膽囊癌

膽囊癌（gallbladdercancer，GBC）是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第六位［1］，近年來其發(fā)病率逐年上升［2］。盡管根治性手術(shù)切除仍然是膽囊癌最有效的治療手段，但由于膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，多數(shù)病人首診時已處于疾病進展階段，甚至存在局部或遠處轉(zhuǎn)移，喪失根治性手術(shù)的機會。部分病人即使行手術(shù)治療，但預(yù)后并沒有改善，絕大部分也在短時期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［3］。同時，既往觀點認為膽囊癌綜合治療手段不敏感，極大程度限制了進展期及晚期膽囊癌的治療。近年來，隨著膽道外科手術(shù)技術(shù)的進步以及包括膽囊癌在內(nèi)的膽道惡性腫瘤的綜合治療措施的飛速發(fā)展，處于疾病進展狀態(tài)的膽囊癌治療已經(jīng)擺脫了以往束手無策的窘境。轉(zhuǎn)化治療已成為改善晚期腫瘤預(yù)后的有效手段，并且可以使部分病人得到根治手術(shù)的機會。筆者所在單位結(jié)合最新膽道腫瘤治療的進展，近期對一些膽囊癌病人進行了轉(zhuǎn)化治療，亦獲得了良好效果。本文將結(jié)合筆者自身臨床實踐經(jīng)驗，探討處于疾病進展期的膽囊癌進一步分類問題，并提出筆者對膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式的幾點思考。1??重視膽囊癌轉(zhuǎn)化治療理念根治性切除是目前膽囊癌改善預(yù)后最有效的治療方式［4］，根治性手術(shù)切除率低一直是影響膽囊癌治療效果的關(guān)鍵因素［3］。任泰等［3］回顧性分析我國3528例膽囊癌病人資料，其中行根治性手術(shù)切除的比例僅為18.8%（665例），這部分接受了術(shù)者認為根治性手術(shù)病人，切緣陽性者達10.4%。為更全面分析膽囊癌病人無法行根治性手術(shù)切除的原因，筆者對本單位近10年的膽囊癌病人臨床資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在無法進行根治性手術(shù)的病人中，除7%為社會因素外，46%存在明確的遠處轉(zhuǎn)移，另外47%的病人是因為腫瘤侵犯周圍重要解剖結(jié)構(gòu)或明顯的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而未行根治性手術(shù)。對于這部分病人，如何通過改變治療策略改善預(yù)后甚至長期生存，轉(zhuǎn)化治療可能是關(guān)鍵。轉(zhuǎn)化治療（conversiontherapy）也稱轉(zhuǎn)化手術(shù)（conversionsurgery），其理念是由Bismuth提出［5］，最早應(yīng)用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療，其目的在于通過全身系統(tǒng)性藥物治療達到降級降期的效果后最終進行根治性手術(shù)切除。在肝膽胰外科領(lǐng)域，轉(zhuǎn)化治療理念已在不可切除胰腺癌中獲得各類指南的肯定。一項Meta分析結(jié)果表明，對于局部進展期胰腺癌，采用FOLFIRINOX方案進行一線治療，可使25.9%的病人成功轉(zhuǎn)化從而獲得手術(shù)機會，其中根治性手術(shù)比例達78.4%［6］。對于晚期肝細胞癌，轉(zhuǎn)化治療同樣發(fā)展迅速，樊嘉團隊在2020年美國臨床腫瘤學(xué)會會議上（ASCO）公布一項酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitors，TKI）類靶向藥物聯(lián)合程序性死亡配體1（programmeddeathligand1，PD-1）單克隆抗體一線治療不可切除肝細胞癌的研究，結(jié)果顯示，60例病人中11例（18.3%）成功實現(xiàn)轉(zhuǎn)化手術(shù)，其中5例達到病理學(xué)完全緩解［7］。對于膽囊癌而言，轉(zhuǎn)化治療尚未得到廣泛應(yīng)用。筆者所在團隊曾報道1例膽囊癌術(shù)后復(fù)發(fā)病人經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后成功實現(xiàn)R0切除的病例［8］。筆者認為膽囊癌進行轉(zhuǎn)化治療需考慮以下幾方面的問題：首先，手術(shù)可切除性的精準評估；其次，膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的療效；再次；以膽道外科為主導(dǎo)的膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的多學(xué)科協(xié)作綜合管理策略。2??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療目標人群明確膽囊癌轉(zhuǎn)化治療目標人群的前提是實現(xiàn)可切除性精準評估，尤其是發(fā)生局部侵犯的膽囊癌病灶。膽囊癌局部侵犯包括肝臟大范圍侵犯、膽管侵犯、血管侵犯、周圍器官（如結(jié)腸、胃、十二指腸）侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，因此膽囊癌病人術(shù)前可切除性評估需針對這些方面進行精準評估，尤其是膽管、血管侵犯是其中的難點。近年來，三維可視化技術(shù)在膽道外科的應(yīng)用對于術(shù)前精準評估膽道腫瘤在膽道及血管的侵犯程度提供了巨大的幫助［9-10］。因此，對于術(shù)前懷疑有膽管或血管侵犯以及存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，均建議進行三維可視化技術(shù)評估腫瘤具體的分布及侵犯的范圍。根據(jù)2019年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組等制定的《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［11］，膽囊癌根治性切除的條件包括：（1）以R0切除為目標的膽囊及鄰近器官癌灶切除和區(qū)域性淋巴結(jié)清掃；（2）剩余肝臟功能可代償，可保存或重建其脈管結(jié)構(gòu)；（3）病人可耐受手術(shù)創(chuàng)傷。該說明作為指導(dǎo)性意見對于膽囊癌手術(shù)可切除性判斷提供出了原則性說明，但不可否認的是不同中心及醫(yī)療單位的膽道外科診療技術(shù)條件存在一定差異，對于膽囊癌的可切除性判斷標準的認識也必然存在不同。分析總結(jié)筆者單位既往臨床病例后發(fā)現(xiàn)，總體而言，局部侵犯的膽囊癌未進行根治性手術(shù)的原因總體可歸納為兩大類：一是手術(shù)操作上可行但腫瘤學(xué)獲益存疑；二是手術(shù)操作上不可行。換而言之即分為：可能R0切除和不能R0切除。由此，筆者借鑒胰腺癌中臨界可切除和局部進展期的概念，結(jié)合膽囊癌局部侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點，對處于進展狀態(tài)而尚未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的膽囊癌進一步細分，提出臨界可切除膽囊癌（borderlineresectablegallbladdercancer，BRGBC）和局部進展期膽囊癌（locallyadvancedgallbladdercancer，LAGBC）的概念及判定標準，見表1?？傮w而言，BRGBC和LAGBC的區(qū)別關(guān)鍵在于R0切除的可能性，其中LAGBC的標準主要基于靜脈切除后成功重建的可能性、是否需動脈切除重建以及大范圍肝切除的可耐受性等方面。3??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療現(xiàn)狀對于評估為LAGBC病人而言，R0切除成功率大幅降低，已屬于不可切除范疇，應(yīng)優(yōu)先考慮轉(zhuǎn)化治療。但欲提高轉(zhuǎn)化成功率，系統(tǒng)治療的效果至關(guān)重要。隨著生物醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，系統(tǒng)治療手段已取得明顯進步，除傳統(tǒng)的化療、放療外，靶向治療及免疫治療在膽囊癌中也展現(xiàn)出較好的客觀反應(yīng)率（objectiveresponserate，ORR）［12］。當(dāng)前晚期膽囊癌的標準一線治療仍是以ABC-02研究［13］為基礎(chǔ)的吉西他濱+順鉑化療，該方案可使總生存期延長至11.7個月。Ⅲ期JCOG1113/FUGA-BT研究［14］結(jié)果表明，吉西他濱聯(lián)合替吉奧用于晚期膽道腫瘤非劣于吉西他濱聯(lián)合順鉑，總生存期延長至15.1個月，也可作為一線方案。其余可供選擇的藥物還包括卡培他濱、奧沙利鉑、白蛋白紫杉醇、5-氟尿嘧啶等［15］。根據(jù)全基因組測序結(jié)果，膽囊癌驅(qū)動基因存在較大的異質(zhì)性［16］，現(xiàn)有針對膽道腫瘤的靶向治療研究缺乏對膽囊癌的亞組分析，經(jīng)Ⅱ期試驗驗證的膽囊癌治療靶點包括HER-2［17］、EGFR［18］、VEGFR［19］、mTOR［20］、MEK［21］等。新近研究在晚期膽管癌中驗證有效的靶點為FGFR［22-23］、IDH1［24］，被認為對具備相應(yīng)突變的膽囊癌病人也有一定效果，在臨床實踐中可根據(jù)病人基因檢測結(jié)果選用相應(yīng)藥物。多項免疫檢查點抑制劑治療晚期膽道腫瘤（含膽囊癌）的研究也在進行中，2020年版《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）膽道惡性腫瘤診療指南》［25］將卡瑞利珠單克隆抗體聯(lián)合GEMOX一線治療晚期膽道腫瘤作為Ⅱ級推薦。國內(nèi)一項Ⅱ期研究結(jié)果顯示，該項免疫治療聯(lián)合化療方案可使晚期膽道腫瘤（含膽囊癌）ORR達54%，中位總生存期達11.8個月［26］。筆者單位通常選用以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案，選擇性地聯(lián)合應(yīng)用靶向治療和（或）免疫治療，目前正在進行吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇轉(zhuǎn)化治療局部進展期膽囊癌的單臂、多中心、Ⅱ期臨床研究（ChiCTR2000037103），初步結(jié)果顯示ORR為48%，轉(zhuǎn)化手術(shù)比例達到30%。該研究將為膽囊癌轉(zhuǎn)化治療提供一定依據(jù)。目前，膽囊癌的轉(zhuǎn)化治療案例仍以個案報道為主，缺乏大宗病例研究。部分學(xué)者也提出對LAGBC可以進行新輔助治療。嚴格來講，新輔助治療僅針對可以接受手術(shù)的病人，主要目標是實現(xiàn)腫瘤降期、降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［27］。筆者認為，對于BRGBC的病人，理論上仍具備手術(shù)機會，此類病人可考慮行新輔助治療；而對于LAGBC的病人，往往已侵犯主要血管且無法手術(shù)切除，針對該類人群進行系統(tǒng)治療是為根治性手術(shù)創(chuàng)造機會，應(yīng)當(dāng)屬于轉(zhuǎn)化治療而非新輔助治療。美國Creasy等［28］回顧性分析74例存在局部浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌病人，在接受以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案后，23例（30%）病人獲得手術(shù)機會，其中10例（14%）實現(xiàn)根治性切除；獲得根治手術(shù)者較非根治手術(shù)者總生存期明顯延長（51個月vs.11個月，P=0.003）。Chaudhari等［29］一項前瞻性研究納入160例被評估為高復(fù)發(fā)風(fēng)險的LAGBC和BRGBC病人，術(shù)前接受吉西他濱聯(lián)合順鉑或吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑作為新輔助化療方案，總體有效率為52.5%，臨床獲益率達70%；66例（41.2%）病人獲得根治性手術(shù)，總生存期較未手術(shù)病人明顯延長（49個月vs.7個月，P=0.0001）。需要指出的是，由于各研究團隊對LAGBC的定義并不相同，應(yīng)辯證看待這些研究結(jié)果。由以上數(shù)據(jù)可見，盡管轉(zhuǎn)化治療在膽囊癌中有成功應(yīng)用的先例，但總體有效率仍然有限，方案也并不一致，且缺乏轉(zhuǎn)化治療能否成功的預(yù)測模型。因此，外科醫(yī)生應(yīng)在多學(xué)科合作基礎(chǔ)上準確評估潛在獲益，嚴格篩選接受轉(zhuǎn)化治療的人群。4??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的外科管理策略對于需要轉(zhuǎn)化治療的病人，目前缺乏統(tǒng)一標準的轉(zhuǎn)化治療策略。筆者所在中心近年來針對局部進展期膽囊癌開展了轉(zhuǎn)化治療的臨床研究，積累了初步的經(jīng)驗。針對筆者中心近年來工作體會，總結(jié)包括以下四方面：（1）以膽道外科為主導(dǎo)的多學(xué)科診療模式；（2）個體化、多手段的腫瘤全身治療；（3）基于精準膽道外科評估技術(shù)及個體化的手術(shù)策略；（4）必要的膽道腫瘤病人全周期的管理模式。以膽囊癌為代表的膽道惡性腫瘤仍缺乏特別高效的轉(zhuǎn)化治療方案，因此轉(zhuǎn)化治療方案的選擇往往基于病人的一般情況、腫瘤標本的高通量測序、免疫組化等結(jié)果，有選擇性進行聯(lián)合或續(xù)貫化療、靶向藥物及免疫治療，盡可能提高抗腫瘤治療的ORR，從而為根治性手術(shù)提供機會?，F(xiàn)有的人源腫瘤異種移植模型（patient-derivedtumorxenograft，PDX）和類器官等體外腫瘤模型技術(shù)也為腫瘤轉(zhuǎn)化治療的藥物篩選提供了新手段和幫助，但總體而言，此類技術(shù)尚處于探索階段，距離臨床實際運用仍有一定距離。針對綜合治療反應(yīng)較好的腫瘤病人，需要應(yīng)用精準膽道外科技術(shù)和個體化手術(shù)策略來提高手術(shù)的安全性及有效性。（1）采用以三維可視化技術(shù)以及結(jié)合人工智能影像識別技術(shù)在內(nèi)的影像學(xué)檢查進行腫瘤侵犯范圍的精準評估，是再次評估腫瘤能否根治性手術(shù)切除的基礎(chǔ)，尤其是針對初次評估無法行根治手術(shù)的病人轉(zhuǎn)化治療后的療效評估；膽囊癌侵犯周圍結(jié)構(gòu)后，其根治性手術(shù)切除多數(shù)情況下已不能由標準的膽囊癌根治術(shù)（膽囊切除聯(lián)合部分肝切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃）來完成，因此具體手術(shù)范圍應(yīng)由腫瘤侵犯的相關(guān)臟器或結(jié)構(gòu)所決定，必要時聯(lián)合半肝甚至胰十二指腸切除術(shù)也并無不可。（2）針對每例病人局部侵犯的特點以及局部解剖結(jié)構(gòu)的影響，術(shù)中應(yīng)采取不同的手術(shù)策略從而提高手術(shù)的安全性，如對于因動脈侵犯無法手術(shù)的病人，行根治性切除時應(yīng)采取動脈優(yōu)先入路的手段首先判斷動脈的可切除性；對于門靜脈或腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，手術(shù)時應(yīng)沿被侵犯的靜脈局部顯露出靜脈全貌后再向被侵犯的部位進行解剖。（3）對于合并膽道梗阻的進展期膽囊癌病人，膽道引流是其進行進一步治療的基礎(chǔ)，可根據(jù)病人的具體梗阻部位、全身情況以及各中心技術(shù)特點選擇合適的引流方式，一般而言，全身情況較好且梗阻部位位于肝總管及膽總管者可采取內(nèi)鏡下的膽道支架引流，一般選擇塑料支架為宜。而對于梗阻部位較高且全身情況較差者，經(jīng)皮肝膽管穿刺引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）是簡便有效的治療手段。（4）對于一部分侵犯門靜脈右支或右肝管需進行聯(lián)合至少半肝切除的病人，如術(shù)前評估殘肝體積不足以維持術(shù)后肝功能，可在術(shù)前進行包括門靜脈栓塞（portalveinembolization，PVE）等手段促進保留側(cè)肝臟代償?shù)姆椒?，從而降低術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性。綜上所述，臨床上膽囊癌因為腫瘤局部進展而無法行根治性手術(shù)者或行手術(shù)后早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者不在少數(shù)，實施綜合治療后轉(zhuǎn)化獲得根治性手術(shù)機會，可能是這部分病人長期生存的希望。本文所提出的BRGBC和LAGBC標準，為臨床上提供了一種簡便易行的分類標準，有助于從眾多處于疾病進展狀態(tài)的膽囊癌病人中甄別出部分能從轉(zhuǎn)化治療中潛在獲益的病人，后續(xù)仍需嚴謹設(shè)計的臨床研究反復(fù)驗證、修改、更新。近年來包括化療、靶向以及免疫治療等方面的進步已為探索膽囊癌的轉(zhuǎn)化治療提供了一定治療手段，但仍存在治療靶點欠缺、耐藥問題難以解決等局限。外科醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注膽囊癌綜合治療最新進展，以期為病人帶來最大的生存獲益。

現(xiàn)狀：膽囊癌(GBC)在膽管癌(BTC)中發(fā)病率最高，作為最具侵襲性的惡性腫瘤之一，膽囊癌預(yù)后很差（中位5年總生存率為18%），特別是膽囊癌侵犯肝臟的患者預(yù)后更差。?哪些潛在危險因素會容易導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生？膽結(jié)石、性別、年齡、肥胖、生育、慢性膽囊炎癥、腺瘤和胰膽管連接異常等是與膽囊癌相關(guān)的最常見危險因素。鑒于膽囊癌發(fā)病和長期膽囊結(jié)石相關(guān)，并且兩種疾病均為女性發(fā)病率高；因此，膽囊癌的發(fā)生和女性激素有一定關(guān)系；女性患者初潮早、絕經(jīng)晚、多次懷孕和多次生育也會增加患膽囊癌的風(fēng)險。有相當(dāng)比例可切除的膽囊癌患者是在擇期或急診行膽囊切除術(shù)后被診斷為偶然膽囊癌(IGBC)；偶然膽囊癌在膽囊癌患者中大概占比0.7%至1.2%；同時有研究證明，膽囊癌發(fā)病率的下降被認為與常規(guī)膽囊切除術(shù)數(shù)量的增加有關(guān)。由此，也間接提示某些膽囊結(jié)石要積極手術(shù)治療。膽囊癌的早期階段通常無癥狀，具有治愈的可能性，并且經(jīng)常在手術(shù)期間或手術(shù)后偶然出現(xiàn)。不幸的是，只有10%的膽囊癌患者能夠有機會行根治性切除。?得了膽囊癌有哪些表現(xiàn)？膽囊癌發(fā)病早期沒有特殊的不適表現(xiàn)，腫瘤晚期一般表現(xiàn)為黃疸、體重減輕或腹痛，并容易早期轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致預(yù)后不佳。作為一種復(fù)雜的惡性腫瘤，膽囊癌發(fā)生的高危因素包含環(huán)境、生活方式和遺傳風(fēng)險因素；膽囊癌發(fā)生的主要因素是患者長期存在膽囊結(jié)石或伴有膽囊炎。?哪些措施能有效預(yù)防膽囊癌？1.健康飲食：減少高脂肪、高膽固醇食物攝入，增加水果、蔬菜和全谷物的攝入，能降低膽囊疾病風(fēng)險。2.控制體重：肥胖與膽囊癌有關(guān)，保持健康體重有助于降低膽囊癌發(fā)生風(fēng)險。3.戒煙限酒：避免煙草和過量飲酒，減少致癌物質(zhì)的攝入。4.積極治療膽囊疾?。耗懩医Y(jié)石、慢性膽囊炎等膽囊疾病能增加膽囊癌發(fā)生風(fēng)險，及時治療有助于降低癌變概率。5.定期體檢：特別是有膽囊疾病家族史的人，建議定期進行膽囊B超檢查。?膽囊癌治療方式有哪些？1.手術(shù)切除：如果在早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌，手術(shù)切除是主要的治療方法。包括單純膽囊切除（切除膽囊）和擴大切除（可能包括切除部分肝臟和淋巴結(jié)）。??2.化療和放療：對于不能完全切除的膽囊癌，化療和放療可用于控制腫瘤擴散，減緩病情發(fā)展。常用于晚期患者。3.靶向治療和免疫治療：一些膽囊癌患者可能對靶向治療藥物有反應(yīng)。這些藥物針對特定的分子標志物，可以幫助控制癌細胞的生長和擴散。免疫治療通過增強免疫系統(tǒng)來幫助攻擊癌細胞。4.緩解性治療：對于晚期或無法手術(shù)的患者，緩解性治療（如腫瘤患者出現(xiàn)黃疸癥狀及時進行膽道引流術(shù)）可以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。?小結(jié)：早期診斷膽囊癌相對困難，因此預(yù)防和早期篩查顯得尤為重要；同時，鑒于70%的膽囊癌患者存在長期的膽囊結(jié)石或伴有膽囊炎，因此，對于那些有癥狀的膽囊結(jié)石患者，特別是年齡偏大，單個結(jié)石≥3cm,膽囊息肉單發(fā)、直徑＞1cm，腺瘤樣息肉、“瓷化”膽囊等，應(yīng)采取更積極的手術(shù)治療方式。膽囊癌的晚期階段采用全身化療治療，包括新輔助化療、圍手術(shù)期化療、輔助化療或姑息化療。隨著對膽囊癌分子發(fā)病機制的理解不斷進步，有針對性的治療方案變得越來越有希望。李功權(quán)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師專業(yè)擅長擅長肝癌、肝血管瘤、膽道結(jié)石、膽道腫瘤、阻塞性黃疸、胰腺腫瘤、重癥胰腺炎、門脈高壓癥及脾臟等疾病的診斷和治療；熟練應(yīng)用包括手術(shù)、射頻、微波、氬氦刀、腹腔鏡、膽道鏡等多種綜合治療手段；專注于肝膽胰外科疾病的射頻消融、腹腔鏡等的微創(chuàng)治療。門診時間：東院區(qū)：每周三（全天）；每周日（全天）河醫(yī)院區(qū)：每周四（下午）?

膽囊癌指發(fā)生于膽囊位置的腫瘤，多為惡性，膽囊腺肌癥則是發(fā)生于膽囊位置的增生性疾病，多為良性。膽囊癌與膽囊腺肌癥在影像資料上帶有相似性，尤其是早期患者，鑒別上存在難度，誤診率較高，對于疾病的治療存在不利影響。研究指出MRI結(jié)合MRCP可較為有效的進行疾病鑒別。觀察組MRI掃描過程與對照組相同，額外應(yīng)用MRCP診斷，采用加強序列法，通過靜脈通道給予Gd滴注，行橫斷掃描、矢狀面掃描，以冠位成像。對膽囊癌和膽囊腺肌癥的臨床表現(xiàn)、疾病特點進行分析，可以發(fā)現(xiàn)兩類疾病均存會導(dǎo)致膽囊位置出現(xiàn)病理性改變，這是導(dǎo)致二者在診斷過程中出現(xiàn)誤診、混淆的主要原因。如單發(fā)的局限型膽囊腺肌癥，患者膽囊壁增生情況突出，與周圍組織出現(xiàn)了明顯不同，進行影像診斷時，由于增生與腫瘤外觀特異性缺乏差異（尤其是早期發(fā)病患者），誤診率較高。膽囊癌早期的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者無明顯疼痛感，也有部分患者本身對膽囊癌缺乏清醒認識，重視程度不高，這也導(dǎo)致疾病無法得到早期診斷。少數(shù)患者合并有胃潰瘍或者其他消化系統(tǒng)疾病，對膽囊腺肌癥、膽囊癌認識不清，也會增加疾病混淆、不能鑒別的可能。在正常情況下，人體內(nèi)組織的情況是接近、類似的，膽囊癌與膽囊腺肌癥的出現(xiàn)，會導(dǎo)致磁共振所成圖像帶有特異性，且不同疾病影像信息也存在差異，可作為診斷依據(jù)之一。然而由于膽囊癌與膽囊腺肌癥（尤其是單發(fā)的局限型膽囊腺肌癥）十分相似，且兩類疾病的早期影像資料表現(xiàn)十分接近，MRI鑒別膽囊癌與膽囊腺肌癥，準確率往往在70%~80%之間。在膽囊癌與膽囊腺肌癥的鑒別中，膽囊腺肌癥患者的假性憩室病變信息，可作為辨別兩類疾病的關(guān)鍵性特點，常規(guī)磁共振成像也能獲取對應(yīng)信號，但對比并不鮮明，無法完全有效進行病情判斷。在MRCP的支持下，即便患者存在單發(fā)的局限型膽囊腺肌癥，也可以有效提升該疾病與膽囊癌的鑒別準確性，實現(xiàn)特異性、敏感性提升?；颊咔衲?，男，34歲。以上腹部疼痛、腫塊為主訴疾病入院，經(jīng)MRI造影發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)域呈現(xiàn)團狀陰影，可捕捉病灶圖像，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)初步診斷為膽囊癌。因患者體內(nèi)無其他腫瘤原發(fā)灶、繼發(fā)灶信息，而膽囊癌原發(fā)率僅為1%，因此改行MRCP進行二次掃描，敏銳捕捉患者膽囊形態(tài)出現(xiàn)不規(guī)則變化，且伴有上膽管擴張情況，不符合腫瘤病變特點，與膽囊腺肌癥更為接近，加權(quán)成像后發(fā)現(xiàn)患者膽囊部位存在假性憩室病變信息，應(yīng)屬膽囊腺肌癥，經(jīng)病理學(xué)診斷，確診為膽囊腺肌癥。綜上所述，在膽囊癌與膽囊腺肌癥鑒別診斷中。應(yīng)用MRI結(jié)合MRCP法可提升鑒別準確性，可作為膽囊癌與膽囊腺肌癥鑒別診斷的首選方式。本文選自：付泉水等，MRCP與CT檢查對膽囊腺肌增生癥的診斷價值原文鏈接地址：MRCP與CT檢查對膽囊腺肌增生癥的診斷價值-中國知網(wǎng)(cnki.net)

膽囊癌現(xiàn)狀嚴峻，恐怖如斯！：膽囊癌惡性程度極高，膽囊癌總體5年生存率不到5%（多數(shù)腫瘤能達50%以上），晚期膽囊癌很難活過1年。江湖人稱癌中之王的“胰腺癌”5年生存率能達到7%。膽囊癌超越了甚至比胰腺癌更差。膽囊癌重在預(yù)防！，膽囊癌可以預(yù)防，能夠預(yù)防！。預(yù)防的內(nèi)涵是識別膽囊癌危險因素，及早根除危險因素。膽囊癌危險因素之一：膽囊結(jié)石：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍。膽囊結(jié)石直徑和數(shù)目與膽囊癌的發(fā)生呈正相關(guān)；膽固醇和混合膽固醇類膽囊結(jié)石危險度更高。膽囊癌危險因素之二：膽囊息肉樣病變：具有惡變傾向的膽囊息肉有以下特征：（1）直徑≥10mm；（2）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（3）單發(fā)息肉或無蒂息肉，息肉生長速度快（生長速度＞3mm/6個月）；（4）腺瘤樣息肉。膽囊癌危險因素之三：膽囊慢性炎癥：膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化或點狀鈣化被認為是癌前病變。膽囊壁鈣化可形成瓷性膽囊，約25%的瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關(guān)。膽囊癌危險因素之四：“.保膽取石”術(shù)后膽囊：“保膽取石”術(shù)后，導(dǎo)致結(jié)石形成的危險因素和膽囊炎癥未消除。醫(yī)學(xué)在進步，觀念在更新，提高膽囊癌危險因素的診治，是預(yù)防膽囊癌的關(guān)鍵。

腫瘤標志物（tumormarker，TM）是一類在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細胞的基因表達而合成分泌的，或由機體對腫瘤反應(yīng)而異常產(chǎn)生和（或）升高的物質(zhì)，通常包括蛋白質(zhì)和糖類。腫瘤標志物可以存在于細胞、組織、血液或體液中，在腫瘤的早期診斷、療效評估、預(yù)后判斷以及復(fù)發(fā)監(jiān)測中具有重要的應(yīng)用價值。值得注意的是，腫瘤標志物的檢測結(jié)果需要結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、其他輔助檢查結(jié)果以及病史等綜合信息進行解讀。如果體檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物升高，建議及時咨詢專業(yè)醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)生建議進行進一步的檢查和評估。腫瘤標志物的升高并不一定意味著腫瘤的存在，因為它們可能因為其他非腫瘤性疾?。ㄈ缪装Y、良性腫瘤等）而升高。因此，腫瘤標志物通常不用于腫瘤的確診，而是作為輔助診斷工具。腫瘤確診通常需要通過病理學(xué)檢查，如活檢或手術(shù)取得的組織樣本進行顯微鏡下的檢查。在不同的腫瘤類型中，腫瘤標志物的組織分布具有特異性，這為腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和精確治療提供了重要信息。了解常見腫瘤標志物的組織分布，對于腫瘤的個體化治療和精準醫(yī)療具有重要意義。以下是一些常見腫瘤標志物及其在不同組織中的分布情況：膽囊、膽管癌CA19-9：是膽囊癌、膽管癌中最常用的血清標志物之一，也是目前膽囊癌最敏感的指標；CA125：約65%的膽囊癌、膽管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大約30%的膽囊癌、膽管癌患者會出現(xiàn)CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌診斷中最常用的血清標志物之一。AFP水平的升高通常與肝癌的發(fā)生有關(guān)；甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）：是AFP的一種特殊形式，其升高可以作為肝癌診斷的一個輔助指標，尤其在AFP水平較低時；高爾基體蛋白73（GP73）：可作為早期原發(fā)性肝癌的高敏感性標志物，在診斷肝癌時，GP73在敏感性和特異性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公認的診斷胃癌較好的腫瘤標志物，特異性優(yōu)于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值對胃癌患者的療效判定及復(fù)發(fā)情況具有重要的參考意義；MG7-AG：MG7-AG是一種與胃癌相關(guān)的抗原，對早期胃癌有較高的檢出率；胃泌素17（G-17）：在健康人體內(nèi)表達水平較低，當(dāng)胃炎、胃癌等病理改變發(fā)生時，G17表達水平顯著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今為止報道的對胰腺癌敏感性最高的標志物。CA19-9水平與腫瘤的階段有關(guān)，可用于監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)；CEA：是第一個被用于檢測胰腺癌的腫瘤標志物，其在胰腺癌中的陽性率約為42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，許多惡性腫瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的陽性率可達87%；CA24-2：是消化系統(tǒng)尤其是結(jié)直腸和胰腺癌的標志物。在對胰腺癌的診斷意義上優(yōu)于CA19-9，敏感性可達66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，對胃癌的檢測特異性較高，對胰腺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；鐵蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高陽性率為61.9%。但SF異常可由多種生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要與其他標記物聯(lián)合檢測，提高靈敏度。結(jié)、直腸癌癌胚抗原（CEA）：是結(jié)直腸癌中研究最廣泛的血清標志物之一，其在結(jié)直腸癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高與腫瘤的進展和轉(zhuǎn)移有關(guān)，并且常用于監(jiān)測治療反應(yīng)和疾病復(fù)發(fā)；CA19-9：盡管它在結(jié)直腸癌中的特異性不如CEA高，但在某些情況下，CA19-9的水平升高也可以作為診斷和監(jiān)測的輔助指標；CA72-4：它在結(jié)直腸癌患者中的表達水平可能會升高，有時被用作輔助診斷和監(jiān)測腫瘤進展的標志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有價值的腫瘤標志物之一，在臨床應(yīng)用廣泛，主要用于乳腺癌的輔助診斷、療效檢測及復(fù)發(fā)預(yù)警；CEA：可以在多種腫瘤中檢測到，包括乳腺癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)；CA125：CA125在乳腺癌中也可能會升高，盡管它更常見于卵巢癌；人表皮生長因子受體2（HER2）：在某些乳腺癌中過表達，與疾病的侵襲性和預(yù)后有關(guān)。HER2的狀態(tài)還可以指導(dǎo)是否使用特定的HER2靶向治療；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）：ER和RP的狀態(tài)有助于確定乳腺癌的亞型，以及患者是否可能從激素治療中獲益。肺癌神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）：是診斷小細胞肺癌的首選指標；細胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鱗狀上皮細胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于診斷非小細胞肺癌（包括腺癌、鱗癌、大細胞癌等）。膀胱癌美國食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）已經(jīng)批準包含尿膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基質(zhì)蛋白22（NMP22）等多種尿液檢測方法用于臨床協(xié)助膀胱癌的診斷。因尿液腫瘤標志物檢測的敏感性高但特異性較低，臨床上尚未廣泛應(yīng)用，尚無能取代膀胱鏡檢查和尿細胞學(xué)檢查的尿腫瘤標志物。子宮內(nèi)膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的腫瘤標志物，尤其是在漿液性癌中，CA125也可用于監(jiān)測療效和疾病復(fù)發(fā)。人附睪蛋白4（HE4）：對卵巢癌的診斷特異性高于CA125。HE4水平不受月經(jīng)周期及絕經(jīng)狀態(tài)的影響，且在絕經(jīng)前人群中診斷卵巢癌的特異性優(yōu)于CA125。ROMA指數(shù)：ROMA指數(shù)結(jié)合了CA125和HE4的血清濃度以及患者的絕經(jīng)狀態(tài)，用于提高卵巢癌診斷的準確性。人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性絨毛膜癌中升高。AFP：AFP通常與卵黃囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相關(guān)，是卵巢惡性生殖細胞腫瘤的標志物。CEA：在胃腸道轉(zhuǎn)移性卵巢癌中升高。食管癌鱗狀細胞癌相關(guān)抗原（SCC-Ag）：是食管鱗狀細胞癌的血清標志物。然而，它的敏感性和特異性不高，不能單獨作為診斷依據(jù)。癌胚抗原（CEA）：可以在多種腫瘤中檢測到，包括食管癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)。腎癌M2腎丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表達于遠端腎小管，對腎細胞癌具有較高的敏感性，被認為是有前途的一種腎癌標志物。組織多肽抗原（TPA）：雖然不是特異性的腎癌標志物，但可以作為監(jiān)測腎癌病情的一種指標。脂類相關(guān)唾液酸（LASA）：作為腎癌腫瘤標志物其敏感性為70%，特異性為82%，有助于腎癌的診斷和病情監(jiān)測。前列腺癌前列腺特異性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物標志物，血液中的PSA以游離形式（fPSA）和總PSA（tPSA）存在。臨床上，PSA檢測用于前列腺癌的篩查、輔助診斷和治療監(jiān)測。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一種非蛋白編碼RNA，在前列腺癌中過表達，其水平較PSA更具有特異性預(yù)測前列腺穿刺活檢的結(jié)果。α-甲酰基輔酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌細胞中過表達的一種酶，可作為前列腺癌的輔助診斷標志物。甲狀腺腫瘤降鈣素（Ctn）：為甲狀腺髓樣癌血清檢測標志物；甲狀腺球蛋白（Tg）：可成為分化型甲狀腺癌血清檢測標志物；癌胚抗原（CEA）：與部分甲狀腺髓樣癌患者的診斷及臨床進展存在相關(guān)性。