肝癌介入

肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）在肝臟惡性腫瘤的臨床應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療(HAIC)定義為采用介入插管法經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，引入導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，肝動(dòng)脈造影后超選至靶動(dòng)脈，通過肝動(dòng)脈留置導(dǎo)管將化療藥物長(zhǎng)時(shí)間、穩(wěn)定地泵入肝臟及腫瘤組織的一種治療方法。區(qū)別于TACE的精準(zhǔn)超選擇栓塞，HAIC通過留置導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間灌注化療藥物為主。近年來，HAIC治療在肝癌領(lǐng)域進(jìn)入快速發(fā)展階段，其臨床推廣應(yīng)用不斷被探索。HAIC最早由日本提出，已在日本、韓國(guó)等多個(gè)亞洲國(guó)家開展30余年，常用以順鉑為基礎(chǔ)的方案。而在中國(guó)，以?shī)W沙利鉑為基礎(chǔ)的FOLFOX方案目前被證明是最有效的方案。HAIC的作用機(jī)制：?HAIC經(jīng)動(dòng)脈直接給藥，化療藥物在病灶周圍的濃度是靜脈化療的10-30倍，顯著提高了對(duì)腫瘤的殺傷力；?HAIC治療模式下，動(dòng)脈內(nèi)直接灌注藥物，提高了肝臟首過效應(yīng)，使肝內(nèi)的局部血藥濃度穩(wěn)定地維持在較高水平；?局部動(dòng)脈給藥，進(jìn)入體循環(huán)的化療藥物少，不良反應(yīng)較全身化療輕微，對(duì)人體的免疫功能損害輕；HAIC治療HCC的選擇人群：HAIC治療非HCC的選擇人群：總而言之，HAIC在晚期HCC治療中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，以?shī)W沙利鉑為基礎(chǔ)的FOLFOX-HAIC治療可作為晚期肝癌一線治療推薦，也可作為其他治療方式無效或失敗的補(bǔ)救治療手段。HAIC在轉(zhuǎn)移性及其他非HCC肝臟惡性腫瘤方面，HAIC目前尚未被指南推薦為一線治療手段，缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照的Ⅲ期臨床研究，可作為標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的一種補(bǔ)充治療選擇。

患者男性，45歲，2022年1月，發(fā)現(xiàn)右肝巨大腫瘤并肝內(nèi)子灶，肝門部淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移，外科評(píng)估手術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)大，暫不建議外科手術(shù)，遂先行介入治療。下圖是術(shù)前CT。造影見腫瘤巨大但是染色并不明顯，考慮碘油難以滿意沉積，故選擇100-300um載藥微球栓塞治療，右圖是栓塞后再次造影未見腫瘤血管染色。術(shù)后CT腫瘤基本壞死，AFP從673下降到70，我們對(duì)子灶先做根治性消融治療，一月后對(duì)大腫瘤也做了一次微波消融治療，由于腫瘤和腸道粘連，未追求完全消融，患者同時(shí)聯(lián)合靶向及免疫治療，也同時(shí)采取中藥治療。消融后復(fù)查AFP37，腫瘤明顯縮小，外科再次評(píng)估，認(rèn)為有手術(shù)指征，22年5月在寶安中心醫(yī)院肝膽外科行行肝癌切除術(shù)，術(shù)后病理提示肝細(xì)胞癌并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這個(gè)案例我們沒有采取當(dāng)時(shí)主流HAIC的方案，因?yàn)镠AIC需要多次長(zhǎng)時(shí)間灌注化療藥，對(duì)肝功能及全身的影響較大，而是采取1次微球栓塞、2次微波消融聯(lián)合靶免實(shí)現(xiàn)快速轉(zhuǎn)化，避免多次HAIC引起的肝功能及全身的損傷。術(shù)后患者密切隨診并行TACE治療，2022年11月發(fā)現(xiàn)右肝腫瘤復(fù)發(fā)，行TACE加微波消融術(shù)，術(shù)后病灶局部完全滅活。右肝復(fù)發(fā)腫瘤消融治療后完全滅活。2023年2月發(fā)現(xiàn)胸部轉(zhuǎn)移灶，緊貼升主動(dòng)脈，考慮消融治療風(fēng)險(xiǎn)較大，行粒子植入治療，粒子植入術(shù)后多次復(fù)診，局部腫瘤完全滅活。主動(dòng)脈弓旁腫瘤。粒子準(zhǔn)確釋放在腫瘤內(nèi)，主動(dòng)脈無損傷，多次隨訪局部腫瘤完全滅活。2023年8月肝內(nèi)腫瘤再次復(fù)發(fā)，行TACE治療，但無碘油沉積，遂行微波消融治療。術(shù)后病灶完全滅活。右肝膈頂部復(fù)發(fā)腫瘤消融后，多次隨診腫瘤無復(fù)發(fā)，術(shù)后無氣胸及胸腔積液。2023年10月發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)及肝門區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)，行TACE治療，效果不理想。腹膜后及第一肝門處腫瘤復(fù)發(fā)，患者出現(xiàn)疼痛及納差消瘦。行介入治療但效果不滿意。2023年10月，2023年12月，2024年1月行粒子植入治療，兩個(gè)位置穿刺難度均非常大，小心翼翼，克服各種困難，終于把粒子釋放在滿意的位置。腹膜后腫瘤分別采取前入路及后入路兩次釋放粒子才達(dá)到滿意效果，肝門腫瘤緊靠小腸，采取側(cè)方入路進(jìn)針釋放粒子，最后兩個(gè)部分粒子均比較準(zhǔn)確釋放，沒有發(fā)生棘手并發(fā)癥。術(shù)后多次隨診，腫瘤均控制良好，但是患者身體逐漸衰弱，納差消瘦乏力。2024年6月開始患者出現(xiàn)胸腔反復(fù)積液，肺部感染，后來出現(xiàn)咯膽汁，右肝膿腫，多家醫(yī)院保守治療效果不佳，2024年8月行右肝膿腫置管引流?；颊叱霈F(xiàn)膽汁支氣管瘺行置管引流減輕癥狀。2024年9月行ERCP植入膽道支架減輕膽汁支氣管瘺。2024年11月，患者因全身衰竭去世。點(diǎn)評(píng)：患者2022年1月發(fā)病，2024年11月去世，總生存34個(gè)月，對(duì)于一個(gè)IIIB期肝癌患者而言，總體生存期算基本滿意。這個(gè)患者累計(jì)住院二十余次，雖然每次治療都采用相對(duì)便宜的器械，但是醫(yī)療總費(fèi)用其實(shí)還是比較高昂。患者后面半年身體虛弱，且反復(fù)胸腔積液，肺部感染及支氣管膽汁瘺導(dǎo)致生活質(zhì)量較差，這是有點(diǎn)令人遺憾的地方。這個(gè)患者不但采取了手術(shù)治療，還做了多次介入治療，四次粒子植入，四次微波消融治療，也聯(lián)合了靶向和免疫治療，整個(gè)治療過程也有中醫(yī)治療保駕護(hù)航，是一個(gè)綜合了各種手段治療的案例。一個(gè)醫(yī)生即使技術(shù)手段達(dá)到極高的水平，就算每次手術(shù)都做到盡善盡美，依然無法讓每個(gè)癌癥患者都一直長(zhǎng)期生存，總會(huì)面臨我們的技術(shù)無能為力的一天，作為患者更加要能接受這個(gè)結(jié)局，根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇自己能接受的治療方案，盡量避免最后階段的無效醫(yī)療。

患者男性60歲，發(fā)現(xiàn)肝占位一個(gè)月，多家醫(yī)院求診決定放棄外科手術(shù)治療，從某市到深圳找我們治療。術(shù)前CT右肝膈頂強(qiáng)化結(jié)節(jié)考慮原發(fā)性肝癌?；颊吒喂δ蹵級(jí)，有外科手術(shù)指征，和患者反復(fù)溝通后患者拒絕外科手術(shù)治療，遂行TACE術(shù)。tace術(shù)后病灶區(qū)域可見碘油沉積。Tace術(shù)后在CT引導(dǎo)下行肝癌微波消融治療，可見微波消融針準(zhǔn)確穿刺病灶，并進(jìn)行消融治療。術(shù)后多次復(fù)查可見病灶完全滅活，繼續(xù)密切隨診。點(diǎn)評(píng)：此病灶常規(guī)一般可選擇外科手術(shù)治療，但是由于患者對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有顧慮，拒絕外科手術(shù)治療。其實(shí)對(duì)于各種肝癌介入栓塞聯(lián)合消融也是很好的選擇。此病灶較大，且位于膈頂部，消融治療存在一定難度，需要選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療單位治療，患者多方咨詢后決定找我們治療，我們每個(gè)步驟充分準(zhǔn)備，細(xì)心操作，最后取得滿意療效。隨著更多醫(yī)生掌握疑難病灶的消融技術(shù)，可能未來會(huì)有更多患者選擇這個(gè)治療模式。

肝癌是全球第六大診斷癌癥和第三大癌癥相關(guān)死亡原因。亞洲占新增確診病例的近72.5%，死亡病例的72.4%。2020年，中國(guó)有超過41萬人新患肝癌，有超過39萬人死于肝癌，死亡人數(shù)直逼新發(fā)病人數(shù)。同時(shí)，這也意味著，每11位新確診癌癥的人中有1位患肝癌，幾乎每8個(gè)因癌癥死亡的病人中就有1個(gè)死于肝癌。肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）通常占所有肝癌病例的近85%。HCC的預(yù)后仍然令人沮喪，最長(zhǎng)5年生存率估計(jì)為18%，因此在全球范圍內(nèi)造成了沉重的健康負(fù)擔(dān)。對(duì)于肝癌患者而言，延長(zhǎng)生存時(shí)間和提高生存質(zhì)量是迫在眉睫的問題。作為介入放射學(xué)的支柱技術(shù)，經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）在HCC的治療中發(fā)揮著重要作用。TACE理論基礎(chǔ)肝臟有雙重血供，肝動(dòng)脈占20%-25%，門靜脈占75%-80%,而肝細(xì)胞肝癌的血供95%以上來自動(dòng)脈。因而栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}能使肝癌缺血壞死，而正常肝組織損傷??；同理，經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療藥比靜脈化療更有效。這就是TACE治療HCC的理論基礎(chǔ)。TACE是通過導(dǎo)管選擇性對(duì)腫瘤灌注高濃度細(xì)胞毒性藥物，同時(shí)對(duì)腫瘤動(dòng)脈栓塞，以增加腫瘤的缺血壞死程度。對(duì)于≤3cm的單結(jié)節(jié)、無血管侵犯的HCC患者，TACE術(shù)后的5年總生存率與肝切除和射頻消融相同。對(duì)于早期或晚期肝癌以及術(shù)后復(fù)發(fā)的肝癌，TACE同樣安全有效。精細(xì)TACE：依據(jù)患者具體情況確立合理的治療目標(biāo)，不僅是術(shù)中精細(xì)操作，還包括全面的術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備，積極謹(jǐn)慎的術(shù)后處理以及全病程密切隨訪，做到全程管理。M-TACE是以三段式栓塞理論為基礎(chǔ)的TACE，包含microsphere-TACE與mixedembolization含義。先予適量碘化油乳劑行超末梢栓塞，再以小粒徑微球?yàn)橹饕ㄈ牧闲羞h(yuǎn)端末梢動(dòng)脈栓塞，最后再輔以較大粒徑顆粒栓塞近端動(dòng)脈，做到不同級(jí)別（腫瘤組織、門靜脈分支、微動(dòng)脈側(cè)支、腫瘤供血?jiǎng)用}）及不同管徑腫瘤供血?jiǎng)用}多層次全程栓塞，以提高TACE療效。

肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌最常見轉(zhuǎn)移部位，50%病人為“可根治轉(zhuǎn)移性腸癌”，通過局部治療可實(shí)現(xiàn)腫瘤一定時(shí)間內(nèi)的完全治愈（NED狀態(tài)）和長(zhǎng)期生存；另外50%病人為“不可根治轉(zhuǎn)移性腸癌”，以全身治療為主，整體預(yù)后差別很大。如何讓50%不可根治的病人轉(zhuǎn)化為50%可根治的病人是腸癌肝轉(zhuǎn)移治療重要目標(biāo)。今天就和大家一起看下張阿姨的治療過程：腸癌肝轉(zhuǎn)移：如何從不能根治的50%成為可根治的50%，并成功根治治愈，無瘤健康生活5年。張阿姨2019年確診腸癌肝轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，最大10公分，屬于50%“非根治轉(zhuǎn)移性腸癌”。記得很清楚第一次來門診，我也覺得治療棘手：不能直接根治，后續(xù)有沒有機(jī)會(huì)根治也不確定。治療目標(biāo)很明確：轉(zhuǎn)化成可以根治。評(píng)估下來：肝轉(zhuǎn)移雖然大，但動(dòng)脈血供很好，可以先接受介入（TACE+HAIC），爭(zhēng)取肝轉(zhuǎn)移快速縮小再爭(zhēng)取完全根治性消融機(jī)會(huì)。和家屬溝通后采納這一治療方案。2次介入后復(fù)查CT腫瘤就從10公分縮小到7公分，效果明顯，第3次介入后復(fù)查CT：肝轉(zhuǎn)移縮小一半，只有5公分，效果很好，為根治性消融爭(zhēng)取到機(jī)會(huì)。2020年4月接受肝轉(zhuǎn)移微波消融術(shù)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查磁共振，肝轉(zhuǎn)移病灶完全沒有活性，完全滅活。消融術(shù)后到現(xiàn)在4年時(shí)間里，間斷口服化療、中藥調(diào)理，治療反應(yīng)輕，經(jīng)常打打麻將出去旅游，生活質(zhì)量很好。定期復(fù)查，一直都很穩(wěn)定，2024年4月，消融后整整4年復(fù)查結(jié)腸癌和肝轉(zhuǎn)移瘤依然完全消滅，繼續(xù)維持無瘤治愈狀態(tài)。不能根治腸癌肝轉(zhuǎn)移治療目標(biāo)：轉(zhuǎn)化為可根治狀態(tài)；治療策略：借助介入栓塞、化療、靶向治療等多種治療方法，爭(zhēng)取轉(zhuǎn)化為可根治狀態(tài)，再接受手術(shù)、消融等根治性治療。就像張阿姨的成功治療過程：首先切除結(jié)腸原發(fā)病灶，巨塊肝轉(zhuǎn)移灶先介入栓塞縮小后爭(zhēng)取到根治性治療機(jī)會(huì)，再接消融手術(shù)，實(shí)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移根治性治療，最終實(shí)現(xiàn)了腸癌肝轉(zhuǎn)移的根治。花永強(qiáng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)治療中心/中西醫(yī)結(jié)合治療中心主任醫(yī)師擅長(zhǎng)：胰腺癌/肝癌/膽囊癌和轉(zhuǎn)移性肝癌(腸癌/胃癌肝轉(zhuǎn)移)等消化系統(tǒng)腫瘤微創(chuàng)精準(zhǔn)/中西醫(yī)整合診療，精專于穿刺活檢（肝穿刺/胰腺穿刺）/消融（射頻/微波/冷凍/海扶刀）/血管介入（HAIC/TACE/TAI）微創(chuàng)局部治療，年手術(shù)量1500臺(tái)以上，同時(shí)結(jié)合靶向/免疫/化療/中醫(yī)藥等全身治療及新藥臨床研究，以“立爭(zhēng)根治，保證延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量”為治療目標(biāo)。師從全國(guó)/上海市名中醫(yī)劉魯明教授，劉魯明名中醫(yī)工作室主要成員。專家門診：徐匯院區(qū)（每周三上午，門診樓6樓615診室）浦東院區(qū)（每周二上午，門診樓3樓G205診室）

???原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重地威脅人民的生命和健康。伴隨介入治療在臨床中取得的長(zhǎng)足進(jìn)步與發(fā)展，中國(guó)約61.9%的肝癌患者接受過介入治療，有關(guān)肝癌介入科普的傳遞至關(guān)重要。????2022年3月，在中國(guó)科學(xué)院院士、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)滕皋軍教授的帶領(lǐng)下，中國(guó)肝癌介入MDT聯(lián)盟正式啟動(dòng)“健康中國(guó)2030”肝癌介入科普行動(dòng)。目前，項(xiàng)目組在大力推動(dòng)《肝癌介入微創(chuàng)患者治療手冊(cè)》的制定，全方位指導(dǎo)患者的介入術(shù)后自我管理、協(xié)助介入科醫(yī)生的患者管理工作。為了使《肝癌介入微創(chuàng)患者治療手冊(cè)》成為一本科學(xué)、實(shí)用的患者手冊(cè)，項(xiàng)目組收集了關(guān)于肝癌介入術(shù)后患者常關(guān)心的問題，整理成為手冊(cè)大綱，并以圖文結(jié)合的形式呈現(xiàn)專業(yè)、科學(xué)的知識(shí)。????“小肝人”本期感言：特別感謝朱海東老師和李楓老師為7種“武器”的命名配圖一起出謀劃策，希望大家可以喜歡介入武俠風(fēng)喲～

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重地威脅人民的生命和健康。伴隨介入治療在臨床中取得的長(zhǎng)足進(jìn)步與發(fā)展，中國(guó)約61.9%的肝癌患者接受過介入治療，有關(guān)肝癌介入科普的傳遞至關(guān)重要。2022年3月，在中國(guó)科學(xué)院院士、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)滕皋軍教授的帶領(lǐng)下，中國(guó)肝癌介入MDT聯(lián)盟正式啟動(dòng)“健康中國(guó)2030”肝癌介入科普行動(dòng)。目前，項(xiàng)目組在大力推動(dòng)《肝癌介入微創(chuàng)患者治療手冊(cè)》的制定，全方位指導(dǎo)患者的介入術(shù)后自我管理、協(xié)助介入科醫(yī)生的患者管理工作。為了使《肝癌介入微創(chuàng)患者治療手冊(cè)》成為一本科學(xué)、實(shí)用的患者手冊(cè)，項(xiàng)目組收集了關(guān)于肝癌介入術(shù)后患者常關(guān)心的問題，整理成為手冊(cè)大綱，并以圖文結(jié)合的形式呈現(xiàn)專業(yè)、科學(xué)的知識(shí)?！靶「稳恕北酒诟醒裕郝嫷?節(jié)發(fā)布后，收到了好多微友的積極反饋，于是我們信心滿滿地帶著第2節(jié)再次登場(chǎng)啦。你們的熱愛是我們持續(xù)更新的動(dòng)力喲～

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原創(chuàng)?黃玉庭?丁香園腫瘤時(shí)間局部介入治療在肝癌綜合治療中發(fā)揮著不可替代的作用。肝癌介入治療手段多種多樣，其中經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）是全球公認(rèn)的肝癌非手術(shù)切除的首選治療方式，而經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）是肝癌的另一種有效介入手段。目前各大指南對(duì)TACE、HAIC的推薦級(jí)別并不一致，兩種方法孰優(yōu)孰劣？該如何選擇呢？TACE：經(jīng)典介入，指南首推TACE是目前國(guó)內(nèi)外指南強(qiáng)烈推薦的不可切除中期肝癌的首選治療方法，利用肝癌90%以上的血供來自肝動(dòng)脈的特點(diǎn)，通過經(jīng)肝動(dòng)脈-腫瘤供血?jiǎng)用}支將帶有化療藥物（順鉑、氟尿嘧啶、表柔比星等）的碘化油乳劑或載藥微球、補(bǔ)充栓塞劑（明膠海綿顆粒、空白微球、聚乙烯醇顆粒）等注入腫瘤組織內(nèi)使肝癌組織壞死，不僅可使腫瘤降期轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除，而且可使患者獲得更長(zhǎng)的生存期。根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》，TACE是中晚期肝癌非手術(shù)切除的一線治療方法，主要適用于中國(guó)肝癌分期（CNLC）Ⅰb～Ⅲb期患者，其中Ⅱb、Ⅲa期為首選。圖1：中國(guó)肝癌臨床分期與治療路線圖（圖源：參考文獻(xiàn)1）2022年更新的《巴塞羅那肝癌分期（BCLC）診療指南》進(jìn)一步將BCLCB期細(xì)化為三個(gè)亞組，針對(duì)腫瘤界限清晰、門靜脈血流良好、選擇性進(jìn)入腫瘤供血?jiǎng)用}具有可行性的B2期患者強(qiáng)烈推薦TACE。此外，基于TACE的綜合治療也已逐漸成為晚期肝癌的一線治療。圖2：巴塞羅那臨床分期與治療路線圖（圖源：參考文獻(xiàn)2）根據(jù)栓塞劑的不同，TACE可分為：常規(guī)TACE（cTACE）：采用碘化油化療藥物乳劑為主，輔以顆粒型栓塞劑栓塞的治療方案，顆粒型栓塞劑包括：明膠海綿顆粒、空白微球、聚乙烯醇顆粒等；藥物洗脫微球TACE（DEB-TACE）：以藥物洗脫微球栓塞為主的治療方案，微球可栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}使腫瘤壞死，同時(shí)又可作為化療藥物載體，使化療藥物在腫瘤局部緩慢、持續(xù)釋放，維持腫瘤局部較高的血藥濃度，進(jìn)一步殺傷腫瘤細(xì)胞。HAIC地位日趨重要，逐漸改寫指南HAIC也是肝癌的一種有效介入治療手段，基于正常肝臟和肝癌血供不同的特點(diǎn)：正常肝臟肝動(dòng)脈血供約占1/4、門靜脈血供約占3/4，而肝癌組織的血供幾乎全部（約90%）由肝動(dòng)脈提供、門靜脈供血極少（約10%），通過經(jīng)肝動(dòng)脈局部灌注高濃度化療藥物可顯著提高抗腫瘤活性，同時(shí)減少對(duì)正常肝組織的損傷，減少化療藥物在外周血中的分布，從而減少全身不良反應(yīng)。HAIC的發(fā)展根據(jù)針對(duì)不同化療方案的嘗試可分為3個(gè)階段：第一階段：以表柔比星為基礎(chǔ)的化療方案：自1985年起，以表柔比星為基礎(chǔ)的HAIC相關(guān)研究在日本、韓國(guó)、希臘等國(guó)陸續(xù)報(bào)道，但整體效果不太理想，基本已被棄用；第二階段：以順鉑為基礎(chǔ)的化療方案：2000年左右，日本、韓國(guó)的研究者開始嘗試以順鉑為基礎(chǔ)的化療方案，其中順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶（PF）方案的客觀緩解率（ORR）達(dá)到27.6%～40.5%，成為日本最常用的HAIC方案。但是相較于索拉非尼標(biāo)準(zhǔn)治療，HAIC-PF方案能否延長(zhǎng)晚期肝癌患者的生存期，目前研究結(jié)果仍存在很大爭(zhēng)議；第三階段：以?shī)W沙利鉑為基礎(chǔ)的化療方案：2013年Ⅲ期EACH研究首次證實(shí)FOLFOX全身化療方案在肝癌治療中的有效性和安全性，并獲批用于晚期肝癌的治療。2014年中山大學(xué)腫瘤防治中心趙明教授團(tuán)隊(duì)基于EACH研究率先探索將FOLFOX方案用于肝癌HAIC治療的臨床安全性和技術(shù)可行性，并初步證實(shí)該方案療效較好且安全性高。2021年全球首個(gè)將HAIC-FOLFOX與標(biāo)準(zhǔn)治療索拉非尼進(jìn)行頭對(duì)頭比較的Ⅲ期研究FOHAIC-1取得陽(yáng)性結(jié)果，HAIC-FOLFOX無論是療效還是安全性上均明顯優(yōu)于索拉非尼。盡管HAIC的發(fā)展已有30多年歷史，但HAIC-FOLFOX方案在國(guó)內(nèi)普及應(yīng)用時(shí)間尚短，在適應(yīng)證、操作規(guī)范、劑量選擇等方面尚存在不同的認(rèn)識(shí)，缺乏統(tǒng)一規(guī)范。即使已有Ⅲ期臨床研究證實(shí)HAIC-FOLFOX顯著優(yōu)于索拉非尼，但自2017年以來，免疫治療成為晚期肝癌的又一重大突破。目前晚期肝癌的一線首選治療為靶免聯(lián)合治療（如阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物、卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼等）。HAIC-FOLFOX與靶免治療的療效比較仍需進(jìn)一步研究。因此，美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）、亞太肝臟研究協(xié)會(huì)（APASL）肝癌指南和巴塞羅那肝癌分期診療指南均未將HAIC作為晚期肝癌的治療推薦。然而在亞洲，尤其是在日本和韓國(guó)，HAIC已作為一種有效的治療手段用于中晚期肝癌并寫入指南。日本肝病學(xué)會(huì)（JSH）的肝癌指南將HAIC推薦為伴門靜脈癌栓肝癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。在韓國(guó)肝癌指南中，HAIC被推薦用于無肝外轉(zhuǎn)移、系統(tǒng)治療失敗或不適合接受系統(tǒng)治療的晚期肝癌患者。在中國(guó)《原發(fā)性肝癌診療指南（2022版）》和中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）《原發(fā)性肝癌診療指南（2024版）》中均推薦HAIC-FOLFOX方案作為晚期肝癌患者的可選治療方案之一。TACE和HAIC孰優(yōu)孰劣？TACE和HAIC作為治療肝癌的兩種有效介入手段，究竟孰優(yōu)孰劣尚無定論。一方面，TACE作為一種經(jīng)典的介入治療，歷史悠久，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較為充分，已被眾多指南推薦為中期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但在部分大肝癌患者中療效并不理想、轉(zhuǎn)化成功率較低；另一方面，HAIC在提高局部化療藥物濃度和降低異位栓塞等不良事件方面確實(shí)優(yōu)于TACE，但HAIC對(duì)比TACE療效的研究多為回顧性研究，即使有大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究，也僅限于特定人群（如大肝癌、合并門靜脈癌栓患者）。2020年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）上石明教授團(tuán)隊(duì)牽頭的III期研究顯示HAIC-FOLFOX對(duì)比TACE治療大肝癌（最大腫瘤病灶≥7cm）具有更高的ORR（45.9%vs17.9%）和手術(shù)轉(zhuǎn)化率（23.9%vs11.5%）、更長(zhǎng)的總生存期（23.1個(gè)月vs16.07個(gè)月）和無進(jìn)展生存期（9.63個(gè)月vs5.4個(gè)月）。因此，TACE和HAIC各有優(yōu)劣，未來仍需要開展更多研究探索。TACE跟HAIC怎么選？TACE和HAIC對(duì)于治療不可切除肝癌都是安全可行的介入治療方法。TACE的適應(yīng)癥較為廣泛，而HAIC的適應(yīng)證與TACE治療有較大重疊，兩者之間互為補(bǔ)充。TACE根據(jù)《中國(guó)肝細(xì)胞癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療臨床實(shí)踐指南（2023年版）》，TACE的適應(yīng)癥為：1）CNLCⅡb、Ⅲa期，肝功能Child-PughA級(jí)或B級(jí)（7～8分），美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)（ECOGPS）評(píng)分0～2分的肝癌，為首選治療推薦；2）預(yù)計(jì)通過TACE治療能控制肝內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)而獲益的CNLCⅢb期肝癌；3）可手術(shù)或消融治療，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)、消融治療的CNLCⅠ～Ⅱa期肝癌；4）巨塊型肝癌，腫瘤占全肝臟體積的比例<70%；5）門靜脈主干未完全阻塞或雖完全阻塞但存在豐富門靜脈代償性側(cè)支血管或通過放置門靜脈支架后復(fù)通門靜脈血流的肝癌；6）腫瘤破裂出血或肝動(dòng)脈-門靜脈分流造成門靜脈高壓出血的肝癌；7）存在外科術(shù)后復(fù)發(fā)的中高危因素[腫瘤直徑>5cm、腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下血管或膽管癌栓、姑息性手術(shù)、術(shù)后AFP和/或PIVKA-Ⅱ等腫瘤標(biāo)志物未降至正常范圍等]的肝癌；8）手術(shù)切除、肝移植、消融等治療后復(fù)發(fā)，且肝功能、ECOGPS評(píng)分0～2分的肝癌；9）初始不可切除，但可接受術(shù)前轉(zhuǎn)化或降期治療后為手術(shù)切除、肝臟移植、消融創(chuàng)造機(jī)會(huì)的肝癌；10）預(yù)計(jì)肝移植等待期超過6個(gè)月，可采用TACE橋接治療的肝癌。HAIC根據(jù)《肝動(dòng)脈灌注化療治療肝細(xì)胞癌中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》，HAIC的適應(yīng)癥為：肝功能分級(jí)為Child-PughA級(jí)或B級(jí)且PS評(píng)分為0～2分的下列腫瘤情況：1）CNLCⅡb期、Ⅲa期和Ⅲb期患者；2）因各種原因無法手術(shù)的CNLCⅠb期和Ⅱa期患者；3）肝癌切除術(shù)后高危復(fù)發(fā)患者，可考慮行輔助性HAIC預(yù)防復(fù)發(fā)。4）實(shí)際上，TACE具有更廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。但相對(duì)于傳統(tǒng)的TACE，HAIC具有以下優(yōu)勢(shì)：5）不良反應(yīng)發(fā)生率較低，適應(yīng)證更廣：HAIC不用任何栓塞劑，可以杜絕栓塞綜合征及異位栓塞等不良事件的發(fā)生，具有更好的安全性，減少栓塞所致的不良反應(yīng)；同時(shí)對(duì)于合并門靜脈主干癌栓、動(dòng)靜脈瘺的病人，HAIC也同樣適用；6）對(duì)后續(xù)手術(shù)操作影響小：HAIC通常不會(huì)造成腫瘤與鄰近器官如膈肌、膽囊、胃腸等的粘連，減少后續(xù)手術(shù)的操作困難及出血風(fēng)險(xiǎn)；7）易操作，易普及：HAIC多數(shù)只需置管于肝右動(dòng)脈或肝左動(dòng)脈，超選要求較低，在各級(jí)別醫(yī)院都可按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；8）對(duì)巨大肝癌的客觀有效率和手術(shù)轉(zhuǎn)化率更高。TACE聯(lián)合HAIC在以下情況時(shí)，可以優(yōu)先考慮TACE治療或者TACE聯(lián)合HAIC治療：1）腫瘤負(fù)荷小，比如腫瘤最大徑+腫瘤數(shù)目＜6，TACE通常能夠獲得良好療效；2）腫瘤數(shù)目多且位于肝臟不同葉；3）腫瘤血供來源于多條動(dòng)脈，可考慮對(duì)非主要供血?jiǎng)用}行TACE，置管于主要供血?jiǎng)用}行HAIC；4）多次HAIC后大部分腫瘤壞死，殘留部分活性腫瘤；5）腫瘤血供異常豐富，可先行部分栓塞（不完全去血管化），再聯(lián)合HAIC。總結(jié)肝癌的研究永不止步，在如今TACE和HAIC之爭(zhēng)尚無定論時(shí)，TACE和/或HAIC聯(lián)合靶免治療又掀起了下一波熱潮，目前已有相關(guān)研究正在開展，具體的聯(lián)合方案、序貫順序、劑量選擇以及最適人群等均需要深入探索。參考文獻(xiàn)[1]?原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）[J].?臨床肝膽病雜志,?2022,?38（02）:?288-303.[2]ReigM,FornerA,RimolaJ,etal.BCLCstrategyforprognosispredictionandtreatmentrecommendation:The2022update.JHepatol.2022Mar;76(3):681-693.[3]陳敏山，元云飛，郭榮平，等．肝動(dòng)脈灌注化療在肝癌轉(zhuǎn)化治療中的應(yīng)用——中山大學(xué)腫瘤防治中心的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2021,13(3):?70-76.[4]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)臨床診療指南專委會(huì).中國(guó)肝細(xì)胞癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療臨床實(shí)踐指南（2023年版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2023,103(34):2674-2694.[5]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì).肝動(dòng)脈灌注化療治療肝細(xì)胞癌中國(guó)專家共識(shí)（2021版）[J].中華消化外科雜志,2021,20（7）:754-759.內(nèi)容來源：丁香園腫瘤時(shí)間