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李保銀副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科 心臟術后患者，早期1~2個月以內依然有心衰的風險，那么我們怎么樣預防和發(fā)現(xiàn)，尤其怎么處理可能存在心衰呢？一般的病人心衰的主要癥狀是水腫和胸悶氣短，咳嗽，如果說你在地方醫(yī)院出現(xiàn)這種情況，去地方醫(yī)院復查的話，當?shù)氐尼t(yī)院因為沒有心外科，很難給你有指導性的意見，很可能檢查很多也不能給你一個確切的答復，這個時候其實我們可以通過記錄自己的心率，體重，血壓，每天養(yǎng)成記錄的好習慣，記一周兩周，一個月兩個月，這個時候如果說出現(xiàn)不適聯(lián)系我們，我們根據(jù)你提供心率血壓的變化，根據(jù)你服藥的情況能判斷出來你什么原因。2020年04月29日
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韓毓暉副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 內科 心力衰竭的治療經(jīng)歷了從洋地黃到神經(jīng)內分泌抑制劑的重大變遷，從旨在改善短期血液動力學狀態(tài)(強心、利尿、擴血管)轉變?yōu)殚L期的修復性策略?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》與國際接軌，很好地反映了我國當前心衰診療的現(xiàn)狀。 在神經(jīng)內分泌抑制方面，具體包括RAS抑制、交感神經(jīng)抑制以及利鈉肽系統(tǒng)的抑制。周京敏教授指出，在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中，神經(jīng)內分泌激活發(fā)揮著重要的作用，但這僅僅是針對慢性心衰;對于慢性心衰急性加重住院者以及急性心衰患者就不適用了，這時需要其他針對性治療。 采用新的分類及診斷標準 新版指南根據(jù)射血分數(shù)將心衰分為三類：射血分數(shù)降低的心衰(HFrEF)、射血分數(shù)保留的心衰(HFpEF)和射血分數(shù)中間值的心衰(HFmrEF)。HFpEF大概占心衰患者40%-50%，但臨床中經(jīng)常被漏診。HFmrEF被單獨提出，此亞組的臨床特征、治療方式和預后尚不清楚，單獨列出有助于促進對這部分患者特點、病理生理機制和治療的研究。表1 心力衰竭的分類和診斷標準注：利鈉肽升高為B型利鈉肽(BNP)>35 ng/L和/或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)>125 ng/L 新版指南提供了新的心衰診斷流程圖(圖1)，有利于早期診斷心衰。流程中強調了胸片、體格檢查等手段的重要性，應關注心胸比。圖1 慢性心力衰竭的診斷流程 在特殊檢查方面，6 min步行試驗有助于判斷心衰的嚴重程度，心臟磁共振等輔助檢查可幫助進行病因診斷(圖2)。圖2 特殊檢查 在篩查方面，強調利鈉肽的應用(IIa，B)。對于心衰高危人群(心衰A期)進行篩查、控制危險因素和干預生活方式，有助于降低左心室功能障礙或新發(fā)心衰的風險。表2 心力衰竭4個階段與NYHA心功能分級的比較 慢性心衰的治療流程和要點 1.治療流程 新版指南中的心衰治療流程圖非常接近目前對心衰的認識，明確了治療的先后順序： (1)對所有新診斷的HFrEF患者應盡早使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑(除非有禁忌證或不能耐受)，有淤血癥狀和/或體征的心衰患者應先使用利尿劑以減輕液體潴留。 (2)患者接受上述治療后應進行臨床評估，根據(jù)相應的臨床情況選擇以下治療： ①若仍有癥狀，eGFR≥30 mlmin-11.73 m-2、血鉀<5.0 mmol/L，推薦加用醛固酮受體拮抗劑;②若仍有癥狀，血壓能耐受，建議用ARNI代替ACEI/ARB;③若β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，竇性心率≥70次/min，LVEF≤35%，可考慮加用伊伐布雷定;④若符合心臟再同步化治療(CRT)/植入式心臟復律除顫器(ICD)的適應證，應予推薦。以上治療方法可聯(lián)合使用，不分先后。 (3)若患者仍持續(xù)有癥狀?？煽紤]加用地高辛。 (4)經(jīng)以上治療后病情進展至終末期心衰的患者，根據(jù)病情選擇心臟移植、姑息治療、左心室輔助裝置的治療。圖3 慢性心衰的治療流程 2.ARNI的適應證及應用 適應證：對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率(Ⅰ，B)。 使用方法：患者由服用ACEI/ARB轉為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI 36 h。小劑量開始，每2~4周劑量加倍，逐漸滴定至目標劑量。中度肝損傷(Child-Pugh分級B級)、≥75歲患者起始劑量要小。起始治療和劑量調整后應監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。在未使用ACEI或ARB的有癥狀HFrEF患者中，如血壓能夠耐受，雖然首選ARNI也有效，但需審慎。 3.醛固酮受體拮抗劑的使用 強調了適應證：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者(Ⅰ，A);急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并糖尿病者(Ⅰ，B)。 4.伊伐布雷定的使用 適應證：NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤35%的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEl/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min(Ⅱa，B);(2)心率≥70次/min，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者(Ⅱa，C)。 使用方法：起始劑量2.5 mg，2次/d，治療2周后，根據(jù)靜息心率調整劑量，每次劑量增加2.5 mg，使患者的靜息心率控制在60次/min左右，最大劑量7.5 mg，2次/d。老年、伴有室內傳導障礙的患者起始劑量要小。對合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應監(jiān)測心率和QT間期，因低鉀血癥和心動過緩合并存在是發(fā)生嚴重心律失常的易感因素，特別是長QT綜合征患者。避免與強效細胞色素P4503A4抑制劑(如唑類抗真菌藥、大環(huán)內酯類抗生素)合用。 5.洋地黃類藥物的使用 歐美指南對于洋地黃類藥物均為IIb類推薦?？紤]到我國現(xiàn)狀，新版指南仍將地高辛維持為IIa類推薦。應用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者，可考慮使用洋地黃類藥物(Ⅱa，B)。臨床中還是少用為好。 應用方法：地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，應監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在0.5~0.9 μg/L。表3 慢性HFrEF患者的藥物治療推薦 此外，在非藥物治療方面強調在標準藥物治療3月之后再考慮CRT及ICD，對于HFpEF的治療主要是針對癥狀、心血管基礎疾病及危險因素進行綜合干預。 急性心衰的分型 根據(jù)是否存在淤血(分為"濕"和"干")和外周組織低灌注情況(分為"暖"和"冷")的臨床表現(xiàn)，將急性心衰患者分為4型，其中"濕暖"型最常見。圖4 急性心衰的分型及治療圖5 急性左心衰竭治療流程圖 心衰的綜合管理 新版指南特別強調心衰的綜合管理，以患者為中心，強調出院后治療和患者隨訪，具體包括： 以指南為導向：藥物、非藥物治療，合并癥干預，運動康復; 優(yōu)化管理：穩(wěn)定期、失代償期、終末期，住院前、中、后，隨訪頻率及內容流程化; 患者教育：提高患者自我管理能力和藥物依從性，改善生活方式; 多學科團隊：心臟?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、護士、藥師、康復治療師、營養(yǎng)師。2020年04月29日2478
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張勇剛主任醫(yī)師 11.26日-全國心力衰竭日1. 哪些因素會導致心衰？心肌梗死、冠心病、高血壓、心肌炎、心肌病、風心病、先心病、肺心病、心律失常、遺傳糖尿病、甲狀腺疾病、貧血、妊娠、圍產(chǎn)期、腎病。2. 哪些原因可以加重心衰？感染、換季、心律失常、妊娠、分娩、壓力過大、便秘、吃鹽過多、出血、肺栓塞、治療依從性差。3. 心衰有哪些表現(xiàn)？左心衰竭排出血量不足 頭暈、氣短、疲乏 小便少，手腳冰冷 夜間咳嗽、泡沫痰、無法平臥右心衰竭：腿腫、腹脹、食欲下降4. 心衰應做哪些檢查？心電圖、超聲心動、胸片、磁共振、冠脈造影或CT，核素掃描，心電監(jiān)護6分鐘步行試驗（重度<150m，中度150-450m，輕度＞450m）心肺運動實驗血液(利鈉肽, 肌鈣蛋白, 血氣, 生化)5. 心衰需要哪些治療和管理？5.1 急性心衰治療超濾、腎臟替代治療；呼吸機藥物：多巴酚丁胺、西地蘭、米力農(nóng)、利尿劑、硝酸鹽、嗎啡5.2 慢性心衰的治療和長期管理飲食管理：低脂飲食，營養(yǎng)平衡，高維生素、高蛋白飲食限鈉：急性心衰、容量負荷過重心衰，鈉攝入＜2g/日（否則不用過于嚴格）限水：嚴重心力衰竭，1.5-2升 /日注意監(jiān)測體重、出入量；血壓、心率血脂、血糖、腎功、電解質、肝功癥狀自我評估（很重要）疲乏、呼吸困難加重、活動耐量下降、靜息心率增加≥15次/分水腫加重、體重增加（3天增加2公斤以上）時，應及時就診。運動康復：心功能Ⅰ～Ⅲ級（NYHA）穩(wěn)定性心衰，推薦有規(guī)律有氧運動。藥物治療:ACEI（普利類）/ ARB（沙坦類）, β受體阻斷劑(倍他樂克等)；利尿劑(呋塞米，螺內酯)，硝酸鹽, 地高辛通便（治療便秘很重要）CRT治療（心臟同步化治療）家庭成員：心肺復蘇訓練隨訪（定期隨訪）你想了解心衰嗎？有問題歡迎咨詢，汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心內科 張勇剛醫(yī)生門診: 2樓6診室，周一下午，周三上午；病房：新大樓14樓2019年11月25日1732
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周靜醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院北部院區(qū) 心血管內科 臨床表現(xiàn) 1.急性心力衰竭 （1）早期表現(xiàn) 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。 （2）急性肺水腫 起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 （3）心源性休克 1）低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。 2）組織低灌注狀態(tài) ①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋； ②心動過速>110次/分； ③尿量明顯減少（40%～50%），心室松弛性和順應性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)運動耐力下降、氣促、肺水腫。 檢查 1.心電圖 ?？商崾驹l(fā)疾病。 2.X線檢查 可顯示肺淤血和肺水腫。 3.超聲心動圖 可了解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥、室壁運動失調、左室射血分數(shù)。 4.動脈血氣分析 監(jiān)測動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。 5.實驗室檢查 血常規(guī)和血生化檢查，如電解質、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反應蛋白。 6.心衰標示物 診斷心衰的公認的客觀指標為B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高。 7.心肌壞死標示物 檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高的標示物是心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）。 診斷 根據(jù)患者有冠心病、高血壓等基礎心血管病的病史，有休息或運動時出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動過速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴大、第三心音、心臟雜音、超聲心動圖異常、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心臟結構或功能異常的客觀證據(jù)，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。2019年10月08日2030
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許峰副主任醫(yī)師 昆明市第一人民醫(yī)院 心內科 心衰是比較常見的疾病，對于心衰的患者而言，在平時掌握三指標可以把握自己的病情程度，三大指標分別為放血分數(shù)、步行分數(shù)和B型利尿鈉肽的抽血指示劑分數(shù)，在平時的生活中也要采取一定的措施來緩解病情。 1.臨床上常用評估心衰的指標，有6分鐘步行實驗，這個指標主要用于評估心衰病人的運動耐量，從而評估出心衰患者嚴重程度以及治療的效果。要求患者在平直的走廊里，步行6分鐘，通過行走的不同距離來劃分心衰的嚴重程度。 2.評價心衰嚴重程度的血液化驗指標主要是利鈉肽，臨床上常用的是BNP以及NT-proBNP作為衡量指標。但是，這兩個指標相對特異性不是特別的強，有的時候會受到肺栓塞、腎功能不全、嚴重感染、肝硬化以及年齡等因素的影響。 3.心臟彩超中的左室射血分數(shù)相對是應用最為廣泛、評估心臟衰竭嚴重程度的指標，左心室射血分數(shù)的正常值范圍是50%-70%。 除了以上三大指標之外，對于評估心力衰竭也可以結合抽血化驗測量肌鈣蛋白，肌鈣蛋白對于預測心衰的預后，也有著比較重要的意義。2019年09月30日6577
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李雯娜副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 心血管內科 目前國內心內科關于心力衰竭嚴重程度的分級多是按照美國紐約心臟病協(xié)會提出的NYHA心功能分級方法來進行的。NYHA分級針對患者心力衰竭的嚴重程度，將心力衰竭患者分為I到IV級：I級：患者已經(jīng)出現(xiàn)臟器功能的結構性改變，但是患者在臨床上還沒有出現(xiàn)典型的癥狀，日常生活不受限；II級：在I級的基礎上，心力衰竭II級患者在臨床上已經(jīng)出現(xiàn)輕度心衰癥狀，比如輕度體力活動就會出現(xiàn)心悸、氣喘、過度疲勞，甚至呼吸困難等癥狀，休息時無自覺癥狀；III級：患者出現(xiàn)嚴重心力衰竭的癥狀，從事任何體力活動明顯受限；IV級：患者不能從事任何體力活動，休息時也會有心衰癥狀，活動加劇，這類患者主要是心衰終末期患者。 另外，6分鐘步行試驗，簡單易行，安全方便，通過評定慢性心衰病人的活動耐力評價心衰嚴重程度和療效。要求病人在平直走廊里盡快行走，測定6分鐘步行距離：＜150米、150~450米和＞450米分別為重度、中度和輕度心衰。2019年09月30日3259
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黃奎副主任醫(yī)師 天津市胸科醫(yī)院 心血管內科 一、究竟“左室舒張功能減低”是什么意思？ 我們先看下心臟（這里特指左室）是怎么工作的：左心室先舒張、將富含氧氣的血液從左心房吸入左心室，然后再收縮、將新鮮血液泵至全身。這樣，左心室就像水泵把水從水池里泵到別的地方一樣，通過收縮-舒張-收縮-舒張--這一系列過程，將氧和后的新鮮血液供應至全身。 左室舒張功能減低，就是左心室從左心房吸血的功能下降了，類似水泵從水池吸水的功能下降啦。 二、“左室舒張功能減低”有什么危害？ 我們不用過于擔心，因為“左室舒張功能減低”短時間內不會引起嚴重癥狀、也不會危及生命。 左室舒張功能減低，是左室舒張功能不全、甚至是舒張功能衰竭的早期表現(xiàn)，也就是說將來有可能發(fā)展成左室舒張功能不全、有可能出現(xiàn)胸悶憋氣等癥狀。但是，不用過于擔心上述情況。有調查表明，全部舒張性心功能不全患者當中，只有大約 6%的中度舒張性心功能不全患者可出現(xiàn)臨床心力衰竭癥狀。因此，在全部舒張性心功能不全患者中，大多數(shù)患者無心力衰竭癥狀，表現(xiàn)為單純舒張性心功能不全，可將這類患者稱為“無癥狀舒張性心功能不全”。 因此，只有小部分“左室舒張功能減低”的患者將來會出現(xiàn)胸悶憋氣等嚴重心力衰竭的表現(xiàn)。 三、需要注意什么？ 無癥狀舒張性心功能不全是高血壓病、冠心病、糖尿病等疾病對心臟損害的早期表現(xiàn)，也是臨床心力衰竭的早期階段。高齡、女性、糖尿病、肥胖、高血壓等都是舒張性心力衰竭的常見病因[1]，老年高血壓患者早期心臟收縮功能多屬正常，而舒張功能往往已有異常表現(xiàn)[2]。 因此，如果你有上述情況，就需要積極處理，將血壓血糖控制在合適的水平，控制體重，行冠脈介入診療治療冠心病等。如果沒有上述情況，需要平時定期體檢、定期復查心臟彩超，評估心臟情況。 參考文獻：略2019年09月14日3414
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張妍副主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院 心內科 臨床表現(xiàn) 1.急性心力衰竭 （1）早期表現(xiàn) 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。 （2）急性肺水腫 起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 （3）心源性休克 1）低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。2）組織低灌注狀態(tài) ①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；②心動過速>110次/分；③尿量明顯減少（40%～50%），心室松弛性和順應性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)運動耐力下降、氣促、肺水腫。 檢查 1.心電圖 ?？商崾驹l(fā)疾病。 2.X線檢查 可顯示肺淤血和肺水腫。 3.超聲心動圖 可了解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥、室壁運動失調、左室射血分數(shù)。 4.動脈血氣分析 監(jiān)測動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。 5.實驗室檢查 血常規(guī)和血生化檢查，如電解質、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反應蛋白。 6.心衰標示物 診斷心衰的公認的客觀指標為B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高。 7.心肌壞死標示物 檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高的標示物是心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）。 診斷 根據(jù)患者有冠心病、高血壓等基礎心血管病的病史，有休息或運動時出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動過速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴大、第三心音、心臟雜音、超聲心動圖異常、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心臟結構或功能異常的客觀證據(jù)，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。 治療 1.急性心力衰竭 一旦確診，應按規(guī)范治療。 （1）初始治療為經(jīng)面罩或鼻導管吸氧；嗎啡、袢利尿劑、強心劑等經(jīng)靜脈給予。使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈回流。 （2）病情仍不緩解者應根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴張藥和血管收縮藥等。 （3）病情嚴重、血壓持續(xù)降低（30%，提示治療有效，預后好。 （5）控制和消除各種誘因，及時矯正基礎心血管疾病。 2.慢性心力衰竭 慢性心衰的治療已從利尿、強心、擴血管等短期血流動力學/藥理學措施，轉為以神經(jīng)內分泌抑制劑為主的長期的、修復性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學性質。 （1）病因治療 控制高血壓、糖尿病等危險因素，使用抗血小板藥物和他汀類調脂藥物進行冠心病二級預防。消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失常，糾正貧血、電解質紊亂。 （2）改善癥狀 根據(jù)病情調整利尿劑、硝酸酯和強心劑的用法用量。 （3）正確使用神經(jīng)內分泌抑制劑 從小劑量增至目標劑量或患者能耐受的最大劑量。 （4）監(jiān)測藥物反應 ①水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測利尿劑效果和調整劑量的可靠指標，可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。在利尿劑治療時，應限制鈉鹽攝入量（265.2μmol/L（3mg/dl）]、高鉀血癥（>5.5mmol/L）或有癥狀性低血壓（收縮壓2019年09月02日1781
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