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2022年03月24日
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張春芳主任醫(yī)師 大慶龍南醫(yī)院 心內(nèi)科 心力衰竭仍然是全球醫(yī)療系統(tǒng)面臨的重大挑戰(zhàn)。2021年，心力衰竭和心肌病領(lǐng)域取得了很多的進(jìn)展，涉及診療流程、藥物治療、器械治療等方方面面。近日，Eur Heart J?刊文對2021年度心力衰竭和心肌病領(lǐng)域的研究進(jìn)展及指南更新進(jìn)行了詳細(xì)的回顧和梳理。 提要： ??心力衰竭通用定義和分類發(fā)布，將心衰定義為一種臨床綜合征，其癥狀和/或體征由心臟異常引起，并存在利鈉肽水平升高或心源性充血的客觀證據(jù)。射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）以及射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF）的定義和分類與2021 ESC急慢性心衰指南基本一致。 ???ESC新頒布的指南推薦SGLT2抑制劑達(dá)格列凈和恩格列凈用于HFrEF的治療（I類）。作為HFpEF的首個(gè)循證療法，在EMPEROR-Preserved試驗(yàn)中，恩格列凈降低了心血管死亡和心衰住院復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率。 ???2021年的幾份報(bào)告對心衰器械和藥物治療進(jìn)行了新穎而詳細(xì)的分析，特別是關(guān)于沙庫巴曲纈沙坦、SGLT2抑制劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）、羧基麥芽糖鐵、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑和心肌肌球蛋白激活劑等。 心衰的定義和分類 全面的心力衰竭的通用定義被提出：心力衰竭是一種臨床綜合征，其癥狀和/或體征由心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起，并由利鈉肽（BNP）水平升高和/或肺部或全身充血的客觀證據(jù)所證實(shí)。共識(shí)還對心衰分期進(jìn)行了修訂更新，心衰風(fēng)險(xiǎn)期（A期）、心衰前期（B期）、心衰期（C期）和晚期心力衰竭（D期）。 ?心衰分為HFrEF（LVEF≤40%）、HFmrEF（LVEF 41%-49%）、HFpEF（LVEF ≥ 50%）以及HFimpEF。HFimpEF是指心衰基線LVEF≤40%，第二次測量時(shí)LVEF較基線增加≥10個(gè)百分點(diǎn)，且＞40%。 ?通用定義強(qiáng)調(diào)了心衰的軌跡：對于有持續(xù)癥狀/體征的患者使用“持續(xù)性心衰”而不是“穩(wěn)定的心衰”進(jìn)行描述，對于癥狀和體征緩解或既往結(jié)構(gòu)性/功能性心臟病的改善的患者使用“緩解的心衰”而不是“恢復(fù)的心衰”進(jìn)行描述。 ?延伸閱讀： ?心力衰竭通用定義和分類發(fā)布：心衰分四類，BNP寫入定義 ?張健：心衰的新通用定義和分類 ?黎勵(lì)文：心衰通用定義發(fā)布，對臨床治療帶來哪些啟示？ ?心衰的診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層 ?對于HFrEF，主要診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然是LVEF≤40%。然而，HFmrEF和HFpEF的診斷仍存在很多爭議。2019年，Pieske等代表ESC制定了新的診斷流程，包括超聲參數(shù)、利鈉肽，如果仍無法做出明確診斷，可通過負(fù)荷試驗(yàn)和/或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查進(jìn)一步評(píng)估。 ?傳統(tǒng)的診斷方法在復(fù)雜的多因素疾病中存在不足，目前已經(jīng)有一些研究將機(jī)器學(xué)習(xí)（ML）和人工智能（AI）應(yīng)用到心衰診斷、分型和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。心衰診療需要個(gè)體化，未來AI/ML模型還會(huì)發(fā)掘出更多潛在的效用。 ?在心衰診斷中，影像學(xué)檢查主要是超聲心動(dòng)圖和心臟磁共振，利鈉肽和高敏肌鈣蛋白是首選的生物標(biāo)志物。非心臟組織（如脂肪）的成像也可能與心衰表型分析相關(guān)。此外，下一代遺傳分析已被證明對心衰預(yù)后和診斷有影響。 ?延伸閱讀： ?ESC提出射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）診斷的 4 步流程 ?利鈉肽和心臟超聲，診斷心衰的一對好搭檔 ?心衰的藥物治療 ?2021 ESC指南更新了HFrEF藥物治療流程，I類推薦包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑以及SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈、恩格列凈）。指南建議在短時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)這四類緩解疾病的藥物。此外，指南建議未使用ACEI的患者啟動(dòng)沙庫巴曲纈沙坦治療（IIb）。 ?McMurray和Packer提出了一種新的藥物啟動(dòng)順序，即先啟動(dòng)β受體阻滯劑和SGLT2抑制劑。盡管從病理生理學(xué)角度來看這種順序很有吸引力，但仍有待證據(jù)支持。ESC-HFA新發(fā)布的共識(shí)文件確定了HFrEF的9種患者特征，建議根據(jù)心率、房顫、癥狀性低血壓、eGFR及高鉀血癥等情況為患者制定個(gè)體化的治療方案。 ?延伸閱讀： ?2021ESC急慢性心衰診治指南發(fā)布，先睹為快！ ?著名心衰專家提出新的心衰藥物治療流程 ?心衰藥物治療不應(yīng)“一刀切”，ESC共識(shí)提出9種用藥方案 ?1. ACEI ?ACEI是預(yù)防和治療心衰的標(biāo)準(zhǔn)。法國的一項(xiàng)大型注冊研究表明，無左心功能障礙的Duchenne肌營養(yǎng)不良癥患者使用ACEI能夠預(yù)防心衰發(fā)生，并提高生存率。 ?2. ARNI ?PARADIGM-HF試驗(yàn)中，啟動(dòng)沙庫巴曲纈沙坦，即使滴定至目標(biāo)劑量，也不會(huì)更多地導(dǎo)致其他指南推薦藥物的停用或減量，并且與更少的MRA停藥相關(guān)。在真實(shí)世界的HFrEF患者中，沙庫巴曲纈沙坦療效、安全性和耐受性良好。 ?PARAGON-HF試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲纈沙坦可以治療HFpEF患者的頑固性高血壓。PROVE-HF試驗(yàn)結(jié)果顯示，在HFrEF患者開始沙庫巴曲纈沙坦治療后，6個(gè)月時(shí)32%的患者EF值提高至35%以上，12個(gè)月時(shí)62%的患者EF值提高至35%以上。 ?PARALLAX試驗(yàn)將探討沙庫巴曲纈沙坦能否改善EF＞40%心衰患者的NT-proBNP水平、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量和癥狀負(fù)擔(dān)。 ?3. SGLT2抑制劑 ?SGLT2抑制劑正在迅速成為治療心臟代謝和腎臟疾病的“靈丹妙藥”。SGLT2抑制劑在HFrEF患者中的獲益得到了DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等試驗(yàn)的驗(yàn)證。2021年發(fā)表了一些大型試驗(yàn)的亞組分析。除了對硬終點(diǎn)的顯著影響外，SGLT2抑制劑改善了患者的功能狀態(tài)和癥狀。此外，一系列亞組分析顯示SGLT2抑制劑與常用的心衰藥物（如MRA）沒有相互作用，與沙庫巴曲纈沙坦也沒有相互作用。一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)格列凈與新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。 ?在HFpEF治療方面，恩格列凈開了個(gè)好頭。EMPEROR-Preserved研究表明，恩格列凈降低了HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院的主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率。中位隨訪26個(gè)月，恩格列凈和安慰劑組分別有13.8%和17.1%的患者發(fā)生主要終點(diǎn)事件（HR：0.79；95%CI：0.69-0.90；P ＜ 0.001）。達(dá)格列凈治療HFpEF的DELIVER試驗(yàn)正在進(jìn)行中。 ?延伸閱讀： ?突破！HFpEF里程碑研究結(jié)果揭曉，恩格列凈降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)21% ?在急性心衰或急性失代償心衰方面，SOLOIST試驗(yàn)納入1244名2型糖尿病合并近期惡化心衰患者，在出院前或出院后早期啟動(dòng)SGLT 1/2抑制劑索格列凈顯著減少了心血管死亡、心衰住院以及因心衰緊急就診事件總數(shù)。正在進(jìn)行的EMPULSE試驗(yàn)將在急性心衰領(lǐng)域提供更多數(shù)據(jù)。 ?SCORED試驗(yàn)證明，在2型糖尿病合并慢性腎臟病患者中，索格列凈與安慰劑相比降低心血管死亡和心衰事件復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)37%（HR：0.74；95% CI：0.63-0.88；P ＜ 0.001）。 ?延伸閱讀： ?全射血分?jǐn)?shù)心衰陽性藥物來了，SOLOIST和SCORED試驗(yàn)匯總分析結(jié)果公布｜ACC 2021? ?4. 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 ?鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑是HFrEF的一線療法，也可用于HFmrEF。新型非甾體類MRA（如非奈利酮）在組織分布、MR結(jié)合、輔助因子的募集和下游基因表達(dá)方面與甾體類MRA不同。 ?FIDELIO-DKD試驗(yàn)表明，無論患者是否患有心衰，非奈利酮均能改善慢性腎臟病合并2型糖尿病患者的心血管和腎臟結(jié)局。FIGARO-DKD試驗(yàn)顯示，非奈利酮降低了心血管死亡、心梗、卒中或心衰住院的主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率。 ?延伸閱讀： ?從“心”出發(fā)｜馬長生教授詳談T2D合并CKD治療現(xiàn)狀，明星藥物Finerenone有望成為治療新利器 ?FIGARO-DKD研究重磅發(fā)布！Finerenone顯著改善2型糖尿病合并慢性腎臟病患者心血管結(jié)局丨2021ESC速遞 ?5. 可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑 ?基于VICTORIA試驗(yàn)結(jié)果，2021 ESC指南首次納入維立西呱用于HFrEF治療。VICTORIA試驗(yàn)亞組分析顯示，患者是否存在房顫并不影響維立西呱對主要復(fù)合終點(diǎn)（至心血管死亡或首次心衰住院的時(shí)間）及其組成部分的有益作用。同樣，維立西呱的有益作用在整個(gè)腎功能范圍內(nèi)都是一致的。 ?延伸閱讀： ?2021 ESC熱點(diǎn)速遞｜張健教授獨(dú)家解讀，ESC指南首次納入維立西呱用于HFrEF治療 ?6. 心肌肌球蛋白激活劑 ?GALACTIC-HF亞組分析表明，射血分?jǐn)?shù)較低（EF≤22%）的患者心衰住院和心血管死亡獲益更大。 ?延伸閱讀： ?射血分?jǐn)?shù)越低，Omecamtiv mecarbil效果越好?。麬CC 2021 ?7. 其他藥物 ?CDR132L是一種靶向miR-132的反義寡核苷酸藥物。在一項(xiàng)小型臨床試驗(yàn)中，CDR132L耐受性良好，似乎與心衰患者心功能改善有關(guān)。 ?心衰器械、介入治療及心室輔助裝置 ?1. 心臟再同步治療 ?在心衰合并房顫、窄QRS波患者中，與單獨(dú)藥物治療相比，房室交界處消融和心臟再同步治療（CRT）降低了死亡率和心衰住院率。這種有益效果在LVEF≤35%和＞35%的患者中相似。 ?關(guān)于在CRT基礎(chǔ)上使用ICD能否帶來額外的死亡率獲益的爭論仍在繼續(xù)，尤其是在非缺血性心衰患者中。 ?2. 經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)術(shù) ?對于繼發(fā)性（功能性）二尖瓣反流且符合COAPT標(biāo)準(zhǔn)的患者，美國和ESC瓣膜性心臟病指南均將經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)（TEER）提升為IIa類推薦。COAPT試驗(yàn)3年結(jié)果證明了TEER的持續(xù)獲益。 ?3. 心室輔助裝置 ?HeartMate III的卒中發(fā)生率低于Heartware心室輔助裝置。令人失望的是，左心室輔助裝置（LVAD）的使用并沒有減少心肌纖維化；好消息是，老年患者使用LVAD可以提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力。 ?心衰和心肌病患者管理 1. 急性心力衰竭 ?在急性心衰方面，2021ESC指南未進(jìn)行大范圍更新，阿片類藥物使用降級(jí)為III類推薦。此外，越來越多的證據(jù)支持使用尿鈉評(píng)估急性心衰患者的預(yù)后。 ?延伸閱讀： ?急性心力衰竭的診斷和管理流程：圖說指南 ?急性心力衰竭管理，7類藥物如何用？圖說指南 ?2. 心源性休克 ?評(píng)估心源性休克治療的隨機(jī)試驗(yàn)仍然較少。一項(xiàng)單中心隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了米力農(nóng)和多巴酚丁胺治療心源性休克的效果，結(jié)果顯示任何主要或次要終點(diǎn)均無差異。IMPRESS試驗(yàn)5年隨訪結(jié)果顯示，主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵與Impella在死亡率方面無顯著差異。納入4種生物標(biāo)志物（胱抑素C、乳酸、白細(xì)胞介素6和NT-proBNP）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較其他心源性休克風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分更優(yōu)。 ?延伸閱讀： ?治療心源性休克，米力農(nóng)比多巴酚丁胺更好嗎？ ?3. 肥厚型心肌病 ?在EXPLORER-HCM的健康狀況分析中，與安慰劑相比，mavacamten顯著改善了癥狀性梗阻性肥厚型心肌?。℉CM）患者的健康狀況。 ?延伸閱讀： ?梗阻性肥厚型心肌病，Mavacamten療效得到進(jìn)一步證實(shí)｜ACC 2021? ?4. 康復(fù) ?REHAB-HF試驗(yàn)證明在老年急性失代償性心衰住院患者中，住院期間和出院后早期開始漸進(jìn)式的康復(fù)治療是安全有效的，無論患者LVEF如何。2022年01月12日511
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李若谷主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科 1、什么是心力衰竭？心力衰竭的癥狀有哪些？ 心力衰竭簡稱心衰，是指各種原因?qū)е碌男呐K擴(kuò)大，心臟功能功能減退，不能像正常心臟一樣泵出足夠的血液供給身體各器官使用，進(jìn)而產(chǎn)生包括乏力、胃口不好、氣急、雙下肢水腫、不能平臥等癥狀。 各種引起心肌損傷的因素（心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血壓等），導(dǎo)致心室舒縮功能與心臟泵血能力受損后，都可引起心力衰竭，心力衰竭是眾多心臟疾病的終末階段。 2、心力衰竭可怕嗎，危險(xiǎn)嗎？ 心力衰竭現(xiàn)已成為全球性的健康負(fù)擔(dān)。2013年的分析結(jié)果顯示我國心力衰竭的患病率為1.3%，其五年生存率與惡性腫瘤相仿。 當(dāng)有乏力、胃口不好、氣急、雙下肢水腫、不能平臥、躺下后咳嗽等癥狀，特別如果有各種心臟疾病的病史時(shí)，需要及時(shí)心內(nèi)科就診。根據(jù)抽血檢驗(yàn)（包括BNP或NT-proBNP等）、心電圖、心臟超聲等檢查來判斷是否為心力衰竭，并明確進(jìn)一步的診斷及治療方案。如果呼吸困難非常嚴(yán)重，伴咳嗽，可咳出粉紅色泡沫痰，或有臉色蒼白、大汗淋漓、心跳過速等時(shí)，需立即撥打急救電話，送急診科進(jìn)行搶救處理。 心力衰竭雖是嚴(yán)重的臨床綜合征，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步發(fā)展，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，心力衰竭的癥狀可以有效緩解，生活質(zhì)量可以極大提高，甚至不少患者可以通過及時(shí)有效的治療恢復(fù)正常生活。 3、心力衰竭有哪些治療方法？ 心力衰竭的主要治療手段包括藥物治療、心臟再同步治療（CRT）等。 藥物治療方面：包括利尿劑、RAAS抑制劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、正性肌力藥物等。非要重要的是，遵循醫(yī)生的醫(yī)囑用藥，定期門診復(fù)診，調(diào)整藥物用量；自行監(jiān)測體重、尿量、血壓、心率等；做好自我管理。 心臟再同步治療（CRT）：心臟再同步治療（CRT）目前已成為治療慢性心力衰竭療效最為顯著的非藥物方法。心力衰竭患者存在左心室與右心室之間收縮的不同步、左心室內(nèi)收縮的不同步、心房與心室的不同步。那么通過在心房、右心室與左心室各植入一根起搏電極，獲得同步起搏獲得心臟再同步，進(jìn)而增加心臟的泵血量，輔助治療心衰。此外希浦系統(tǒng)起搏改善心臟同步性是目前最新的再同步治療方式。通過心臟再同步化治療（CRT）可以迅速改善患者的生活質(zhì)量，提高患者的自我感覺，增加患者的運(yùn)動(dòng)耐量，有效減低住院率和死亡率。部分患者通過CRT治療，心臟逐漸縮小至正常大小，左室收縮功能恢復(fù)正常，回歸正常生活。2021年12月08日2205
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管思彬副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰?？?/a> 大家好，我是上海市東方醫(yī)院心衰?？频墓芟Ａ︶t(yī)生。 說到心理衰竭，大家腦海中大都會(huì)想到這是各種心臟病的嚴(yán)重和周末階段，幾乎所有的心血管疾病最終都會(huì)導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。 一定會(huì)有不少人說，心衰離我還遠(yuǎn)呢，不用擔(dān)心，事實(shí)上，你離心衰真的很遠(yuǎn)嗎？ 心衰有四個(gè)發(fā)展階段，層層遞進(jìn)。第一個(gè)階段是危險(xiǎn)因素期，在這個(gè)階段的人群還有高血壓，糖尿病，冠心病，肥。 肥胖、酗酒、大量吸煙等容易發(fā)展為心衰的高危因素。沒有心衰的癥狀，也沒有心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，但是心衰已經(jīng)在向你招手了。如果你沒有充分的改善生活習(xí)慣，沒有規(guī)律服藥，那么就容易進(jìn)入心衰的第二個(gè)階段。在這個(gè)階段，雖然還是沒有心衰的癥狀，但是已經(jīng)出現(xiàn)了心臟肥大、心肌梗死、心臟瓣膜病，也就是說出現(xiàn)了心臟結(jié)構(gòu)的變化。 如果你還不加重視，繼續(xù)我行我素就會(huì)。 進(jìn)入心衰的第三個(gè)階段，也就是有癥狀的心衰，那常見的心衰癥狀包括胸悶，氣短，體力下降，腳腫，這個(gè)時(shí)候患者的生活質(zhì)量已經(jīng)受到了一定影響，如。 如果此時(shí)患者能配合治療，積極改善生活方式，那還是可以減少心衰的急性和反復(fù)發(fā)作。最后，心衰的第四個(gè)階段，也就是難治性中末期心衰階段。這個(gè)階段的患者2021年11月27日1038
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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 近半個(gè)多世紀(jì)以來，射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（HFrEF）的治療理念不斷改變，新型藥物的出現(xiàn)為心衰的治療帶來新的希望。 在第 32 屆長城心臟病學(xué)大會(huì)上，來自北京醫(yī)院的楊杰孚教授從循證醫(yī)學(xué)的角度向大家梳理了 HFrEF 的藥物治療進(jìn)展。 心衰的流行病學(xué)情況 隨著人口老齡化、心血管疾病患病率的增長，我國心衰的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與日俱增。 近期我國一項(xiàng)研究根據(jù) 6 省 25 歲以上人群醫(yī)保數(shù)據(jù)分析估算年新發(fā)心衰 297 萬人，患病心衰患者共 1205 萬，心衰患者住院年人均費(fèi)用 29745.9 元，門診年人均費(fèi)用 6023 元。 綜上可知，目前我國心衰患病人數(shù)多，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重。 心衰藥物治療發(fā)展史 01. 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管時(shí)代 最先，洋地黃的應(yīng)用開創(chuàng)了心衰強(qiáng)心治療的先河。此后，利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物的應(yīng)用趨于普遍。這些治療雖然可改善患者癥狀，卻不能有效改善預(yù)后。 02. 神經(jīng)內(nèi)分泌阻斷劑時(shí)代 研究發(fā)現(xiàn)心衰的發(fā)生與神經(jīng)內(nèi)分泌激活有關(guān)，提出應(yīng)用 ACEI/ARB、β 受體阻滯劑及醛固酮治療，這被稱為心衰治療「金三角」。 相關(guān)研究及其結(jié)果如下圖： 03. 新格局時(shí)代 2014 年血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、2019 年鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2 抑制劑（SGLT2i）被權(quán)威證據(jù)證實(shí)可改善心衰預(yù)后，打開了心衰治療的新格局。 ? 2014 年 PARADIGM-HF 研究是沙庫巴曲纈沙坦治療心衰的里程碑式研究。該研究結(jié)果顯示與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦進(jìn)一步降低心衰患者的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。 基于此研究，2016 ESC、2017 年 AHA/ACC/HFSA 及 2018 年我國心衰指南均對 ARNI 類藥物在 HFrEF 中的應(yīng)用作 I 類推薦。 ? 2019 年 DAPA-HF 研究是首個(gè)在 HFrEF 患者中評(píng)估 SGLT2i 藥物 —— 達(dá)格列凈，對心衰患者預(yù)后影響的研究，該研究發(fā)現(xiàn)達(dá)格列凈相比于心衰標(biāo)準(zhǔn)治療可進(jìn)一步降低 HFrEF 患者心血管死亡/心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)。 EMPEROR-Reduced 研究是繼 DAPA-HF 研究之后，SGLT2i 藥物在 HFrEF 患者中的第二項(xiàng)大型臨床研究。該研究發(fā)現(xiàn)接受恩格列凈治療的患者心血管死亡或心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)比心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的患者低 25%。 基于以上結(jié)果，2021 ESC 心衰指南、2021 ACC 心衰專家共識(shí)中均提出在新三聯(lián)治療基礎(chǔ)上，加用 SGLT2i 藥物。 3 改善 HFrEF 預(yù)后新四聯(lián)藥物 — 如何實(shí)現(xiàn) GDMT 治療？ 2021 ACC 心衰專家共識(shí)中提出，對于新診斷為 C 期的 HFrEF 患者，建議起始予以 ARNI（首選）/ACEI/ARB + β 受體阻滯劑 → 如符合血鉀、eGFR 標(biāo)準(zhǔn)且 NYHA II～I(xiàn)V 級(jí)，加用 MRA；如符合 eGFR 標(biāo)準(zhǔn)且 NYHA II～I(xiàn)V 級(jí)，加用 SGLT2i。 楊教授指出此 ACC 共識(shí)正式把 ARNI 放在 HFrEF 患者首選治療的地位上，此外強(qiáng)調(diào)在治療方案中添加 SGLT2i。 SGLT2i 藥物具體適應(yīng)證及應(yīng)用注意事項(xiàng)如下： 楊教授指出在加用 SGLT2i 藥物后需密切監(jiān)測患者容量狀態(tài)，若血容量降低可能需要減少利尿劑劑量。 小結(jié) 最后，楊教授總結(jié)了 HFrEF 患者的藥物治療策略。強(qiáng)調(diào) ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i、β 受體阻滯劑、醛固酮 4 大類藥物早期聯(lián)合應(yīng)用，以期最大化改善患者預(yù)后。 本文由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 葛怡蘭整理自長城會(huì)上發(fā)言2021年11月07日1961
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吳靈敏副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) “吳醫(yī)生，最近我的胸口經(jīng)常像壓了塊大石頭，出氣不暢，近半年特別明顯，我是不是患上了心臟??？”在這里，吳靈敏醫(yī)生給大家詳細(xì)講解“胸悶”，看似最常見的癥狀，背后隱藏著無數(shù)的秘密。答：這是在日常生活中，不少患者經(jīng)常會(huì)的困惑，其實(shí)胸悶是一種主觀感覺，是癥狀而不是診斷，患者感覺呼吸費(fèi)力或氣不夠用，通常與氣短同時(shí)發(fā)生，許多疾病都可以出現(xiàn)胸悶。有了胸悶不適，我們首先要區(qū)分該癥狀是功能性病變引起，還是器質(zhì)性病變導(dǎo)致。所謂“功能性病變”是由支配器官的神經(jīng)系統(tǒng)的失調(diào)引起，組織結(jié)構(gòu)不發(fā)生改變，病情輕微，一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果；“器質(zhì)性病變”是指該器官或組織系統(tǒng)永久性損害，病變往往是不可逆的。因此，我們首先建議患者不適發(fā)作時(shí)就近醫(yī)院或社區(qū)做心電圖，之后到正規(guī)醫(yī)院心血管內(nèi)科就診，在排除功能性胸悶后，要做心臟彩超，胸片、必要時(shí)做心臟64排CT檢查、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、肺功能檢測，和抽血化驗(yàn)心梗三項(xiàng)、血?dú)夥治?、D-二聚體等，醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果給予明確診斷，規(guī)范治療。首先要明確患者是否為功能性胸悶，即無器質(zhì)性病變的胸悶。功能性胸悶主要表現(xiàn)是：在門窗密閉、空氣不流通的房間內(nèi)逗留較長時(shí)間，或遇到某些不愉快的事情,往往會(huì)產(chǎn)生胸悶的感覺，伴或不伴有心前區(qū)針刺樣疼痛，疼痛范圍只有一個(gè)點(diǎn)，按壓疼痛的位置會(huì)痛，發(fā)作的時(shí)間只有幾秒，心電圖提示大致正?；蛘＃蛴袝r(shí)在肩膀或手臂活動(dòng)時(shí)引起胸悶。這一類的胸悶可以稱之為功能性胸悶，不必緊張，經(jīng)過短時(shí)間的休息、開窗通風(fēng)或到室外呼吸鮮空氣、思想放松、適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，轉(zhuǎn)移注意力保持好心情，很快就能恢復(fù)正常。如果胸悶嚴(yán)重影響到了患者日常生活，可建議其看精神心理門診，做一個(gè)漢密爾頓抑郁量表的篩查以輔助診斷。對于高度懷疑功能性胸悶但又不能確診的患者，可做胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能測定、血液生化等檢查等和病理性胸悶相鑒別。排除功能性胸悶后，我們就要考慮患者是否為病理性胸悶，即有器質(zhì)性病變的胸悶。該胸悶若是由于身體內(nèi)某些器官發(fā)生疾病而引起的，內(nèi)科疾病為主，最常見的依次為冠心病、心律失常、心力衰竭、心包炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病（COPD），和氣胸。心血管疾病引起的“胸悶”主要是由于多種原因?qū)е聶C(jī)體的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，體內(nèi)兒苯酚胺分泌增多，后者可使人的肢體血管發(fā)生收縮，心率加快，心臟工作負(fù)荷增大，耗氧量增多，因此病人感覺“胸悶”。冠心病只是我們?nèi)粘Ｉ钪械暮喎Q，其全名為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，包括5種類型，無痛性心肌缺血、穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定心絞痛、ST段抬高和不抬高心肌梗死）、缺血性心肌病、猝死。針對該患者的主要主訴“半年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)不適”，若胸悶由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)（如憤怒、焦急、興奮等）、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速等誘發(fā)，且胸悶不適多發(fā)生在勞累或激動(dòng)當(dāng)時(shí)，而不是勞累之后，持續(xù)時(shí)間在數(shù)分鐘至10余分鐘，很少超過30分鐘，在停止誘發(fā)活動(dòng)或舌下含服硝酸甘油后胸悶可緩解，則考慮為“穩(wěn)定型心絞痛”。之后，我們需要進(jìn)一步患者是否有冠心病危險(xiǎn)因素，胸悶伴胸疼（可以是緊縮感、灼燒感、甚至瀕死感，而不是針刺感）時(shí)抽血化驗(yàn)心肌肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）。查血常規(guī)注意有無貧血，必要時(shí)檢查甲功5項(xiàng)，了解甲狀腺功能。若胸悶癥狀在休息或輕微活動(dòng)下可誘發(fā)，則考慮為“不穩(wěn)定心絞痛”，心電圖改變與實(shí)驗(yàn)室檢查與“穩(wěn)定型心絞痛”相似。心律失常，是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。臨床中的“胸悶”最常見于心臟傳導(dǎo)阻滯，可以是間歇性傳導(dǎo)阻滯，也可以是持續(xù)性阻滯，比如竇性心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等。這類疾病有一個(gè)共同特別，就是平均心率低于60次/分，可伴有心悸、疲倦、乏力、頭暈、心絞痛等癥狀，心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖即可確診?；颊咴谧杂X“胸悶”發(fā)作時(shí)，也可以通過號(hào)脈自己數(shù)心跳來判斷。心力衰竭，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征?；颊叱恕靶貝灐备型?，還常常伴有不同程度的呼吸困難，最常見的是勞力性呼吸困難和夜間陣發(fā)性呼吸困難，以后者特異性顯著，患者往往在夜間入睡后被憋醒，被迫端坐位呼吸，下肢可伴有或不伴有水腫。醫(yī)生通過體格檢查可發(fā)現(xiàn)，叩診心界擴(kuò)大，聽診可聞及雙肺濕羅音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。該疾病心臟彩超提示收縮功能減退、射血分?jǐn)?shù)降低、心腔擴(kuò)大，瓣膜出現(xiàn)相對關(guān)閉不全。胸片可見心臟擴(kuò)大、肺淤血表現(xiàn)。抽血化驗(yàn)利鈉肽明顯升高。心包炎，一般會(huì)伴隨胸痛，且疼痛與運(yùn)動(dòng)、咳嗽、深呼吸、體位變化、吞咽明顯相關(guān)。心臟彩超檢查可以迅速確診有無心包積液。心電圖可以出現(xiàn)特異性表現(xiàn)：除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)壓低。肺栓塞，是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，患者往往伴有所謂的“三聯(lián)癥”，即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血。血D-二聚體、血?dú)夥治?，心電圖和肺血管CT可綜合確診。慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病。常伴有清晨咳嗽明顯，夜間有陣咳和排痰，劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短或呼吸困難，叩診肺部過清音、心濁音界縮小，聽診雙肺呼吸音減低，部分患者可出現(xiàn)干濕羅音。主觀體檢，結(jié)合肺功能檢查、胸片、肺CT以及血?dú)夥治隹梢悦鞔_診斷。氣胸，通俗來講就是肺破裂漏氣了，患者會(huì)有劇烈胸痛，咳嗽，胸悶，呼吸困難。X 線檢查是診斷氣胸的常規(guī)方法。氣胸胸片上大多有明確的氣胸線，即萎縮肺組織與胸膜腔內(nèi)的氣體交界線。通常發(fā)病較急。除上述7種最常見的病理性胸悶原因外，食管破裂、肺心病、慢支、先天性心臟病、瓣膜病、心肌病、縱隔腫瘤，甚至酸堿代謝失衡等等均會(huì)出現(xiàn)胸悶，這就需要正規(guī)醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生結(jié)合患者發(fā)病的誘因、胸悶具體位置、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、是否有牽涉痛及伴隨癥狀、是否有夜間陣發(fā)性呼吸困難、是否有慢支咳嗽咳痰的表現(xiàn)，和客觀檢查綜合判斷。因此，是否得了“心臟病”，必須在主觀癥狀符合前提下，心電圖、血化驗(yàn)、心臟64排CT、心臟彩超、胸片、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、肺功能檢測等客觀證據(jù)支持的情況下，有正規(guī)醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生給予最終診斷，而不是一有胸悶就立刻給自己扣上“心臟病”的大帽子。最后，我們還要提醒經(jīng)常發(fā)作胸悶的患者，胸悶發(fā)作時(shí)不要驚慌，多數(shù)情況下胸悶的發(fā)作與周圍環(huán)境或情緒的改變有關(guān)，避免到密閉的環(huán)境或保持良好的心情通?？梢员苊庑貝炘俅伟l(fā)作。若已明確診斷有冠心病或曾經(jīng)因胸悶而在心內(nèi)科就診的，特別是伴有胸部緊縮感和大汗時(shí)，應(yīng)立即停止手頭工作或正在進(jìn)行的活動(dòng)，保持平臥，撥打急救電話或請家屬送醫(yī)院進(jìn)一步診療，并在就診前自行服用硝酸甘油或速效救心丸，有吸氧條件時(shí)可以在送醫(yī)院前先吸氧。經(jīng)常胸悶發(fā)作的患者，若已明確診斷有哮喘病史或慢性阻塞性肺疾病，特別是出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，可以在就診前先用平喘的藥物。2021年10月07日4550
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王文艷主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 目前我們的心衰患者的治療原則主要是治療病因，去除誘因，如果是一個(gè)高血壓的患者，口服降壓藥物來治療心衰，這個(gè)還是容易理解的。但是有些心衰患者比如心肌病的患者，它本身的血壓就會(huì)偏低，有時(shí)候收縮壓才90出頭。但是醫(yī)生仍然會(huì)處方以下這些(降壓)藥物：比如說沙坦類，氯沙坦，坎地沙坦沙庫巴曲纈沙坦普利類的藥物，比如說培哚普利，依拉普利還有貝塔受體阻滯劑，比如說美托洛爾，比索洛爾還有醛固酮受體拮抗劑，螺內(nèi)酯恩格列凈，達(dá)格列凈有時(shí)還有利尿劑，呋塞米，氫氯噻嗪。這一長串的藥物。去查閱的說明書，怎么都是一些降壓的藥物呢，患者不禁非常困惑。我是心衰本來血壓就低或者并不高，醫(yī)生怎么還給我處方這些(降壓)藥物呢？#心衰#其實(shí)，雖然這些藥物是可以降低血壓的作用，但是當(dāng)發(fā)生心衰的時(shí)候，它們發(fā)揮的作用并降低血壓，而是去對抗心衰患者身體里面異常興奮的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，可以起到逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，保護(hù)心肌，預(yù)防猝死，減少心衰再入院等等心衰病人的保護(hù)作用但是不可否認(rèn)在使用的過程當(dāng)中，它們也可能會(huì)影響血壓，所以心衰專科醫(yī)生經(jīng)常會(huì)告誡心衰患者的一句話，就是：你要監(jiān)測血壓，而且也會(huì)根據(jù)血壓水平的高低來調(diào)整這些藥物的劑量，甚至減少藥物的種類。所以在家里要經(jīng)常監(jiān)測血壓。?？漆t(yī)生對心衰患者全程把關(guān)，遇到血壓偏低的患者，啟動(dòng)這些藥物治療的開初，都會(huì)從很小的劑量來逐漸地滴定或者是調(diào)整藥物的劑量，使它們對心臟的保護(hù)作用逐漸達(dá)到最大，即使剛開始血壓有輕度的下降，如果能夠耐受建議盡量繼續(xù)堅(jiān)持，讓心臟持續(xù)的得到修復(fù)和保護(hù)，有很多的心衰患者的心功能會(huì)改善，血壓反而會(huì)逐漸的回升。所以心衰患者在接受這些抗心衰(降壓)藥物治療的過程當(dāng)中，如果發(fā)生了血壓偏低的情況，一定要告知醫(yī)生，由醫(yī)生來對這些藥物進(jìn)行調(diào)整和指導(dǎo)，而不要驟然把這些藥物停掉，或者自行停服某一些藥物造成不良后果。良好的醫(yī)患溝通和患者依從性可以幫助心衰患者逐步康復(fù)哦！王文艷醫(yī)生，門診時(shí)間 周一下午，周二上午2021年09月10日1176
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孫曉寧主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟外科 心力衰竭簡單的說就是患者的心臟的射血量不足，心臟會(huì)有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚。心衰患者癥狀通常是指呼吸困難、水腫、乏力，但心衰的早期癥狀往往并不典型，許多患者不能在出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)，導(dǎo)致病情的延誤，錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)。使得病情不斷的惡化，進(jìn)入心衰的失代償期階段，在這個(gè)這階段心功能不全的程度會(huì)進(jìn)展迅速，患者會(huì)很快進(jìn)入到終末期心衰的階段。這部分心衰患者雖經(jīng)內(nèi)科優(yōu)化治療，但休息時(shí)仍有心衰的癥狀，往往需要長期、反復(fù)住院。人工心臟主要是針對的就是這一階段的患者進(jìn)行治療。那么我們首先介紹一下什么是心力衰竭，心力衰竭簡單的說就是患者的心臟的射血量不足，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、水腫、乏力，但心衰的早期癥狀往往并不典型，許多患者不能在出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)，導(dǎo)致病情的延誤，在進(jìn)入心衰的失代償期階段，心功能就會(huì)迅速惡化，患者會(huì)很快進(jìn)入到終末期心衰的階段。這部分心衰患者雖經(jīng)內(nèi)科規(guī)范的藥物治療，但休息時(shí)仍有心衰的癥狀，往往需要長期、反復(fù)住院。人工心臟主要是針對的就是這一階段的患者進(jìn)行治療。根據(jù)2019年中國心血管健康與疾病報(bào)告結(jié)果顯示我國目前心血管病患者的人數(shù)約為3.3億，其中心衰患者為890萬人，并且患病率是一直在增加，心衰最佳的治療方案是心臟移植，下面這張圖我們可以看到盡管心臟移植的數(shù)量是有在增長，但是依然無法滿足我國龐大的心衰患者群體。我國高血壓調(diào)查分析了2012—2015年入選的22158名參與者,發(fā)現(xiàn)在≥35歲的成年人中,心衰的患病率為1.3%,較2000年增加了44%。心衰具有患病率高、病死率高、再住院率高等特點(diǎn)，已經(jīng)成為嚴(yán)重影響我國居民健康的重要公共衛(wèi)生問題。下面這張圖表展現(xiàn)的是從1995年到2015年各年份的心臟移植數(shù)，雖然手術(shù)的數(shù)量一直保持逐年上升的趨勢，但是數(shù)值并不大。我國目前35 家心臟移植中心，2015—2018 年共完成心臟移植 1 583 例。心臟移植手術(shù)每年在500-7-00臺(tái)之間，因?yàn)樾呐K供體的嚴(yán)重不足，大部分終末期心衰患者根本無法接受心臟移植的治療。在內(nèi)科藥物治療無效的情況下，這部分患者只能靜靜的等待死亡的到來而束手無策，人工心臟無疑是患者絕望黑夜里的一道曙光，是心衰患者治療的最后一戰(zhàn)。 而人工心臟經(jīng)過幾代的發(fā)展，已經(jīng)在泵的軸承，尺寸，耐用性，血液相容性方面的都取得了巨大的進(jìn)步，最新一代的人工心臟已經(jīng)變得耐久可靠，美國2015-2019接受人工心臟移植患者的1年生存率為84.3%，2年生存率分別為73.1%。并且人工心臟移植的條件沒有心臟移植術(shù)把么嚴(yán)格的要求，它能夠?yàn)楦嗟幕颊呷シ?wù)，所以在臨床上的潛力巨大。適合于進(jìn)行心臟移植的患者應(yīng)該具備下列條件： 年齡在60歲以內(nèi)終末期心臟病，患者積極配合移植手術(shù)，其家屬全力支持手術(shù)治療。1、終末期心力衰竭或短期內(nèi)多次心力衰竭，采取完善的內(nèi)科保守治療或者常規(guī)外科手術(shù)均無法使其治愈，病情有好轉(zhuǎn)，但是預(yù)期壽命小于12個(gè)月。2、頑固性、難治性心律紊亂，內(nèi)外科治療無效者。3、其他臟器（如肺、肝及腎、腦等）無不可逆損傷。4、已經(jīng)安裝機(jī)械循環(huán)輔助裝置，心功能仍不能恢復(fù)者。目前如果患者的體力活動(dòng)已經(jīng)明顯受限甚至已無法進(jìn)行任何體力活動(dòng)，并且患者的主治醫(yī)生認(rèn)為藥物治療無效時(shí)，此時(shí)患者就需要VAD的幫助以改善患者心衰的癥狀。雖然目前國際上人工心臟的費(fèi)用昂貴，單套產(chǎn)品價(jià)格約10萬美元。但是隨著國產(chǎn)人工心臟的研發(fā)將大大降低治療成本。其中中國擁有完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的火箭心——Heartcon使用綿羊進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，在流入、流出道或泵內(nèi)均未觀察到機(jī)械磨損或血栓形成。2021年8月，“火箭心”獲國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)，已經(jīng)完成臨床試驗(yàn)，即將上市。目前在中國境內(nèi),國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了2項(xiàng)關(guān)于人工心臟治療的臨床試驗(yàn)研究，境內(nèi)單位獨(dú)立完成37例人工心臟置入術(shù)的圍術(shù)期30天死亡率為0,術(shù)后1年生存率為92%,達(dá)到國際水準(zhǔn)。其中中國擁有完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的火箭心——Heartcon使用綿羊進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，在流入、流出道或泵內(nèi)均未觀察到機(jī)械磨損或血栓形成。2021年 2 月 24 日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟外科主任王春生團(tuán)隊(duì)成功完成了華東地區(qū)首例全國產(chǎn)心室輔助裝置“中國火箭心”——HeartCon 植入終末期心衰患者體內(nèi)的移植手術(shù)，術(shù)后患者狀態(tài)良好，根據(jù)患者手術(shù)前后的指標(biāo)對比可以發(fā)現(xiàn)心室輔助裝置改善了血壓，降低左室舒張末期壓力，降低了左心負(fù)荷。第一張圖片是我們的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，第二張照片是患者術(shù)后與醫(yī)務(wù)人員的合照，最后是患者術(shù)后復(fù)查的視頻，我們可以看到患者面色紅潤，精神飽滿。人工心臟的植入讓患者重獲新生。隨著中國人工心臟的研發(fā)，那么中國人工心臟的時(shí)代也即將到來，實(shí)際上心室輔助裝置在歐美已經(jīng)較為普及了，早在1947年Kolff就開始研究人工心臟，他相信心臟能長出來就一定能造出來，在2002他們就完成了第一代人工心臟的關(guān)鍵臨床研究。在1973年，為人工心臟研發(fā)做出重大貢獻(xiàn)的李?yuàn)W塔訪華時(shí)，還與周總理合照過，如今中國的人工心臟開始打破技術(shù)的限制，重慶永仁心、火箭心、FW-2軸流泵這些中國的人工心臟或還在臨床實(shí)驗(yàn)或已經(jīng)批準(zhǔn)上市，在遲到了近半個(gè)世紀(jì)后，中國人工心臟的時(shí)代也即將到來了。2021年08月07日2374
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是肺癌，在超過一定直徑時(shí)需要進(jìn)行干預(yù)，如果身體狀態(tài)很好，那手術(shù)治療效果最好，如果不能手術(shù)，那也可以采取其他的方式進(jìn)行治療，當(dāng)然效果就沒有手術(shù)那么徹底了。但有些患者，即便磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是肺癌，但也可以暫時(shí)先不治療，先解決主要矛盾。 大家看了可能很奇怪，說這都已經(jīng)考慮是肺癌了，為什么還不治療？我給大家看一個(gè)具體的病理。一個(gè)多月前，來自河北省遵化市的一位老先生的女兒聯(lián)系到我，說父親今年84歲了，這幾天咳嗽比較頻繁，到醫(yī)院檢查，考慮有心衰就收住院了。胸部CT考慮雙肺彌漫的病變，，存在肺水腫，雙側(cè)胸腔積液，在右肺尖有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮有可能是肺癌?，F(xiàn)在家人聽到醫(yī)生說這個(gè)結(jié)節(jié)像是肺癌，就特別的緊張，非常的擔(dān)心。 我看到了家屬遞交過來的片子，右肺尖有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，一厘米出頭，看上去確實(shí)像是肺癌，但是結(jié)合患者目前的情況和年齡，我告訴家屬，肺癌現(xiàn)在先可以暫時(shí)不用治療，先把心衰肺感染先控制好了再說，因?yàn)檫@種病變即使是肺癌，發(fā)展的也比較慢。兩三年甚至更久也未必有什么發(fā)展，但對于一個(gè)84歲的老先生來說，心衰肺水腫有可能隨時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)的，因此即便這個(gè)東西是肺癌，現(xiàn)在也不需要馬上治療，要先解決主要矛盾才行。 那現(xiàn)在這老先生的雙側(cè)胸腔積液，心衰還有肺水腫和這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)有沒有關(guān)系？我覺得沒有任何關(guān)系，本身年紀(jì)大了，心肺功能不好，這都是可以理解的事。2021年08月06日856
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 心衰患者可能比較清楚BNP，因?yàn)樗悄壳芭R床上診斷心衰最常用的指標(biāo)。BNP大于100，表明患者可能出現(xiàn)了急性心衰；BNP大于35，表明患者可能存在慢性的心衰。基于這樣的認(rèn)識(shí)，很多人覺得BNP是個(gè)壞東西，對人體是有害的。其實(shí)，恰恰相反，BNP是心臟為了自救而分泌的一種激素。 一、BNP是什么指標(biāo)？ BNP是B型利鈉肽的英文縮寫，屬于人體利鈉肽家族的主要成員之一。當(dāng)心室擴(kuò)大，心肌細(xì)胞受到壓力的刺激時(shí)，心室肌細(xì)胞就會(huì)分泌BNP的前體。 比如心衰的患者，心臟的收縮力下降，心臟射血減少，心室內(nèi)的血液就會(huì)變多，這樣心肌細(xì)胞就會(huì)受到壓力的刺激，從而分泌BNP的前體。 BNP的前體在體內(nèi)分解為BNP和NT-proBNP。其中BNP是有活性的，也就是BNP是有某些功能的，這個(gè)在下面會(huì)講到。而NT-proBNP是沒有什么功能的。BNP和NT-proBNP都可以作為心衰的標(biāo)志物，但是目前臨床上選擇BNP比較多。主要是因?yàn)锽NP檢查出結(jié)果比較快。 二、分泌BNP是心臟的自救行為？ 上面講到BNP在體內(nèi)是有功能的，那么具體有哪些作用呢？為什么說BNP是心臟的自救呢？總結(jié)起來，BNP具有擴(kuò)張血管、排水、排鈉，抑制RAAS系統(tǒng)和抑制交感神經(jīng)活性的作用?？梢哉f，BNP的作用基本上都是和導(dǎo)致心衰的原因針鋒相對。 （一）BNP的擴(kuò)張血管、排水、排鈉 1、心衰導(dǎo)致的后果 心臟是人體的發(fā)動(dòng)機(jī)，心衰患者，因?yàn)樾呐K的收縮功能不行了，心臟射血就減少了，相應(yīng)的心臟外的血液想要進(jìn)入心臟就變得很困難。最終的結(jié)果，一方面是人體的各個(gè)器官缺血，比如，心衰后供應(yīng)腎臟的血液變少了，因此，尿也變少了。 另一方面，血管里面的血液進(jìn)入心臟變得困難，血管里面的血液就會(huì)淤積，淤積得多了，壓力變大，血液里面的水分從血管里跑出來，在身體內(nèi)淤積形成水腫。一般心衰患者，雙下肢水腫比較常見，因?yàn)殡p下肢是身體最低的部位。 2、擴(kuò)張血管、排水、排鈉作用 首先，BNP可以擴(kuò)張血管，這樣一來，血管對血液的容納量就變大了，這樣一來就不會(huì)一個(gè)勁地想要往心臟里面擠，可以緩解心衰的癥狀。 其次，排水、排鈉作用，心衰導(dǎo)致體內(nèi)液體的潴留，主要就是水和鈉，BNP排水、排鈉自然也能緩解癥狀。BNP的這個(gè)作用和利尿劑是一樣的。 （二）BNP抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和抑制RAAS系統(tǒng)作用 交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)對于人體來說是不可缺少的，比如RAAS系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)血壓的作用，比如血壓太低了，RAAS系統(tǒng)激活，使血壓升高。同樣，交感神經(jīng)系統(tǒng)也很重要，血壓的維持，心跳、呼吸的調(diào)節(jié)都離不開交感神經(jīng)系統(tǒng)。 這兩個(gè)系統(tǒng)在心衰的演變過程中，可以說是越幫越忙或者說好心辦壞事。 1、交感神經(jīng)在心衰過程中扮演的角色 首先，說一下交感神經(jīng)系統(tǒng)。心衰后，心臟的收縮功能下降，射血量下降，這時(shí)候交感神經(jīng)興奮，分泌兒茶酚胺類激素，這個(gè)兒茶酚胺類激素可以使心臟的收縮力增強(qiáng)。這樣一來，心臟表面上看起來好像是恢復(fù)正常了。 有一個(gè)比喻，心臟就好比古代的奴隸，奴隸干活很累很累已經(jīng)干不動(dòng)了，但是奴隸主依然揮著鞭子，拼命地讓奴隸干活，短時(shí)間內(nèi)，奴隸可能會(huì)咬咬牙，干的快一點(diǎn)，但是最終的結(jié)果是奴隸肯定會(huì)累死的。交感神經(jīng)在心衰的過程中就扮演著累死奴隸主這樣的角色。雖然是好心，但是最后的結(jié)果是心衰越來越重。 2、RAAS系統(tǒng)扮演的角色 RAAS系統(tǒng)其實(shí)和交感神經(jīng)扮演的角色差不多。心臟收縮力下降，RAAS系統(tǒng)使心臟收縮增強(qiáng)，并且分泌醛固酮，使體內(nèi)的水和鈉少排泄。但是RAAS系統(tǒng)會(huì)進(jìn)一步的導(dǎo)致心衰加重。 BNP擴(kuò)張血管、排水、排鈉作用可以緩解心衰的癥狀，而抑制交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)則是想從根本上解決心衰的問題。 三、基于BNP發(fā)展的兩個(gè)治療心衰的藥物 盡管BNP的作用看上去很厲害，但是心衰還是不可避免地發(fā)生了，而且越來越嚴(yán)重。這只能說明敵人太強(qiáng)大，而心臟自身分泌的BNP作用還不夠。但是人們從BNP的作用中得到啟發(fā)，研制出對心衰作用的藥物。 （一）沙庫巴曲纈沙坦 這個(gè)藥物是沙庫巴曲和纈沙坦兩個(gè)藥物的組合。其中纈沙坦可以減少醛固酮的分泌，是一類降壓藥。而沙庫巴曲則是腦啡肽酶抑制劑，這個(gè)腦啡肽酶是人體內(nèi)用來降解BNP的。 腦啡肽酶減少BNP，而沙庫巴曲通過抑制腦啡肽酶，從而增加體內(nèi)的BNP。 沙庫巴曲纈沙坦是近年來新出現(xiàn)的治療心衰的藥物，效果很不錯(cuò)。研究表明，使用ACEI類藥物可以降低心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)16%，而沙庫巴曲纈沙坦則可以在ACEI的基礎(chǔ)上，再降低心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)20%。 （二）新活素 新活素是重組的人腦利鈉肽，是人工合成的藥物。BNP作用強(qiáng)大，但是體內(nèi)分泌的不夠，那就通過人工合成的方法，增加BNP的劑量。新活素主要用在心衰急性發(fā)作的病人身上，需要靜脈用，不是口服藥。 小結(jié)： 心衰的治療是世界性的難題。雖然看起來有很多藥，對治療心衰效果不錯(cuò)，但是不能從根本上解決問題。心衰的5年生存率只有34%左右。 解決心衰最好的辦法就是不要發(fā)生心衰，預(yù)防很重要。2021年07月10日3782
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