胃癌

人間有愛(ài)??WeiAi重生??印戒細(xì)胞癌從何而來(lái)，又將歸向何處？??印戒細(xì)胞癌（SRC）因其細(xì)胞形態(tài)酷似印章戒指而得名，曾被稱為"黏液細(xì)胞腺癌"。這一命名特指一類特殊的腺癌，其細(xì)胞質(zhì)內(nèi)大量黏液將細(xì)胞核擠壓至細(xì)胞邊緣。??根據(jù)2010年世界衛(wèi)生組織（WHO）最新分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，印戒細(xì)胞癌并非獨(dú)立組織學(xué)亞型，而是歸屬于低黏附性癌（PC）亞型。近年來(lái)，學(xué)界對(duì)重新審視PC與SRC分類的興趣日益濃厚。在胃癌（GC）組織學(xué)分型中，印戒細(xì)胞癌與黏液腺癌的定義均不同于管狀腺癌、乳頭狀腺癌等亞型——前兩者的分類依據(jù)并非管狀/乳頭狀結(jié)構(gòu)形成程度，而是分別基于印戒樣形態(tài)學(xué)特征或大量黏液分泌。近期《胃癌》期刊刊登了由國(guó)際胃癌協(xié)會(huì)歐洲分會(huì)代表Mariette團(tuán)隊(duì)提出的共識(shí)，明確了包括胃印戒細(xì)胞癌在內(nèi)的低黏附性胃癌病理定義與分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。??本文重點(diǎn)探討印戒細(xì)胞癌與低黏附性癌的關(guān)聯(lián)性，并對(duì)比WHO分類與日本分類體系。在WHO第1版[3]、第2版[4]及第3版[5]分類中，印戒細(xì)胞癌均被列為胃癌獨(dú)立組織學(xué)亞型。但在現(xiàn)行分類中[1]，其被納入低黏附性癌范疇。印戒細(xì)胞癌易向低黏附性癌轉(zhuǎn)化（尤其在浸潤(rùn)區(qū)域），且二者常難以鑒別診斷，故現(xiàn)行分類在特定語(yǔ)境下具有合理性。??本研究所首任所長(zhǎng)大田邦夫教授深度參與了WHO首版分類（1977年）[3]與日本第9版分類（1974年）的制定，后者首次描述了印戒細(xì)胞癌[6]。實(shí)際上WHO首版分類與日本第9版高度一致。由于第3版WHO分類的主編團(tuán)隊(duì)更替為歐美學(xué)者，導(dǎo)致兩個(gè)體系出現(xiàn)細(xì)微差異。WHO第4版分類強(qiáng)調(diào)腫瘤細(xì)胞間黏附性，將腺體分化程度低的胃腺癌重新歸類為低黏附性癌；而日本現(xiàn)行分類（2017年第15版）[7]仍基本延續(xù)第9版框架。差異在于：自1993年第12版起，日本分類將低分化腺癌（PDA）分為實(shí)體型與非實(shí)體型亞型，因部分低分化腺癌預(yù)后相對(duì)較好。其中非實(shí)體型對(duì)應(yīng)WHO的低黏附性癌[1]，而實(shí)體型則具有獨(dú)特的臨床病理特征、典型遺傳學(xué)改變及較好預(yù)后，其定義與WHO分類中的實(shí)體癌基本一致。我們最新研究發(fā)現(xiàn)，該亞型腫瘤呈現(xiàn)高頻微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，好發(fā)于胃竇部老年女性患者[8]。這提示其可能成為免疫檢查點(diǎn)阻斷療法的潛在靶點(diǎn)[9]，值得重點(diǎn)關(guān)注。??WHO首版分類將印戒細(xì)胞癌定義為：以印戒細(xì)胞為主構(gòu)成的腫瘤，其特征為胞質(zhì)內(nèi)黏液形成的球形液滴將細(xì)胞核擠壓至偏心位置。但實(shí)際形態(tài)學(xué)表現(xiàn)并不單一，該版描述了至少三類印戒細(xì)胞癌：(1)胞質(zhì)內(nèi)酸性黏液囊泡形成經(jīng)典印戒樣結(jié)構(gòu)；(2)含中性黏液的嗜酸性胞質(zhì)顆粒伴輕度偏心核；(3)胞質(zhì)擴(kuò)張的酸性黏液分泌顆粒呈杯狀細(xì)胞樣。三類細(xì)胞可獨(dú)立或混合存在于腫瘤中。此類腫瘤常呈彌漫性浸潤(rùn)，多伴顯著纖維化（"硬癌"）。純印戒細(xì)胞癌相對(duì)罕見(jiàn)，多見(jiàn)于早期（尤其黏膜層內(nèi)）。隨著腫瘤進(jìn)展，其形態(tài)學(xué)特征常消失并轉(zhuǎn)化為低黏附性癌。WHO第3版曾將少量或無(wú)黏液的間變小細(xì)胞歸入此類，但第4版已將其重新歸類至低黏附性癌。鑒于Mariette團(tuán)隊(duì)近期提出按腫瘤內(nèi)比例使用SRC與PC術(shù)語(yǔ)的建議[2]，我們需重新審視二者關(guān)系——部分SRC與PC癌具有共同生物學(xué)行為，可視為同一疾病實(shí)體。盡管WHO分類強(qiáng)調(diào)腫瘤細(xì)胞間黏附性，但細(xì)胞分化程度同樣值得關(guān)注。??就黏液類型而言，WHO首版描述了含中性黏液與酸性黏液（杯狀細(xì)胞型）兩類印戒細(xì)胞癌[3]。隨著黏液組化與分子生物學(xué)進(jìn)展，SRC研究得以深入，但關(guān)于黏液表達(dá)譜與胃SRC/PC癌關(guān)聯(lián)性的研究仍較少[10,11]。胃癌遺傳學(xué)改變的綜合分析催生了新型分子分型[12]。當(dāng)前SRC與PC癌主要依據(jù)組織學(xué)、黏液表型及特定蛋白表達(dá)分類，但未來(lái)必將邁向遺傳學(xué)分類時(shí)代。??部分印戒細(xì)胞癌可在黏膜層內(nèi)橫向擴(kuò)散（直徑超10厘米）而不垂直浸潤(rùn)，但另一些在早期即傾向侵襲黏膜下層。目前我們無(wú)法通過(guò)治療前活檢標(biāo)本區(qū)分二者。若實(shí)現(xiàn)鑒別，內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥或可擴(kuò)展至無(wú)垂直浸潤(rùn)的印戒細(xì)胞癌。??總之，對(duì)于印戒細(xì)胞癌、低黏附性癌及實(shí)體癌等低分化腺癌，應(yīng)采用前沿研究手段深入探索，這將對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生重大影響。出處：CitethisarticleArai,T.Wheredoessignet-ringcellcarcinomacomefromandwheredoesitgo?.GastricCancer?22,651–652(2019).https://doi.org/10.1007/s10120-019-00960-w

在過(guò)去，晚期胃癌的治療選擇十分有限，尤其是當(dāng)癌癥已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，傳統(tǒng)化療往往難以奏效，患者的生存期也很有限。然而，近年來(lái)一類名叫免疫治療的新方法逐漸走進(jìn)臨床，并在部分患者身上取得了“驚人的逆轉(zhuǎn)”。今天，我們通過(guò)三位胃癌患者的真實(shí)治療經(jīng)歷，帶您了解什么是免疫治療，以及哪些患者可能從中獲益。病例一：56歲男性，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至肝臟和結(jié)腸，免疫治療后病情穩(wěn)定40個(gè)月這位患者被診斷為晚期胃癌，癌細(xì)胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移到肝臟和結(jié)腸，按傳統(tǒng)看法預(yù)后并不理想。但醫(yī)生采用了免疫藥物聯(lián)合化療的方案，之后又改為口服藥維持，最終再轉(zhuǎn)為單獨(dú)免疫治療。令人驚喜的是：他的病情已經(jīng)穩(wěn)定了超過(guò)3年多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出一般晚期患者的預(yù)期。這說(shuō)明他可能屬于“對(duì)免疫治療特別敏感”的群體。啟示：部分胃癌患者，即使病情廣泛轉(zhuǎn)移，也可能在免疫治療下獲得長(zhǎng)期控制。病例二：49歲男性，反復(fù)進(jìn)展后接受手術(shù)，再加免疫治療，已生存超過(guò)3年這位年輕患者從起初治療效果不佳，到不斷調(diào)整方案：包括免疫+化療、單藥維持、后期加上手術(shù)，甚至用了多個(gè)聯(lián)合治療方案。最終不僅做了手術(shù)清除腫瘤，術(shù)后還繼續(xù)使用免疫藥物，截止目前病情控制良好，總生存時(shí)間已經(jīng)超過(guò)36個(gè)月。啟示：免疫治療+局部治療（如手術(shù)），可以為復(fù)雜病情的患者提供長(zhǎng)期控制的可能。病例三：73歲男性，罕見(jiàn)的賁門(mén)鱗癌，免疫治療后病理完全緩解這位年長(zhǎng)患者罹患罕見(jiàn)類型的胃癌（鱗狀細(xì)胞癌），起病部位在賁門(mén)，向下侵及胃體。接受免疫治療聯(lián)合化療后，不僅腫瘤縮小，還成功接受了手術(shù)。術(shù)后病理顯示——癌細(xì)胞完全消失（醫(yī)學(xué)上稱為pCR）。雖然他不是所謂的“免疫標(biāo)志物陽(yáng)性”患者，但術(shù)后的組織中發(fā)現(xiàn)了大量免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，這說(shuō)明他的免疫系統(tǒng)確實(shí)“打贏了這場(chǎng)仗”。啟示：即使不是典型免疫適應(yīng)人群，某些患者依然可能從免疫治療中獲益。什么是免疫治療？為什么它對(duì)某些人特別有效？免疫治療不是直接殺死癌細(xì)胞，而是通過(guò)“解開(kāi)免疫系統(tǒng)的剎車”，讓身體自己識(shí)別并攻擊癌細(xì)胞。這種治療尤其適用于：PD-L1表達(dá)高的患者（腫瘤“外貌”被免疫系統(tǒng)識(shí)別）；MSI-H或dMMR患者（腫瘤基因不穩(wěn)定，容易引發(fā)免疫反應(yīng)）；但也有部分“非典型人群”可能因腫瘤微環(huán)境激活，而產(chǎn)生意外的療效。我們從這三個(gè)故事學(xué)到了什么？免疫治療不是萬(wàn)能，但確實(shí)為部分晚期胃癌患者帶來(lái)了“翻盤(pán)”的機(jī)會(huì)。每位患者的治療路徑都不同，關(guān)鍵是找到最適合自己的“個(gè)體化方案”。即使不是標(biāo)志物陽(yáng)性，也有可能從免疫中獲益。不要輕易放棄。寫(xiě)在最后：如果您或親人正在與胃癌抗?fàn)?，?qǐng)記?。含F(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段日新月異，免疫治療正在改變胃癌的治療格局。早發(fā)現(xiàn)、早治療，科學(xué)評(píng)估自身情況，和醫(yī)生一起制定最合適的方案，是戰(zhàn)勝疾病的關(guān)鍵。

胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)和確診胃癌最重要的檢查。此外，胃鏡還能治愈早期胃癌和其癌前病變。因此，及時(shí)的胃鏡檢查是預(yù)防胃癌的關(guān)鍵。下面，袁醫(yī)生用幾張檢查照片帶大家了解胃癌從無(wú)到有的全過(guò)程，以此提醒大家重視胃腸道保健，定期行胃腸鏡檢查防治癌癥。1.慢性胃炎，生理性胃炎，健康人群都有的狀態(tài)。2.幽門(mén)螺旋桿菌感染胃炎，HP+胃炎是胃癌的高風(fēng)險(xiǎn)因素。積極行HP根除治療（三聯(lián)或四聯(lián)除菌治療）能預(yù)防HP感染相關(guān)胃癌。3.早期胃癌，包括高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、黏膜內(nèi)癌、泌酸腺癌等，多數(shù)是由于炎癥反復(fù)使得胃黏膜出現(xiàn)持續(xù)的損傷、修復(fù)過(guò)程而誘發(fā)黏膜上皮出現(xiàn)異型病理改變。此狀態(tài)若能即時(shí)被胃鏡檢出，仍可通過(guò)內(nèi)鏡手術(shù)將病變完整剝離切除實(shí)現(xiàn)癌癥治愈。4.進(jìn)展期胃癌，即癌變組織進(jìn)一步向胃壁深層侵犯，同時(shí)可能伴隨胃周圍組織（淋巴結(jié)、神經(jīng)等）的癌性轉(zhuǎn)移。此時(shí)，腫瘤已經(jīng)不可能被內(nèi)鏡手術(shù)治愈，通常需要以外科手術(shù)為主的綜合性治療。5.晚期胃癌，即癌細(xì)胞不僅累及了大部分胃壁，還通過(guò)淋巴結(jié)、血液或腹腔種植等途徑進(jìn)入全身。此時(shí)，不論何種治療都很難將其消滅，癌癥將逐漸引起多個(gè)器官功能障礙與衰竭，導(dǎo)致患者死亡。作為一名胃腸衛(wèi)士，袁醫(yī)生強(qiáng)烈呼吁大家重視胃腸鏡檢查，尤其是超過(guò)40歲的人群，應(yīng)盡早做一次高質(zhì)量的胃腸鏡篩查。胃癌并不可怕，只要能將其扼殺在搖籃里。袁玉杰醫(yī)生，寫(xiě)于@廣州珠江新城2025年4月5日（附圖皆出自本人檢查病例）

很多胃癌患者在接受一線治療（如化療聯(lián)合免疫治療）后，腫瘤仍可能進(jìn)展。這時(shí)候，醫(yī)生會(huì)建議開(kāi)始“二線治療”。那么，二線治療到底能做什么？能延長(zhǎng)生命嗎？有沒(méi)有更安全、更方便的方案？一起來(lái)看看最新的研究和進(jìn)展吧。一、首選：?jiǎn)嗡幓煟仙碱惢蛞亮⑻婵祵?duì)于大多數(shù)接受過(guò)一線治療的胃癌患者，目前公認(rèn)的二線治療首選是：?jiǎn)嗡幓?，尤其是兩類?jīng)典藥物：紫杉類（如紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇）伊立替康研究表明，這些藥物對(duì)胃癌有穩(wěn)定的療效，而且副作用相對(duì)可控，適合體力狀況一般的患者。二、藥物選擇有講究：哪種紫杉醇更好？過(guò)去紫杉醇需要用溶劑注射，可能引起過(guò)敏反應(yīng)。而現(xiàn)在，白蛋白結(jié)合型紫杉醇和口服紫杉醇讓治療更加便捷和安全。?ABSOLUTE研究的發(fā)現(xiàn)：白蛋白結(jié)合型紫杉醇（周療方案）在延長(zhǎng)生存方面不輸傳統(tǒng)紫杉醇；過(guò)敏反應(yīng)更少，但中性粒細(xì)胞減少（免疫力降低）更常見(jiàn)；三周一次給藥方案雖然更方便，但神經(jīng)毒性稍高。?DHP107口服紫杉醇研究：和注射紫杉醇比，效果不差甚至更好；副作用輕、服藥方便，為不適合頻繁輸液的患者提供了新選擇。三、聯(lián)合化療vs單藥：體力好可以考慮“雙藥組合”雖然單藥是主流，但對(duì)于身體狀況較好的患者（PS評(píng)分0~1），雙藥聯(lián)合化療也值得考慮。小樣本研究發(fā)現(xiàn)：雙藥方案在控制腫瘤方面效果更強(qiáng)；安全性可接受，但需醫(yī)生密切監(jiān)測(cè)。治療方案會(huì)根據(jù)患者之前用過(guò)的藥物、耐受性和身體狀況個(gè)體化選擇。四、免疫治療失敗后，還能再用免疫藥物嗎？如果一線治療已經(jīng)用過(guò)PD-1/PD-L1免疫藥物，腫瘤還是進(jìn)展了，目前的共識(shí)是：?不推薦二線繼續(xù)使用同類免疫藥物。不過(guò)，新的研究正在探索突破口：??AK109-201研究帶來(lái)新希望：探索在免疫治療失敗后，嘗試新的組合：卡度尼利單抗（新型免疫藥物）聯(lián)合普絡(luò)西（抗血管生成藥）和紫杉醇結(jié)果顯示這組組合在生存期上表現(xiàn)良好，副作用可控；目前已有III期大規(guī)模研究在進(jìn)行，值得關(guān)注！如果你對(duì)這些新藥感興趣，參加臨床研究可能是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。五、治療不僅是“吃藥”，全程管理不能少胃癌患者在二線階段，常常面臨：體力下降食欲減退營(yíng)養(yǎng)不良甚至出血、梗阻等并發(fā)癥因此，除了抗腫瘤治療，支持治療同樣重要：?及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)?積極防控并發(fā)癥?保持良好心態(tài)與醫(yī)生溝通小結(jié)??二線治療不是“無(wú)藥可醫(yī)”，而是抗癌的“第二戰(zhàn)場(chǎng)”；??多種化療方案已獲驗(yàn)證，口服藥物帶來(lái)新便利；??免疫失敗不代表“絕路”，創(chuàng)新治療正在路上；??多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理、個(gè)體化方案制定是關(guān)鍵。如果你或親人正處在胃癌二線治療階段，不妨和醫(yī)生詳細(xì)溝通，評(píng)估最適合的治療策略，也可以積極了解和參與臨床研究，擁抱醫(yī)學(xué)進(jìn)步帶來(lái)的新機(jī)會(huì)。我們科室有好多臨床研究歡迎門(mén)診咨詢！