心肌病

室性早搏（簡稱室早）和心肌病都是常見的心臟疾病，兩者之間存在著復雜的聯(lián)系。一個令人困惑的問題是：究竟是室早導致了心肌病，還是心肌病引發(fā)了室早？本文將為您揭開這個謎團?！疽弧⒄J識室早和心肌病】【室早】：是指起源于心室的異常電活動，導致心臟提前收縮?；颊呖赡芨械叫募?、胸悶，但也可能毫無癥狀?！拘募〔　浚菏且唤M以心肌結構和功能異常為特征的疾病，可導致心臟擴大、心力衰竭等嚴重后果?！径⑿募〔〉幕虍惓Ｅc病理改變】部分心肌病患者存在基因異常，這些異常可能影響心肌細胞的收縮、能量代謝等，最終導致心肌結構和功能異常。心肌病的病理改變包括心肌細胞肥大、排列紊亂、間質纖維化等，這些改變會影響心臟的電活動和機械功能?！?.心肌病的基因異?！啃募〔〉幕虍惓？梢允沁z傳的，也可以是新發(fā)的。目前已發(fā)現(xiàn)數(shù)百個與心肌病相關的基因，這些基因編碼的蛋白質參與心肌細胞的收縮、結構、能量代謝等過程?；蛲蛔儠е逻@些蛋白質功能異常，從而引發(fā)心肌病?！境Ｒ姷男募〔☆愋图捌湎嚓P基因：】【肥厚型心肌病（HCM）】：最常見的遺傳性心肌病，與編碼肌小節(jié)蛋白的基因突變有關，如MYH7、MYBPC3等?！緮U張型心肌?。―CM）】：以心臟擴大和收縮功能下降為特征，與多種基因突變有關，如TTN、LMNA等?！局滦穆墒СＰ杂沂倚募〔。ˋRVC）】：以右心室心肌被脂肪和纖維組織取代為特征，與編碼橋粒蛋白的基因突變有關，如PKP2、DSP等?！?.心肌病的病理改變】【心肌細胞肥大】：心肌細胞體積增大，但排列紊亂，影響心臟收縮功能?！鹃g質纖維化】：心肌細胞間膠原纖維沉積，導致心肌僵硬，影響心臟舒張功能。【心肌細胞凋亡】：心肌細胞程序性死亡，導致心肌細胞數(shù)量減少，影響心臟功能?！救⑹以缗c心肌病的因果關系】室早和心肌病的關系并非單向，而是互為因果，形成惡性循環(huán)。【室早引起心肌病】：頻繁發(fā)生的室早，尤其是24小時超過1萬次的頻發(fā)室早，不治療，可能會導致心臟長期處于異常收縮狀態(tài)，增加心臟負擔，心肌細胞代償性肥大，最終可能導致心臟擴大、心功能下降，即室早性心肌病。??【室早引起心力衰竭】：心臟擴大和心肌功能下降會導致心臟泵血功能減弱，最終引發(fā)心力衰竭?！拘募〔∫鹗以纭浚盒募〔』颊叩男呐K結構和功能異常，容易引發(fā)心電活動紊亂，從而導致室早的發(fā)生。??【心肌病心臟擴大】：心肌病本身會導致心臟擴大，增加室早發(fā)生的風險。??【心肌病引起心力衰竭】：心肌病導致的心力衰竭會進一步加重心臟負擔，增加室早發(fā)生的頻率和嚴重程度?！舅?、心肌病心臟擴大、心力衰竭的具體治療】【1.藥物治療】【利尿劑】：減輕心臟負荷，緩解水腫癥狀。【血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）】：抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，改善心臟重構，延緩心力衰竭進展。【β受體阻滯劑】：減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心臟功能。【醛固酮受體拮抗劑】：抑制醛固酮的作用，減輕心肌纖維化，改善心臟功能?！狙蟮攸S類藥物】：增強心肌收縮力，改善心力衰竭癥狀。【2.非藥物治療】【心臟再同步化治療（CRT）】：通過植入起搏器，改善心臟收縮的同步性，提高心臟泵血功能?！局踩胧叫呐K復律除顫器（ICD）】：預防惡性心律失常導致的猝死?！拘呐K移植】：對于終末期心力衰竭患者，心臟移植是最后的治療手段?！疚?、室早的具體治療】【1.藥物治療】【β受體阻滯劑】：減慢心率，減少室早的發(fā)生?！究剐穆墒СＫ幬铩浚嚎捎行Э刂剖以?，但需注意藥物的副作用?！?.非藥物治療】【導管射頻消融術】：通過導管將射頻能量傳遞到室早的起源部位，消融異常電活動，達到根治室早的目的?！玖?、室早性心肌病與原發(fā)性心肌病的鑒別】【病史】：室早性心肌病患者通常有長期、頻發(fā)室早的病史，而原發(fā)性心肌病患者可能有家族史或其他相關疾病史?！拘碾妶D】：室早性心肌病患者的心電圖以室早為主，而原發(fā)性心肌病患者的心電圖可能表現(xiàn)為多種心律失常?！拘呐K超聲】：室早性心肌病患者的心臟超聲主要表現(xiàn)為左心室擴大和收縮功能下降，而原發(fā)性心肌病患者的心臟超聲表現(xiàn)則因類型不同而異?！拘呐K磁共振】：心臟磁共振可以更清晰地顯示心肌組織的結構和功能，有助于鑒別室早性心肌病和原發(fā)性心肌病。【七、如何打破惡性循環(huán)？】明確室早和心肌病的因果關系，對于制定治療方案至關重要?！緦τ谑以缧孕募〔』颊摺浚e極控制室早是治療的關鍵。可以通過藥物治療、導管射頻消融術等手段，減少室早的發(fā)生，改善心臟功能?！緦τ谛募〔∫鸬氖以缁颊摺?，則需要針對原發(fā)疾病進行治療，同時根據室早的嚴重程度，決定是否需要干預?！景?、早發(fā)現(xiàn)、早治療】無論是室早還是心肌病，早發(fā)現(xiàn)、早治療都至關重要。如果您出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀，建議及時就醫(yī)，進行心電圖、心臟超聲等檢查，明確診斷，并接受規(guī)范治療?！揪?、總結】室早和心肌病的關系錯綜復雜，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。明確病因，針對治療，才能有效打破循環(huán)，改善患者預后?；驒z測技術的進步為心肌病的診斷和治療提供了新的方向，未來有望實現(xiàn)更精準的個體化治療。

臨床中常用的「倍他樂克」，主要成分為美托洛爾，包括兩種劑型：琥珀酸美托洛爾緩釋片及酒石酸美托洛爾片，經常出現(xiàn)混淆。1）溶解度不同酒石酸美托洛爾（平片）溶解度＞700mg/mL，進入血液中迅速釋放。而為了得到緩慢持久釋放的目的，應用琥珀酸鹽代替酒石酸鹽使得琥珀酸美托洛爾溶解度約為200mg/mL，有效緩解溶解速度，并通過多單位微囊系統(tǒng)穩(wěn)定持續(xù)釋放。2）劑型不同琥珀酸美托洛爾為緩釋劑型，由微囊化的顆粒組成；每個顆粒?聚合物薄膜包裹，以控制藥物的釋放速度。藥片接觸液體后快速崩解，顆粒分散于胃腸道表面，藥物的釋放不受周圍液體pH值的影響，血藥濃度平穩(wěn)以幾乎恒定的速度釋放約20小時。3）體內過程不同酒石酸美托洛爾在服藥后1～2小時達到最大β?受體阻滯作用。血漿半衰期為3～5小時。琥珀酸美托洛爾緩釋片服藥后平穩(wěn)釋放，血藥濃度無明顯峰?現(xiàn)象。相同的給藥劑量，緩釋片的峰濃度僅為平片的1/4，控制心率更平穩(wěn)，安全性更?。4）服用方法不同酒石酸美托洛爾：口服，2～4次/日；受?物影響較?，應空腹服藥。琥珀酸美托洛爾緩釋片：口服，1次/日；最好在早晨服?，可掰開服?，但不能咀嚼或壓碎，同時攝入食物不影響其?物利用度。5）平片與緩釋片的劑量轉換美托洛爾常用的劑型和規(guī)格：平片（酒石酸美托洛爾）規(guī)格有：25mg/片、50mg/片、100mg/片；緩釋片（琥珀酸美托洛爾）規(guī)格有：23.75mg/片、47.5mg/片、95mg/片。兩種劑型的劑量換算為：平片?50mg=緩釋片?47.5mg，若平片改用緩釋?，應遵循日總劑量1:1的轉換原則。6）臨床應用比較①心律失常根據動態(tài)心電圖檢查結果，對比平片及緩釋片兩組患者的QT離散度（QTd）以及心率變異性（HRV）水平，HRV包括RMSSD（相鄰RR間期差值的均方根）、SDNN（全部竇性心搏RR間期的標準差）以及SDANN（RR間期平均值標準差）。結果顯示緩釋片組患者的?QTd顯著低于平片組；緩釋片患者的SDANN、SDNN以及RMSSD顯著高于平片組[1]。由此證實緩釋片對于心率的穩(wěn)定性優(yōu)于平片，對于心律失常的控制更為安全有效。②心力衰竭在一項比較琥珀酸美托洛爾緩釋片與酒石酸美托洛爾片治療慢性心力衰竭臨床療效的Meta分析中顯示：琥珀酸美托洛爾緩釋片的有效率、LVEF、不良反應發(fā)生率均優(yōu)于酒石酸美托洛爾片[2]。

新冠病毒XBB肆虐，誰能保護心?。啃呐K跳動意味著生命的存在，也意味著隨時面對危機四伏的病毒世界。我們的心臟雖然強大，但是一個小小的病毒都可能帶來毀滅性打擊，例如流感病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒、特別是新型冠狀病毒，一旦侵犯到心臟，造成心肌損害，甚至發(fā)生爆發(fā)性心肌炎，有可能是心臟功能的一場生死考驗。在新冠病毒XBB流行的當下，讓我們關注一下該病毒對心肌的危害。新型冠狀病毒XBB有何本領？所謂，知己知彼，百戰(zhàn)不殆！我們先來了解一下XBB病毒是何方妖孽。新型冠狀病毒是一種具有刺狀突起的球狀病毒,由于它在電鏡下看起來像皇冠因此而得名。COVID-19病毒與SARS和MERS等其他已知致嚴重呼吸道疾病的冠狀病毒有一定的親緣關系,但在基因組上仍有較大差異。XBB新冠病毒是指新型冠狀病毒奧密克戎變異毒株XBB分支，新型冠狀病毒奧密克戎變異毒株之一。目前新型冠狀病毒奧密克戎變異毒株XBB分支已成為全球傳播較為廣泛的毒株，對于初次感染新冠病毒的人群而言，全身癥狀較多，對二次感染者，自身抵抗力較弱的人群而言，在感染XBB后以呼吸道感染，全身乏力，各種疼痛為主要表現(xiàn)。XBB的傳播力和免疫逃逸能力增加，但其致病力和奧密克戎其他系列變異株沒有明顯區(qū)別，即XBB致病力并未明顯增強，但由于毒株突變能更好地與人體細胞受體結合，XBB.1.5免疫逃逸能力更高，但重癥率和死亡率在流行期間沒有顯著增加。主要特征和傳播方式:病毒可以生存5～9天，并存在于呼吸道?、支氣管黏膜、肺泡細胞內,實現(xiàn)自我繁殖、持續(xù)分泌和擴散。傳播能力增強：新型冠狀病毒有很多亞型，目前我國流行奧密克戎毒株，XBB毒株是奧密克戎變異株的一種亞型，它能夠黏附在細胞上并且更容易復制，所以XBB毒株的傳播能力更強。免疫逃逸能力增強：XBB毒株突變能更好地與人體細胞受體結合，與原始株、德爾塔變異株和奧密克戎幾個早期發(fā)現(xiàn)的進化分支相比，XBB毒株的進化分支的免疫逃逸能力明顯增加。致病能力沒有增強：從現(xiàn)有的報道和研究來看，并沒有看到感染XBB系列變異株的重癥和死亡病例增加，也就是說它的致病力沒有明顯增加。但是二次感染者后遺癥明顯增加，有長新冠的特征。在病毒流行感染期約有5%患者發(fā)生心肌炎，專門鎖定抵抗力差、有基礎心臟病、既往患過心肌炎的人群。如果新冠XBB感染后1～3周有下列表現(xiàn)，考慮心肌炎的可能：發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、倦怠、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，然后出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛或心前區(qū)隱痛、頭暈、呼吸困難、水腫，甚至發(fā)生暈厥。再結合心電圖、心肌損傷標志物、超聲心動圖顯示的心肌損傷證據來診斷。治療主要針對病毒感染和心肌炎癥。盡早服用抗病毒藥，例如奈瑪特韋/利馬特韋，阿茲夫定片，輕癥患者經適當治療后都會好轉，極少數(shù)患者在急性期因嚴重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克死亡。部分患者可演變?yōu)閿U張型心肌病。好好休息、合理飲食、充足的睡眠十分重要，應盡早臥床休息，減輕心臟負荷，進食易消化和富含蛋白質的食物，保證良好的睡眠，否則加重病情、不容易恢復。適當服用營養(yǎng)心肌的藥物，例如維生素C、輔酶Q10、復合維生素B等，如果有氣陰兩虛的表現(xiàn)服用黃芪生脈飲、黃芪片；心脾兩虛者服用歸脾丸；中氣不足者服用補中益氣丸、人參健脾丸等。根據病情在醫(yī)生指導下使用糖皮質激素，特別是常規(guī)治療效果不佳，心肌炎癥反應明顯者，可考慮在發(fā)病10～30天使用。心臟作為泵血器官，本身不容易感染細菌、病毒，見到有新冠病毒XBB的貿然侵入，只得硬著頭皮派免疫系統(tǒng)出戰(zhàn)，免疫不足或免疫過度都可能損傷心肌。?避免新冠XBB感染的上上策遺憾的是，目前尚無預防和治療新冠病毒XBB感染的特效藥，只能在外圍給予一定的抑制病毒復制，減少炎癥反應，減輕心肌水腫，盡量減輕心臟負擔等被動措施，最終還要依靠自身的免疫系統(tǒng)，將XBB病毒驅逐出境，心肌損傷得以復原。?所以面對新冠病毒，被迫迎戰(zhàn)，是迫不得已，提前訓練好自己的免疫系統(tǒng)，一旦遇到新冠病毒，隨時啟動免疫監(jiān)視、免疫防御、免疫穩(wěn)定功能，才能將之完全消滅，避免心肌受損。????