心臟移植

心臟移植的長(zhǎng)期結(jié)果正在改善，手術(shù)后存活多年的心臟移植患者數(shù)量正在增加，因此與心臟移植后血管病（CAV）相關(guān)的胸痛問(wèn)題可能會(huì)變得更加常見。在有脊髓電刺激治療慢性心絞痛經(jīng)驗(yàn)的單位，當(dāng)其他治療方式在這種臨床情況下不合適或不充分時(shí)，我們建議考慮這種脊髓電刺激治療方案。心臟移植物血管?。–AV）在心臟移植成功后很常見；環(huán)孢素治療的患者在移植后1年、3年和5年的血管造影可檢測(cè)CAV的發(fā)生率分別為14%、37%和50%。

治療前此病人缺血性心肌病，LVEF20%，左室EDD85mm，糖尿病控制不滿意，髂動(dòng)脈一下嚴(yán)重血管狹窄，心源性休克行右側(cè)IABP支持兩周后出現(xiàn)右下肢閉塞缺血，更換左側(cè)IABP，右下肢仍缺血，急診髂股動(dòng)脈取栓無(wú)效，行股股轉(zhuǎn)流，緩解缺血，又IABP支持半月余，獲得心臟供體，做了心臟移植，術(shù)后恢復(fù)非常順利滿意治療后治療后90天恢復(fù)順利，回歸正常工作，明天準(zhǔn)備第六次術(shù)后復(fù)查，以前幾次復(fù)查一切ok

1，為什么需要免疫接種?答：?1）由于長(zhǎng)期需要免疫抑制劑治療，所以預(yù)防感染比治療感染更要緊。2）再好的抗生素也不如機(jī)體自身有免疫效應(yīng)。3）移植前應(yīng)該做好免疫接種，起到術(shù)后保護(hù)效果。2，慢性心衰的兒童，移植前能免疫接種嗎？跟普通人群比風(fēng)險(xiǎn)更高嗎？?答：能，活疫苗要在移植前4周接種。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)更高。3，移植后能否免疫接種？?答：活疫苗就算了，不打了（這些疫苗要在術(shù)前趕緊打）。滅活疫苗可以，時(shí)間在移植后12個(gè)月好些，至少3個(gè)月。

有報(bào)道在心腎聯(lián)合移植?8?年后，病人發(fā)生胸痛,但對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療無(wú)效，高劑量阿片類藥物提供了有限的疼痛緩解和需要反復(fù)住院；血管造影顯示嚴(yán)重的同種異體心臟移植血管病，不適合于經(jīng)皮或手術(shù)干預(yù)。有許多研究報(bào)告表明移植的心臟被交感神經(jīng)再支配，建議在心臟移植術(shù)后心絞痛病人考慮進(jìn)行脊髓電刺激試驗(yàn)。之后病人成功永久性植入脊髓電刺激裝置，胸痛消失。 心臟移植后早期移植的心臟無(wú)神經(jīng)支配，但心臟基本功能照常發(fā)揮，是不是移植心臟的中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)不重要了？聚焦這類臨床現(xiàn)象,申請(qǐng)人認(rèn)為這是融腦科學(xué)和心血管領(lǐng)域?yàn)橐徽w的交叉學(xué)科,其中新的知識(shí)點(diǎn)值得深入研究。目前認(rèn)為，以人為研究對(duì)象，對(duì)于后期臨床研究與疾病治療具有至關(guān)重要的意義，但對(duì)于前期探索，采用具有相同遺傳背景且生理狀況可控的嚙齒類動(dòng)物為研究對(duì)象則更有優(yōu)勢(shì)。但目前嚙齒類動(dòng)物全腦?fMRI?技術(shù)尚不成熟，僅能進(jìn)行單一種子點(diǎn)與全腦之間的網(wǎng)絡(luò)連接研究，無(wú)法基于全腦水平系統(tǒng)性篩查功能變異腦區(qū)。因此，如何基于全腦水平多層次表征研究中樞調(diào)控心臟功能，成為此領(lǐng)域研究的關(guān)鍵問(wèn)題之一。

適應(yīng)證 1.終末期心力衰竭，經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)科治療或常規(guī)外科手術(shù)均無(wú)法使其治愈。如果不進(jìn)行心臟移植，預(yù)測(cè)壽命達(dá)到1年的可能性小于50%。 2.其他臟器（肝、腎、肺等）無(wú)不可逆性損傷。 3.患者及其家屬能理解與積極配合移植手術(shù)治療。 4.適合心臟移植的常見病癥：①晚期原發(fā)性心肌病，包括擴(kuò)張型、肥厚型及限制型心肌??；②無(wú)法手術(shù)和其他措施治療的冠心?。虎蹮o(wú)法用換瓣手術(shù)治療的終末期多瓣膜??；④無(wú)法用糾治手術(shù)根治的復(fù)雜先天性心臟病，如左心室發(fā)育不良等；⑤其他難以手術(shù)治療的心臟外傷、心臟腫瘤等；⑥心臟移植后移植心臟廣泛性冠狀動(dòng)脈硬化、心肌纖維化等。 近年人們比較公認(rèn)的心臟移植指征：心衰存活指數(shù)（HFSS）35Kg/m2）或惡液質(zhì)（體重指數(shù)72歲（各個(gè)移植中心對(duì)年齡上限掌握有所差別） 6.6個(gè)月內(nèi)藥物、煙草或者酒精濫用史。 手術(shù)分類 1.原位心臟移植 原位心臟移植手術(shù)是從胸骨正中開胸，暴露縱隔，打開心包，切斷大血管后通過(guò)體外循環(huán)機(jī)進(jìn)行輔助循環(huán)。供體的心臟在取出之前，給予氯化鉀注射處理使心臟停搏，取出后放入冰中保存。通常供體心臟可以在冰中保存4-6小時(shí)。衰竭的心臟被切斷周圍大血管和部分左心房后從受體胸腔中分離出來(lái)，剩下的左心房組織保留肺靜脈，將供體心臟修剪后植入原心臟部位與受體的血管和剩余左心房組織吻合。供體心臟復(fù)跳后，脫離體外循環(huán)機(jī)，縫合關(guān)胸。 2.異位心臟移植 異位心臟移植指保留受體心臟，且將供體的心臟植入胸腔，并將兩個(gè)心臟和血管連接形成一個(gè)“雙心”系統(tǒng)。這種術(shù)式能夠給受體心臟一個(gè)恢復(fù)的機(jī)會(huì)。如果移植失敗（如出現(xiàn)排斥反應(yīng)），可以將出現(xiàn)排斥反應(yīng)的供體心臟切除。異位移植一般用在供體心臟功能不夠強(qiáng)?。ㄊ荏w體重遠(yuǎn)較供者體重大，供體心臟較弱，或患有肺動(dòng)脈高壓）。 最新進(jìn)展 2014年10月24日，澳大利亞醫(yī)生使用已經(jīng)停止跳動(dòng)的心臟成功進(jìn)行了心臟移植手術(shù)，這是世界上首次使用“心死亡”心臟移植，開辟了未來(lái)器官捐贈(zèng)和移植方式。到目前為止，醫(yī)生只能依賴“腦死亡”病人捐出的心臟來(lái)進(jìn)行移植，而且必須把仍在跳動(dòng)的器官保存在冰里，火速送給接受者進(jìn)行手術(shù)。

據(jù)國(guó)際心肺移植聯(lián)盟報(bào)道，心臟移植術(shù)后一年的存活率在90%左右，3年的成活率在80%左右，5年的成活率在70%左右。中國(guó)目前的數(shù)據(jù)要優(yōu)于國(guó)際上的，現(xiàn)在在中國(guó)心臟移植術(shù)后一年的成功率在97%左右，3年的成活率在95%左右，5年的成活率在88%左右。目前心臟移植患者的存活時(shí)間較長(zhǎng)，在國(guó)際上有報(bào)道存活30年的，該患者于40歲時(shí)換心臟，70歲之后腦血管意外而導(dǎo)致死亡。 西京醫(yī)院首例心臟移植患者目前為止仍存活，存活時(shí)間21年，為目前國(guó)內(nèi)存活時(shí)間最長(zhǎng)患者之一。

隨著外科技術(shù)的改進(jìn)和免疫抑制藥物的發(fā)展，心臟移植已成為治療兒童終末期心臟病的有效手段。自Adrian Katrowitz在1967年實(shí)施第一例兒童心臟移植以來(lái)，兒童心臟移植發(fā)展已有50年歷史。雖然近10年全球兒童心臟移植數(shù)量均超過(guò)500例/年，但其中大部分病例主要集中在歐洲和北美，而中國(guó)兒童心臟移植少有報(bào)道。據(jù)ISHLT注冊(cè)報(bào)道，截止到2016年6月30日，在線注冊(cè)登記的兒童心臟移植已達(dá)13,943例，僅2015年全球285個(gè)移植中心就完成684例，且呈逐漸年增加趨勢(shì)，術(shù)后中遠(yuǎn)期存活率令人滿意。目前國(guó)際兒童心臟移植的術(shù)后1年、5年、10年及15年存活率分別為：84.64％、73.89％、62.46％和52.13％。中國(guó)心臟移植注冊(cè)中心建立于2009年，截至2016年底，共收集38家心臟移植中心上報(bào)的2149例心臟移植數(shù)據(jù)，其中2015年和2016年度我國(guó)各移植中心實(shí)施并上報(bào)心臟移植手術(shù)數(shù)量分別為279例和368例(不包含澳門、臺(tái)灣、香港等地區(qū)的數(shù)據(jù))。我國(guó)歷年上報(bào)兒童心臟移植手術(shù)累計(jì)達(dá)103例，主要為北京阜外醫(yī)院和武漢協(xié)和醫(yī)院報(bào)道，目前全國(guó)最小存活(3個(gè)月)及<5歲心臟移植患者均由武漢協(xié)和醫(yī)院完成。2016年我國(guó)完成25例兒童心臟移植，與國(guó)際報(bào)道數(shù)據(jù)相比差距較明顯，且由于早年缺乏完善的隨訪系統(tǒng)，國(guó)內(nèi)各中心尚鮮有術(shù)后中長(zhǎng)期生存率的報(bào)道。據(jù)中國(guó)心臟移植注冊(cè)報(bào)道2005年至2014年的10年間，我國(guó)成人和兒童心臟移植受者總體存活率為92.7％。2015和2016年度，我國(guó)成人和兒童心臟移植受者總體院內(nèi)存活率分別為94.4％和94.6％，兒童心臟移植受者院內(nèi)死亡率分別為0和8.0％。兒童心臟移植主要病因是心肌病和先天性心臟病，并且表現(xiàn)出明顯的年齡差異。ISHLT統(tǒng)計(jì)2009年6月－2016年6月，<1歲接受心臟移植的患兒病因分布為，心肌病占37％、先天性心臟病占55％、再次移植占0.3％、其他原因的心臟病占7％；1－5歲的患兒病因中，心肌病占44％、先天性心臟病占41％、再次移植占2.8％、其他原因的心臟病占12％；6－10歲的患兒病因中，心肌病占43％、先天性心臟病占35％、再次移植占7％、其他原因的心臟病占16％；11－17歲的患者病因中，心肌病占54％、先天性心臟病占23％、再次移植占8％、其他原因的心臟病占16％。我國(guó)兒童心臟移植受者主要原發(fā)病的占比依次為心肌病83.7％、先天性心臟病13.5％及其他病因2.7％。縱觀1982－2016年兒童心臟移植受體病因診斷，心肌病仍是兒童心臟移植患兒的首要病因，但<1歲的嬰兒主要移植原因目前仍然為先天性心臟病，而隨著時(shí)間的推移，心肌病的比例逐步增高。此外，不同病因的心臟移植患者生存期也不同，從病因和生存期的關(guān)系分析得出，心肌病術(shù)后1年存活率要明顯高于先天性心臟病患兒。近年來(lái)，由于心室輔助裝置推廣應(yīng)用于兒童，在移植前支持治療中，20％－25％的患者在移植術(shù)前接受過(guò)體外膜肺氧合或心室輔助裝置，盡管ECMO循環(huán)支持在短期效果良好，但長(zhǎng)期使用于等待心臟移植的兒童效果并不理想。移植前使用ECMO的患者，術(shù)后1年內(nèi)生存率顯著降低，而接受VAD或TAH的患者術(shù)后1年生存期與未進(jìn)行任何輔助治療的患者相比差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于柏林心臟輔助裝置可用于嬰兒和較小的兒童，兒科使用VAD越來(lái)越普遍，ECMO的使用比例逐年降低，VAD使用比例逐年上升，使病情嚴(yán)重的等候移植手術(shù)的兒童生存期得到改善。兒童先心病心臟移植受體術(shù)前近15％的患兒需要機(jī)械輔助。與其相比，心肌病患兒術(shù)前機(jī)械輔助率高達(dá)57.1％，主要為心室輔助裝置或全人工心臟。心室輔助裝置在我國(guó)應(yīng)用受限，上報(bào)的103例兒童心臟移植術(shù)前均未使用任何機(jī)械輔助裝置，術(shù)后應(yīng)用主要以ECMO為主。對(duì)于兒童心臟移植供、受體選擇上，國(guó)際兒童受體主要以<10歲為主，占63.3％，接受的供體為1－10歲。我國(guó)兒童受體主要以10－17歲為主，小于10歲受體多接受兒童供體，大于10歲受體多接受成年供體，供體缺乏使得17％－25％的兒童在等待心臟移植的過(guò)程中死亡。供/受體體重比一般維持在1.0－1.5左右，如果供心相對(duì)受者過(guò)大，術(shù)后可導(dǎo)致高血壓或高肺動(dòng)脈壓以及無(wú)法正常關(guān)胸，如果供心相對(duì)受者過(guò)小，術(shù)后易出現(xiàn)低心排、惡性心律失常。根據(jù)武漢協(xié)和醫(yī)院?jiǎn)沃行膱?bào)道，供/受體體重比在0.9－2.5的范圍內(nèi)是可被接受。在供心獲取上，因兒童胸腔小，獲取供心時(shí)動(dòng)作應(yīng)細(xì)致輕柔，避免操作所致心臟損傷；建議供心采取多層液體隔離，減少直接與冰接觸，避免冷損傷；建議使用冷HTK液保存、運(yùn)輸。冷缺血時(shí)間大于3小時(shí)，修剪后HTK液復(fù)灌一次。兒童心臟移植在外科操作上仍有別于成人移植手術(shù)，對(duì)于大供心/小受體，多采用腔腔吻合；而對(duì)于小供心/大受體，多采用房房吻合。因考慮兒童生長(zhǎng)發(fā)育，所有吻合口一半用PDS線，一半用PROLENE線，均為連續(xù)縫合。對(duì)于右位心移植，可將供心以左房中點(diǎn)為軸心向右旋轉(zhuǎn)90度；而大動(dòng)脈異位心移植，以供受體主動(dòng)脈端端吻合為主，其他血管可用螺紋管延長(zhǎng)，術(shù)后注意抗凝。受體>10歲，左室>5.7cm原則上可以使用年輕、成人供心；若供心太大，易繼發(fā)高血壓、反應(yīng)性肺血管痙攣，加重供心右心負(fù)擔(dān)；小供心（供/受<0.6）,左心/右心一般一周左右可代償適應(yīng)；若停機(jī)困難，可用ECMO輔助，應(yīng)保持較快心率，以保證足夠的每分鐘心排量。移植術(shù)中排除所有可糾治因素仍不能脫離體外循環(huán)時(shí)，以及術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性的移植物衰竭時(shí)，應(yīng)盡早使用ECMO。嬰兒排斥反應(yīng)較低，以抗感染為主，他克莫司目標(biāo)谷濃度在術(shù)后近期階段(0－60d)維持在10－15ng/mL，其后3－6個(gè)月為8－12ng/mL，6個(gè)月后情況穩(wěn)定的受者維持在5－10ng/mL。臨床研究結(jié)果提示，應(yīng)用以他克莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制方案較以環(huán)孢素為基礎(chǔ)的方案受者排斥反應(yīng)發(fā)生率更低，但術(shù)后存活率卻無(wú)優(yōu)勢(shì)。兒童心臟移植的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是移植物冠狀動(dòng)脈血管病變、腎功能衰竭、惡性腫瘤等。相比于成人，兒童心臟移植后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥表現(xiàn)出其特殊的年齡差異。高年齡的患者(11－17歲)相比低年齡患者(<11歲)移植后冠狀動(dòng)脈血管病變發(fā)生的時(shí)間要更早。由于免疫抑制劑的應(yīng)用而引起的腎功能衰竭和惡性腫瘤并沒(méi)有呈現(xiàn)出年齡的特異性，心臟惡性腫瘤在移植后發(fā)生的幾率隨年份增長(zhǎng)而提高，1年幸存者的惡性腫瘤發(fā)生率為1.6％，5年為5.0％，而10年幸存者的腫瘤發(fā)生率已達(dá)9.5％。相比于成人，兒童心臟移植后惡性腫瘤分型中90％以上為淋巴系統(tǒng)腫瘤。另外，兒童再次移植一般占當(dāng)年移植總數(shù)的5％左右，且同樣表現(xiàn)出年齡的差異性，從嬰兒(1％)到 11－17歲年齡組(9％)再次移植的數(shù)量增長(zhǎng)。大部分的再次移植 (72％) 發(fā)生于初次移植后的3年。目前再次移植與初次移植的生存率相當(dāng)。但再次移植與初次一直間隔時(shí)間短的，尤其是間隔時(shí)間在1年以內(nèi)的患者，生存率較差。心肌病和先天性心臟病患者再次移植后的生存率并沒(méi)有表現(xiàn)出明顯差異。兒童心臟移植相比于成人可獲得更好的預(yù)后，移植后的生存期一般可超過(guò) 20年，并且仍然在不斷地改善和進(jìn)步。目前供體短缺仍為兒童心臟移植發(fā)展的最大限制因素，很多兒童仍然需要通過(guò)機(jī)械裝置來(lái)等待心臟移植手術(shù)，長(zhǎng)期心臟輔助裝置在兒童心臟移植中效果也已明確證實(shí)有效。雖然我國(guó)兒童心臟移植起步晚，發(fā)展慢，總體水平與國(guó)外相比存在較大的差異，但隨著我國(guó)器官移植管理理念與國(guó)際接軌，一方面自2015年1月1日起，我國(guó)移植器官完全來(lái)自公民自愿捐獻(xiàn)，器官捐獻(xiàn)數(shù)量不降反升，單2015年全國(guó)捐獻(xiàn)器官總數(shù)就達(dá)7785例，同時(shí)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合六部委于2016年5月6日發(fā)文建立“人體捐獻(xiàn)器官轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道”，這將進(jìn)一步促進(jìn)移植器官快速異地轉(zhuǎn)運(yùn)；另一方面，我國(guó)人口基數(shù)大，百萬(wàn)人口器官捐獻(xiàn)率上升空間廣闊，并且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)器官移植不僅療效顯著，且費(fèi)用明顯低于國(guó)際，其中心臟移植花費(fèi)平均為28萬(wàn)元，僅為美國(guó)的1／22。所以，我國(guó)兒童心臟移植的發(fā)展是機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。

近來(lái)有許多移植患者咨詢移植術(shù)后能不能打疫苗，在此做統(tǒng)一答復(fù)。目前市面上各類疫苗種類名稱繁多，按歷史時(shí)間可劃為三代。第一代：包括減毒活疫苗和滅活疫苗。減毒活疫苗簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是毒力減弱，但仍然是活的病毒或細(xì)菌制成的疫苗，好處在于免疫效果明確，而且作用時(shí)間長(zhǎng)，缺點(diǎn)就是毒力減弱的病原體可以通過(guò)自身變異恢復(fù)致病性，因此對(duì)于器官移植術(shù)后患者不應(yīng)當(dāng)接種減毒活疫苗。滅活疫苗可以理解為將病毒的尸體制成的疫苗，優(yōu)點(diǎn)是不存在致病性，臨床應(yīng)用安全，缺點(diǎn)是免疫效果弱需要多次接種，器官移植術(shù)后患者一般無(wú)特殊禁忌可以考慮接種此類滅活疫苗。第二代：包括亞單位疫苗和重組基因疫苗。亞單位疫苗是將致病菌有害部分去除，利用具有保護(hù)性免疫原存在的組分制成的疫苗，所以也叫組分疫苗。重組基因疫苗是利用大腸桿菌、酵母菌等工具菌通過(guò)基因重組技術(shù)生產(chǎn)的疫苗。這兩者都是類似于滅活疫苗。第三代：包括重組病毒載體疫苗和核酸疫苗。重組病毒載體疫苗：將病毒保護(hù)性片段插入沒(méi)有致病性或者致病性極微弱的病毒后，注入人體細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)。這就綜合了減毒活疫苗和亞單位疫苗的優(yōu)勢(shì)，又避免了各自的短板。重組病毒載體疫苗雖好，但畢竟還是活病毒，對(duì)保存需要較高要求。核酸疫苗：包括DNA疫苗和mRNA疫苗兩種。就是將病毒基因片段(DNA 或RNA ) 直接導(dǎo)入動(dòng)物體細(xì)胞內(nèi)，誘導(dǎo)免疫應(yīng)答， 以達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的。核酸疫苗具備了重組病毒載體疫苗的優(yōu)點(diǎn)，但又不是活病毒，運(yùn)輸保存較方便。移植術(shù)前術(shù)后能夠接種哪些疫苗呢？如下圖所示（參考2019年Vaccination of solid organ transplant candidates and recipients: Guidelines from the American society of transplantation infectious diseases community of practice） 成人兒童接種時(shí)間移植患者在移植手術(shù)前若無(wú)接種禁忌應(yīng)盡可能多接種各類疫苗。移植患者在移植手術(shù)前間隔 2 周及以上接種滅活疫苗，在移植手術(shù)前間隔 4 周及以上接種減毒活疫苗。移植患者在移植手術(shù)1個(gè)月后即可接種滅活流感疫苗，6個(gè)月后可接種各類滅活疫苗。關(guān)于新冠疫苗目前國(guó)內(nèi)新冠疫苗主要包括為：1、滅活疫苗：分別由國(guó)藥集團(tuán)中國(guó)生物北京生物制品研究所有限責(zé)任公司（北京所）、武漢生物制品研究所有限責(zé)任公司（武漢所）和北京科興中維生物技術(shù)有限公司（科興中維）生產(chǎn)。2、腺病毒載體疫苗：康希諾生物股份公司（康希諾）生產(chǎn)的重組新冠病毒疫苗（5型腺病毒載體）。3、重組亞單位疫苗：安徽智飛龍科馬生物制藥有限公司（智飛龍科馬）生產(chǎn)的重組新冠病毒疫苗 （CHO細(xì)胞）。對(duì)于器官移植患者是否可以接種新冠疫苗，目前暫無(wú)明確結(jié)論。最新的研究表明：對(duì)于器官移植患者而言，接種疫苗后并不一定具有免疫力，仍可能遭受新冠病毒感染，應(yīng)該及時(shí)通過(guò)血清學(xué)效價(jià)檢測(cè)確定預(yù)防接種是否有效。部分研究認(rèn)為：對(duì)于滅活疫苗和重組亞單位疫苗，根據(jù)既往同類型疫苗的安全性特點(diǎn)，建議接種；對(duì)于腺病毒載體疫苗，雖然所用載體病毒為復(fù)制缺陷型，但既往無(wú)同類型疫苗使用的安全性數(shù)據(jù)，建議經(jīng)充分告知，個(gè)人權(quán)衡獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后接種。

1）心臟移植主要是針對(duì)晚期充血性心力衰竭和嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)行的外科移植手術(shù)。然而心臟移植并不是心臟病的常規(guī)治療方法，而是作為挽救終末期心臟病病人生命和改善其生活質(zhì)量的一個(gè)治療手段。請(qǐng)問(wèn)就目前而言，包括心臟移植在內(nèi)的“異體器官移植”，主要存在哪些問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)？a.供體受限：自從我們國(guó)家全面應(yīng)用腦死亡器官捐獻(xiàn)供者，禁止使用死囚供體后，我國(guó)器官捐獻(xiàn)逐漸規(guī)范，心臟移植數(shù)量逐年增長(zhǎng)，但仍供不應(yīng)求。一般來(lái)說(shuō)，缺血時(shí)間在4小時(shí)以內(nèi)的心臟為最佳供心，但因我國(guó)地域遼闊，而且在受體登記、供體分配等方面仍存在一定問(wèn)題，我國(guó)缺血時(shí)間大于6小時(shí)的供心比例遠(yuǎn)高于國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)（ISHLT）數(shù)據(jù)。但總體上，我國(guó)心臟移植手術(shù)存活率令人滿意，且手術(shù)數(shù)量仍有較大發(fā)展空間。b.存活率：根據(jù)第32屆ISHLT報(bào)告，心臟移植1年和5年存活率分別為82%、69%，中位生存期為11年。移植后6個(gè)月死亡率最高，對(duì)于那些存活過(guò)第1年的病人中位生存期為13年。而我國(guó)阜外醫(yī)院心臟移植數(shù)據(jù)是要優(yōu)于ISHLT的，其中術(shù)后1、5和10年的存活率分別為94.0％、85.2％和72.7％。術(shù)后生活質(zhì)量是可以接受的，心臟移植的病人90%以上的心功能明顯改善并且恢復(fù)“正?！鄙?，但手術(shù)創(chuàng)傷、排斥擔(dān)憂、因感染經(jīng)常往返醫(yī)院及終身服藥等對(duì)病人的身心會(huì)有很大影響，比如活動(dòng)范圍受限，無(wú)法適應(yīng)社會(huì)，無(wú)法從事重體力活動(dòng)或者會(huì)受到用人單位排擠等。而且心臟移植術(shù)后存在諸多并發(fā)癥，如：排斥、感染、移植物血管病變、惡性腫瘤、高血壓、高血脂、腎臟疾病、血糖異常、骨骼、胃腸道相關(guān)疾病和附加心臟問(wèn)題。但隨著移植術(shù)后管理的改善，病人生活質(zhì)量得到明顯改善。c.費(fèi)用：心臟移植手術(shù)、長(zhǎng)期服用藥物、經(jīng)常往返于醫(yī)院等會(huì)給心臟移植病人帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，而且有部分病人術(shù)后無(wú)法靠自己獲得穩(wěn)定收入。因此我們?cè)谛g(shù)前評(píng)估時(shí)要求病人有良好的醫(yī)從性并且擁有足夠的經(jīng)濟(jì)支持。2）曾在2014年，澳大利亞醫(yī)生使用已經(jīng)停止跳動(dòng)的心臟成功進(jìn)行了心臟移植手術(shù)，這是世界上首次“死亡”心臟移植，開辟了未來(lái)器官捐贈(zèng)和移植方式。而在2015年，華盛頓大學(xué)的研究人員就發(fā)現(xiàn)，名為“l(fā)et-7 microRNA”的分子或可通過(guò)扮演關(guān)鍵的基因調(diào)節(jié)子來(lái)驅(qū)動(dòng)細(xì)胞代謝和功能性的成熟，它對(duì)于誘導(dǎo)干細(xì)胞分化的心肌細(xì)胞的成熟非常關(guān)鍵。就目前而言，在國(guó)內(nèi)外的心臟心外手術(shù)中，已擁有哪些比較先進(jìn)的技術(shù)支持？a.體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)：ECMO可以同時(shí)對(duì)心臟和肺臟進(jìn)行輔助。ECMO技術(shù)可以應(yīng)用與心臟移植之前的術(shù)前輔助，心臟移植當(dāng)中替代體外循環(huán)及術(shù)后輔助治療。lECMO術(shù)前使用主要應(yīng)用于不可逆心室衰竭病人患者在等待供心的過(guò)程中，更有效的過(guò)渡至心臟移植。lECMO的術(shù)中的應(yīng)用，對(duì)于體外心臟保存時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)計(jì)心肌缺血缺氧再灌注損傷大的供心，心臟移植術(shù)中及術(shù)后使用ECMO，有利于心臟移植后的心肌保護(hù)，有利于心肌損傷后的恢復(fù)。這有利于提高邊緣供心的應(yīng)用的利用率。b.心臟移植術(shù)后3-5天容易發(fā)生右心衰竭，主要原因可能在于此期心肌水腫正處于高峰期，同時(shí)全身的回心血量也處于高峰期，ECMO的技術(shù)原理在于將右心的回心循環(huán)血量引出一部分到離心泵，經(jīng)過(guò)氧合后注入到動(dòng)脈，從而降低右心的前負(fù)荷，使右心獲得休息的時(shí)間以適應(yīng)較高的肺循環(huán)后負(fù)荷阻力。因此，ECMO對(duì)預(yù)防及治療心臟移植術(shù)后的右心功能衰竭都有良好的治療效果。c.心臟保存技術(shù)：在心臟移植手術(shù)當(dāng)中，供心的質(zhì)量直接影響心臟移植手術(shù)的預(yù)后，而離體供心保存過(guò)程所引起的缺血再灌注損傷是影響供心質(zhì)量的最重要因素。供體缺血時(shí)間應(yīng)盡量縮短，國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)(ISHLT)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，較安全的供心缺血時(shí)間為4—6 h，時(shí)間延長(zhǎng)可引起心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，術(shù)后心功能恢復(fù)不良，急性排斥反應(yīng)增加。目前心臟保存方法應(yīng)用最多的是浸泡保存法，其操作簡(jiǎn)單、方便運(yùn)輸、成本低、短期保存效果好。除此之外，如深低溫保存法、灌注保存法以及高壓干燥保存法等新穎的心臟保存方法也在研究當(dāng)中。其中，器官保護(hù)系統(tǒng)（OCS）保存離體心臟受到廣泛的關(guān)注，現(xiàn)已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)。此方法利用不停跳保存，最大程度地模仿心臟正常生理功能，很大程度上避免了心肌缺血和水腫。該保存法有望進(jìn)一步延長(zhǎng)供心安全保存時(shí)間。d.干細(xì)胞治療及心臟組織工程：是對(duì)終末期心力衰竭較有應(yīng)用前景的治療方法。人心肌細(xì)胞年更新率在年輕成人中約1%，而在老年成人中會(huì)降至0.5%。促進(jìn)內(nèi)源性修復(fù)功能有可能有助于提高心肌細(xì)胞的再生能力及逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，細(xì)胞再生療法通過(guò)直接介導(dǎo)和間接旁分泌介導(dǎo)的修復(fù)機(jī)制使心肌細(xì)胞自我更新修復(fù)。Fisher的論文就指出，干細(xì)胞治療可以減少遠(yuǎn)期死亡率及再次住院率，并可使射血分?jǐn)?shù)提升和心衰癥狀改善。但在“造血干細(xì)胞對(duì)心力衰竭的治療”實(shí)驗(yàn)中，干細(xì)胞治療對(duì)全因死亡率、射血分?jǐn)?shù)及生活質(zhì)量等方面與陰性對(duì)照組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明干細(xì)胞治療并未提升心力衰竭的預(yù)后。因此，干細(xì)胞治療在目前的臨床試驗(yàn)中結(jié)果并不一致，是否真的起到治療作用需進(jìn)一步的深入研究。心臟組織工程是另外一個(gè)熱點(diǎn)，人類胚胎干細(xì)胞和人類誘導(dǎo)的多能干細(xì)胞可以定向分化成特定器官的細(xì)胞，分化后的細(xì)胞有一定的可用性和可擴(kuò)展性，因此被應(yīng)用于心臟組織工程當(dāng)中，心臟組織工程當(dāng)中的難點(diǎn)在于分化出有電生理特性的心肌細(xì)胞，主要通過(guò)優(yōu)化細(xì)胞和其化學(xué)成分，促進(jìn)工程化的心肌細(xì)胞成熟。已經(jīng)有研究人員通過(guò)心外膜途徑將工程化的人類心肌細(xì)胞移植到裸鼠體內(nèi)，移植物出現(xiàn)血管的重建，但看不到移植的組織和正常心肌發(fā)生機(jī)電耦合。目前心臟組織工程技術(shù)并未應(yīng)用到臨床，但其有一定的臨床應(yīng)用前景。e.人工心臟：也是近幾十年來(lái)的研究熱點(diǎn)，目前，人工心臟應(yīng)用于不可逆雙心室衰竭病人在等待心臟移植過(guò)程中的橋接治療。人工心臟由兩部分組成，可提供體循環(huán)及肺循環(huán)血流。但患者需口服抗凝藥，且有中風(fēng)和感染的風(fēng)險(xiǎn)，即使目前已經(jīng)推出便攜式裝置，但順利術(shù)后出院的患者僅11人，且在隨訪中再次返院88次（其中81%為非計(jì)劃性返院）。3）除了利用干細(xì)胞重建“迷你”心臟之外，自從3D打印技術(shù)被引入生物工程技術(shù)領(lǐng)域以來(lái)，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，人們距離實(shí)現(xiàn)人造器官夢(mèng)似乎又進(jìn)了一步。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對(duì)于這種聽上去科技感十足的“3D打印技術(shù)”，您的專業(yè)看法是什么？在未來(lái)關(guān)于“心臟移植”的領(lǐng)域，還可以存在哪些的“可能性”？請(qǐng)?zhí)岢龃竽懙募僭O(shè)。3D打?。═hree Dimensional Printing，3D）技術(shù)起源于20 世紀(jì)80年代末，由查爾斯·赫爾（Charles Hull）提出，該技術(shù)是一種基于離散/堆積成型思想的新型成型技術(shù)，它根據(jù)零件或物體的三維模型數(shù)據(jù)，快速、準(zhǔn)確地制造出零件或物體的實(shí)體模型。隨著計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)（CAD）和制造技術(shù)的進(jìn)步，3D打印已經(jīng)形成了許多成熟的加工工藝及成型系統(tǒng)，并應(yīng)用于工程，制造和生物醫(yī)藥等在內(nèi)的多個(gè)領(lǐng)域。3D打印主要步驟包括圖像獲取、數(shù)據(jù)處理建模、打印修飾，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域上可經(jīng)由CT、磁共振成像(MRI)、超聲等影像學(xué)檢查手段獲取的圖像，通過(guò)“0sirix、Meshlab”等圖像處理軟件行目標(biāo)區(qū)域分割，完成網(wǎng)格化處理及后續(xù)建模過(guò)程后，以stl等格式文件傳輸?shù)?D打印設(shè)備行3D打印及打印后處理細(xì)化。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，3D打印技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于各學(xué)科，其中在我們心血管疾病領(lǐng)域主要的應(yīng)用包括：1. 3D打印解剖模型應(yīng)用于手術(shù)方案的制定，如在一些復(fù)雜的冠脈搭橋手術(shù)、瓣膜手術(shù)、以及復(fù)雜先天性心臟病矯治手術(shù)，三維模型可直觀展現(xiàn)復(fù)雜的脈管系統(tǒng)及相關(guān)組織解剖結(jié)構(gòu)、毗鄰位置關(guān)系及走形，指導(dǎo)手術(shù)方案的制定；2. 進(jìn)行術(shù)前模擬練習(xí)，如近些年發(fā)展起來(lái)的TAVI手術(shù)，應(yīng)用3D打印的模型，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前數(shù)據(jù)測(cè)量及支架置入模擬訓(xùn)練，提高手術(shù)成功率；3. 應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的教學(xué)及手術(shù)技能培訓(xùn)，如對(duì)于一些復(fù)雜先天性心臟病，直觀的3D模型可以讓學(xué)生直觀的接觸其解剖特征，達(dá)到快速理解及掌握的教學(xué)目的。此外還有3D生物打印瓣膜組織、血管組織的相關(guān)應(yīng)用，但由于技術(shù)上的限制，尚未形成穩(wěn)定可重復(fù)的方法。近年來(lái)，經(jīng)由3D打印技術(shù)拓展而來(lái)的3D生物打印技術(shù)發(fā)展迅速，該技術(shù)將3D打印技術(shù)與計(jì)算機(jī)科學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)及組織工程技術(shù)相結(jié)合，從而形成的具有廣闊應(yīng)用潛力的打印技術(shù)，其原理是利用生物打印機(jī)將不同類型的生物材料按預(yù)先設(shè)計(jì)的3維結(jié)構(gòu)逐層打印，再將通過(guò)組織工程培育的細(xì)胞接種到打印的生物相容性支架中，通過(guò)體外或生物反應(yīng)器培育，使其生長(zhǎng)發(fā)育為目標(biāo)組織或器官，最終形成具有生物活性功能的組織與器官。與傳統(tǒng)的組織工程方法相比，3D生物打印系統(tǒng)所使用的技術(shù)可以使所需組織的各個(gè)元素之間的空間關(guān)系更精確。目前主流的生物3D打印機(jī)根據(jù)不同的技術(shù)及應(yīng)用方向分類，主要有噴墨式生物打印機(jī)、激光輔助生物打印機(jī)和擠壓式生物打印機(jī)。三種類別打印機(jī)的打印機(jī)各有優(yōu)劣，如噴墨式打印機(jī)具有低成本、快速的特點(diǎn)，但只能使用粘稠度較低的生物墨水，打印較低細(xì)胞密度的組織；激光打印機(jī)解決了噴墨打印機(jī)的這一缺點(diǎn)，能使用粘稠度較高的生物材料，可以實(shí)現(xiàn)較高密度組織的打印，而且其打印精確度高，細(xì)胞存活率高（可達(dá)95%以上）但其精確打印方式僅在打印單層細(xì)胞及一些簡(jiǎn)單的復(fù)合組織（如皮膚黏膜）顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)于復(fù)雜組織的打印尚有待提高；擠壓式生物打印可用于打印一些具有機(jī)械強(qiáng)度的生物支架，可打印任何粘稠度的高細(xì)胞密度的水凝膠溶液，適用于顱頜面重建領(lǐng)域，但擠壓式打印方式會(huì)對(duì)細(xì)胞造成較大的機(jī)械應(yīng)力，降低打印出的細(xì)胞存活度。3D生物打印在再生醫(yī)學(xué)應(yīng)用具有很大的發(fā)展前景。在“心臟移植領(lǐng)域方面”，據(jù)國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì)（ISHLT）年報(bào)顯示，近5年來(lái)全球注冊(cè)心臟移植年手術(shù)量在4 100例左右，全球心力衰竭患者高達(dá)2300萬(wàn)，且逐年上升，心臟移植仍為治療終末期心力衰竭的主要方法，但因需要心臟移植的患者眾多，而供體有限，很多終末期心臟病患者在等待的過(guò)程中失去生命。為解決移植器官問(wèn)題，生物組織工程中最具潛力及前景的方向之一就是組織及器官的再造工程，其原理是利用3D生物打印技術(shù)，把組織或器官的骨架打印出來(lái)，再往上面種植相應(yīng)的干細(xì)胞，通過(guò)IPS誘導(dǎo)分化技術(shù)及離體培養(yǎng)技術(shù)，使其生長(zhǎng)發(fā)育為具有活力的組織或器官。該技術(shù)如果能突破，將有效的解決器官移植的供體問(wèn)題。根據(jù)現(xiàn)有的技術(shù)基礎(chǔ)，我們可以大膽設(shè)想，未來(lái)的心臟移植可能通過(guò)在患者身上獲取干細(xì)胞，通過(guò)3D生物打印技術(shù)將心臟的支架打印出來(lái)，并將干細(xì)胞種植到其中，通過(guò)體外培養(yǎng)使其生長(zhǎng)發(fā)育為一個(gè)具有功能的活體心臟，再將其移植到患者體內(nèi)，由于供體心臟是跟患者具有同源性，可避免相關(guān)的免疫排斥反應(yīng)，將為廣大的終末期心臟病患者帶來(lái)福音。4）無(wú)論是科學(xué)家、醫(yī)生還是患者，都期待“不存在排異反應(yīng)，不需要輔助藥物治療，也不存在倫理爭(zhēng)端的人造器官時(shí)代”的到來(lái)。然而人造器官植入人體后，又是否能與人體自有的內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等相適應(yīng)和協(xié)調(diào)，以保持長(zhǎng)久的存活且行使正常的功能？請(qǐng)問(wèn)，在“人造器官”有朝一日讓普羅患者受益之前，或?qū)⒚媾R哪些問(wèn)題有待解決？人造器官，即使有完整的細(xì)胞的構(gòu)成，有完整的器官形態(tài)，但值得注意的是，它們的培育是在體外環(huán)境，與體內(nèi)復(fù)雜的內(nèi)環(huán)境無(wú)法相提并論，那么移植后，這些器官是否能有正常的功能？眾所周知，人體大至疾病，小至心情，都會(huì)引起內(nèi)環(huán)境的一系列改變，這些變化是體外完全無(wú)法模擬和復(fù)制的，那么人造器官移植入人體后，面對(duì)這些改變，能像正常自身器官那樣作出迅速、精準(zhǔn)而微妙的響應(yīng)嗎？不得而知。即使人造器官達(dá)到何等的“渾然天成”，“倫理”，仍將是個(gè)永遠(yuǎn)存在、甚至永遠(yuǎn)爭(zhēng)議的問(wèn)題。人造器官技術(shù)倘若足夠完善，那么將意味著，獲得移植的患者，有了“長(zhǎng)生”的希望和可能。那么，生而平等，是否人人都應(yīng)該均等地享有這種權(quán)利？在資源有限、資本分配不均的社會(huì)，這種權(quán)利又是否真的能平等地實(shí)現(xiàn)？資源分配時(shí)應(yīng)按照什么規(guī)則？生命之無(wú)價(jià)，必須去市場(chǎng)化，但資源不足，又必須得有市場(chǎng)化因素的參與，那么，“度”在哪里？而人群壽命大幅延長(zhǎng)乃至“長(zhǎng)生”帶來(lái)的巨大生活資源缺口，和隨之而來(lái)的社會(huì)問(wèn)題，又有誰(shuí)能預(yù)計(jì)，誰(shuí)能解決？古人有云，兵馬未動(dòng)，糧草先行。因此我認(rèn)為，在將人造器官移植真正用于人體疾病治療之前，也就是在技術(shù)正飛速發(fā)展的當(dāng)下，技術(shù)應(yīng)用的社會(huì)規(guī)則的研究、思量、制定與決策更亟不可待，畢竟，有規(guī)矩，才可成方圓。