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劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 老年醫(yī)學科 2025年1月21日的《美國心臟病學會雜志》成了非奈利酮的?？?，發(fā)表了多項關于非奈利酮的研究（FINEARTS-HF的子研究）。非奈利酮是一種鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA），與螺內酯的差異在于它是非甾體類MRA。2020年的FIDELIO-DKD研究和2021年的FIGARO-DKD研究顯示對于慢性腎病合并2型糖尿病患者非奈利酮降低了腎病進展和心血管事件風險，包括心衰住院。2024年9月在歐洲心臟病學會年會公布，并在《新英格蘭醫(yī)學雜志》在線發(fā)表了FINEARTS-HF研究。該研究中6016例射血分數≥40%的患者隨機應用非奈利酮20或40mg，每日一次和安慰劑。中位隨訪32個月，結果顯示非奈利酮顯著降低了心衰惡化事件和心血管死亡的聯合終點。研究顯示的效果與恩格列凈（EMPEROR-Preserved）和達格列凈（DELIVER）類似。均顯示心衰事件顯著降低而心血管死亡無顯著降低。后者的原因可能是缺乏統(tǒng)計學效力。HFmrEF和HFpEF死亡風險低于HFrEF，可能需要大得多的規(guī)模才能顯示死亡率的差異。非奈利酮有可能較少影響腎功能和導致高鉀血癥。在FINEARTS-HF研究中沒有觀察到腎臟終點的差別，該研究人群腎臟事件風險低，平均eGFR為62mL/min/1.73m^2。非奈利酮可以導致高鉀血癥，該研究中14%的患者超過5.5mmol/L，3%超過6mmol/L?？雌饋砀哜浹Y發(fā)生率低于螺內酯，在TOPCAT研究中，24%超過5.5mmol/L，8%超過6mmol/L。在《美國心臟病學會雜志》發(fā)表的研究如下：非奈利酮對于近期心衰惡化患者的作用：與近期無心衰惡化的患者相比，近期有心衰惡化的HFmrEF或HFpEF患者心衰事件復發(fā)和心血管死亡風險高；非奈利酮對這樣的患者有治療獲益的跡象，這需要進一步研究證實。非奈利酮對于HFmrEF/HFpEF患者生活質量的影響：非奈利酮對于各個基線KCCQ-TSS水平的患者都減少了HF事件，改善了生活質量。非奈利酮、肥胖和心衰：肥胖過多的脂肪細胞導致醛固酮分泌，這獨立于經典的腎素-血管緊張素-醛固酮級聯，推測MRA可能對于心衰合并肥胖的患者更有效。研究表明HFmrEF/HFpEF患者無論基線BMI是多少，非奈利酮對于臨床事件和癥狀的作用是一致的，可能對于BMI高的效果更好。非奈利酮和心衰患者的腎臟預后：非奈利酮對于慢性腎病合并2型糖尿病有腎臟保護作用，但是對于心衰患者伴有或不伴有糖尿病和/或慢性腎病時的腎臟預后不詳。在FINEARTS-HF這個腎臟不良預后低危的人群中，非奈利酮沒有顯著改變腎臟聯合終點。非奈利酮導致開始eGFR下降明顯，但和安慰劑相比長期應用的斜率沒有顯著差異。非奈利酮導致白蛋白尿快速且持續(xù)降低，并減少的新發(fā)微量白蛋白尿和大量白蛋白尿風險。應用非奈利酮開始GFR的降低：開始eGFR的降低常常會導致患者不愿意繼續(xù)應用心衰的救命治療方案。安慰劑組開始eGFR的降低與不良預后相關，而非奈利酮組關系不大。應用非奈利酮后早期會出現eGFR降低，這種情況不應該停藥。非奈利酮出現明顯獲益的時間：在FINEARTS-HF研究中，一級終點首次出現有統(tǒng)計學意義的時間是開始治療后1個月，獲益持續(xù)至隨訪結束。速度與甾體類MRA在HFrEF中的時間類似（首次統(tǒng)計學意義在第26天）（EMPHASIS-HF研究）。SGLT2i首次統(tǒng)計學意義時間為13天（DELIVER）和18天（EMPEROR-Preserved）。2025年1月14日的《循環(huán)》雜志也發(fā)表了兩項非奈利酮的研究：非奈利酮是否合用SGLT2i治療心衰的效果（也是FINEARTS-HF的子研究）：非奈利酮和SGLT2i都對于HFmrEF和HFpEF有效，但是兩者聯合的效果尚不明。結果顯示，非奈利酮的獲益與是否聯合SGLT2i無關。數據提示兩者聯合可能對于HFmrEF和HFpEF患者降低心血管事件有相加作用。非奈利酮治療原發(fā)性醛固酮增多癥的效果和安全性（CONPASS）：比較非奈利酮或螺內酯20mgQD，劑量可加至40mg/d以使血壓達標。主要終點是第56天白天收縮壓較基線血壓的變化，主要二級終點是白天舒張壓、24小時血壓、診室血壓和血鉀的變化。結果白天收縮壓兩組沒有顯著差異。血鉀非奈利酮組升高幅度較小（平均差異-0.3mmol/L）。不良反應螺內酯組有6例，4例陽痿，1例乳痛，1例高鉀，而非奈利酮組無不良反應發(fā)生。沒有患者因不良反應停藥。說明非奈利酮可能可以替代螺內酯，但是需要更大型的研究證實。擴展閱讀：非奈利酮對于射血分數輕度減低型心力衰竭和射血分數保留型心力衰竭的治療作用01月14日
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2020年07月14日2477
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羅民主任醫(yī)師 吉林大學中日聯誼醫(yī)院 疼痛科 【摘自環(huán)球時報】心衰是各種綜合原因作用于心臟，引起心臟功能徹底損害的一種綜合性疾病。 心衰在目前臨床醫(yī)學中其死亡率等同于癌癥。5年生存率客觀地說不足50%！ 如此居高不下的心衰死亡率令人談之色變。是什么原因造成這種局面的呢？ 一、心衰的致病原因復雜多樣。如各種細菌、病毒的毒素作用，藥物毒性，自身免疫疾病，代謝性疾病，缺血性疾病等。 二、心衰治療手段單一。目前多以強心、利尿、改善循環(huán)為主，都只是癥狀控制，沒有根本解決問題，病情反復發(fā)作，直至死亡。 三、心衰治療機制中存在致命的瑕疵。目前心衰的治療中一大部分是以解決癥狀為主，根本沒有解除病因的根本性治療。對于心衰形成機制的干預及研究幾乎沒有，所以心衰治療不可能有良好的效果。而一旦心臟功能達到IV級，則必須接受心臟移植。 現在，在第34屆心臟病大會上，來自中國吉林大學的羅民主任，對心衰形成機理的研究取得了突破性的進展。很多久治不愈，生命垂危的心衰病人，經過精準的微創(chuàng)治療后，心臟功能立即改善，心衰達到臨床治愈，5年生存率高達80%?，F在已經有上千例患者因此獲得重生。這一科研成果，不久將推廣全世界。屆時心衰將從“絕癥”名單中移出，心衰不再死人！2020年01月15日3934
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王申醫(yī)師 心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病發(fā)展的嚴重階段，已成為全球重大的公共衛(wèi)生問題之一。還記得做醫(yī)學生時碰到的一個心衰患者，無奈的對我講：得了這個病，讓人有種求生不得、求死不能的無力感。這到底是一個什么樣的疾??？目前科技日新月異，關于這個疾病的治療有了什么新的進展？患者目前的治療、預后情況是否有所改變？我想，很多心臟病患者、心衰患者以及他們的家人都十分關注這些問題，那么，今天我們就來聊聊這些問題。1心力衰竭是種怎樣的疾病？心臟實際是一個收集和排出血液的“泵”，也像是一個發(fā)動機，推動著血液在血管里運轉，然后輸送全身。當心臟負荷加重或心臟肌肉損傷時，心臟就像一只彈性減退的皮球，泵血功能降低，輸出的血量不能滿足器官及組織的需要，同時器官及組織中的血液也不能順利地回流到心臟，我們稱這種狀態(tài)為心力衰竭，簡稱“心衰”。它可由此產生一系列缺氧和淤血的表現。隨著時間的推移，心臟為了能容納更多的血而變大，為了增加泵血的量而跳的更快，血管也變得狹窄，心肌力量會變弱，更加劇了血供的減少。有人可能會說：你說的這些距離我們太遙遠了，不會被我趕上的！事實真的如此嗎？發(fā)達國家人群流行病學調查資料顯示：人群中心力衰竭患病率為1.5%~2.0%。這個比例高嗎？經常在朋友圈看到募捐的白血病發(fā)病率目前也僅為2.4%。而且，心衰是一個老年病，隨著年齡增長其患病率不斷增高，在70 歲及以上人群中患病率 ≥ 10%。也就是說，每10個人中就有1位心衰患者。你可能還會說：我們又不是老外，不是這樣呢？16年前（2003年）中國的學者對15518 人隨機抽樣調查顯示：中國心力衰竭患病率為0.9%，其中男性為0.7%，女性為1.0%，基本接近同時代歐美的水平。這16年間，心衰的基礎疾病，如心肌梗死、高血壓等在我國都呈增加趨勢，心衰的發(fā)病率是否也會水漲船高呢？心衰到底會給我們的生活帶來什么影響呢？我想除了心衰常見導致就醫(yī)的臨床癥狀外：呼吸困難、運動耐量降低、水腫等，引起社會關注的主要問題是它有很高的致死率。盡管隨著治療水平的提高，心力衰竭患者生存率有所改善，然而患者短期與長期的病死率仍非常高，心衰患者5年生存預后差于腫瘤。目前的研究顯示，心衰患者突然出現癥狀加重，急性期的死亡率可達9.6%，而這部分患者多于發(fā)病的24小時~48小時內死亡。即使心衰患者幸運的通過了急性期這一關口并順利出院，他們在30天內再住院的概率約為25%，5年內的死亡率仍可達42.3%。如何解決這一令人揪心的現實呢？目前對于心衰患者的治療方案包括急性期及慢性期的管理，也有學者按照心臟收縮功能（射血能力）對心衰患者進行分類，即射血分數保留的心衰和射血分數減低的心衰，據此選擇適宜的治療方案。總的來說，目前心衰治療的流程為：藥物治療→經優(yōu)化藥物治療3-6個月→心功能評價，若仍為NYHA II-IV級且左室射血分數≤35%→考慮加器械輔助治療（心臟再同步化治療或置入式心臟轉復除顫器）。下面我們就詳細介紹治療過程中的第一步，即藥物治療。2目前心力衰竭患者經典藥物治療方案是什么？臨床醫(yī)師的行為是在各類疾病的臨床指南下進行?，F行的各國心衰指南中推薦的首選治療藥物，包括：血管緊張素酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑（各種以普利或沙坦結尾的藥物）、醛固酮受體拮抗劑（如螺內酯）、β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾等）、利尿劑、正性肌力藥物（如地高辛），以及一些近幾年逐漸應用于臨床的藥物?？吹竭@些拗口的名字，大家可能就會覺得頭暈，為了讓大家更好的理解這些藥物是如何發(fā)揮作用，便于大家未來可以更好的參與心衰患者的院內及院外管理，我們先來看看這些常用的心衰治療藥物是如何發(fā)揮作用的。如果把我們的心臟比作一匹馬，心臟泵血時所承受的前、后負荷就好比是這匹馬所拉的貨物；而心衰就好比一匹已經患病的馬拉著貨物上山，會出現力不從心，氣喘吁吁的癥狀。接著我們看看上面提到的幾類藥物是如何發(fā)揮作用的：在這些藥物中，人們發(fā)現有些藥物的聯合應用減少慢性心衰患者的再住院率及死亡率有非常重要的意義，提出了心衰藥物治療“金三角”的理論，構成這個黃金三角的是哪些藥物呢？即血管緊張素酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑。這時，估計很多患者就會發(fā)問，為什么我的醫(yī)生沒有處方或同時處方這三種藥物呢？這是因為，理想很美好，但現實很骨感。因為這三類藥物都有自己的短板，比如血管緊張素酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑本身就是降壓藥物中的一大族群，所以它們容易降低患者血壓，對于基礎血壓本就不高的心衰患者，這類藥物的臨床使用時機、起始和維持用量就受到了限制。而β阻滯劑通過降低機體內交感神經活性改善患者的整體狀態(tài)，但它很大程度是通過減慢心率，那么基礎心率就慢的患者就無法使用，同時這類藥物也有降壓的作用，血壓偏低的患者在使用的時候也就存在限制。在上面的表格中我們也總結了幾類常見藥物的臨床限制。各類藥物的利與弊共存，有時就讓醫(yī)務工作者陷入“痛苦糾結”的境地，但也激勵著一批批醫(yī)務人員和科研人員不斷探索新的藥物來優(yōu)化治療方案。3心衰患者藥物治療的新進展是什么？近幾年應用于臨床的新型心衰治療藥物，本質就是“源于經典，補其不足”。接下來我們簡單介紹上圖中提到的幾個心衰治療藥物，便于大家了解。血管加壓素受體拮抗劑，代表藥物——托伐普坦。從它的分類不難看出，這類藥物阻斷了血管加壓素的作用途徑，從而發(fā)揮作用。那么血管加壓素是個什么東東？它在機體中發(fā)揮什么作用？血管加壓素，又稱抗利尿激素，由大腦中特殊部位（下丘腦上核和室旁核）的神經元細胞體合成。通常情況血漿滲透壓升高是促使血管加壓素釋放入血的重要誘因。舉例說明：大量出汗或糖尿病患者因為血糖控制不佳排尿增多時，因失水明顯，通常情況下感到口渴時，大腦就會釋放這種物質，調節(jié)腎臟，阻滯水分排出，從而保證機體過度失水。但除了前述情況，心房牽張、血壓降低以及心排血量下降時也會促使血管加壓素釋放。而心衰時，因為心臟泵血功能障礙，更多的血無法從心臟射出，導致心臟房室內血液瘀滯、壓力增加、心房收到牽張，而動脈內血量減少、血壓降低，均刺激血管加壓素的釋放，就導致更多的水無法排出。這類藥物的另一優(yōu)勢就是只排水，不會讓血中的鉀、鈉等物質從尿中排出，對于同時那些因過度儲存水合并血鈉減低的患者尤為適合。但它的長處也成了自己的缺點，患者使用過程中如果無法接受很好的監(jiān)測，就會出現因單純排水、機體血液濃縮，而導致的高鈉血癥，帶來其他的危害。因此，對于該類藥物，把握使用的合適人群以及使用過程中的實時監(jiān)測就顯得特別重要。減慢心率類的藥物，代表藥物——伊伐布雷定。前面我們講了β阻滯劑的一大問題，就是它在控制心率的時候會降低血壓，于是就有了伊伐布雷定這種藥物——僅降低竇性心率，對血壓卻無明顯影響。大家難免擊掌相慶，可惜，我們的“小伊”同學，也有一個目前無法避免的缺點，即它太專一了，只對竇性心律的心衰患者有效，而對合并房顫、房撲的患者沒有作用，但臨床實際中很多心衰患者就合并房顫或房撲或房速，讓這個新生力量沒有用武之地。強強聯合新產物——沙庫巴曲纈沙坦，這類藥物的發(fā)揮作用的機制是通過抑制血管緊張素-腎素-醛固酮系統(tǒng)和提升血漿腦鈉肽（BNP）水平發(fā)揮作用。那為什么升高BNP就對心衰有好處呢？BNP體內常規(guī)存在的一種肽類物質，心臟內含量較高，尤其當心臟（心房、心室）收到壓力時會促進這類物質的分泌。分泌的BNP可以促進排鈉、排尿，還可以舒張血管、減少心臟腔內壓力，從而緩解心衰癥狀，長期應用改善心臟重構的作用。但臨床發(fā)現單獨使用這類藥物臨床效果不明顯，同我們血管緊張素-腎素-醛固酮系統(tǒng)抑制類藥物聯合使用時會出現優(yōu)勢增強的結果。自應用于臨床以來確實給很多心衰患者帶來福音。但此類藥物的兩個成分都有舒張血管的作用，所以臨床使用過程中需要密切觀察血壓，對于基礎血壓偏低的患者起始用量與調整劑量周期都應更加謹慎。講到此處，我們了解了心衰是個什么樣的疾病、經典的治療藥物及其利弊，以及目前應用于臨床的新型藥物及其局限性。講了很多，但仍是管中窺豹，只見一斑。在實際的臨床應用中，患者仍需與主管醫(yī)生溝通，根據基礎疾病、合并疾病及治療過程中出現的新發(fā)情況，制定恰當的、優(yōu)化的心衰治療方案。同時，還應強調的是，心衰作為一個慢性疾病，其管理過程中藥物治療只是重要的一環(huán)，我們不應忽視其他的治療方法，如飲食管理、運動康復、心理康復、家庭支持等。2019年10月24日5033
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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內科 心力衰竭（以下簡稱心衰）是多種原因導致的心臟結構及功能的異常，使心室發(fā)生收縮和或舒張障礙，從而引起一系列的臨床綜合征。20余年的醫(yī)學發(fā)展逐漸使心衰成為可以防治的疾病，心衰治療目標是改善臨床癥狀，提高生活質量，預防和逆轉心臟重構，降低再住院率和病死率。心力衰竭的總體治療原則近10年變化不大，一般治療主要包括治療病因及誘因，限鹽限水、休息、適度運動、調節(jié)心理等，急性心衰改善癥狀依靠利尿、強心、擴血管，慢性心衰的標準治療“金三角”為ACEI/ARB,β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。但是，10多年來，沙庫巴曲纈沙坦、左夕孟旦及重組人腦鈉尿肽等藥物的相繼問世還是為心衰的藥物治療帶來的新的活力和希望，并推動了各國指南的更新。下面將心衰近年的藥物進展做一小結。1、重組人腦利鈉肽BNP是心衰的重要生化標志，可用于心衰診斷及鑒別診斷，與心衰程度、療效、預后相關作為排除性診斷價值最大。對慢性心衰，該指標可用于排除心衰診斷。重組人腦利鈉肽與心室肌產生的內源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸序列，能夠與特異性的利鈉肽受體（該受體與鳥苷酸環(huán)化酶相藕聯）相結合，引起了細胞內cGMP的濃度升高和平滑肌細胞的舒張。作為第二信使，cGMP能擴張動脈和靜脈，迅速降低全身動脈壓、右房壓和肺毛細血管楔壓，從而降低心臟的前后負荷，并迅速減輕心衰患者的呼吸困難程度和全身癥狀。此外重組人腦利鈉肽可降低交感、RAS、醛固酮、內皮素、加壓素激活，并抑制心室肌纖維化、肥厚、增生。多部指南將其作為IIa類B級推薦。2、雙效血管緊張素受體－ 腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲纈沙坦具有ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用，腦啡肽酶是一種中性內肽酶，可以降解多種內源性血管活性肽，包括利鈉肽等，抑制腦啡肽可以升高這些血管活性肽的水平，對抗神經內分泌過度激活導致的鈉水潴留、心臟重構及血管收縮。PARADIGM－HF試驗顯示，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦使主要復合終點（心血管死亡和心衰住院）風險降低20％，包括心源性猝死減少20％。正是基于PARADIGM－HF研究，我國和歐美心衰指南都將沙庫巴曲纈沙坦作為心衰治療I類推薦。3、竇房結抑制劑伊伐布雷定是心臟竇房結起搏電流（If）的特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結發(fā)出沖動的頻率，從而減慢心率，其對心內傳導、心肌收縮力無影響。SHIFT研究顯示伊伐布雷定組患者心血管死亡和心衰惡化住院的相對風險降低18％，患者左心功能及生活質量均明顯改善。對于中國患者，SHIFT研究亞組分析顯示，聯合伊伐布雷定治療15個月，可使心血管死亡或心衰住院風險降低44％。OPTIMIZE研究顯示聯合應用伊伐布雷定可減少心血管事件及30天內因心衰再住院，同時有利于β受體阻滯劑上調劑量。因此，我國指南將伊伐布雷定作為IIa，B級推薦。4、血管加壓素受體拮抗劑 托伐普坦EVEREST研究結果顯示，該藥可快速有效降低體重，并在整個研究期間維持腎功能正常，對長期病死率和心衰相關患病率無不良影響。托伐普坦克降低心衰伴低鈉血癥患者心血管疾病所致病死率。中國指南推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或者腎功能損害傾向的患者（IIa，B級）。5、鈣增敏劑－左西孟旦左西孟旦是一種鈣離子增敏劑，與心肌細肌絲上肌鈣蛋白 C 結合，增加TnC與Ca2+復合物的構象穩(wěn)定，促進橫橋與細肌絲的結合，增加心肌收縮力。還可通過介導ATP敏感鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度磷酸二酯酶抑制效應。其正性肌力作用獨立于腎上腺素能刺激，可用于正在接受β受體阻滯劑治療的患者。相關研究顯示左西孟旦不增加細胞內鈣離子濃度不引起心肌鈣超載和氧耗量增加、不影響心室舒張功能、不增加患者遠期死亡率。6、改善能量代謝類藥物心肌能量代謝障礙在心衰的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮一定作用。能量代謝治療是藥物在不改變心率、血壓和冠狀動脈血流的前提下，通過改善心肌細胞的能量代謝過程，室心肌細胞獲得更多的能量物質，來滿足保存細胞完整性、實現其生理功能需要的一種治療方法。曲美他嗪部分抑制脂肪酸氧化、減少氧的消耗，提高心肌細胞氧的利用，增加ATP合成。減少自由基及內皮素－1的釋放，保護內皮功能，減少心肌細胞凋亡，延緩心肌重構。可改善冠心病患者的心肌缺血及其引起的細胞內酸中毒、增強線粒體活性，改善葡萄糖和非脂肪物質的利用。已有多項在標準治療基礎上聯合曲美他嗪治療心功能不全的臨床隨機對照研究發(fā)表，系統(tǒng)評價曲美他嗪改善“能量饑餓”對心功能不全患者的療效。 在目前指南推薦藥物治療基礎上，聯合使用曲美他嗪能帶來進一步獲益。 曲美他嗪有不良作用極少的明顯優(yōu)勢，無負性肌力、負性傳導作用，也無血管擴張等作用歐美及我國多個學會都針對心衰制定了診療指南，新藥的不斷推出和新的循證均推動了指南的更新，臨床醫(yī)師在臨床實踐中應以指南為依據，結合具體情況，制定診療策略。轉載請注明：內容轉載自365醫(yī)學網2019年09月13日2660
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