胸腺瘤

雖然胸腺瘤是一種起源于胸腺上皮細(xì)胞的腫瘤，多數(shù)為良性，但侵襲性胸腺瘤具有惡性腫瘤的一些特征，如包膜不完整，腫瘤細(xì)胞可侵犯周圍組織和器官，如侵犯胸膜、心包、大血管等，還可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。此外，侵襲性胸腺瘤的生長速度通常比良性胸腺瘤快，手術(shù)切除后較易復(fù)發(fā)，預(yù)后相對較差。

胸腺腫瘤是少見病。胸腺腫瘤主要分為胸腺瘤和胸腺癌。多數(shù)呈惰性生長，通過胸部CT發(fā)現(xiàn)時，呈邊界清楚的不規(guī)則前縱隔結(jié)節(jié)。20%左右的胸腺腫瘤侵襲性生長，在發(fā)現(xiàn)時已侵入縱隔內(nèi)重要血管（如上腔靜脈），呈現(xiàn)出局部晚期表現(xiàn)。胸腺腫瘤一個重要特點是，胸腺腫瘤常合并自身免疫性疾病。之前的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在北京同仁醫(yī)院胸外科治療的1000多例胸腺瘤患者中，40％的胸腺瘤患者合并自身免疫性疾病。這些自身免疫性疾病中，最常見的是重癥肌無力，其次為單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、副腫瘤性天皰瘡、惡性貧血、低球蛋白血癥、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮炎、多發(fā)性肌炎等。部分胸腺瘤患者同時合并兩種以上自身免疫性疾病。這些自身免疫疾病，易誤診漏診，而且難治療，這使得胸腺瘤的治療成為一大棘手的問題。一些胸腺腫瘤病例較少的醫(yī)療單位或腫瘤?？漆t(yī)院難免對自身免疫病認(rèn)識不足，在治療方面易導(dǎo)致較重的并發(fā)癥（例如在手術(shù)治療時，單純切除胸腺瘤，術(shù)后出現(xiàn)難治性的自身免疫性疾病或自身免疫性疾病加重，危及患者生命，形成“腫瘤-免疫”雙重治療困境）。微創(chuàng)手術(shù)亂象：技術(shù)濫用引發(fā)的臨床危機近兩年，在北京同仁醫(yī)院胸外科接診的胸腺腫瘤患者中，一個顯著特征引發(fā)了我們的特別關(guān)注，這也是促使我撰寫本文的重要動因。2024年末，在中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會神經(jīng)內(nèi)科分會學(xué)術(shù)年會上，北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高楓教授在專題報告中提出重要臨床觀察：其科室收治的重癥肌無力患者中，接受劍突下胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)的病例呈現(xiàn)特殊轉(zhuǎn)移模式——術(shù)后不足12個月即出現(xiàn)雙側(cè)胸腔轉(zhuǎn)移，且常伴隨重癥肌無力癥狀惡化，或出現(xiàn)胸腺瘤復(fù)發(fā)合并肌無力危象的惡性轉(zhuǎn)化。高教授就此臨床困境向我征詢病因解析及復(fù)發(fā)病灶處置方案。高教授這一學(xué)術(shù)提問與我們的臨床實踐形成強烈共鳴，目前我科門診每月都會接診多例來自全國各地的復(fù)雜轉(zhuǎn)歸病例，包括胸腺瘤術(shù)后胸膜腔彌漫轉(zhuǎn)移甚至腹腔轉(zhuǎn)移（如圖1、圖2）、微創(chuàng)術(shù)后局部復(fù)發(fā)，以及術(shù)后新發(fā)重癥肌無力等棘手情況。規(guī)范手術(shù)體系：實現(xiàn)腫瘤學(xué)與免疫學(xué)雙控胸腺腫瘤是惡性腫瘤，多數(shù)惡性度較低。對于一些比較大或較晚的患者，手術(shù)3-4年后復(fù)發(fā)或胸膜腔轉(zhuǎn)移，這是可以理解的。但術(shù)后1年左右出現(xiàn)此種情況往往是由于手術(shù)醫(yī)生不了解胸腺腫瘤手術(shù)特點，單純切除，或為了追求微創(chuàng)，手術(shù)操作中腫瘤破碎脫落。胸腺腫瘤是比較少見的，多數(shù)胸外科醫(yī)生很少做此類手術(shù)，加之胸腺腫瘤位于心臟和大血管前方，手術(shù)風(fēng)險大，主刀醫(yī)生為了減少風(fēng)險，部分切除腫瘤，破碎瘤體或脫落腫瘤細(xì)胞種植在胸膜腔或心包表面，術(shù)后1年左右胸腺腫瘤重新長大，甚至誘發(fā)嚴(yán)重的自身免疫疾病。部分醫(yī)師過度解讀《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》關(guān)于全胸腺切除術(shù)后感染風(fēng)險的研究，卻忽視該研究對象為心臟手術(shù)患者。對于胸腺腫瘤患者，如果術(shù)中不能切除胸腺，患者術(shù)后面臨的問題更大，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移甚至誘發(fā)更為可怕的自身免疫性疾病。最近兩周，我為2位胸腺瘤術(shù)后出現(xiàn)自身免疫性疾病患者（一例合并重癥肌無力，另一例合并重度再生障礙性貧血，血色素僅41g），胸腔鏡手術(shù)切除胸腺并清掃縱隔內(nèi)脂肪組織。而同期我在門診接診另外2位劍突下胸腔鏡切除胸腺瘤術(shù)后1年多雙側(cè)胸腔轉(zhuǎn)移，其中一例還出現(xiàn)了肝臟周圍和腹腔內(nèi)的廣泛轉(zhuǎn)移，她們術(shù)前CT片子顯示胸腺瘤不大，而且包膜相對完整。我們在實施胸腔鏡胸腺腫瘤切除手術(shù)時一直強調(diào)盡可能完整切除胸腺腫瘤和胸腺（如果合并重癥肌無力，要做到胸腺擴大切除，清掃范圍上至甲狀腺下極，下達(dá)膈肌穹隆，外側(cè)抵雙側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣），盡可能保留一側(cè)胸膜的完整性達(dá)到“生理性微創(chuàng)——解剖結(jié)構(gòu)保護性微創(chuàng)策略”，胸腺腫瘤切除后及時探查術(shù)側(cè)胸腔，發(fā)現(xiàn)可能的種植轉(zhuǎn)移需要及時手術(shù)處理病灶，并常規(guī)進(jìn)行胸腔蒸餾水灌洗，最大限度清除游離腫瘤細(xì)胞。通過規(guī)范的手術(shù)治療，力爭徹底治愈胸腺腫瘤，力爭使其合并的自身免疫疾病達(dá)到完全緩解。胸腺腫瘤的治療已進(jìn)入精準(zhǔn)化時代，手術(shù)醫(yī)生必須深刻理解其“腫瘤惰性生長與免疫活躍并存”的雙重特性。通過規(guī)范化的微創(chuàng)技術(shù)體系，既可實現(xiàn)腫瘤學(xué)根治，又能有效控制免疫并發(fā)癥，真正達(dá)成延長生存期與提高生活質(zhì)量的雙重目標(biāo)。對于術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)已有胸膜腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，力爭延長生命，提高生存質(zhì)量，控制住合并的自身免疫疾病。胸腺腫瘤是惰性腫瘤，通過規(guī)范的手術(shù)治療，我們和患者及其家屬的目標(biāo)是完全可以達(dá)到的。

引言在臨床工作中，我常遇到患者拿著體檢報告焦慮地詢問：“醫(yī)生說我胸腺長了個瘤子，是不是惡性腫瘤？網(wǎng)上說所有胸腺腫瘤都是惡性的，我是不是沒救了？“這種恐慌源于對胸腺腫瘤認(rèn)知的誤區(qū)。本文將結(jié)合最新醫(yī)學(xué)證據(jù)，系統(tǒng)解析這個臨床常見疑問。胸腺基礎(chǔ)知識胸腺位于胸骨后方，心臟前上方，呈H形結(jié)構(gòu)。這個重約15-35克的器官，在免疫系統(tǒng)發(fā)育中扮演著關(guān)鍵角色：作為T淋巴細(xì)胞的“訓(xùn)練基地“，它通過嚴(yán)格篩選，確保只有能識別異己的免疫細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)。青春期后胸腺逐漸萎縮，但殘留的胸腺組織仍可能發(fā)生腫瘤。胸腺腫瘤分類體系WHO分類（2021年第5版）最新國際分類將胸腺上皮性腫瘤分為：胸腺瘤（Thymoma）：A、AB、B1、B2、B3型胸腺癌（Thymiccarcinoma）胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤其中胸腺瘤的惡性程度呈階梯式分布：A型最溫和，B3型已具有明顯惡性特征，而胸腺癌則屬于明確的高度惡性腫瘤。Masaoka-Koga分期系統(tǒng)臨床常用分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期：完整包膜包裹Ⅱ期：包膜侵犯或縱隔脂肪浸潤Ⅲ期：鄰近器官侵犯Ⅳ期：胸膜/心包播散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移關(guān)鍵數(shù)據(jù)揭秘惡性比例：胸腺瘤總體10年生存率達(dá)80%胸腺癌5年生存率僅30-50%（JART數(shù)據(jù)庫，2020）2.復(fù)發(fā)風(fēng)險：A型胸腺瘤術(shù)后10年復(fù)發(fā)率＜5%B3型復(fù)發(fā)率達(dá)30%（ITMIG研究，2018）3.轉(zhuǎn)移概率：早期胸腺瘤轉(zhuǎn)移率＜2%胸腺癌初診時30%已轉(zhuǎn)移（SEER數(shù)據(jù)）典型病例對照案例1：52歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)2cm胸腺瘤（A型），完整切除后10年無復(fù)發(fā)。案例2：38歲男性，胸腺癌伴肺轉(zhuǎn)移，綜合治療后生存期28個月。這兩個真實案例生動展示了胸腺腫瘤預(yù)后的顯著差異。診斷金標(biāo)準(zhǔn)病理診斷：需綜合組織形態(tài)+免疫組化（如CD5、CD117表達(dá)）影像評估：增強CT評估包膜完整性，PET-CT判斷代謝活性分子檢測：TP53突變提示胸腺癌風(fēng)險（NCCN指南2023）治療策略差異類型手術(shù)指征放療應(yīng)用化療方案A型胸腺瘤首選切除極少需要不適用B3型胸腺瘤擴大切除常規(guī)輔助個體化胸腺癌嚴(yán)格評估必須聯(lián)合鉑類基礎(chǔ)臨床建議體檢發(fā)現(xiàn)胸腺占位不必恐慌，約40%為良性病變建議就診胸外科/腫瘤專科進(jìn)行系統(tǒng)評估完全切除的早期胸腺瘤治愈率可達(dá)90%結(jié)論“所有胸腺腫瘤都是惡性“的說法缺乏科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過精準(zhǔn)分類和個體化治療，已經(jīng)能顯著改善患者預(yù)后。建議公眾以科學(xué)態(tài)度看待疾病，避免網(wǎng)絡(luò)信息引發(fā)的過度焦慮。參考文獻(xiàn)[1]WHOClassificationofThoracicTumours.5thed.IARCPress;2021.[2]MarxA,etal.Thymomapathologyrevisited.JThoracOncol.2020;15(5):692-701.[3]NCCNGuidelines:ThymomasandThymicCarcinomas.Version1.2023.[4]DetterbeckFC,etal.TheIASLC/ITMIGThymicEpithelialTumorsStagingProject.JThoracOncol.2014;9(9Suppl2):S65-72.[5]RuffiniE,etal.Treatmentofthymictumors:aEuropeanperspective.JThoracDis.2014;6Suppl2:S228-237.

在日常診療工作中，經(jīng)常會被患者問道一個問題：“王醫(yī)生，我的這個胸腺腫瘤可以做消融治療嗎？聽說這種方法是微創(chuàng)的，效果好，副作用也小..."。因為介入治療不是我的專業(yè)范疇，因此本著學(xué)習(xí)新知識、并為患者答疑解惑的目的，我抽時間查閱了相關(guān)資料，并簡單整理了一下。畢竟效果究竟如何，要靠臨床數(shù)據(jù)來說話。這方面相關(guān)的研究報道不多，大致內(nèi)容如下：對于縱隔原發(fā)病灶的消融治療：一）2019年，廣州中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院報告了13例早期胸腺瘤接受射頻消融（radiofrequencyablation）治療的研究，治療方法和過程如下圖所示：在CT掃描的引導(dǎo)下，將消融探針經(jīng)皮穿刺，針頭置入腫瘤內(nèi)部中心，隨后進(jìn)行射頻消融治療。根據(jù)這個研究報道的結(jié)果，13例患者中，1例患者因穿刺操作損傷血管，造成大出血，需要輸血治療及血管栓塞術(shù)來止血。3例患者并發(fā)氣胸，另有2例出現(xiàn)少量胸腔積液。從遠(yuǎn)期控制效果來看，中位隨訪時間80.5個月，除了1例患者在3年左右復(fù)發(fā)，其他12例控制良好，沒有復(fù)發(fā)。（評論：這13例患者雖然經(jīng)消融治療后獲得了比較理想的長期控制率，但這些患者都是早期病灶，按照治療指南的推薦，應(yīng)該首選更為徹底的手術(shù)療法，即使因各種條件限制不適合手術(shù)，也可以選擇根治性放療，同樣能獲得比較理想的根治效果，而且放療屬于無創(chuàng)治療，也不會有大出血之類的并發(fā)癥）二）冷凍治療較大的縱隔原發(fā)腫瘤：2013年，廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院發(fā)表了一項研究，報道了19例胸腺瘤患者接受冷凍消融的情況。對于較大的縱隔腫塊，從下圖可以看出，即使置入3-4根消融探針，也無法保證腫瘤的邊緣都被覆蓋到。腫瘤周邊會遺留一部分活性組織，增加日后復(fù)發(fā)風(fēng)險，所以，研究者對19例中的11例患者，補充做了放射性碘125粒子植入術(shù)。該研究的時間跨度為8年，隨訪下來，中位的無進(jìn)展生存期為18（14-29）個月，也就是1年半左右腫瘤會再進(jìn)展，這還是在增加了粒子植入的情況下。（評論：對于較大的縱隔腫瘤，單獨的消融治療無法全面覆蓋腫瘤，即使增加了粒子植入，無進(jìn)展生存期也就在1年半左右）對于胸膜轉(zhuǎn)移病灶的消融治療一）2012年，臺灣陽明醫(yī)院報道了1例靠近膈肌轉(zhuǎn)移病灶的冷凍消融治療。一個52歲男性，確診胸腺瘤合并肌無力，手術(shù)切除12年后發(fā)現(xiàn)左側(cè)膈肌處復(fù)發(fā)病灶，因肺功能欠佳無法再次手術(shù)，遂行局部冷凍消融治療。該例患者治療后近期療效比較好，腫瘤明顯消退，但隨訪時間較短（18個月），所以長期療效如何尚未可知。另外，作者也強調(diào)了一點，對于靠近膈肌或胃腸等消化管道的病灶，消融治療有造成臟器穿孔的風(fēng)險。二）這方面最有代表性的研究，是2015年由加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）醫(yī)學(xué)中心的學(xué)者完成的。這個研究共納入5位患者，都是胸腺瘤術(shù)后發(fā)生胸膜播散轉(zhuǎn)移的。每個患者轉(zhuǎn)移病灶的個數(shù)多少不一（1-16個不等），5個人總計有25個胸膜轉(zhuǎn)移病灶。這25個病灶都接受了冷凍消融治療。在CT掃描引導(dǎo)下，把消融探針經(jīng)皮膚穿刺，插入到腫瘤內(nèi)部，通過產(chǎn)生-20°以下的低溫“凍死”腫瘤。具體的操作方法可以看上面的示意圖。治療效果：根據(jù)這個研究的報道，總的平均隨訪時間不到1年（331天左右），25個病灶中，有20個是可以評價的，其中2個病灶經(jīng)治療后出現(xiàn)進(jìn)展增大，另外18個未增大，有8個（25%）病灶體積有縮小。安全性方面：2例出現(xiàn)氣胸，2例出血，1例肋骨骨折，還有1例發(fā)生肌無力危象（4級）。結(jié)論：冷凍消融雖然能使一部分（25%）胸膜腫瘤縮小，但總體來說，體積退縮的幅度不大，而且該研究的隨訪時間太短，至于長期（例如3年以上）控制的效果任何，還很難下結(jié)論。另外，合并肌無力的患者接受冷凍消融要格外慎重，有引起危象的可能。消融作為綜合治療后的補充治療2012年東京慶應(yīng)大學(xué)報道了一例29歲女性患者，前縱隔B3型胸腺瘤，無法手術(shù)，經(jīng)放化療（50Gy放療+EPx2化療）后腫塊控制不理想，氣管壓迫癥狀加重，于是對右前縱隔病灶行冷凍消融治療。1個月后復(fù)查CT可見腫瘤有明顯縮小。41個月后該患者去世，病因為肺轉(zhuǎn)移。從該患者的病程可以看到，消融后病灶局部控制時間超過3年（41個月）（評論：需要注意到，前縱隔病灶在消融前曾接受過50Gy放療，所以也不能說這個局部控制效果完全是消融的作用）。綜合以上資料：介入消融治療，由于其劑量分布的局限性，對于體積較大的腫瘤、或者胸膜上分散的轉(zhuǎn)移灶，很難做到完整覆蓋，以此腫瘤的局控時間較短，這可能是為什么至今都沒有繼續(xù)開展大樣本的前瞻性研究的原因。至于無法手術(shù)或無法放療的早期病灶，介入消融或許有助于局部控制腫瘤，但需警惕創(chuàng)傷性操作的并發(fā)癥。另外，對于常規(guī)治療控制不理想的局部病灶，消融可以作為一種補充治療手段。

胸腺瘤的手術(shù)方式主要有以下幾種：一、傳統(tǒng)開胸手術(shù)-手術(shù)方法：一般采用胸骨正中切口或前外側(cè)切口，必要時可切斷部分肋骨以充分暴露手術(shù)視野，直接對胸腺瘤及周圍組織進(jìn)行操作，完整切除腫瘤及可能受侵犯的組織。-適用情況：適用于腫瘤體積較大、與周圍組織粘連嚴(yán)重或懷疑有惡性侵犯的胸腺瘤，尤其是Ⅲ期、Ⅳ期胸腺瘤。-優(yōu)缺點：優(yōu)點是手術(shù)視野開闊，便于醫(yī)生操作，能更徹底地切除腫瘤及清掃淋巴結(jié)。缺點是創(chuàng)傷大，手術(shù)切口長，出血較多，術(shù)后疼痛明顯，恢復(fù)時間長，并發(fā)癥相對較多，如傷口感染、肺部感染、心律失常等。二、胸腔鏡手術(shù)-手術(shù)方法：在側(cè)胸壁上或劍突下打2-3個小孔，插入胸腔鏡和手術(shù)器械，通過電視屏幕的顯示進(jìn)行手術(shù)操作，利用器械分離、切割腫瘤，將胸腺瘤完整切除。-適用情況：適用于早期胸腺瘤，如Ⅰ期、Ⅱ期，腫瘤體積較小、與周圍組織無明顯粘連的患者。-優(yōu)缺點：優(yōu)點是創(chuàng)傷小，切口小，出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，對患者呼吸功能影響小，住院時間短。缺點是手術(shù)操作空間相對有限，對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，對于腫瘤較大或與周圍組織粘連嚴(yán)重的情況，可能操作難度較大。三、達(dá)芬奇機器人手術(shù)-手術(shù)方法：由醫(yī)生操作控制臺，通過機械臂和特殊的手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)。機械臂可模擬人手的動作，更加靈活、精準(zhǔn)地進(jìn)行分離、切割等操作，完成胸腺瘤的切除。-適用情況：適用于各種分期的胸腺瘤，尤其是對于位置較深、操作難度大的腫瘤，機器人手術(shù)更具優(yōu)勢。-優(yōu)缺點：優(yōu)點是操作更加精準(zhǔn)、靈活，可在狹小空間內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血，降低手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后恢復(fù)快。缺點是設(shè)備成本高，手術(shù)費用較貴，且目前尚未廣泛普及。

胸腺瘤和胸腺囊腫是兩種不同的疾病，它們在以下方面存在區(qū)別：一、病理特征-胸腺瘤：是起源于胸腺上皮細(xì)胞的腫瘤，有多種病理類型，如上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型、混合型等，細(xì)胞具有一定的異型性和增殖能力。-胸腺囊腫：是一種囊性病變，分為先天性和獲得性。先天性胸腺囊腫源于胸腺發(fā)育異常，囊壁由纖維組織和胸腺上皮細(xì)胞構(gòu)成，內(nèi)含清亮液體或膠凍樣物質(zhì)。獲得性胸腺囊腫常因炎癥、創(chuàng)傷等引起，囊壁可為纖維組織，內(nèi)容物多樣。二、臨床表現(xiàn)-胸腺瘤：早期多無癥狀，腫瘤長大后可能出現(xiàn)壓迫癥狀，如胸痛、胸悶、咳嗽、氣短、吞咽困難等，還可能合并重癥肌無力等自身免疫性疾病。-胸腺囊腫：一般無明顯癥狀，常在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。囊腫較大時也可產(chǎn)生壓迫癥狀，但通常較少合并其他特異性疾病。三、影像學(xué)表現(xiàn)-胸腺瘤：在CT等影像學(xué)檢查中，多表現(xiàn)為前縱隔的實性腫塊，密度可均勻或不均勻，邊界可清晰或模糊，增強掃描時可呈均勻或不均勻強化。-胸腺囊腫：在影像學(xué)上表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或類圓形囊性腫物，密度均勻，CT值接近水，增強掃描無強化。四、治療方式-胸腺瘤：以手術(shù)切除為主，對于不能完全切除或術(shù)后有殘留的胸腺瘤，以及一些惡性程度較高的胸腺瘤，還需要結(jié)合放療、化療等輔助治療。-胸腺囊腫：對于較小、無癥狀的胸腺囊腫，可定期觀察。若囊腫較大，出現(xiàn)壓迫癥狀或懷疑有惡變可能時，則需要手術(shù)切除，一般手術(shù)完整切除后預(yù)后良好，極少復(fù)發(fā)。

胸腺瘤是一種偏良性的疾病，或者說對健康威脅不太大的疾病，所以很多人會猶豫要不要做手術(shù)，總是想著有沒有更好的檢查能確診，或者決定手術(shù)是否有必要。首先我們要看這個病究竟影響到什么了，第一，他是一個腫瘤，雖然發(fā)展緩慢，但是屬于低度惡性，這是考慮手術(shù)的根本原因，也是教科書上要求一旦發(fā)現(xiàn)就需要手術(shù)治療的原因。第二，胸腺瘤有大約30%的比例合并有重癥肌無力，主要表現(xiàn)為眼瞼下垂(睜不開眼)，呼吸或吞咽困難，走路乏力等癥狀，有的癥狀影響輕微，但是像呼吸困難之類的如果加重可有生命危險。所以檢查也是從這兩方面入手，首先值得疑問的是，胸腺的位置有個東西一定是胸腺瘤嗎？有沒有其他疾病?還真有，常見情形有胸腺增生、胸腺囊腫、血管瘤。血管瘤比較好判斷，與大血管有連續(xù)，增強CT可以顯示更清楚(可以確診)，胸腺增生和胸腺囊腫比較類似，都是密度均勻，大小輕微增大，這個時候CT很難鑒別，磁共振幫助比較大。但是如果CT提示腫瘤密度不均勻，形態(tài)不規(guī)則，有比較大，一般來說基本可以確定是胸腺瘤，再做磁共振就意義不大了，這個時候最主要關(guān)注的是腫瘤邊界是否完整光滑(也就是有沒有向外侵犯)，有侵犯且有手術(shù)機會的，那就不要猶豫了，手術(shù)是最佳選擇。如果沒有侵犯，則要密切關(guān)注變化(定期復(fù)查CT)，一旦有變化就考慮手術(shù)，或者干脆積極一點，在有變化之前就斬草除根以絕后患。至于肌無力，理論上有血液檢測可以幫助評估嚴(yán)重程度，但是如果你了解了其原理，就會發(fā)現(xiàn)血液檢測作用沒有那么大。首先血液檢測(一般是膽堿酯酶檢測)，是肌無力之后的結(jié)果而不是原因，大致過程是肌肉接受信號的接收器壞了，于是體內(nèi)信號就要加強，而增多的信號分子在完成任務(wù)后要銷毀以防止信號不停的進(jìn)行，這個銷毀信號的膽堿酯酶也就跟著升高了。所以肌無力的癥狀在前，血液指標(biāo)升高在后，你都有癥狀了，按照癥狀判斷就好，還檢測什么呢。但是有一種情況需要反復(fù)檢測，就是癥狀太重了，要先進(jìn)行持續(xù)治療控制肌無力，再選擇合適的時機(手術(shù)風(fēng)險最低)去做手術(shù)，這個時候血液指標(biāo)就更準(zhǔn)確的反映了病情變化，幫助我們選擇最佳手術(shù)時機?？偠灾叵倭鲋饕訡T檢查為基礎(chǔ)，根據(jù)CT表現(xiàn)有個初步判斷，決定是否做增強CT或磁共振，對于一般患者來說，血液檢測沒有必要，真是需要治療了，那就需要住院了，也由不得你考慮了。

單孔胸腔鏡微創(chuàng)：一例前上縱隔腫瘤（胸腺瘤）切除術(shù)，因為合并肌無力癥狀，先內(nèi)分泌科治療一周后，肌無力癥狀消失，再微創(chuàng)手術(shù)切除，單孔胸腔鏡下操作，視野足夠，血管顯露、瘤體間隙、解剖清晰，術(shù)中瘤體擠壓輕微，出血量30ml左右。難點：瘤體取出困難，因為肋骨間隙只有2-3cm寬，而瘤體有8cm×7cm大小，只好將標(biāo)本袋放入胸腔內(nèi)，再把瘤體放入標(biāo)本袋中，在袋內(nèi)將瘤體碎塊后取出，最后腫瘤及其部分縱隔脂肪組織盛放碗盤中，顏色做了灰化處理。