），要么就是長期不吃肉（B12攝入少）、酗酒（B12吸收少），或者不吃新鮮蔬菜（（葉酸攝入少））；有的人還皮膚鞏膜發(fā)黃，查血有膽紅素升高、乳酸脫氫酶（LDH）升高；有的人還存在神經麻木的情況。多數人看上去都是一副得了大病的樣子，甚至遇到好幾個患者曾經給我說：已經做好命運最后宣判的準備啦，其實這些患者很快明確了診斷，并且經過有效治療都恢復得很好！對了，還有生理性的血小板減少癥。最典型的莫過于妊娠期由于血容量增加所致的相對性血液稀釋、血小板破壞加速等原因造成的妊娠相關血小板減少癥，這個時候血小板計數會輕度下降（降低約10%），如果經過醫(yī)生檢查沒有其他病理因素、臨床沒有特殊不適表現的話，也完全不需要太過緊張。所以，雖然確實很多血小板減少可能由各類血液病、甚至是惡性血液病引起，譬如原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）、再生障礙性貧血（AA）、白血病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、淋巴瘤、骨髓瘤等等引起，但也不總是如此。對于醫(yī)生來說，仔細詢問病史查體有助于做出正確的診斷；而對于咱們患者而言，一方面要及時就醫(yī)，另一方面也不要過度焦慮緊張。保持鎮(zhèn)靜、及時就醫(yī)、對癥處理（譬如合并鼻腔出血，予以壓迫止血）、避免風險（在明確病因開始治療之前，應盡量避免可能導致出血的行為，如劇烈運動、使用可能導致出血的藥物阿司匹林等、避免采用酒精擦身退熱等）是在這一時刻的四個基本原則。敲黑板！敲黑板！敲黑板！突降血小板，個人建議有五點：1、發(fā)現血小板減少要保持鎮(zhèn)靜，但也一定要找醫(yī)生看；要遵照醫(yī)囑執(zhí)行。2、如果是首次發(fā)現血小板減少，數值低于70-60×109/L以下；建議當天就要看醫(yī)生，最好是血液?？漆t(yī)生，注意是要面診，不是電話咨詢；不要因為任何因素（包括：懶人凡事喜歡拖、諱疾忌醫(yī)心理、怕花時間怕花錢、怕拖累家人）拖到第二天；（當天和面診是關鍵詞?。?、如果是血小板低于30-20×109/L；必須當天看醫(yī)生，完全遵照醫(yī)生建議執(zhí)行，除外上述建議外，特別提醒要注意安全。4、如果是血小板低于15-10×109/L；建議立即和家人電話聯系，特別注意安全，到就近醫(yī)院住院或留觀。5、不論何種程度的血小板減少，如果合并有皮膚瘀斑、紫癜或者齒齦反復出血等情況，還是建議趕緊去醫(yī)院看下比較放心。

肝素誘導的血小板減少癥（HIT）是一種嚴重的、由抗體介導的肝素不良反應，典型表現為在開始使用肝素后5-14天血小板計數減少約50%。如合并血栓形成，即為肝素誘導的血小板減少癥伴血栓形成（heparin-inducedthrombocytopeniawiththrombosis，HITT）。HIT的診斷首先基于病史及臨床表現，如既往或正在使用肝素、血小板計數明顯下降，伴或不伴血栓栓塞并發(fā)癥。臨床評分輔助診斷4T′s評分(4T′sHITScore)是由血小板減少的數量特征、血小板減少的時間特征、血栓形成類型，以及是否存在其他導致血小板減少的原因四個要素構成，四項評分相加，根據得分多少確定HIT的臨床可能性：≤3分為低度、4～5分為中度和6～8分為高度臨床可能性。循證證據表明，4T‘s評分診斷HIT的敏感性較高，具有較高的陰性預測值，低度臨床可能性患者可以排除HIT，不需進一步行HIT抗體檢測和連續(xù)監(jiān)測血小板計數；對于4T‘s評分為中、高度臨床可能性患者，推薦檢測HIT抗體，并持續(xù)監(jiān)測血小板計數。檢測肝素/血小板因子4（plateletfactor4，PF4）復合物抗體，即肝素PF4抗體是否陽性HIT危害HIT患者雖然血小板減少，自發(fā)性出血并不常見，反而有35%-75%的患者會出現血栓栓塞癥，嚴重者甚至導致死亡。因此，HIT的主要風險是并發(fā)血栓栓塞癥，預后取決于血栓栓塞癥的有無及嚴重程度。對使用肝素抗凝者應常規(guī)監(jiān)測血小板計數變化，做到早發(fā)現，早停藥，早治療。HIT處理HITT是肝素類藥物罕見的不良反應，病情兇險，診治延誤可能造成嚴重后果。臨床應用低分子量肝素防治血栓栓塞時，一旦患者出現血小板急劇減少、血栓或血栓擴展，應警惕HIT或HITT的可能。對高度懷疑或確診HIT的患者，應密切監(jiān)測凝血功能、纖維蛋白原等，無論有無血栓形成，均應改用非肝素類藥物（如阿加曲班、磺達肝癸鈉等）抗凝治療，如磺達肝癸鈉注射液7.5mg皮下注射，PLT一般會恢復正常，血栓癥狀逐漸好轉。文章僅供參考,具體診療方案應根據患者情況進行調整

下肢深靜脈血栓后的標準治療是抗凝；但是，血小板低的患者抗凝治療又怕發(fā)生大出血。治療自相矛盾，那么當血小板減少遇到下肢深靜脈血栓，應該如何處理呢？處理當血小板≥50×109/L，全劑量抗凝；當血小板25-50×109/L，半劑量或預防劑量抗凝：血小板＜25×109/L時不進行抗凝，可預防性輸注血小板，當血小板恢復到安全范圍（≥25×109/L）后，再半劑量或預防劑量抗凝。對于急性下肢近端VTE和高危出血風險，無法接受血小板輸注或血小板輸注無效，考慮放置下腔靜脈濾器。臨床上也存在其他需要抗板、抗凝而合并血小板低的情況。像冠脈缺血合并血小板極低，治療以提升血小板，降低出血風險為主，應盡快提升血小板計數至相對安全水平，減少內臟出血和顱內出血風險，給予積極的糾正原發(fā)病，輸注單采血小板（原發(fā)免疫性血小板減少癥ITP可以靜脈應用免疫球蛋白、大劑量甲潑尼龍等治療）。冠脈缺血的抗血小板聯合抗凝治療要求血小板計數≥50×109/L，單一抗血小板或抗凝治療要求血小板計數≥30×109/L。如患者≤30×109/L，為重度血小板減少，應停用所有抗血小板和抗凝藥物，此時應避免PCI治療，暫不考慮心內科處理病變血管。積極的糾正原發(fā)病，監(jiān)測血小板計數，再次評估抗血小板治療的安全性。待血小板計數提升至中度減少50-100×109/L且無活動性出血的情況下，可行PCI治療，PCI后給予雙聯抗血小板治療1個月，后改為氯吡格雷單抗治療，并避免使用替格瑞洛。文章僅供參考,具體診療方案應根據患者情況進行調整