-
管思彬副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰專科 在門診，經(jīng)常會遇到兩種看似不同、實則緊密相連的心臟問題患者：一種是感覺心臟“亂跳”、“心慌慌”的（心房顫動，簡稱房顫）；另一種是“走幾步就喘”、“腳踝水腫”的（心力衰竭，簡稱心衰）。6月6號是“中國房顫日”，和大家聊聊這對“難兄難弟”——房顫與心衰，它們常常相伴相生，相互加重，而早期發(fā)現(xiàn)、精準評估（特別是通過腦鈉肽BNP和心臟超聲檢查）和規(guī)范治療是打破惡性循環(huán)、守護心臟健康的重中之重。心衰是房顫的“溫床”：心衰意味著心臟泵血能力下降。心臟長期“疲勞”工作，心房會被拉大、心肌纖維化，就像給心臟電路布滿了“短路”的隱患，極易誘發(fā)房顫。據(jù)統(tǒng)計，超過三分之一的心衰患者最終會發(fā)展成房顫。房顫是心衰的“加速器”：房顫時，心房失去規(guī)律收縮，變成“亂哆嗦”（顫動）。這帶來兩大危害：★泵血效率下降：心房的“助力泵”作用消失，心臟整體泵血能力下降約20-30%，這對本已脆弱的心衰患者無疑是雪上加霜。★心跳過快且亂：房顫時心室率（心跳）往往又快又亂。長期過快的心跳就像讓心臟一直在“百米沖刺”，心肌過度勞累、耗氧增加，會直接損害心臟功能，顯著加速心衰的惡化。結(jié)果：房顫和心衰一旦“聯(lián)手”，會形成一個惡性循環(huán)：心衰誘發(fā)或加重房顫→房顫進一步損害心臟功能、加重心衰→更嚴重的心衰又使房顫更難控制，最終導(dǎo)致患者的癥狀（如氣短、乏力、水腫）會明顯加重，住院風(fēng)險和死亡風(fēng)險都大大增加。要打斷這個惡性循環(huán)，早期識別房顫患者是否存在心衰，或者評估心衰患者是否新發(fā)了房顫及其嚴重程度至關(guān)重要！這時，兩項檢查扮演著無可替代的角色：1.?血液檢測：腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）——心臟的“求救信號彈”★它是什么？當心臟壓力增高或過度拉伸時，心肌細胞會釋放出BNP或NT-proBNP到血液中。它們的水平高低，是反映心臟承受壓力和心功能狀態(tài)非常敏感和特異的指標?！餅槭裁磳Ψ款澔颊咧匾?？篩查隱匿性心衰：有些房顫患者早期可能沒有典型的心衰癥狀（如胸悶、氣喘、乏力、腳腫），但BNP/NT-proBNP升高（房顫時BNP≥105ng/L或NT-proBNP≥365ng/L），就像心臟提前發(fā)出的“求救信號”，提示我們患者可能已經(jīng)存在心臟功能損害或早期心衰，需要立即干預(yù)。評估心衰嚴重程度：BNP/NT-proBNP數(shù)值越高，通常意味著心臟負擔(dān)越重，心功能越差。指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后：BNP/NT-proBNP水平是醫(yī)生選擇治療方案（如是否需要更強效的抗心衰藥物）和預(yù)測未來風(fēng)險（如再住院、死亡風(fēng)險）的重要參考。治療后BNP下降，往往提示治療有效。2.?影像學(xué)檢查：心臟超聲（心超）——心臟的“高清透視眼”★它是什么？?無創(chuàng)觀察心臟結(jié)構(gòu)和運動的檢查，是評估心臟功能的“金標準”。★為什么對房顫患者不可或缺？核心指標：左心室射血分數(shù)（LVEF）是衡量心臟泵血能力最關(guān)鍵的指標，對選擇后續(xù)治療方案（尤其是心衰藥物）有決定性影響。評估心房大?。鹤笮姆繑U大是房顫發(fā)生和持續(xù)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，也是預(yù)測房顫治療效果（如導(dǎo)管消融成功率）和卒中風(fēng)險的重要指標。心超能精確測量心房大小。發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)問題：能清晰顯示心臟瓣膜是否有狹窄或關(guān)閉不全、心肌是否肥厚、心包有無問題等，這些都是導(dǎo)致或加重房顫和心衰的潛在病因。重要提示：BNP/NT-proBNP和心超不是二選一，而是相輔相成、缺一不可！BNP提供敏感的生化信號，心超提供直觀的結(jié)構(gòu)功能影像，兩者結(jié)合才能更全面、準確評估房顫患者的心血管風(fēng)險，尤其是心衰的存在和性質(zhì)。一旦確診房顫，尤其是合并心衰或存在心衰風(fēng)險（如BNP升高、心超異常），治療目標不僅是控制癥狀，更要著眼于改善預(yù)后，打破房顫-心衰的惡性循環(huán)。主要策略包括：1.?心率控制：讓心跳“慢下來、穩(wěn)下來”★目標：將過快且不整齊的心室率控制在相對平穩(wěn)、合理的范圍，減輕心臟負擔(dān)，改善心功能。這是合并心衰的房顫患者最基礎(chǔ)的治療策略?！锓椒ǎ菏褂盟幬锶绂率荏w阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃類藥物。藥物選擇需由醫(yī)生根據(jù)患者心功能、血壓等個體化制定。2.?節(jié)律控制：爭取讓心跳“重回正軌”★目標：盡可能恢復(fù)并維持正常的竇性心律（正常心跳）。這對改善癥狀、提升生活質(zhì)量、以及改善心功能有優(yōu)勢。★方法：藥物復(fù)律/維持竇律：使用抗心律失常藥物（如胺碘酮、決奈達隆、普羅帕酮等）。需醫(yī)生嚴格評估風(fēng)險和獲益，部分藥物在心衰患者中應(yīng)用受限。電復(fù)律：用電流瞬間“重置”心臟節(jié)律，使其恢復(fù)正常。適用于藥物無效或緊急情況。導(dǎo)管消融術(shù)：這是目前最有效、且推薦級別越來越高的節(jié)律控制方法，對于合并心衰的房顫患者，導(dǎo)管消融已被證實能顯著改善心功能、降低心衰住院和死亡風(fēng)險。醫(yī)生會根據(jù)患者具體情況評估是否適合。3.?抗凝治療：預(yù)防中風(fēng)——重中之重！★為什么是核心？房顫時心房血流瘀滯，極易在心房（尤其是左心耳）內(nèi)形成血栓。血栓一旦脫落，隨血流堵塞腦動脈，就會導(dǎo)致災(zāi)難性的腦卒中（中風(fēng)）。房顫患者中風(fēng)風(fēng)險是非房顫者的5倍！合并心衰則風(fēng)險更高?！镪P(guān)鍵點：是否需要抗凝不取決于是否有癥狀，而主要取決于卒中風(fēng)險評估（常用CHA?DS?-VASc評分）。大多數(shù)房顫患者（尤其是評分≥2分的男性或≥3分的女性）都需要終身抗凝治療，除非有禁忌癥?！锼幬镞x擇：傳統(tǒng)抗凝藥：華法林-效果確切，價格較低，但需要定期抽血監(jiān)測INR（國際標準化比值）以調(diào)整劑量，受食物藥物影響大。新型口服抗凝藥：利伐沙班、達比加群酯、艾多沙班-療效不劣于甚至優(yōu)于華法林，顱內(nèi)出血風(fēng)險更低，使用方便（固定劑量，一般無需常規(guī)監(jiān)測），藥物食物相互作用少。目前是大多數(shù)患者的首選，具體選擇需醫(yī)生根據(jù)患者腎功能、年齡、合并疾病等決定。4.治療并存的危險因素和基礎(chǔ)疾?。悍e極控制高血壓、糖尿病、血脂異常。治療冠心病、心臟瓣膜病等。?戒煙限酒、控制體重、適度運動（在心功能允許下）、低鹽飲食、管理睡眠呼吸暫停（打鼾嚴重者）等生活方式干預(yù)同樣重要。這對改善心衰、減少房顫復(fù)發(fā)都至關(guān)重要。房顫vs心衰房顫與心衰，常?！袄仟N為奸”，嚴重威脅健康。對于房顫患者，千萬不能只盯著“心慌”本身！務(wù)必重視：1.?早期篩查心衰：腦鈉肽（BNP/NT-proBNP）血液檢查是發(fā)現(xiàn)隱匿性心衰（心衰B期）和評估嚴重程度的靈敏“警報器”。2.?精準評估心臟：心超是明確心功能（LVEF）、心臟結(jié)構(gòu)（心房大小、瓣膜情況）、尋找病因的“金標準”影像學(xué)工具。3.?規(guī)范綜合治療：在醫(yī)生指導(dǎo)下，結(jié)合“心率/節(jié)律控制（藥物或?qū)Ч芟冢?抗凝治療（預(yù)防中風(fēng)）+心衰規(guī)范化藥物管理+控制危險因素和健康生活方式”，多管齊下，才能有效打破惡性循環(huán)，保護心臟功能，降低住院和死亡風(fēng)險，提高生活質(zhì)量。如果您或家人有房顫，請務(wù)必定期復(fù)查，遵醫(yī)囑進行BNP和心超等檢查，并堅持規(guī)范化治療。早發(fā)現(xiàn)、準評估、強干預(yù)，是戰(zhàn)勝這對“心臟殺手”組合的關(guān)鍵！06月07日
142
0
1
-
陳建濤主治醫(yī)師 河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 警惕！身體發(fā)出的這些“求救信號”，可能是心力衰竭?作為一名心內(nèi)科醫(yī)生，在日常工作中，我遇到過許多被心力衰竭困擾的患者。心力衰竭，這個看似陌生卻又在悄然威脅著人們健康的疾病，值得我們每個人去了解和重視。今天，我就來給大家講講心力衰竭的那些事兒。?心力衰竭，簡單來說，就是心臟“累壞了”，無法正常工作。心臟就像人體的“發(fā)動機”，不斷地將血液泵送到全身，為各個器官和組織提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。當心臟出現(xiàn)問題，比如心肌受損、心臟負荷過重等，就會逐漸失去正常的泵血功能，導(dǎo)致身體各個部位得不到足夠的血液供應(yīng)，從而引發(fā)一系列癥狀，這就是心力衰竭。?早期信號：身體的細微變化?很多時候，心力衰竭在早期會發(fā)出一些不易察覺的信號。比如，原本精力充沛的你，最近卻總是感覺疲憊不堪，稍微活動一下就氣喘吁吁，哪怕只是爬幾層樓梯、走一小段路。這是因為心臟功能下降，無法為身體提供充足的氧氣，導(dǎo)致肌肉和組織缺氧。還有，夜間睡眠時，你可能會突然憋醒，感覺呼吸急促，需要坐起來才能緩解，這就是醫(yī)學(xué)上所說的“夜間陣發(fā)性呼吸困難”。另外，部分患者會出現(xiàn)腳踝或下肢水腫，用手指按壓后會出現(xiàn)凹陷，久久不能恢復(fù)。這些看似不起眼的癥狀，都可能是心力衰竭在悄悄作祟。?危險信號：嚴重癥狀別忽視?隨著病情的發(fā)展，心力衰竭的癥狀會逐漸加重?；颊呖赡軙霈F(xiàn)持續(xù)性的呼吸困難，即使在休息時也無法緩解，只能被迫采取端坐位呼吸，甚至需要借助吸氧來維持正常呼吸。同時，咳嗽、咳痰的癥狀也會加劇，痰液可能呈白色泡沫狀，嚴重時還會出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，這是非常危險的信號，說明病情已經(jīng)相當嚴重。此外，由于心臟供血不足，患者還可能出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌等癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)意識模糊、昏迷等情況。?高危因素：哪些人更容易中招?了解了心力衰竭的癥狀，我們再來看看哪些人更容易患上這種疾病。首先，患有高血壓、冠心病、心肌病等心血管疾病的患者，是心力衰竭的高危人群。長期的高血壓會使心臟負擔(dān)加重，導(dǎo)致心肌肥厚，最終影響心臟的正常功能；冠心病患者由于冠狀動脈狹窄或堵塞，心肌供血不足，容易引發(fā)心肌梗死，進而損害心臟功能；心肌病則直接影響心肌的結(jié)構(gòu)和功能，增加心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險。其次，糖尿病患者也是心力衰竭的高發(fā)人群。高血糖會損害血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致血管病變，進而影響心臟的血液供應(yīng)和功能。此外，長期大量飲酒、肥胖、年齡增長等因素，也會增加心力衰竭的發(fā)病幾率。?預(yù)防與治療：科學(xué)應(yīng)對很關(guān)鍵?面對心力衰竭，我們并非束手無策。預(yù)防是關(guān)鍵，保持健康的生活方式尤為重要。合理飲食，控制鹽的攝入，減少高脂肪、高膽固醇食物的攝取，多吃蔬菜水果和全谷類食物；適量運動，每周至少進行150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳等，增強心肺功能；戒煙限酒，避免吸煙和過度飲酒對心臟造成損害；控制體重，將體重保持在正常范圍內(nèi)，減輕心臟負擔(dān)；定期體檢，及時發(fā)現(xiàn)和治療高血壓、糖尿病等慢性疾病，都能有效降低心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險。?對于已經(jīng)患有心力衰竭的患者，積極治療至關(guān)重要。治療方法主要包括藥物治療、生活方式調(diào)整和必要時的器械治療或心臟移植。藥物治療是心力衰竭治療的基礎(chǔ)，通過使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等藥物，可以減輕心臟負擔(dān)，改善心臟功能，緩解癥狀。同時，患者要嚴格遵循醫(yī)生的建議，按時服藥，定期復(fù)查，不可擅自增減藥量或停藥。生活方式調(diào)整也不容忽視，患者要注意休息，避免過度勞累和情緒激動，保持充足的睡眠；控制液體攝入量，避免水腫加重；按照醫(yī)生的指導(dǎo)進行適當?shù)目祻?fù)運動，提高生活質(zhì)量。在某些嚴重情況下，如藥物治療效果不佳，可能需要考慮植入心臟起搏器、心臟再同步化治療（CRT）或進行心臟移植手術(shù)。?心力衰竭雖然是一種嚴重的疾病，但只要我們提高警惕，了解它的癥狀和高危因素，積極采取預(yù)防措施，科學(xué)治療，就能夠有效地控制病情，提高生活質(zhì)量。希望大家都能重視心臟健康，擁有一個健康的身體。02月08日106
0
0
-
葛恒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心內(nèi)科 房顫是心內(nèi)科經(jīng)常遇到的疾病。有些患者只是心悸，有些卻伴有明顯的胸悶氣促等心衰癥狀。各種媒體中房顫的科普內(nèi)容不少，但更偏重房顫可以導(dǎo)致腦梗風(fēng)險增加的宣傳，所以很多患者前來詢問抗凝或者左心耳封堵的相關(guān)事宜。然而，房顫導(dǎo)致心臟功能惡化的危害卻似乎較少被提及。在原本左心室收縮功能正常的患者，房顫導(dǎo)致心臟泵功能惡化主要有兩個機制。在正常心臟，左心房的收縮也是維持前向血流泵出的重要因素。房顫的時候心房收縮消失，可以使患者損失10-15%的心臟輸出量。另一方面，房顫會導(dǎo)致左心房迅速擴大，瘀滯在左心房內(nèi)的血液導(dǎo)致肺循環(huán)壓力增高，使患者出現(xiàn)胸悶氣促的癥狀。房顫時患者的心室率是另外一個影響心臟功能的重要因素。我們通常所說的心率是指心室的跳動頻率。正常情況下，心房的跳動以1:1的比例傳遞到心室。但房顫時，心房的跳動頻率增加到250次以上，在人體的保護機制下，心房的跳動雖然不會全部傳導(dǎo)到心室，但大多數(shù)患者在沒有用藥的情況下，心室率仍然會在100次以上，即所謂“快房顫”?？焖俚男氖衣视袃蓚€不利作用，一方面快速心率下心室無法完全舒張，導(dǎo)致泵出的血液更少；另一方面，心室長期快速跳動，最終導(dǎo)致收縮功能的下降，臨床稱之為“心動過速心肌病”。在后一種情況下，心房收縮的消失疊加了心室收縮功能的下降，可謂雪上加霜，患者會出現(xiàn)明顯的心衰征象。所以，臨床醫(yī)生應(yīng)當重視房顫對心臟功能的損害。越來越多的研究證據(jù)表明，恢復(fù)并維持正常的心臟節(jié)律是早期房顫的優(yōu)選策略。鑒于藥物維持正常節(jié)律的效果有限，射頻消融手術(shù)目前已經(jīng)成為一線治療方案。盡管目前的技術(shù)下部分患者會有房顫復(fù)發(fā)，但至少可以減少房顫的負荷（發(fā)生頻率）并延緩心臟結(jié)構(gòu)損害的進程。對于已經(jīng)錯過射頻消融治療窗口的患者，通過藥物積極預(yù)防快房顫也是非常重要的治療手段。2024年08月15日107
0
0
-
耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 作者：中華醫(yī)學(xué)會??中華醫(yī)學(xué)會雜志社??中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會??中華醫(yī)學(xué)會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會??中國心衰中心聯(lián)盟專家委員會??《中國心力衰竭基層診斷與治療指南（2024年）》編寫專家組通信作者：楊杰孚，北京醫(yī)院心血管內(nèi)科國家老年醫(yī)學(xué)中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院；王華，北京醫(yī)院心血管內(nèi)科國家老年醫(yī)學(xué)中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志,?2024,23：網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20231227-00476本文編輯：徐靜?劉嵐??????????????????心力衰竭（心衰）已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題，患病率逐年上升。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，受資源和專業(yè)知識所限，心衰的管理存在一定困難。為此，中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會雜志社、中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會等多個組織、機構(gòu)聯(lián)合組織專家小組，結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國內(nèi)外相關(guān)指南和我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際情況，制訂了《中國心力衰竭基層診斷與治療指南（2024年）》。本指南主要面向基層的全科醫(yī)師和心血管科醫(yī)師，以幫助他們在資源有限的情況下為心衰患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。本指南對推薦類別的表述沿用國際通用的方式，具體如下：Ⅰ類推薦，指已證實和/或一致公認有益、有用和有效的操作或治療；Ⅱ類推薦，指有用和/或有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療，其中Ⅱa類推薦指有關(guān)證據(jù)/觀點傾向于有用和/或有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的，Ⅱb類推薦指有關(guān)證據(jù)/觀點尚不能被充分證明有用和/或有效，可考慮應(yīng)用；Ⅲ類推薦，指已證實和/或一致公認無用和/或無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。對證據(jù)級別的表達如下：A級，證據(jù)來自多項隨機對照試驗或隨機對照試驗的薈萃分析；B級，證據(jù)來自單項隨機對照試驗或多項大型非隨機研究；C級，僅為專家共識和/或小型臨床試驗、回顧性研究或注冊登記。一、概述要點提示●心衰是由心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起的復(fù)雜臨床綜合征●中國心衰患病率逐年上升，尤其是在老年人群中●按左心室射血分數(shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）進行分類，心衰分為射血分數(shù)降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）、射血分數(shù)改善的心衰（heartfailurewithimprovedejectionfraction，HFimpEF）、射血分數(shù)輕度降低的心衰（heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction，HFmrEF）和射血分數(shù)保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）●按發(fā)病時間和進展速度進行分類，心衰分為慢性心衰和急性心衰●心衰的發(fā)展可分為A、B、C、D4個階段，強調(diào)心衰預(yù)防、早期診斷的重要性（一）定義心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是由于多種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)和/或功能異常，使心臟在靜息或運動時難以有效地收縮和/或充盈，導(dǎo)致心輸出量下降或心腔內(nèi)壓力增高，引起相關(guān)癥狀（如呼吸困難、疲乏）和/或體征（如頸靜脈壓力升高、肺部啰音和外周水腫）。（二）流行病學(xué)據(jù)報道，2015年我國35歲及以上人群心衰患病率為1.3%［1］。2017年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險數(shù)據(jù)顯示，我國城鎮(zhèn)居民標化的心衰患病率為1.1%，25~64歲為0.57%，65~79歲為3.86%，80歲及以上為7.55%，估計我國心衰患者達1210萬，心衰發(fā)病率為275/10萬人年，25~64歲為158/10萬人年，65~79歲為892/10萬人年，80歲及以上為1655/10萬人年，我國每年新增心衰患者約300萬［2］。我國心衰住院患者出院后30d、1年和3年的全因死亡率分別為2.4%、13.7%和28.2%［3］。由于心衰相關(guān)危險因素的流行與人口老齡化加劇，預(yù)計未來我國心衰疾病負擔(dān)仍呈上升趨勢。（三）分類及診斷標準1.根據(jù)LVEF分類：分為HFrEF、HFimpEF、HFmrEF和HFpEF［4,?5］。詳見表1。表1?心力衰竭的分類與定義a2.根據(jù)發(fā)病時間和進展速度分類：分為慢性心衰和急性心衰。慢性心衰患者的癥狀和體征是在原有慢性心臟病的基礎(chǔ)上逐漸顯現(xiàn)的。急性心衰患者的癥狀和體征則是突然出現(xiàn)，或是在慢性心衰的基礎(chǔ)上突然加重，需要立即給予醫(yī)療干預(yù)。（四）心衰的發(fā)展階段心衰的發(fā)生和進展可分為4個階段［5］，強調(diào)心衰預(yù)防、早期診斷的重要性，詳見表2。表2?心衰發(fā)生發(fā)展的4個階段二、病因及誘因要點提示●心衰的主要病因包括冠心病、高血壓、擴張型心肌病和心臟瓣膜病等●心衰患者常合并心房顫動、糖尿病、貧血、慢性腎臟病●心衰可由感染、心律失常、肺栓塞等因素誘發(fā)（一）病因原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因，詳見表3。除心血管疾病外，非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰。識別病因是心衰診斷的重要組成部分，有助于盡早采取特異性或針對性的治療方法。表3?心力衰竭的病因（二）誘因感染、心律失常、肺栓塞、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、腎功能損害、貧血、缺鐵、靜脈補液過快或過多、強烈的情緒反應(yīng)、過度的身體活動、損害心肌或心功能的藥物、慢性心衰治療藥物的不規(guī)范停用或減量等均可誘發(fā)心衰。《中國心衰中心聯(lián)盟心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量報告（2022年）》顯示，住院心衰患者的主要病因，冠心病占59.9%、擴張型心肌病占12.2%、心臟瓣膜病占9.3%；常見合并癥依次為高血壓（58.3%）、心房顫動/撲動（34.8%）、糖尿?。?7.4%）、貧血（25.3%）、慢性腎臟?。?2.8%）、卒中/一過性腦缺血發(fā)作（13.5%）、低鈉血癥（9.8%）和慢性阻塞性肺疾?。?.7%）［6］。三、診斷及病情評估要點提示●心衰診斷應(yīng)基于病史、體格檢查和輔助檢查（Ⅰ，C）●心衰的主要癥狀包括呼吸困難、疲乏和水腫●心衰診斷及評估的常規(guī)檢查包括心電圖（Ⅰ，C）、胸部X線片（Ⅰ，C）、血及尿液分析（Ⅰ，C）、利鈉肽檢測（Ⅰ，A）、超聲心動圖（Ⅰ，C）（一）診斷心衰的診斷應(yīng)基于病史、體格檢查和輔助檢查（Ⅰ，C），完整準確的病史采集和全面仔細的體格檢查是心衰診斷的基礎(chǔ)。1.癥狀和體征（1）主要癥狀：呼吸困難、運動耐量下降、夜間陣發(fā)呼吸困難、疲乏、踝部水腫等。（2）不典型癥狀：夜間咳嗽、納差、抑郁、心悸、頭暈等。（3）特異性體征：頸靜脈擴張、肝頸靜脈回流征陽性、病理性第三心音（奔馬律）、心尖搏動向左或左下移位、心界擴大。（4）非特異性體征：體重增加、水腫、肺部濕啰音、心動過速。2.常規(guī)檢查（1）心電圖：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進行心電圖檢查（Ⅰ，C）。（2）胸部X線片：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進行胸部X線片檢查，查看是否有肺水腫/肺淤血和心臟增大征象（Ⅰ，C）。（3）血及尿液分析：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)檢查血常規(guī)，尿常規(guī)，血鈉、鉀，血尿素氮、肌酐或估算的腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR），肝功能、膽紅素，鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，空腹血糖、糖化血紅蛋白，血脂，以及促甲狀腺激素等（Ⅰ，C）。（4）生物標志物：①血漿利鈉肽：血漿利鈉肽［B型利鈉肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）或N末端B型利鈉肽原（N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）］水平升高可輔助診斷心衰。BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L時通常可排除心衰。推薦血漿利鈉肽檢測常規(guī)用于心衰的篩查（Ⅱa，B）、診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A）、病情嚴重程度和預(yù)后評估（Ⅰ，A）。出院前檢測利鈉肽可輔助評估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險（Ⅰ，B）。多種心血管和非心血管疾病可導(dǎo)致BNP/NT-proBNP水平升高，這可能影響其診斷心衰的準確性，常見的影響因素包括心房顫動、高齡和腎功能不全等，詳見表4。值得注意的是，在肥胖患者中BNP/NT-proBNP水平可能降低；腦啡肽酶抑制劑可抑制BNP降解，而對NT-proBNP沒有明顯影響。表4?導(dǎo)致血BNP/NT-proBNP升高的常見原因②心臟肌鈣蛋白（cardiactroponin，cTn）：用于急性心衰患者的病因分析和評估預(yù)后。嚴重心衰患者cTn水平可能會升高，是由于心肌供氧和需氧之間的不平衡，心肌局部發(fā)生缺血損傷，cTn升高的心衰患者死亡風(fēng)險增加。③其他：包括反映心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標志物，如可溶性ST2（solublesuppressoroftumorgenicity2，sST2）、半乳糖凝集素3（galectin-3，Gal-3）及生長分化因子15（growthdifferntiationfactor15，GDF-15）也有助于心衰患者的危險分層和預(yù)后評估［7,?8］。（5）超聲心動圖：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進行超聲心動圖檢查（Ⅰ，C），評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，了解房室大小、心室收縮舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能、肺動脈高壓等信息。反映心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的超聲心動圖指標詳見表5［4,?5］。表5?反映心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的超聲心動圖指標3.特殊檢查用于進一步明確心衰的病因和病情嚴重程度，若基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能完成，可將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院以完善相關(guān)檢查。（1）心臟磁共振（CMR）：當超聲心動圖成像不佳時，推薦行CMR評估心肌的結(jié)構(gòu)和功能（Ⅰ，C）；對疑似浸潤性心肌病、法布雷病、心肌炎、左心室致密化不全、淀粉樣變病、心臟結(jié)節(jié)病、血色病的患者應(yīng)行CMR以明確診斷（Ⅰ，C）；對于擴張型心肌?。―CM）患者，可行CMR以區(qū)分缺血性與非缺血性心肌損傷（Ⅱa，C）。（2）冠狀動脈造影：對于藥物治療后仍有心絞痛的患者，以及合并有癥狀的室性心律失常或有心臟停搏史的患者應(yīng)進行冠狀動脈造影檢查（Ⅰ，C）；有冠心病危險因素、無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的患者可行冠狀動脈造影（Ⅱa，C）。（3）冠狀動脈CT血管成像（CTA）：對低中度可疑的冠心病或負荷試驗未能明確診斷心肌缺血的患者，可行冠狀動脈CTA以排除冠狀動脈狹窄（Ⅱa，C）。（4）核素心室造影及核素心肌灌注和/或代謝顯像：當超聲心動圖未能作出診斷時，可使用核素心室造影評估左心室容量和LVEF（Ⅱa，C）。對于冠心病合并心衰患者，行心肌核素顯像和/或代謝顯像評價心肌缺血和活性也許是有益的，可用于指導(dǎo)冠狀動脈血運重建策略（Ⅱb，B）。對疑診轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心肌淀粉樣變的患者，推薦應(yīng)用焦磷酸鹽心臟顯像進行診斷（Ⅰ，B）。（5）6min步行試驗：心衰患者初次診斷及隨訪時應(yīng)行6min步行試驗，以評估患者活動耐量和心衰嚴重程度（Ⅰ，C）。6min步行距離<150m為重度心衰，150~450m為中度心衰，>450m為輕度心衰，6min步行距離<300m提示預(yù)后不良。適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)心衰患者的管理，具體操作和評價標準可參考《六分鐘步行試驗臨床規(guī)范應(yīng)用中國專家共識》［9］。（6）心肺運動試驗：推薦用于心臟移植和/或機械循環(huán)支持的臨床評估（Ⅰ，C），可指導(dǎo)運動訓(xùn)練處方的優(yōu)化（Ⅱa，C），可用于原因不明呼吸困難的鑒別診斷（Ⅱa，C）。（7）血流動力學(xué)檢查：包括有創(chuàng)和無創(chuàng)方法。對重癥心衰患者推薦行有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查，以評估心臟移植或機械循環(huán)支持指征（Ⅰ，C）；對經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴重癥狀或血流動力學(xué)狀態(tài)不清楚的患者，可考慮有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查，以指導(dǎo)治療（Ⅱa，C）。（8）心肌活檢：對經(jīng)規(guī)范治療病情仍快速進展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致的患者可考慮行心肌活檢，以明確診斷（Ⅱa，C）。（9）基因檢測：對于可疑遺傳性心肌病家系，先證者（家系中首個發(fā)病成員）應(yīng)轉(zhuǎn)診進行基因檢測，以明確其遺傳基礎(chǔ)。（10）生活質(zhì)量評估：可考慮在患者初始評估及隨訪過程中定期進行生活質(zhì)量評估（Ⅱa，C），如采用《明尼蘇達心衰生活質(zhì)量量表》或《堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表》，以指導(dǎo)治療和康復(fù)。（二）心功能分級紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級按誘發(fā)心衰癥狀的活動程度將心功能分為4級，詳見表6。表6?紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級（三）診斷流程心衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實驗室檢查、心臟影像學(xué)檢查和功能檢查。慢性心衰診斷流程見圖1。首先，根據(jù)病史（危險因素、癥狀）、體格檢查、心電圖、胸片判斷有無心衰的可能性。然后，通過利鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心衰（診斷標準見表1），并進一步確定心衰的病因和誘因。最后，還需評估并發(fā)癥、合并癥、病情嚴重程度及預(yù)后。全面準確的診斷是心衰患者有效治療的前提和基礎(chǔ)。圖1?慢性心力衰竭的診斷流程HFpEF的診斷主要依賴于病史、癥狀、體征、超聲心動圖和利鈉肽水平。對臨床高度懷疑但常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖和利鈉肽檢測未能確診HFpEF的患者，建議進一步行負荷超聲心動圖檢查，仍不能確診者，有條件可行有創(chuàng)血液動力學(xué)檢查。（四）鑒別診斷在診斷心衰時，需考慮癥狀相似的其他疾病，進行鑒別診斷，這些疾病也可能是心衰的病因或誘因，主要包括以下幾類疾病。1.肺部疾?。郝宰枞苑渭膊?、肺栓塞、肺炎、支氣管哮喘。2.腎臟疾病：慢性腎臟病、腎功能衰竭可引起水腫和高血壓。3.肝臟疾?。焊斡不烷T靜脈高壓癥可引起腹水、下肢水腫。4.貧血：嚴重貧血可引起心率快、呼吸困難。5.甲狀腺功能異常：甲狀腺功能亢進可引起心悸，甲狀腺功能減退可引起疲勞、體重增加。甲狀腺功能亢進或減退均可影響心臟功能。6.腫瘤：某些腫瘤可能導(dǎo)致液體潴留。四、心衰的預(yù)防要點提示●高危人群應(yīng)定期進行心衰風(fēng)險評估，并通過改善生活方式進行管理●應(yīng)按相關(guān)指南控制心衰危險因素，包括血壓、血糖、血脂等●糖尿病患者應(yīng)使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑（sodium-glucosecotransporter2inhibitor，SGLT-2i）（Ⅰ，A）●對于無癥狀性左心室功能障礙的患者，應(yīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）和β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；不能耐受ACEI者應(yīng)使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptorantagonists，ARB）（Ⅰ，B）（一）心衰危險因素的干預(yù)1.評估心衰風(fēng)險：應(yīng)高度關(guān)注高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、使用心臟毒性藥物、攜帶心肌病致病基因、有心肌病家族史等的人群。有心衰風(fēng)險的人群應(yīng)通過檢測利鈉肽進行篩查。對于遺傳性心肌病患者的一級親屬，推薦進行遺傳篩查和咨詢，以檢測是否存在心臟疾病，并及時考慮預(yù)防心衰進展和猝死，并考慮相應(yīng)的干預(yù)措施（Ⅰ，B）。2.改善生活方式：心衰A階段的人群應(yīng)規(guī)律運動，每周至少150min的中等強度運動。避免久坐、控制體重、健康飲食、戒煙、限酒。3.控制心衰危險因素：對于高血壓、血脂異常、糖尿病患者，應(yīng)定期監(jiān)測并調(diào)整藥物治療方案，以使血壓、血糖、血脂達標。應(yīng)優(yōu)化冠心病的二級預(yù)防。糖尿病患者應(yīng)使用SGLT-2i預(yù)防心衰的發(fā)生和住院風(fēng)險（Ⅰ，A）。對于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用SGLT-2i（達格列凈或恩格列凈）以降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險（Ⅰ，A）［10,?11］，推薦使用新型鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（aldosteronereceptorantagonists，MRA）非奈利酮以降低心衰住院風(fēng)險（Ⅰ，A）［12,?13,?14］。（二）對臨床前心衰患者的干預(yù)對于臨床前心衰患者，應(yīng)治療心衰危險因素和器質(zhì)性心臟病。對于無癥狀性左心室收縮功能障礙的患者，應(yīng)使用ACEI和β受體阻滯劑預(yù)防心衰（Ⅰ，A），不耐受者應(yīng)使用ARB（Ⅰ，B）。心衰預(yù)防至關(guān)重要，全科醫(yī)師和社區(qū)衛(wèi)生工作者在教育和引導(dǎo)患者采取健康行為方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。心衰的預(yù)防可參考《心力衰竭早期篩查與一級預(yù)防中國專家共識（2024年）》［15］。五、心衰的一般治療要點提示●心衰患者應(yīng)保持健康生活方式，限制鈉攝入和液體攝入，低脂飲食，戒煙限酒，適度活動●應(yīng)給予心衰患者心理支持，若患者存在抑郁、焦慮，應(yīng)及時進行干預(yù)●心衰患者應(yīng)接種肺炎、流感和新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫苗等，以預(yù)防感染（一）鈉和液體攝入對于NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ級的心衰患者應(yīng)限制鈉攝入（<3g/d），有助于控制淤血癥狀和體征。不主張將限鈉擴大到輕度或穩(wěn)定期的心衰患者。對于明顯容量超負荷的患者，液體攝入應(yīng)限制在1.5~2.0L/d。輕中度心衰的患者常規(guī)限制液體攝入并無益處。（二）飲食心衰患者宜采用低脂飲食，戒煙、限酒，酒精性心肌病的患者應(yīng)戒酒，肥胖的患者應(yīng)減重，明顯消瘦的患者應(yīng)給予營養(yǎng)支持。（三）身體活動心衰失代償期的患者應(yīng)臥床休息，并進行被動運動以預(yù)防深靜脈血栓形成。臨床狀況改善后，鼓勵患者進行適度規(guī)律活動。對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級的患者，可在康復(fù)專業(yè)人員的指導(dǎo)下進行康復(fù)運動。（四）精神心理干預(yù)抑郁、焦慮和孤獨感可能會加重癥狀并影響心衰患者的生活質(zhì)量。精神心理干預(yù)包括心理疏導(dǎo)、心理治療和藥物治療等。（五）預(yù)防感染心衰患者應(yīng)接種肺炎疫苗、流感疫苗、COVID-19疫苗等以預(yù)防感染。六、慢性心衰的治療（一）HFrEF的藥物治療HFrEF藥物治療的目標：降低死亡率；預(yù)防因心衰加重導(dǎo)致的住院；改善臨床癥狀、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。各類治療HFrEF藥物的機制及臨床獲益見表7。表7?各類治療HFrEF藥物的機制及臨床獲益1.利尿劑要點提示●利尿劑用于緩解心衰癥狀（Ⅰ，C）●根據(jù)患者的液體潴留情況、血壓和腎功能選擇利尿劑和調(diào)整劑量，并監(jiān)測尿量和體重●注意電解質(zhì)失衡、低血壓、腎功能惡化的風(fēng)險，適當監(jiān)測利尿劑可消除水鈉潴留，有效緩解呼吸困難和水腫，改善運動耐量，降低心衰住院風(fēng)險。準確評估患者的容量狀態(tài)，恰當使用利尿劑是心衰藥物治療成功的基礎(chǔ)。（1）適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的HFrEF患者應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，C）。（2）禁忌證：①從無液體潴留的癥狀和體征。②對某種利尿劑過敏或發(fā)生過不良反應(yīng)。（3）使用方法：起始劑量應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、血壓和腎功能選擇，并根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整劑量。初始治療期間，使用利尿劑，以體重每天減輕0.5~1.0kg為宜。在癥狀和水腫緩解后利尿劑應(yīng)逐漸減至最小有效劑量。長期應(yīng)用過程中建議監(jiān)測每天體重變化，以保持體重穩(wěn)定為宜。有明顯液體潴留的患者，首選襻利尿劑，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。噻嗪類藥物僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓且腎功能正常的HFrEF患者。對于伴有低鈉血癥、頑固性水腫或常規(guī)利尿劑治療效果不佳的患者可使用托伐普坦。利尿劑與其他藥物（如ARNI/ACEI/ARB、SGLT-2i等）可能有相互作用，應(yīng)注意調(diào)整劑量。HFrEF患者常用口服利尿劑及其劑量見表8。表8?HFrEF患者常用口服利尿劑及其劑量（4）不良反應(yīng)：①電解質(zhì)紊亂：如低鉀、低鎂、低鈉血癥，應(yīng)給予相應(yīng)的補充。②低血壓：應(yīng)調(diào)整利尿劑和其他擴血管藥物的劑量。③腎功能惡化：應(yīng)停用可能導(dǎo)致腎功能惡化的藥物，評估容量狀態(tài)，確定是否為腎前性因素導(dǎo)致。④高尿酸血癥：可考慮使用降尿酸藥物。此外，托伐普坦的不良反應(yīng)主要為口渴和高鈉血癥，應(yīng)確?；颊哌m量飲水，避免過量飲水。建議小口頻繁喝水，以緩解口渴，同時避免水攝入量突然增加。監(jiān)測患者的液體攝入量和尿量，以確保出入平衡。若出現(xiàn)高鈉血癥，托伐普坦應(yīng)減量或停藥。2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）抑制劑要點提示●應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和癥狀選擇適當?shù)腞AAS抑制劑，逐漸增加劑量以達到目標劑量，并長期使用●應(yīng)監(jiān)測患者的血壓、腎功能和電解質(zhì)，必要時調(diào)整RAAS抑制劑的劑量ARNI/ACEI/ARB可有效改善HFrEF患者的心臟重構(gòu)，并降低其心血管死亡和因心衰住院的風(fēng)險。（1）適應(yīng)證：①對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級的HFrEF患者，推薦使用ARNI以降低心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，A）。②對于曾經(jīng)有癥狀或目前有癥狀的HFrEF患者，如無法獲得ARNI，推薦使用ACEI（Ⅰ，A）。③如患者不能耐受ACEI引發(fā)的咳嗽或血管性水腫，且無法獲得ARNI，建議使用ARB（Ⅰ，A）。④對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級的HFrEF患者，如能夠耐受ACEI/ARB，推薦替換為ARNI，以進一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險（Ⅰ，B）。（2）禁忌證：①有血管神經(jīng)性水腫病史。②雙側(cè)腎動脈嚴重狹窄。③妊娠期和哺乳期婦女。④重度肝損害（Child-PughC級）、膽汁性肝硬化及膽汁淤積者禁用ARNI。④ARNI/ACEI/ARB過敏。以下情況須慎用：血肌酐水平>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2；血鉀濃度>5.4mmol/L；癥狀性低血壓［收縮壓<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）］。（3）使用方法：應(yīng)盡早使用RAAS抑制劑，小劑量起始，逐漸增加劑量，通常每隔2周增加1次，但劑量調(diào)整應(yīng)個體化。在沒有明確禁忌證的情況下，應(yīng)長期維持使用，避免突然停藥。應(yīng)監(jiān)測血壓，在開始治療時和調(diào)整劑量后的1~2周內(nèi)檢測血鉀和腎功能，之后每月定期復(fù)查，尤其是對于可能出現(xiàn)低血壓、低鈉血癥、糖尿病、慢性腎臟病以及需要補鉀治療的患者。對于接受ARNI治療的HFrEF患者，起始治療的2~3個月內(nèi)，BNP水平可能升高，應(yīng)優(yōu)先選擇NT-proBNP進行監(jiān)測，但二者均可用于預(yù)測治療后主要不良事件的風(fēng)險［16］。從ACEI切換到ARNI，至少間隔36h。HFrEF患者常用RAAS抑制劑及其劑量見表9［17,?18］。表9?HFrEF患者常用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑及其劑量（4）不良反應(yīng)及注意事項：①腎功能惡化：起始治療后的1~2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功能，血肌酐升高超過30%時應(yīng)減少劑量，超過50%時應(yīng)停藥。②高鉀血癥：用藥后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，若發(fā)生高鉀血癥應(yīng)進行定期檢查，血鉀超過5.5mmol/L時應(yīng)停藥，超過6.0mmol/L時應(yīng)使用口服鉀結(jié)合劑，如環(huán)硅酸鋯鈉。③低血壓：癥狀性低血壓的處理策略包括調(diào)整或停用其他具有降壓作用的藥物；若無液體潴留利尿劑可減量；適當增加食鹽攝入；必要時調(diào)整ARNI/ACEI/ARB劑量。④血管神經(jīng)性水腫：應(yīng)密切關(guān)注發(fā)生血管神經(jīng)性水腫的患者，并終生禁用RAAS抑制劑。3.β受體阻滯劑要點提示●穩(wěn)定的HFrEF患者應(yīng)使用β受體阻滯劑以降低心衰住院和死亡風(fēng)險，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）●具有適應(yīng)證的HFrEF患者，應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑，以小劑量起始，逐漸滴定至目標劑量或最大耐受劑量后長期維持使用●使用β受體阻滯劑期間，應(yīng)監(jiān)測心率和血壓，患者出現(xiàn)心動過緩或低血壓時應(yīng)適當調(diào)整劑量（1）適應(yīng)證：所有病情相對穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑以降低心衰住院和死亡風(fēng)險，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。（2）禁忌證：①心原性休克。②病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（未植入心臟起搏器）、心率<50次/min。③低血壓（收縮壓<90mmHg）。④支氣管哮喘急性發(fā)作期。（3）使用方法：HFrEF患者病情相對穩(wěn)定時應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑。推薦使用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛。NYHA心功能Ⅳ級患者應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后使用。應(yīng)以小劑量起始，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸滴定至指南推薦的目標劑量或最大耐受劑量，并長期使用。靜息心率降至60次/min的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標劑量或最大耐受劑量。滴定的劑量及過程需個體化，應(yīng)密切監(jiān)測和觀察患者的心率、血壓、體重以及呼吸困難、淤血的癥狀和體征。對于出現(xiàn)液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，啟動β受體阻滯劑時須同時使用利尿劑。突然停藥會導(dǎo)致病情惡化。慢性HFrEF患者常用β受體阻滯劑及其劑量見表10。表10?HFrEF患者常用β受體阻滯劑及其劑量慢性HFrEF急性失代償期可繼續(xù)使用β受體阻滯劑。對于心動過緩（50~60次/min）和血壓偏低（收縮壓85~90mmHg）的患者，可考慮減量，但對于嚴重心動過緩（<50次/min）、嚴重低血壓（收縮壓<85mmHg）和休克的患者應(yīng)停用，應(yīng)在出院前再次啟動β受體阻滯劑治療。（4）不良反應(yīng)：包括心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、液體潴留、心衰惡化、乏力、外周血管痙攣導(dǎo)致的外周肢體發(fā)冷、可能被掩蓋的低血糖反應(yīng)等。4.MRA要點提示●對于有癥狀的HFrEF患者推薦使用MRA，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險（Ⅰ，A）●MRA起始劑量應(yīng)謹慎，應(yīng)逐步滴定至目標劑量，并定期監(jiān)測血鉀和腎功能●注意腎功能惡化和高鉀血癥風(fēng)險，應(yīng)避免同時使用補鉀劑（1）適應(yīng)證：對于有癥狀的HFrEF患者，推薦使用MRA以降低心衰住院和死亡風(fēng)險，除非存在禁忌證或不可耐受（Ⅰ，A）（2）禁忌證：①肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2。②血鉀>5.0mmol/L。③妊娠期婦女。（3）使用方法：使用MRA期間應(yīng)避免同時使用補鉀劑，除非出現(xiàn)低鉀血癥。啟動MRA治療后3d和1周應(yīng)監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月監(jiān)測1次，后續(xù)每3個月監(jiān)測1次。HFrEF患者常用MRA及其劑量見表11。表11?HFrEF患者常用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑及其劑量（4）不良反應(yīng)：主要為腎功能惡化和高鉀血癥。血鉀>5.5mmol/L或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2時，應(yīng)考慮減量并密切觀察。血鉀>6.0mmol/L或eGFR<20ml·min-1·1.73m-2時應(yīng)停用。腎功能惡化或高鉀血癥的進展往往是疾病進展的表現(xiàn)，除了減量或停用MRA外，還要評估整體治療方案和其他導(dǎo)致高鉀血癥的原因。此外，螺內(nèi)酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生癥，為可逆性。5.SGLT-2i要點提示●有癥狀的HFrEF患者應(yīng)使用SGLT-2i，以降低心衰加重和心血管死亡風(fēng)險（Ⅰ，A）●使用期間需定期監(jiān)測腎功能和血糖水平，注意泌尿生殖系統(tǒng)感染、容量狀態(tài)、酮癥酸中毒癥狀，必要時調(diào)整治療方案對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤40%的HFrEF患者，在指南指導(dǎo)的藥物治療（guideline-directedmedicaltherapy，GDMT）基礎(chǔ)上，使用達格列凈或恩格列凈可降低心衰加重事件（因心衰住院或急診靜脈注射治療）和心血管死亡風(fēng)險［10,?11］。（1）適應(yīng)證：對于有癥狀的HFrEF患者，應(yīng)使用SGLT-2i（達格列凈或恩格列凈）（Ⅰ，A）。（2）禁忌證：①SGLT-2i過敏。②妊娠或哺乳期婦女。③eGFR<25ml·min-1·1.73m-2時禁用達格列凈，eGFR<20ml·min-1·1.73m-2時禁用恩格列凈。④癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg）。（3）使用方法：達格列凈、恩格列凈的推薦劑量均為每日10mg。視患者基線血壓、體重、血容量及血糖等情況，起始劑量可減半。起始治療前，應(yīng)評估患者是否有酮癥酸中毒、泌尿生殖系統(tǒng)感染、低血糖、脫水、低血壓和腎前性腎功能衰竭等的風(fēng)險。起始治療時需監(jiān)測腎功能，并定期復(fù)查。盡管起始治療時eGFR會輕微下降，但長期使用對腎臟有保護作用。需監(jiān)測血糖水平，并根據(jù)需要調(diào)整其他降糖藥物的劑量。需注意識別并避免可能導(dǎo)致酮癥酸中毒的危險因素。應(yīng)避免在手術(shù)或應(yīng)激事件后24h內(nèi)使用SGLT-2i。定期評估患者的容量狀態(tài)，特別是對于年老、體弱或服用利尿劑的患者，需要調(diào)整利尿劑和液體攝入量。（4）不良反應(yīng)：①泌尿生殖道感染：建議患者注意外陰部衛(wèi)生，適量飲水，需定期評估患者尿路感染的癥狀和體征，并及時治療。②酮癥酸中毒：如患者出現(xiàn)酮癥酸中毒可疑癥狀，如多尿、口渴、乏力等，應(yīng)立即檢測血酮體和動脈血氣，一經(jīng)確診，立即停藥。6.新型可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（solubleguanylatecyclase，sGC）刺激劑要點提示●對近期心衰加重的LVEF<45%的心衰患者，可考慮使用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險（Ⅱa，B）●維立西呱起始劑量為2.5mg/d，逐步滴定至10mg/d●妊娠期婦女、嚴重腎功能不全以及癥狀性低血壓患者避免使用sGC刺激劑維立西呱是一種新型口服sGC刺激劑，直接刺激sGC，增加環(huán)鳥苷酸（cyclicguanosinemonophosphate，cGMP）合成，增加其對內(nèi)源性一氧化氮（NO）的敏感性，通過修復(fù)受損的NO-sGC-cGMP通路，改善心肌重構(gòu)和腎臟血流。研究顯示維立西呱可降低近期發(fā)生心衰加重事件的慢性HFrEF患者的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險，且安全性、耐受性良好［19］。（1）適應(yīng)證：對于近期發(fā)生過心衰加重事件（如住院、急診應(yīng)用靜脈利尿劑）的有癥狀的HFrEF患者（LVEF<45%），可考慮在現(xiàn)有指南推薦的心衰治療的基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡或心衰住院風(fēng)險（Ⅱa，B）。（2）禁忌證：①妊娠期婦女。②eGFR<15ml·min-1·1.73m-2。（3）使用方法：起始劑量為2.5mg每日1次，與食物同服，每2周左右劑量加倍，最終滴定至10mg/d的目標劑量。如患者出現(xiàn)癥狀性低血壓或收縮壓<90mmHg，建議暫時下調(diào)劑量或停用。不推薦與磷酸二酯酶-5抑制劑或長效硝酸鹽同時服用，因可能增加低血壓風(fēng)險。7.伊伐布雷定要點提示●對于已使用GDMT，但心率仍≥70次/min的竇性心律的HFrEF患者，當β受體阻滯劑達到推薦劑量或最大耐受劑量（Ⅱa，B）或存在不耐受時（Ⅱa，C），可考慮使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險●需根據(jù)心率調(diào)整伊伐布雷定的使用劑量，以使靜息心率維持在55~60次/min伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流（If），減慢心率。（1）適應(yīng)證：竇性心律的有癥狀的HFrEF患者，合并下列情況之一時可考慮使用伊伐布雷定：①對使用GDMT后β受體阻滯劑已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min的患者（Ⅱa，B）。②心率≥70次/min，對β受體阻滯劑不耐受或存在禁忌證者（Ⅱa，C）。（2）禁忌證：①患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯者。②治療前靜息心率<60次/min。③重度肝功能不全。④血壓<90/50mmHg。⑤急性失代償性心衰。（3）使用方法：起始劑量為2.5mg每日2次，治療2周后，根據(jù)心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5mg，使患者的靜息心率控制在60次/min左右，不宜低于55次/min，最大劑量為7.5mg每日2次?；颊甙l(fā)生心房顫動時，使用伊伐布雷定無法控制心室率。使用伊伐布雷定期間應(yīng)監(jiān)測心率和QT間期，應(yīng)避免與強效細胞色素P4503A4抑制劑（如伊曲康唑、紅霉素、克拉霉素）合用。（4）不良反應(yīng)：①光幻癥：出現(xiàn)閃光現(xiàn)象時一般無需調(diào)整劑量，出現(xiàn)視覺功能惡化時需停藥。②心動過緩：心率<50次/min或出現(xiàn)與心動過緩有關(guān)的癥狀時，需減少劑量或停用。8.洋地黃類藥物要點提示●對于已使用GDMT后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用地高辛，以減少心衰住院風(fēng)險（Ⅱa，B）●推薦劑量為0.125~0.25mg/d，使用期間需監(jiān)測血藥濃度（維持在0.5~0.9μg/L）、腎功能和電解質(zhì)●使用期間需監(jiān)測不良反應(yīng)包括心律失常、胃腸道癥狀和神經(jīng)精神癥狀等洋地黃類藥物通過抑制Na+/K+-ATP酶，發(fā)揮正性肌力作用，增強副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)。（1）適應(yīng)證：使用GDMT后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用地高辛，以減少心衰住院風(fēng)險（Ⅱa，B）。（2）禁忌證：①病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯，已植入永久性心臟起搏器者除外。②心肌梗死急性期（<24h），尤其是存在進行性心肌缺血。③預(yù)激綜合征合并心房顫動或撲動。④患有梗阻性肥厚型心肌病。⑤存在嚴重低鉀血癥或高鈣血癥。（3）使用方法：地高辛0.125~0.25mg/d，老年、腎功能受損、低體重的患者可給予0.125mg，每日或隔日1次。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，建議維持在0.5~0.9μg/L；監(jiān)測腎功能、血鉀、血鈣、血鎂。檢測地高辛血藥濃度的最佳時機是在連續(xù)服用地高辛5~7d后，達到穩(wěn)態(tài)濃度時。在患者出現(xiàn)疑似地高辛不良反應(yīng)、腎功能變化、使用影響地高辛代謝或排泄的藥物以及出現(xiàn)心肌缺血等情況時，也應(yīng)檢測地高辛血藥濃度。適當?shù)膭┝空{(diào)整和血藥濃度監(jiān)測策略對于確保地高辛治療的安全性和有效性至關(guān)重要。（4）不良反應(yīng)：①心律失常：最常見為室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。②胃腸道癥狀。③神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙）。9.中藥慢性心衰的中醫(yī)治療強調(diào)辨證施治，通過調(diào)整患者的整體狀態(tài)改善癥狀和生活質(zhì)量，并有助于改善長期預(yù)后。慢性心衰患者常見的中醫(yī)證型有氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、心陽亡脫證。研究顯示，對于已接受GDMT的HFrEF患者，聯(lián)合應(yīng)用芪藶強心膠囊12周可降低NT-proBNP水平，改善NYHA心功能分級、心血管復(fù)合終點事件（死亡、心臟驟停行心肺復(fù)蘇、因心衰入院、心衰加重需要靜脈用藥、卒中、心衰惡化患者放棄治療）、6min步行距離以及生活質(zhì)量［20］。在GDMT基礎(chǔ)上加用芪參益氣滴丸，可以改善6min步行距離、明尼蘇達生活質(zhì)量評分［21］。使用建議：在HFrEFGDMT的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者意愿和具體情況，可考慮選擇相應(yīng)的中藥制劑作為輔助治療方法。10.其他藥物（1）血管擴張劑：對于有癥狀但因存在禁忌證無法使用ARNI/ACEI/ARB的HFrEF患者，可考慮使用硝酸酯類藥物。（2）改善能量代謝的藥物：曲美他嗪用于合并冠心病的HFrEF患者可能是有益的（Ⅱb，B）。對于合并帕金森病、帕金森綜合征、震顫和嚴重腎功能損害的患者，禁用曲美他嗪。輔酶Q10、磷酸肌酸、左卡尼汀、煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（輔酶Ⅰ）可能可以改善患者癥狀，但應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。（3）ω-3多不飽和脂肪酸：補充ω-3多不飽和脂肪酸（1g/d）可輕度降低慢性心衰患者死亡或因心血管原因再入院風(fēng)險，對慢性心衰患者可能是有益的。11.應(yīng)避免使用或慎用的藥物HFrEF患者應(yīng)避免使用非二氫吡啶類藥物（維拉帕米、地爾硫?）、索他洛爾、決奈達隆、多沙唑嗪、非甾體類抗炎藥或Cox-2抑制劑、噻唑烷二酮類（羅格列酮和吡格列酮）、沙格列汀。糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致水鈉潴留，使用前應(yīng)評估。HFrEF患者藥物治療推薦詳見表12。表12?HFrEF患者藥物治療推薦（二）HFrEF的心臟植入型電子器械治療要點提示●需熟悉HFrEF的器械植入指征，對有介入指征的患者建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院的心血管?？圃u估、治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)隨訪管理●對于優(yōu)化GDMT3~6個月后仍有癥狀，竇性心率，LVEF≤35%，存在左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS時限≥150ms的患者，推薦進行心臟再同步化治療（cardiacresynchronizationtherapy，CRT），以改善生活質(zhì)量，降低心衰住院和死亡風(fēng)險（Ⅰ，A）●對于發(fā)生過血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失?；颊撸蛘週VEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級的HFrEF患者，推薦植入植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD），以預(yù)防心臟猝死（Ⅰ，A）1.CRT：恢復(fù)心臟收縮的協(xié)調(diào)性，有利于改善HFrEF患者的癥狀，改善生活質(zhì)量，降低死亡風(fēng)險。對于接受GDMT3~6個月后仍有癥狀的HFrEF患者，可酌情進行CRT，具體推薦見表13［4］。表13?心力衰竭患者CRT治療的推薦意見2.ICD：用于心衰患者心臟猝死的一級和二級預(yù)防。（1）一級預(yù)防：①缺血性心臟病導(dǎo)致心衰的患者，優(yōu)化GDMT3~6個月后，心肌梗死后至少40d且血運重建至少90d，預(yù)期生存期>1年，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級、LVEF≤35%或NYHA心功能Ⅰ級、LVEF≤30%時推薦植入ICD以預(yù)防心臟猝死（Ⅰ，A）。②非缺血性心臟病導(dǎo)致心衰的患者，優(yōu)化GDMT3~6個月后，預(yù)期生存期>1年，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級、LVEF≤35%時可植入ICD以預(yù)防心臟猝死（Ⅱa，A）。（2）二級預(yù)防：對既往發(fā)生過惡性室性心律失常伴有血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心臟驟停事件，預(yù)計生存期>1年且生活質(zhì)量良好的HFrEF患者，推薦植入ICD，以降低死亡和心臟猝死風(fēng)險（Ⅰ，A）。3.心臟收縮力調(diào)器（cardiaccontractilitymodulation，CCM）CCM可通過在絕對不應(yīng)期對心室進行非興奮性的電刺激，增強心肌收縮力。LVEF25%~45%、NYHA心功能Ⅲ級且QRS<130ms（無CRT適應(yīng)證）、藥物治療無效的HFrEF患者，可考慮使用CCM［22,?23］。（三）HFrEF的治療流程要點提示●HFrEF治療起始應(yīng)以利尿劑處理液體潴留，隨后使用ARNI/ACEI/ARB、SGLT-2i、β受體阻滯劑和MRA●應(yīng)定期增加藥物劑量至目標或最大耐受劑量，并監(jiān)測治療效果●根據(jù)病情可增加維立西呱、伊伐布雷定、地高辛等藥物治療，或進行CRT/ICD治療●晚期HFrEF患者可考慮心臟移植、機械循環(huán)支持等治療明確診斷HFrEF后，首先應(yīng)使用利尿劑治療容量負荷過重引起的癥狀和體征，啟動GDMT。應(yīng)盡早啟動ARNI/ACEI/ARB、SGLT-2i、β受體阻滯劑、MRA治療，除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)根據(jù)用藥指征合理選擇藥物及起始劑量，小劑量藥物聯(lián)合優(yōu)先。詳見表13［4］。應(yīng)逐漸滴定至目標劑量或最大耐受劑量（尤其是ARNI/ACEI/ARB和β受體阻滯劑），以使患者最大獲益。根據(jù)患者的癥狀、體征和實驗室指標，每隔1~2周對GDMT進行滴定和優(yōu)化。應(yīng)在出院前以及心衰住院后前6周密切隨訪期間，啟動并迅速提升有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物的劑量，以降低心衰再住院或死亡風(fēng)險（Ⅰ，B）［24］。注意監(jiān)測患者的癥狀、體征、腎功能和電解質(zhì)等。若患者癥狀改善，轉(zhuǎn)為HFimpEF，則繼續(xù)GDMT；若患者LVEF持續(xù)≤40%則需要根據(jù)情況進一步調(diào)整治療方案。應(yīng)根據(jù)患者病情在GDMT的基礎(chǔ)上增加藥物或器械治療?？煽紤]的藥物包括伊伐布雷定、地高辛、維立西呱等。器械治療包括CRT/ICD等（需具有適應(yīng)證）。以上治療方法可聯(lián)合使用，不分先后。經(jīng)過上述治療后再次重新評估患者病情，若仍進展至晚期心衰，可考慮心臟移植、姑息治療，有適應(yīng)證的患者可選擇機械循環(huán)支持治療等。HFrEF的治療流程總結(jié)如圖2。圖2?射血分數(shù)降低的心衰的治療流程（四）HFmrEF的治療對于HFmrEF患者，應(yīng)考慮個體化的治療方案。應(yīng)使用SGLT-2i以降低患者心衰再住院和心血管死亡風(fēng)險（Ⅰ，A）［25］?？墒褂肁RNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA，尤其對于LVEF接近40%的患者，以降低死亡和住院風(fēng)險（Ⅱb，B）［26,?27,?28］。（五）HFimpEF的治療HFimpEF患者，無論有無臨床癥狀，均應(yīng)繼續(xù)進行GDMT，以減少心衰復(fù)發(fā)風(fēng)險（Ⅰ，B）。聯(lián)合使用ARNI/ACEI/ARB、MRA和SGLT-2i治療穩(wěn)定的HFimpEF患者，可考慮停用利尿劑。（六）HFpEF的治療要點提示●診斷HFpEF時應(yīng)排查心臟瓣膜病、肥厚型心肌病等特定病因，并進行針對性的治療●應(yīng)對HFpEF患者進行綜合管理，包括基礎(chǔ)疾病及合并癥治療，如冠心病、高血壓等（Ⅰ，C）●應(yīng)根據(jù)具體情況選擇SGLT-2（iⅠ，A）、利尿劑（Ⅰ，B）、ARNI/ARB（Ⅱb，B）、MRA（Ⅱb，B）等藥物進行治療1.病因篩查診斷HFpEF時需進行病因排查，并進行針對性的治療，詳見表14。表14?HFpEF的病因及其治療2.基礎(chǔ)疾病及合并癥的管理HFpEF患者常合并高血壓、糖尿病、肥胖、冠心病、心房顫動、慢性腎臟病等。對于HFpEF患者應(yīng)進行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評估，應(yīng)給予相應(yīng)的治療，以改善癥狀及預(yù)后。詳見“心衰常見病因及合并癥的處理”部分。3.HFpEF的藥物治療（1）SGLT-2i：研究證實SGLT-2i可降低HFpEF患者心衰住院和心血管死亡風(fēng)險［25］。HFpEF患者應(yīng)使用SGLT-2i（達格列凈、恩格列凈），除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。達格列凈和恩格列凈的起始劑量和目標劑量均為10mg，1次/d。（2）利尿劑：有液體潴留的HFpEF患者，應(yīng)使用利尿劑以減輕癥狀（Ⅰ，B）。利尿劑使用方法見HFrEF藥物治療中的利尿劑部分。（3）ANRI：研究顯示ARNI可減少LVEF≤57%的患者及女性HFpEF患者心衰住院風(fēng)險［26］。對女性和LVEF≤57%的男性HFpEF患者使用ARNI可能是有益的（Ⅱb，B）。（4）ARB：研究顯示坎地沙坦可減少部分HFpEF患者心衰住院風(fēng)險［29］。對于有ARNI適應(yīng)證但ARNI不耐受或不可獲取的HFpEF患者，使用ARB可能是有益的（Ⅱb，B）。（5）MRA：研究提示螺內(nèi)酯可減少部分HFpEF患者心衰住院風(fēng)險，主要為女性、LVEF較低和BNP水平較低的患者［30,?31,?32］。對于有心衰癥狀的女性或LVEF≤57%的男性HFpEF患者，使用MRA可能是有益的（Ⅱb，B）。（6）胰高糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-likepeptide-1receptoractivitor，GLP-1RA）：研究顯示對于合并肥胖（BMI≥30kg/m2）、LVEF≥45%、NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級的心衰患者，司美格魯肽可緩解癥狀和活動受限，提高活動耐量［33］。（7）運動康復(fù)：在接受常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上進行運動康復(fù)治療，可改善HFpEF患者的運動耐量、生活質(zhì)量、左心房容積指數(shù)和E/e′比值。HFpEF患者應(yīng)行運動康復(fù)治療以改善運動耐量和生活質(zhì)量。HFpEF患者的藥物治療推薦詳見表15。表15?HFpEF患者的藥物治療推薦4.HFpEF的治療流程HFpEF的治療流程總結(jié)如圖3［34］。圖3?HFpEF的治療流程七、急性心衰的診斷與治療要點提示●急性心衰是一種嚴重臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難和肺水腫，需立即進行醫(yī)療干預(yù)●常見病因包括急性心肌梗死、重癥心肌炎和高血壓急癥等，心肌缺血、心律失常、感染等可誘發(fā)慢性心衰急性失代償●早期識別與干預(yù)對改善預(yù)后至關(guān)重要（一）定義、病因和誘因1.定義：急性心衰是一種由多種病因引起的急性嚴重臨床綜合征，心衰的癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，如急性肺水腫，常危及生命，需立即進行醫(yī)療干預(yù)。急性心衰可分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者更為常見，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽（可能有粉紅色泡沫狀痰）、端坐呼吸等。急性心衰是老年人急診就診和住院的主要原因之一。早期識別急性心衰并進行干預(yù)可改善患者預(yù)后。2.病因和誘因：新發(fā)急性心衰的常見病因包括急性心肌梗死、重癥心肌炎、高血壓危象、急性心臟瓣膜功能障礙、心臟壓塞、嚴重心律失常等。慢性心衰急性失代償常有一個或多個誘因，如血壓明顯升高、心肌缺血、心律失常、感染、治療依從性差、急性肺栓塞、貧血、慢性阻塞性肺疾病急性加重、圍手術(shù)期、腎功能惡化、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能異常、藥物（如非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、負性肌力藥物等）等。（二）診斷和病情評估要點提示●急性心衰的診斷主要基于病史、臨床癥狀（如呼吸困難、肺部濕啰音、水腫）和體征，同時需結(jié)合心電圖、血氧飽和度、胸部X線片以及BNP/NT-proBNP等輔助檢查結(jié)果1.臨床表現(xiàn)（1）病史：大多數(shù)患者既往有心血管疾病及其危險因素。原心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐量明顯減低，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低的最早征兆。（2）癥狀：呼吸困難是最主要的臨床表現(xiàn)，根據(jù)病情嚴重程度可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。（3）體征：心臟增大，舒張早期或中期奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，肺部干濕啰音，以及體循環(huán)淤血體征（頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、下肢和骶部水腫、肝大、腹腔積液）等。（4）急性肺水腫：突發(fā)呼吸困難伴端坐呼吸，心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律，呼吸頻率>25次/min，雙肺滿布濕啰音和哮鳴音。（5）心原性休克：表現(xiàn)為在血容量充足的情況下存在低血壓（收縮壓<90mmHg）及組織低灌注。組織低灌注的表現(xiàn)包括少尿（尿量<0.5ml·kg-1·h-1）、四肢濕冷、皮膚蒼白或發(fā)紺、意識障礙、血乳酸>2mmol/L、代謝性酸中毒（pH值<7.35）等。2.初始評估（1）通過病史和體格檢查初步判斷循環(huán)和呼吸是否穩(wěn)定，是否存在呼吸窘迫、低血壓、液體潴留等。（2）盡早進行無創(chuàng)監(jiān)測，包括經(jīng)皮動脈血氧飽和度（SpO2）、血壓、心率、呼吸及連續(xù)心電監(jiān)測等。（3）根據(jù)初步評估結(jié)果采取相應(yīng)的處理措施。SpO2<90%者，給予氧療。呼吸窘迫者（呼吸頻率>25次/min）可給予無創(chuàng)通氣。根據(jù)血壓和/或淤血程度決定是否應(yīng)用血管擴張劑和/或利尿劑。盡快轉(zhuǎn)運至最近的大中型醫(yī)院（具備心臟?？?心臟監(jiān)護室/重癥監(jiān)護室）。3.輔助檢查應(yīng)急查心電圖、X線胸片、利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP）、肌鈣蛋白（cTn）、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細胞計數(shù)、肝功能、D-二聚體。BNP<100ng/L/NT-proBNP<300ng/L是排除急性心衰的界值。胸部X線片或肺部超聲檢查有助于了解肺間質(zhì)水腫情況。伴有急性肺水腫或慢性阻塞性肺疾病、心原性休克的患者應(yīng)進行動脈血氣分析。4.急性心衰的診斷流程首先根據(jù)患者的癥狀、體征和心電圖表現(xiàn)進行初步評估，然后行NT-proBNP/BNP和影像學(xué)檢查進一步評估，最后綜合做出診斷，并制定治療方案。及時做出急性心衰的正確診斷至關(guān)重要，因為急性心衰可能迅速惡化，需要緊急醫(yī)療干預(yù)。急性心衰的診斷流程詳見圖4。圖4?急性心力衰竭的診斷流程5.鑒別診斷需要排除其他可能導(dǎo)致類似癥狀的疾病，并對心衰的病因進行鑒別，詳見表16。表16?急性心力衰竭的鑒別診斷（三）急性期治療要點提示●應(yīng)根據(jù)是否存在淤血（干、濕）和組織灌注不足（冷、暖），對患者進行分型，并給予相應(yīng)的治療（Ⅰ，C）●容量管理：應(yīng)嚴格控制水鈉攝入，保持每日液體負平衡，并根據(jù)病情調(diào)整治療方案●藥物治療：包括利尿劑（Ⅰ，B）、血管擴張劑（Ⅱa，B）、正性肌力藥物（Ⅱb，C）、洋地黃類藥物（Ⅱa，C）和抗凝藥物（Ⅰ，B）等，需根據(jù)病情進行選擇并及時做出調(diào)整●病情嚴重的患者可考慮機械通氣、超濾治療、腎臟替代治療及機械循環(huán)支持●對表現(xiàn)為低血壓和組織灌注不足的患者，應(yīng)立即給予循環(huán)支持1.治療流程對疑診急性心衰的患者，應(yīng)盡量縮短確立診斷及開始治療的時間，在完善檢查的同時即應(yīng)開始治療。在急性心衰的早期階段，如果患者存在休克或呼吸衰竭，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持。應(yīng)迅速識別威脅生命的臨床情況（急性冠狀動脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機械性病因、急性肺栓塞、腎功能衰竭、心肌炎、感染、心包填塞等），并給予相關(guān)指南推薦的針對性治療。應(yīng)根據(jù)是否存在淤血和低灌注，選擇最優(yōu)的治療策略。急性心衰治療流程見圖5。圖5?急性心力衰竭的治療流程2.治療方法（1）體位：對于有明顯呼吸困難的患者，建議采用半臥位或端坐位，以減輕呼吸負擔(dān)。根據(jù)患者的舒適度和呼吸狀況調(diào)整體位。（2）吸氧：當患者的SpO2<90%或動脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg時，應(yīng)進行吸氧治療，維持SpO2≥95%（慢性阻塞性肺病患者>90%）（Ⅰ，C）。可采用鼻導(dǎo)管吸氧，從低流量（1~2L/min）開始，根據(jù)需要調(diào)整至高流量（6~8L/min），特別是對于無二氧化碳潴留風(fēng)險的患者；對于需要更高氧濃度或伴有呼吸性堿中毒的患者可采取面罩吸氧。（3）鎮(zhèn)靜：嗎啡2.5~5.0mg，靜脈緩慢注射，亦可肌肉或皮下注射。需密切監(jiān)測患者的呼吸狀態(tài)和血壓，警惕呼吸抑制的風(fēng)險。低血壓、休克、意識障礙或慢性阻塞性肺疾病等患者應(yīng)慎用或避免使用。（4）根據(jù)臨床分型確定治療方案：根據(jù)是否存在淤血和組織灌注狀態(tài)可將急性心衰分為4型，即干暖（無淤血、灌注良好），干冷（無淤血、灌注不足），濕暖（有淤血，灌注良好），以及濕冷（有淤血、灌注不足）。①干暖型：調(diào)整現(xiàn)有心衰藥物治療方案。②干冷型：若有輕度低血壓或灌注不足，可適當補液。若補液后仍有癥狀，可考慮使用小劑量正性肌力藥物。③濕暖型：使用利尿劑，監(jiān)測尿量和腎功能。如有高血壓，可加用血管擴張劑。④濕冷型：建議盡快轉(zhuǎn)診至高級別醫(yī)療機構(gòu)。如不可行，如收縮壓<90mmHg，首選正性肌力藥物，若無效可考慮使用血管收縮劑，當?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑。對藥物治療無反應(yīng)的患者，可行機械循環(huán)支持治療。治療中應(yīng)監(jiān)測患者血壓、心率、尿量、呼吸狀態(tài)和意識水平，根據(jù)反應(yīng)和耐受性及時調(diào)整治療方案。（5）容量管理：①限制水鈉攝入：對于有肺淤血、體循環(huán)淤血和水腫的患者，建議每天的液體攝入量控制在1500ml以內(nèi)，不超過2000ml。同時限制鈉攝入量，一般鈉不超過2g/d。②監(jiān)測和調(diào)整：保持每日出入量為負平衡。若肺淤血和水腫明顯緩解，應(yīng)減少液體負平衡量，逐漸過渡到水平衡狀態(tài)。③注意事項：警惕低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥。容量管理應(yīng)根據(jù)患者具體情況個體化調(diào)整。需密切監(jiān)測患者的反應(yīng)，并根據(jù)情況靈活調(diào)整治療方案。④重點提示：需在沒有大出血、嚴重脫水或大量出汗等可導(dǎo)致低血容量因素的前提下進行上述管理。（6）利尿劑：①適應(yīng)證：對于有明顯液體潴留的急性心衰患者，利尿劑是首選治療方法，其可緩解淤血癥狀并幫助患者達到最佳的容量狀態(tài)（Ⅰ，B）。②禁忌證：低血容量、嚴重電解質(zhì)失衡、對利尿劑成分過敏。③使用方法：通常首選靜脈給藥以快速緩解癥狀，如呋塞米的起始劑量為20~40mg。對于已使用利尿劑的患者，靜脈劑量應(yīng)為口服劑量的1~2倍。密切監(jiān)測患者的癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)水平，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量和治療時長。利尿反應(yīng)可通過測量尿鈉含量和每小時尿量來評估，良好的利尿反應(yīng)是2h尿鈉含量超過50~70mmol/L，前6h尿量超過100~150ml/h。如利尿反應(yīng)不足，可能需要增加劑量或考慮其他治療策略，如腎臟替代療法或超濾。急性心衰患者在常規(guī)襻利尿劑基礎(chǔ)上聯(lián)合乙酰唑胺或氫氯噻嗪，有助于提高利尿反應(yīng)［35］。利尿劑的使用需要根據(jù)患者的具體情況個性化調(diào)整，包括評估患者的灌注狀況，以及是否存在可能影響利尿劑使用的其他情況。④不良反應(yīng)：包括電解質(zhì)失衡（如低鉀血癥、低鈉血癥）、腎功能減退、聽力損傷、尿酸和血糖升高等。（7）血管擴張劑：①適應(yīng)證：適用于收縮壓>110mmHg的急性心衰患者（Ⅱa，B）；收縮壓90~110mmHg的患者可酌情謹慎使用，使用期間需嚴密觀察。②禁忌證：收縮壓<90mmHg；左心室流出道梗阻。③使用方法：應(yīng)根據(jù)患者收縮壓和整體狀況選擇血管擴張劑及其劑量，詳見表17［36］。硝酸酯類藥物適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、明顯二尖瓣反流的患者。緊急情況下可選擇舌下含服硝酸甘油。硝普鈉適用于嚴重心衰、后負荷增加伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負荷疾病的患者。重組人利鈉肽適用于急性失代償性心衰，其可增強利尿、輕度擴張血管、改善血流動力學(xué)和呼吸困難。④注意事項：過度減少前、后負荷可能會導(dǎo)致低血壓，使用期間需密切監(jiān)測患者血壓，應(yīng)根據(jù)血壓情況調(diào)整至合適的維持劑量。表17?急性心力衰竭常用血管擴張劑的劑量與調(diào)整（8）正性肌力藥物：①適應(yīng)證：癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg）伴低心排量和/或組織器官低灌注的急性心衰患者（Ⅱb，B）。②禁忌證：血壓正常且無器官和組織灌注不足的患者禁用正性肌力藥物。若低血壓是由低血容量或其他可糾正的因素引起的，應(yīng)先處理誘發(fā)因素。③使用方法：低血壓伴低心排量或低灌注的患者，應(yīng)盡早治療。需根據(jù)患者的臨床反應(yīng)個體化調(diào)整劑量和滴注速度。一旦器官灌注恢復(fù)或淤血減輕，應(yīng)停用。④注意事項：需進行心電和血壓監(jiān)測，應(yīng)警惕心動過速、心律失常和心肌缺血等不良反應(yīng)。急性心衰常用正性肌力藥物及其劑量詳見表18。表18?急性心力衰竭常用正性肌力藥和血管收縮藥及其劑量（9）血管收縮藥物：①適應(yīng)證：血管收縮藥物主要用于治療急性心衰患者，在使用了正性肌力藥物后仍然發(fā)生了心原性休克或明顯低血壓的情況下（Ⅱb，B）。②注意事項：應(yīng)特別注意藥物的不良反應(yīng)，包括心律失常、心肌缺血和其他器官損害等。③使用方法：去甲腎上腺素是治療心原性休克的首選藥物，主要用于維持收縮壓。使用期間需密切監(jiān)測血壓、心律、心率和血流動力學(xué)狀態(tài)，以便及時調(diào)整治療策略。并在必要時向高級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)尋求幫助。一旦器官灌注恢復(fù)和/或循環(huán)淤血減輕，應(yīng)停藥。急性心衰常用血管收縮藥物及其劑量詳見表18。（10）洋地黃類藥物：①適應(yīng)證：急性心衰伴快速心室率的心房顫動患者可使用洋地黃類藥物（Ⅱa，C）。②使用方法：去乙酰毛花苷0.2~0.4mg靜脈緩慢注射，視情況在2~4h后可再用0.2mg；地高辛靜脈注射液0.25mg，5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，每日不超過1mg。需注意，急性心肌梗死后24h內(nèi)慎用。（11）抗凝治療：①適應(yīng)證：因急性心衰住院的患者應(yīng)進行抗凝治療，以預(yù)防靜脈血栓栓塞（包括深靜脈血栓和肺栓塞）（Ⅰ，B）。②使用方法：可選用低分子肝素或批準用于預(yù)防深靜脈血栓的直接口服抗凝藥物，如依諾肝素40mg皮下注射每日1次，口服利伐沙班10mg每日1次。（12）機械通氣：初步氧療后仍存在呼吸困難（呼吸頻率>25次/min，SpO2<90%）的急性心衰患者可考慮無創(chuàng)通氣（Ⅱa，B）。可選用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）或雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）。若無創(chuàng)通氣后仍存在低氧血癥（PaO2<60mmHg）、高二氧化碳血癥（PaCO2>50mmHg）或酸中毒（pH值<7.35），應(yīng)實施有創(chuàng)通氣（Ⅰ，C）。（13）腎臟替代治療和超濾治療：液體復(fù)蘇后仍少尿、血鉀>6.5mmol/L、pH值<7.2、血尿素氮>25mmol/L、血肌酐>300μmol/L者可考慮腎臟替代治療。超濾治療適用于嚴重肺淤血或體循環(huán)淤血，且利尿劑抵抗（使用適量利尿劑，尿量增加不明顯或液體超負荷情況未得到明顯改善）的患者。（14）機械循環(huán)支持治療：適用于藥物治療無效的急性心衰或心原性休克患者，包括經(jīng)皮心室輔助裝置、體外生命支持裝置或體外膜肺氧合裝置等。（15）心原性休克的識別與處理：①識別標準：收縮壓<90mmHg或平均動脈壓<60mmHg持續(xù)超過30min，伴有低灌注表現(xiàn)，如精神狀態(tài)改變、尿量<30ml/h、乳酸>2mmol/L等。②緊急處理：給予循環(huán)支持，增加心輸出量、提升血壓，以改善重要臟器的灌注。建議盡快轉(zhuǎn)診至高級別醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。（四）急性心衰住院期間改善預(yù)后的藥物治療要點提示●血流動力學(xué)穩(wěn)定且無禁忌證的HFrEF患者即使病情加重，還是應(yīng)繼續(xù)使用改善預(yù)后的藥物●調(diào)整劑量應(yīng)基于患者的癥狀和耐受性，特別是在低血壓、心率減慢、高鉀血癥或嚴重腎功能不全時●對于新診斷的HFrEF患者，應(yīng)在住院后前6周及出院前的密切隨訪期間，啟動并迅速提高GDMT劑量，以降低心衰再住院或死亡風(fēng)險（Ⅰ，B）1.慢性HFrEF患者：①優(yōu)化藥物治療：慢性HFrEF患者發(fā)生失代償或心衰加重，在血流動力學(xué)穩(wěn)定且無禁忌證的情況下，應(yīng)繼續(xù)原有的GDMT，包括β受體阻滯劑、ARNI/ACEI/ARB/、MRA、SGLT-2i等。②劑量調(diào)整：根據(jù)患者的癥狀和耐受性適當調(diào)整藥物劑量。③停藥指征：出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如收縮壓<85mmHg，心率<50次/min）、血鉀>5.5mmol/L、嚴重腎功能不全時，應(yīng)考慮暫?；驕p少相關(guān)藥物劑量。發(fā)生心原性休克時應(yīng)停用β受體阻滯劑。2.新發(fā)心衰患者：臨床狀況穩(wěn)定后，對于新發(fā)HFrEF患者，應(yīng)在出院前啟動GDMT，具體參見“慢性心衰的治療”部分。（五）急性心衰穩(wěn)定后處理1.出院前評估和管理：住院期間使用利尿劑的患者出院后通常需要繼續(xù)口服利尿劑，需及時調(diào)整劑量以優(yōu)化液體狀態(tài)。需啟動或優(yōu)化改善心衰預(yù)后的藥物。需評估是否需要進行器械治療，如是否適用ICD、CRT等。2.合并癥管理：需管理冠心病、高血壓、心律失常等可誘發(fā)急性心衰或心衰加重的心血管疾病。此外，還要管理其他可能誘發(fā)急性心衰或心衰加重的其他系統(tǒng)疾病，如貧血、鐵缺乏等。3.出院后隨訪：強調(diào)早期隨訪，在出院后1至2周內(nèi)進行1次隨訪，評估癥狀、心功能狀態(tài)、血壓、心率及實驗室指標（如腎功能、電解質(zhì)、BNP/NT-proBNP等）。4.預(yù)防措施：注意避免再次誘發(fā)急性心衰，對于可能的誘因（如感染）應(yīng)及時控制。八、心衰常見病因及合并癥的管理要點提示●全面評估患者的病因、合并癥和整體狀況，進行個體化治療●控制高血壓、冠心病、糖尿病等，以延緩心衰發(fā)展、降低并發(fā)癥風(fēng)險心衰患者常伴有多種合并疾病，其的識別與評估對于判斷心衰預(yù)后至關(guān)重要。應(yīng)基于合并癥與心衰之間的相關(guān)性進行合理的轉(zhuǎn)診或遵循相應(yīng)治療指南，同時關(guān)注心衰的病因管理和合并癥治療。在此過程中，注意藥物相互作用及潛在不良反應(yīng)至關(guān)重要。基層醫(yī)師與?？漆t(yī)師之間應(yīng)緊密合作，包括及時轉(zhuǎn)診、藥物調(diào)整和對患者的教育。（一）高血壓應(yīng)控制血壓，65歲以下心衰患者的目標為診室收縮壓120~129mmHg，65歲及以上為130~139mmHg［37］。合并高血壓的HFpEF患者降壓藥物首選利尿劑，還可選擇RAAS抑制劑（ARNI/ARB/ACEI）。（二）冠心病規(guī)范藥物治療后仍有心絞痛癥狀或心肌缺血的冠心病患者，可考慮轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進行診斷和治療。（三）心房顫動評價心房顫動患者卒中風(fēng)險及口服抗凝藥出血風(fēng)險，做好心室率控制及抗凝治療工作。對有介入治療指征的患者，應(yīng)與上級醫(yī)院專業(yè)人員協(xié)作，由他們評價行心房顫動射頻消融術(shù)或左心耳封堵術(shù)的可行性，并優(yōu)化治療。（四）糖尿病心衰與糖尿病之間的相互作用可能會使二者的病情加重。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，比如年齡、心衰的嚴重程度以及低血糖的風(fēng)險等設(shè)定個體化的血糖控制目標。通常情況下，目標是將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平維持在7%~7.5%以下，但對于嚴重心衰或低血糖風(fēng)險高的患者，這一目標需要適當放寬。對于同時患有心衰和2型糖尿病的患者，應(yīng)使用SGLT-2i（Ⅰ，A）［38］。對合并肥胖、伴動脈粥樣硬化性心血管疾病或高風(fēng)險的2型糖尿病患者，可考慮使用GLP-1RA以降低心血管病風(fēng)險［39］。應(yīng)避免使用可能增加心衰風(fēng)險的噻唑烷二酮類藥物。（五）慢性腎臟病對于eGFR>30ml·min-1·1.73m-2的心衰患者，推薦使用ARNI替代ACEI/ARB，以降低終末期腎病及心血管事件風(fēng)險［40,?41］。對eGFR≥25ml·min-1·1.73m-2的心衰患者推薦使用達格列凈，對eGFR≥20ml·min-1·1.73m-2的心衰患者推薦使用恩格列凈，以降低終末期腎病及心血管事件風(fēng)險［10,?11］。對于2型糖尿病合并慢性腎臟病的患者（eGFR25~75ml·min-1·1.73m-2伴白蛋白尿），推薦使用非奈利酮，以降低心衰住院風(fēng)險［12,?13,?14］。（六）貧血和鐵缺乏缺鐵和貧血是心衰常見合并癥，通常與運動耐量下降、反復(fù)心衰住院和全因死亡相關(guān)?；谖覈≡盒乃セ颊叩恼{(diào)查顯示26.7%的心衰患者合并貧血［42］。鐵缺乏可獨立于貧血存在，心衰患者應(yīng)定期篩查相關(guān)指標，包括全血細胞計數(shù)、血清鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等（Ⅰ，C）。對于合并鐵缺乏的有癥狀的HFrEF或HFmrEF患者應(yīng)靜脈補鐵，以緩解心衰癥狀，改善生活質(zhì)量（Ⅰ，A）［43］。對于有癥狀的HFrEF和HFmrEF患者，可考慮羧基麥芽糖鐵或異麥芽糖苷鐵靜脈補鐵，以降低心衰住院風(fēng)險（Ⅱa，A）［44］?？筛鶕?jù)公式計算補鐵量：體重（kg）×（需達到的血紅蛋白-實際血紅蛋白）（g/L）×0.24+體內(nèi)儲備鐵量（mg）。肝功能不全的患者補充鐵劑時要充分評估獲益風(fēng)險比，避免出現(xiàn)鐵過載。（七）睡眠呼吸暫停綜合征對于高度懷疑睡眠呼吸暫停、嚴重肥胖、肺動脈高壓、難治性高血壓、夜間缺氧或夜間緩慢性心律失常的HFpEF患者，建議進行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。明確合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，可考慮持續(xù)氣道正壓通氣。心衰患者病因與合并癥的管理詳見表19［37，45,?46,?47,?48,?49,?50,?51,?52,?53,?54］。表19?心力衰竭常見病因與合并癥的管理九、終末期心衰的管理要點提示●及時識別終末期心衰患者，給予個體化藥物治療，考慮心室輔助裝置或心臟移植●關(guān)注安寧療護，重視改善生活質(zhì)量和緩解癥狀●基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)監(jiān)測、識別并發(fā)癥，應(yīng)密切與專業(yè)團隊協(xié)作基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)將疑似終末期心衰的患者及時轉(zhuǎn)診至有條件的上級醫(yī)院或心衰中心。由心衰專業(yè)團隊進行綜合評估，確認是否為終末期心衰，并制定相應(yīng)的個體化治療和管理計劃。要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對患者進行全面評估和持續(xù)監(jiān)測。關(guān)鍵是識別患者的需求，提供適當?shù)乃幬镏委熀桶矊幆熥o，同時與專業(yè)心衰中心保持良好的溝通與協(xié)作。目標是改善生活質(zhì)量，減輕癥狀，確?；颊咴谏淖詈箅A段得到適當?shù)年P(guān)懷與支持。（一）終末期心衰的識別持續(xù)表現(xiàn)出嚴重的心衰癥狀（NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ級）、心臟結(jié)構(gòu)和功能嚴重異常、低血壓、BNP/NT-proBNP持續(xù)升高、頻繁就診或住院（1年內(nèi)發(fā)生≥2次）［55］，提示為終末期心衰患者。需注意排除其他可能導(dǎo)致上述表現(xiàn)的原因（如甲亢、貧血等）。（二）治療策略1.內(nèi)科治療：根據(jù)心衰類型和病因調(diào)整藥物治療方案。使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。2.機械循環(huán)支持或心臟移植患者的篩選：篩選并轉(zhuǎn)診適合心室輔助裝置或心臟移植的患者，基層醫(yī)師應(yīng)與心衰中心加強交流與協(xié)作。3.晚期安寧療護：改善患者生活質(zhì)量、減輕痛苦，包括處理呼吸困難、疼痛、精神和心理問題等。安寧療護措施詳見表20。表20?終末期心力衰竭患者安寧療護措施4.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的角色（1）監(jiān)測與管理：定期監(jiān)測患者的癥狀、體征，以及血液指標，及時發(fā)現(xiàn)心衰病情的變化。（2）識別并發(fā)癥：及時識別并妥善處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如感染、血栓形成、出血和心律失常等，提供全面的護理。（3）溝通與協(xié)作：與心衰中心團隊密切合作，確?；颊吣軌虻玫奖匾膶？妻D(zhuǎn)診，并及時向中心團隊反饋患者的情況。（4）容量管理：積極參與容量管理，這是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的一項重要任務(wù)，有助于維持患者的液體平衡。（5）識別心衰急性加重：能夠及時辨識患者是否發(fā)生心衰急性加重，以便及時采取必要的應(yīng)對措施。（6）患者教育：為患者提供必要的健康教育，幫助他們更好地了解病情，以及如何管理和控制病情。（7）轉(zhuǎn)診與隨訪：確?；颊叩玫奖匾膶？妻D(zhuǎn)診，并進行定期的隨訪，以監(jiān)測病情變化，并調(diào)整治療計劃。十、老年心衰患者的管理要點提示●需關(guān)注老年心衰患者的不典型癥狀，采用個體化的診療方案，考慮合并癥的影響及藥物的相互作用●對老年心衰患者實施綜合評估和多學(xué)科團隊管理●選擇適宜的隨訪方式，確保對老年心衰患者進行連續(xù)有效的管理隨著年齡增長，心衰的發(fā)病率和患病率增加，老年患者心衰的惡化和再入院風(fēng)險更高。（一）診斷與評估的面臨挑戰(zhàn)老年心衰患者多癥狀不典型，如肺水腫和低氧血癥，診斷時易被誤診和漏診。常多種病因并存，非心血管合并癥隨年齡增加而增多，且常規(guī)的診斷性檢查在老年人群中特異度降低?！?5歲的高齡老年人心肌有淀粉樣物質(zhì)沉積，且在HFpEF患者中的比例較高，提示心肌淀粉樣變可能是老年HFpEF患者的重要病因之一［56］。（二）治療的特殊性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在老年人群中較為缺乏，特別是非藥物治療。老年患者容易發(fā)生電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，合并用藥多，易產(chǎn)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。治療時需考慮個體化劑量調(diào)整，特別是在合并癡呆和抑郁的老年人群中，需特別關(guān)注治療的依從性。（三）綜合評估與多學(xué)科管理需要對老年心衰患者進行綜合評估和多學(xué)科管理，以識別和處理衰弱、認知障礙、抑郁等問題。在≥65歲的老年住院患者中，B期心衰高達58.7%，NT-proBNP>280.45ng/L可預(yù)測B期心衰患者的1年心血管事件風(fēng)險［57］，B期心衰患者中34.5%為衰弱患者，衰弱是B期心衰患者1年全因死亡或再入院的獨立危險因素［58,?59］。衰弱的心血管病患者若合并認知障礙則預(yù)后更差［60］。（四）非藥物治療考慮對老年心衰患者進行非藥物治療時，需嚴格評估適應(yīng)證和風(fēng)險收益比，特別是在預(yù)期壽命較短和手術(shù)風(fēng)險增高的高齡患者中。（五）就醫(yī)和隨訪的適應(yīng)性應(yīng)選擇適合老年心衰患者生活狀態(tài)的就醫(yī)和隨訪方式，如電話隨訪和遠程監(jiān)護等，鼓勵家庭監(jiān)測和在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行隨訪。鼓勵家庭成員或照顧者積極參與，給予心理和情感支持，幫助老年心衰患者更好地接受治療。十一、構(gòu)建心衰中心——全面管理與團隊合作要點提示●心衰管理的多學(xué)科團包括心臟?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、護士、藥師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師和心理醫(yī)師等●管理流程應(yīng)覆蓋從住院到社區(qū)的全過程，以確保連續(xù)性照護●根據(jù)患者病情制定個性化隨訪計劃●推薦進行有規(guī)律的有氧運動（Ⅰ，A）●應(yīng)通過患者教育提高其治療依從性和自我管理能力（Ⅰ，B）（一）心衰中心的建設(shè)與發(fā)展2016年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組和心血管健康聯(lián)盟共同發(fā)起心衰中心建設(shè)?！吨袊乃ブ行恼J證標準》和《心衰診斷與治療質(zhì)量評價和控制指標專家共識》等文件的制定，為心衰的診治提供了規(guī)范化的指導(dǎo)意見［61,?62］。截至2023年12月，全國已有2328家心衰中心注冊單位，其中853家通過認證。心衰中心分為標準版和基層版，以適應(yīng)不同醫(yī)療資源條件下的需求。國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局也發(fā)布了《心力衰竭分級診療服務(wù)技術(shù)方案》，明確了不同級別醫(yī)院的工作重點和轉(zhuǎn)診標準，鼓勵二級以上醫(yī)院開展心衰中心建設(shè)，以形成覆蓋廣泛的心衰疾病診治網(wǎng)絡(luò)。（二）基層醫(yī)療機構(gòu)在心衰中心建設(shè)中的角色和作用基層醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)師、護士和社區(qū)健康工作者在心衰管理多學(xué)科團隊中應(yīng)承擔(dān)重要的責(zé)任，應(yīng)與心臟?？漆t(yī)師、藥師、康復(fù)治療師等其他專業(yè)人員緊密合作，為心衰患者提供全方位的關(guān)懷和支持，以降低心衰患者的死亡和住院風(fēng)險，改善生活質(zhì)量。心衰管理應(yīng)涵蓋從患者住院到社區(qū)的全過程，包括住院期間的健康教育、出院計劃制定、定期隨訪、患者教育及社區(qū)管理?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強與上級醫(yī)院的聯(lián)系，確保患者在住院和社區(qū)之間的無縫轉(zhuǎn)接，特別是在出院計劃的制定、定期隨訪中。依據(jù)患者的具體病情和需求，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定個性化的隨訪計劃，包括面對面隨訪、電話隨訪或使用信息技術(shù)手段進行遠程監(jiān)測。患者教育是減少心衰患者反復(fù)住院的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，基層醫(yī)療機構(gòu)是患者教育的前沿陣地，通過患者教育可有效提高患者的自我管理能力和治療依從性?；颊呓逃膬?nèi)容主要涉及心衰的基本知識、癥狀監(jiān)測、合理用藥、飲食與生活方式調(diào)整等，詳見表21。患者教育科普視頻見附件1。表21?心力衰竭患者教育內(nèi)容（三）隨訪頻率和內(nèi)容的制定心衰患者出院后2~3個月是一個高風(fēng)險期，需密切監(jiān)測和進行藥物調(diào)整。建議在此期間每2周隨訪1次，病情穩(wěn)定后可延長至每1~2個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容應(yīng)包括癥狀、NYHA心功能分級、生理指標、藥物治療、必要檢測以及其他相關(guān)評估，詳見表22。心衰患者隨訪手冊見附件2。病情和治療方案穩(wěn)定的慢性心衰患者可在社區(qū)或基層醫(yī)院進行隨訪，但每半年應(yīng)由心臟?？漆t(yī)師進行治療方案審查及預(yù)后評估，與患者進行病情討論。表22?心力衰竭患者隨訪管理建議十二、轉(zhuǎn)診建議要點提示●患者發(fā)生急性肺水腫或心原性休克等緊急情況時，應(yīng)立即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院接受緊急治療，屬于緊急轉(zhuǎn)診，應(yīng)在現(xiàn)場急救、保證安全的情況下通過急救車進行轉(zhuǎn)診●慢性心衰患者若出現(xiàn)癥狀加重、藥物不良反應(yīng)或需要更專業(yè)的治療時，應(yīng)進行轉(zhuǎn)診●病情穩(wěn)定的心衰患者應(yīng)半年接受1次?？漆t(yī)師評估心衰患者出現(xiàn)下列情況需轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，診斷明確、治療方案確定、癥狀控制良好、病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行隨訪與管理。（一）緊急轉(zhuǎn)診1.急性肺水腫的癥狀包括突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率達30~50次/min，咳嗽并咳粉紅色泡沫痰，心率快（通常>100次/min），心尖部可聞及奔馬律，雙肺滿布濕啰音和哮鳴音等。2.心原性休克的表現(xiàn)在血容量充足的情況下出現(xiàn)低血壓，伴有組織低灌注的表現(xiàn)，如少尿甚至無尿、皮膚蒼白和發(fā)紺、四肢濕冷、意識障礙等。出現(xiàn)上述情況，在緊急救護的同時應(yīng)立即與上級醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)診。在轉(zhuǎn)診前及過程中應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征，給予初始無創(chuàng)監(jiān)測評估（包括血氧飽和度、血壓、心率、呼吸及持續(xù)心電監(jiān)測）、基本治療和生命支持。（二）普通轉(zhuǎn)診社區(qū)初診或懷疑心衰者，應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步完善檢查、明確病因和制定治療方案。慢性穩(wěn)定性心衰病情加重，經(jīng)規(guī)范治療不能緩解，出現(xiàn)以下情況之一者：①心衰癥狀、體征加重，如呼吸困難、水腫加重等。②BNP/NT-proBNP明顯升高。③原有心臟疾病加重。④較為嚴重的臨床情況，如肺部感染、電解質(zhì)紊亂、心律失常、腎功能惡化、血栓栓塞、重度貧血等。⑤出現(xiàn)難治性終末期心衰相關(guān)表現(xiàn)者。⑥常規(guī)治療過程中出現(xiàn)嚴重藥物不良反應(yīng)者。⑦需進一步行冠狀動脈造影、冠狀動脈血運重建術(shù)、外科手術(shù)治療及心臟機械輔助治療者。需注意，診斷明確、病情穩(wěn)定的心衰患者每半年應(yīng)由?？漆t(yī)師進行一次全面的評估，對治療方案進行評估和優(yōu)化。2024年05月14日1168
0
0
-
管思彬副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰?？?/a> 慢性心衰患有最擔(dān)心的是什么？是心衰的再次發(fā)作，反復(fù)發(fā)作，而在現(xiàn)實生活中，心衰的再住院率確實很高，那究竟是哪些原因讓大家一次又一次中招？今天和大家聊一聊心衰患有的健康七宗罪。第一宗罪，感染可能對普通人而言，感染是小事一樁，可是對我們心衰患有而言，感染可是第一大惡人，無論是呼吸道感染、泌尿道感染，還是消化道感染，甚至于是皮膚感染，都有可能誘發(fā)心衰加重。經(jīng)常是一生咳嗽一次，尿頻尿痛一次，拉肚子后胸悶氣喘腳腫陸續(xù)就來敲門。所以當出現(xiàn)感染的癥狀，心衰患有要及時來院就診，把感染壓在萌芽狀態(tài)，不要讓他咬住心臟，誘發(fā)心衰。現(xiàn)在炎炎夏日。 不少人吹空調(diào)過度，吃生冷的食物，或者食物保存不當，吃了變質(zhì)的食物，這些都會導(dǎo)致呼吸道、胃腸道問題。所以心衰患有要避免這些情況的發(fā)生，遠離感染，減少心衰發(fā)作。第二宗罪是什么？請管醫(yī)生下回分解。2023年10月04日463
0
4
-
王強主任醫(yī)師 揚州大學(xué)附屬醫(yī)院 心臟大血管中心 心衰是一種由不同病因復(fù)雜的臨床綜合征，其癥狀和體征均由心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能損害所致，且被利鈉肽水平升高和(或)肺部或全身淤血的客觀證據(jù)所證實。美國心臟協(xié)會及心衰協(xié)會2022指南仍然將心力衰竭分為4期，強調(diào)了疾病的發(fā)展和進展過程。A期（心力衰竭風(fēng)險期）只有危險因素，除傳統(tǒng)的危險因素，如高血壓、糖尿病、肥胖、代謝綜合征外，增加了各種因素導(dǎo)致的心肌損害人群，如應(yīng)用了損害心肌的藥物包括抗腫瘤藥物和放射治療以及存在心力衰竭遺傳風(fēng)險等；B期（心力衰竭前期）是指出現(xiàn)了心臟結(jié)構(gòu)性改變，但并無心力衰竭的癥狀和體征，其認定范圍有所擴大，除有結(jié)構(gòu)性心臟病外，還包括兩類患者，一是侵入性或非侵入性（如心臟超聲）檢查，證實存在充盈壓明顯增高，二是有危險因素并合并心力衰竭的生物學(xué)標志物B型利鈉肽或心肌損傷標志物肌鈣蛋白的升高，并無其它原因可解釋；C期（心力衰竭癥狀期）為存在心力衰竭癥狀體征，并可明確診斷為心力衰竭；D期（晚期心力衰竭）應(yīng)酌情在晚期患者中選擇采用心臟移植、植入心室輔助裝置等。對于滿足通用定義條件的C或D心衰患者,仍基于左室射血分數(shù)(leftventricularejectionfraction,LVEF)進行分類。如下HFrEF(射血分數(shù)降低型心衰)LVEF≤40%2.HFmrEF（射血分數(shù)輕度降低型心衰）：LVEF在41%～49%，伴左室充盈壓增加3.HFpEF（射血分數(shù)保留型心衰）：LVEF≥50%并伴左室充盈壓增加4.HFimpEF（射血分數(shù)改善型心衰）：既往LVEF≤40%，經(jīng)治療后提升至>40%。GDMT-指南指導(dǎo)的藥物治療（新四聯(lián)）：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑(SGLT2i)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）和血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNi）/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEi）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。A期：健康的生活方式，注重控制血壓（目標血壓<130/80mmHg）,對于已確診的CVD或心血管風(fēng)險較高的2型糖尿病患者，應(yīng)使用SGLT2i來預(yù)防因心力衰竭住院（1，A）。B期：在A期治療基礎(chǔ)上，對于LVEF≤40%的B期心力衰竭患者，應(yīng)使用ACEi類藥物預(yù)防心力衰竭癥狀的發(fā)展（1，A）；不能耐受ACEi的患者或存在禁忌證者，使用ARB類藥物。這兩類藥物均有助于舒張血管，降低血壓。有心肌梗死或急性冠狀動脈綜合征病史者，推薦使用他汀類藥物（1，A）。C期：1.非藥物處理：接受專業(yè)治療及護理，以促進GDMT的實施，降低因心力衰竭再住院的風(fēng)險，并提高生存率（1，A）。2.利尿、減輕充血：對于有液體潴留的心力衰竭患者，推薦使用利尿劑來緩解充血，改善癥狀，防止心力衰竭惡化，使用利尿劑的治療目標是消除液體潴留的臨床證據(jù)，使用可能維持血容量正常的最低劑量。3.HFrEF藥物治療（GDMT）：3.1ARNi、ACEi或ARB作為一線治療，對于NYHAII或III慢性HFrEF患者且可耐受ACEi或ARB應(yīng)該更換為ARNi（間隔36h）3.2B受體阻滯劑，推薦使用3種被證明可降低死亡率的β受體阻滯劑中的1種（如比索洛爾、卡維地洛、琥珀酸緩釋美托洛爾）以降低死亡率和住院率（1，A）。3.3醛固酮受體拮抗劑，有腎功能不全或高鉀血癥風(fēng)險的患者需要密切監(jiān)測，腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）≤30mL/（min·1.73m2）或血清鉀≥5.0mEq/L是MRA啟動的禁忌證。3.4鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑對于有癥狀的慢性心力衰竭rEF患者，無論是否存在2型糖尿病均推薦用SGLT2i降低心力衰竭住院率和CVD死亡率（1，A）。3.5肼屈嗪和硝酸異山梨酯：在不能接受一線藥物如ACEi或ARB的HFrEF患者中它們可能有助于降低無法耐受ACEI或ARB的癥狀性心力衰竭患者的發(fā)病率和死亡率。3.6伊伐布雷定：對于NYHAⅡ～Ⅲ級癥狀的慢性HFrEF（LVEF≤35%），并正在接受GDMT（包括最大耐受劑量的β受體阻滯劑）的患者，且靜息心率為竇性心律≥70bpm，伊伐布雷定可有助于減少心力衰竭住院和CVD死亡（2a，B-R）。3.7可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（solubleguanylylcyclase，sGC）刺激劑：在選定的HFrEF和最近心力衰竭惡化的高?；颊咧校诜GC（維利西呱）被認為可減少心力衰竭住院和心血管死亡（2b，B-R）?？诜S利西呱可直接結(jié)合并刺激sGC，增加環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）生成。cGMP在心力衰竭患者中具有多種潛在有益作用，包括血管舒張、內(nèi)皮功能改善以及纖維化和心臟重塑減少。3.8對于有NYHAⅡ～Ⅳ級癥狀的心力衰竭患者，補充omega-3多不飽和脂肪酸可能是合理的輔助治療，以降低死亡率和減少心血管住院治療（2b，BR）。4．HFrEF的器械和介入治療ICD（植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）：在非缺血性擴張型心肌病或缺血性心臟病至少40天后GDMT治療后LVEF≤35%和NYHAⅡ～Ⅲ級患者，且預(yù)期壽命>1年，ICD治療推薦一級預(yù)防猝死及降低總死亡率（1，A）。CRT（心臟再同步化治療）：對于LVEF≤35%、竇性心律、左束支阻滯（QRS持續(xù)時間≥150ms）、GDMT治療后NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級或動態(tài)Ⅳ級癥狀的患者，CRT可降低總死亡率，減少住院治療，改善癥狀和生活質(zhì)量（1，B-R）。在ICD和CRT植入前應(yīng)優(yōu)化GDMT，以評估LVEF是否改善。?5.C期HFrEF外科相關(guān)推薦5.1冠心病血運重建：選定的心力衰竭患者、LVEF降低（LVEF≤35%）和合適冠狀動脈解剖的患者，手術(shù)血運重建聯(lián)合GDMT有利于改善癥狀、心血管住院和長期全因死亡率（1，B-R），推薦級別由2013年指南的2級提高到1級。5.2心臟瓣膜?。篏DMT適用于所有HFrEF患者，無論是否存在VHD。對于心力衰竭患者，心臟瓣膜?。╲alvularheartdisease，VHD）應(yīng)按照VHD的臨床實踐指南以多學(xué)科的方式進行管理，以防止心力衰竭惡化和不良臨床結(jié)局（1，B-R）。對于慢性嚴重繼發(fā)性二尖瓣反流（mitralregurgitation，MR）的HFrEF患者，推薦在對與左室功能障礙相關(guān)的繼發(fā)性MR進行任何干預(yù)前優(yōu)化GDMT（1，C-LD）。5.2.1二尖瓣反流：指南強調(diào)在二尖瓣干預(yù)前優(yōu)化GDMT和重新評估MR非常重要。盡管進行了GDMT，但仍存在持續(xù)性重度繼發(fā)性慢性嚴重繼發(fā)性二尖瓣反流的患者可能從手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)中受益，這取決于臨床情境。因此，當考慮二尖瓣干預(yù)時，與多學(xué)科心血管團隊（包括具有心力衰竭專業(yè)知識的心臟病專家）進行以患者為中心的溝通至關(guān)重要5.2.2主動脈瓣狹窄：在癥狀性主動脈瓣狹窄患者中，經(jīng)導(dǎo)管和外科主動脈瓣修復(fù)術(shù)可改善生存率、癥狀和左心室功能，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)與外科主動脈瓣置換術(shù)的選擇是基于共同決策、適應(yīng)證和風(fēng)險受益特征評估。目前正在評價GDMT在非重度主動脈瓣狹窄合并HFrEF的患者中是否受益5.2.3三尖瓣反流：繼發(fā)性三尖瓣反流的嚴重程度可能是動態(tài)變化的，取決于右心室功能和肺動脈高壓，治療需要關(guān)注基礎(chǔ)病因，如肺動脈高壓、右心室衰竭和HFrEF。外科干預(yù)可能對難治性三尖瓣反流患者有幫助。6.HFmrEF、HFimpEF及HFpEF治療推薦6.1HFmrEF：在HFmrEF患者中，SGLT2i可有利于降低心力衰竭住院率和CVD死亡率（2a，B-R）。HFmrEF患者應(yīng)重復(fù)評價LVEF，以確定其疾病過程軌跡。需要進一步的前瞻性研究來明確HFmrEF患者的治療推薦。6.2HFimpEF：對于治療后的HFimpEF患者，應(yīng)繼續(xù)使用GDMT，以防止心力衰竭和左心室功能障礙復(fù)發(fā)，即使是對那些可能成為無癥狀的患者（1，BR）。治療后癥狀緩解以及心臟功能和生物標志物的改善并不能反映完全和持續(xù)的恢復(fù)，而是反映需要維持治療的緩解。6.3HFpEF：HFpEF（LVEF≥50%）非常普遍，占所有心力衰竭患者的50%，且與顯著的死亡率相關(guān)。HFpEF作為一種異質(zhì)性疾病，由合并癥（包括高血壓、糖尿病、肥胖、冠心病、慢性腎臟病）和特定原因（如心臟淀粉樣變性）引起。目前，推薦的管理方法一般為使用利尿劑減輕充血并改善癥狀，識別和治療特定原因，如淀粉樣變性，以及管理合并癥，如高血壓、冠心病和心房顫動。??D期：1.藥物治療：盡管應(yīng)用最大程度的GDMT，一部分慢性心力衰竭患者仍將繼續(xù)進展并出現(xiàn)重度癥狀，對于晚期心力衰竭和低鈉血癥患者，限制液體對減少充血性癥狀的益處不確定（2b，CLD）。在重度左心室收縮功能障礙、表現(xiàn)為低血壓和心臟指數(shù)顯著降低的住院患者中，短期、連續(xù)靜脈正性肌力藥物支持可能是維持全身灌注和保持終末器官功能的合理方法。但是應(yīng)定期評估正性肌力藥物支持的持續(xù)需求和停藥的可能性。2.外科相關(guān)治療推薦：患有NYHAⅣ級癥狀的晚期HFrEF患者當被依賴于持續(xù)靜脈注射肌力藥物或臨時機械循環(huán)支持時，左心室輔助裝置植入可有效改善功能狀態(tài)、生活質(zhì)量和生存（1，A），推薦級別由2a升至1級。心臟移植對于部分進行過GDMT的晚期心力衰竭患者，心臟移植可以改善生存率和生活質(zhì)量（1，C-LD），心臟移植具有中等經(jīng)濟價值。高血壓、缺血性心臟病、糖尿病、貧血、慢性腎臟病、病態(tài)肥胖、虛弱和營養(yǎng)不良是心力衰竭患者最常見的合并癥。對于HFrEF合并缺鐵伴或不伴貧血的患者，靜脈補鐵對改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量是合理的（2a，B-R）。在心力衰竭和2型糖尿病患者中，推薦使用SGLT2i來治療高血糖，并降低與心力衰竭相關(guān)的死亡率（1，A）。CHA2DS2-VASc評分為≥2（男性）和≥3（女性）的慢性心力衰竭合并房顫患者應(yīng)接受抗凝治療（1，A），在符合條件的患者中推薦直接口服抗凝劑而非華法林（1，A）。1.針對射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）新納入了鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。2.SGLT2i用于治療射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）的推薦級別為Ⅱa；在該人群中，ARNI、ACEI/ARB、MRA和β受體阻滯劑的推薦級別稍弱，為Ⅱb。3.對于HFpEF新增了關(guān)于SGLT2i（Ⅱa）、MRA（Ⅱb）和ARNI（Ⅱb）的推薦。既往關(guān)于高血壓治療（Ⅰ）、心房顫動治療（Ⅱa）、ARB應(yīng)用（Ⅱa）和避免常規(guī)使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制劑（Ⅲ）。4.射血分數(shù)改善的心力衰竭（HFimpEF）是指先前患有HFrEF，現(xiàn)在LVEF>40%的患者。此類患者應(yīng)繼續(xù)HFrEF的治療。5.對于HFmrEF及HFpEF患者，盡管臨床癥狀與體征是診斷心衰的關(guān)鍵，但因其特異性較差，需要有自發(fā)或可誘發(fā)的左心室充盈壓升高的證據(jù)以確診心力衰竭。6.一級預(yù)防對于有心力衰竭風(fēng)險（A期）或心力衰竭前期（B期）的患者至關(guān)重要。7.針對合并缺鐵、貧血、高血壓、睡眠障礙、2型糖尿病、心房顫動、冠狀動脈疾病和惡性腫瘤的心力衰竭患者給出了治療推薦。2023年09月18日389
0
0
-
2023年08月29日1909
0
4
-
鄒長虹主治醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心力衰竭，簡稱心衰，不是一種獨立的疾病，而是一種臨床綜合征，是由于心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常導(dǎo)致心室充盈（舒張功能）或射血能力（收縮功能）受損，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和（或）體征，如呼吸困難、水腫，通常伴有利鈉肽水平升高，和（或）安靜或運動狀態(tài)下影像學(xué)檢查提示心源性的肺部或全身淤血，或者血流動力學(xué)檢查提示心室充盈壓升高的客觀證據(jù)。心衰的診斷包括三個方面：（1）具有心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，這是診斷心衰的前提條件；如果沒有心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，即使有呼吸困難或水腫表現(xiàn)或伴有利鈉肽水平升高，也不考慮心衰。（2）具有心衰的癥狀或體征，這是診斷心衰的必要條件；如果沒有心衰癥狀或體征，即使有心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，只能考慮心衰前期，但不能診斷心衰。（3）通常伴有利鈉肽水平升高，包括B型利鈉肽（或稱腦型利鈉肽或鈉尿肽）及其前體，這是協(xié)助診斷心衰的指標。通常利鈉肽水平不升高或在正常范圍內(nèi)可以除外心衰，利鈉肽水平升高提示心衰可能，但需要除外其他引起利鈉肽水平升高的非心衰因素。有時患者具有心衰的危險因素，有可疑的心衰癥狀或體征，但是常規(guī)心臟影像學(xué)檢查無明顯異常，利鈉肽升高不明顯，不能明確診斷心衰時，需要進一步完善客觀檢查明確存在心室充盈壓升高，才能診斷心衰，這種情況臨床比較少見，但診斷比較困難?？傊?，心衰的診斷需要結(jié)合心衰危險因素、心臟結(jié)構(gòu)或功能改變、心衰癥狀或體征、以及心臟標志物或客觀檢查等綜合判斷，才能正確診斷心衰。不能單獨根據(jù)可疑的呼吸困難或水腫表現(xiàn)，或者單獨依據(jù)利鈉肽水平升高，或者單獨依據(jù)心臟彩超提示心臟結(jié)構(gòu)或功能異常就診斷心衰。2023年08月23日565
0
2
-
2023年07月24日31
0
0
-
張俊蒙主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 心內(nèi)科 ????????心力衰竭20問-簡答康麗惠?張俊蒙?北京華信醫(yī)院心臟中心1、心力衰竭是怎么回事兒？答：心力衰竭（簡稱“心衰”）是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段。心臟就像一個“水泵”，不停地通過動脈把血液輸送到全身，同時接受靜脈從周圍組織臟器輸送回心臟的血液。心臟泵血功能衰退，輸出血量不能滿足身體代謝需要（射血功能下降）；器官和組織中的血液也不能順利回流到心臟，導(dǎo)致身體其他組織淤血腫脹，可能出現(xiàn)呼吸困難、乏力、水腫等心衰表現(xiàn)。?2、心衰有幾種類型？答：根據(jù)心臟射血能力（左心室射血分數(shù)，LVEF）的不同，可分為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）和射血分數(shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）。根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度，分為慢性心衰和急性心衰。?3、哪些癥狀是心衰預(yù)警信號？答：左心衰竭最早和最常見的癥狀是呼吸困難。心衰患者還經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳痰、水腫、疲乏無力，運動能力下降等癥狀。此外，還可出現(xiàn)食欲不振、腹脹、肝區(qū)痛、失眠、心慌等不特異的癥狀。?4、我不知為什么就心衰了？答：心衰的原因有很多種。原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因。各種心血管疾病，如心肌病、高血壓、冠心病、心肌梗死、心臟瓣膜病、心律失常等，若不給予及時科學(xué)診治，病情進展惡化也可導(dǎo)致心衰。除心血管疾病外，非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰。糖尿病、肥胖、甲亢等也是心衰的常見病因。這些患者為心力衰竭的高危人群，除治療原有疾病外，應(yīng)定期做心電圖、心臟彩超等檢查，若出現(xiàn)心衰的癥狀及時就診。?5、心衰會遺傳給孩子嗎？答：心力衰竭可以由很多疾病或病因引起，其中有些疾病與遺傳相關(guān)，所有部分心衰是有遺傳傾向的。比如擴張型心肌病、肥厚型心肌病等心肌疾病，可以引起心力衰竭，而這些疾病有一部分與遺傳基因有直接關(guān)系。6、聽說飲酒可導(dǎo)致心衰，真的嗎？答：長期大量的酒精攝入可導(dǎo)致酒精性心肌病，出現(xiàn)心衰癥狀，多發(fā)生于30～55歲的男性。有10年以上大量飲酒史、出現(xiàn)心臟病的癥狀和體征、能排除其他心臟病的患者應(yīng)考慮本病。7、心衰可以根治嗎？答：心衰雖然可怕，但可防可治！應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)患者血壓、心率、腎臟功能等給予個體化用藥。并且，臨床研究表明，經(jīng)過規(guī)范治療及生活方式的改善，約1/3的心衰患者心功能可恢復(fù)。8、治療心衰的藥物主要有哪些？答：目前可改善心衰預(yù)后的藥物、減輕患者癥狀的藥物有許多種。其中，利尿劑可消除水鈉潴留，改善淤血，緩解呼吸困難及水腫。恰當使用利尿劑是治療心衰的基石。此外，按最新的國際國內(nèi)指南，有四大類藥物構(gòu)成了治療心衰的“四駕馬車”：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）；β受體阻滯劑；醛固酮拮抗劑；鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑。這些藥物都可以降低心衰再住院和心血管死亡風(fēng)險。9、心衰患者需要長期服藥嗎？答：心衰患者需要長期規(guī)范化用藥，因此一定要遵醫(yī)囑服藥。不要隨意改變藥物劑量和種類。如果患者服藥后出現(xiàn)副作用，要及時詢問醫(yī)生，不要自行停藥，更不要擅自服用其他藥物。建議使用用藥列表、標記劑量的藥盒、鬧鐘、服藥日志等來幫助每日準時服藥。10、心衰除了藥物治療，還有其它辦法嗎？答：如果藥物治療效果不佳、患者心衰反復(fù)加重，則需要考慮綜合治療措施以及外科治療手段。目前中國的心臟移植整體五年存活率要高于國外，并且我國還有自主研發(fā)的左室輔助裝置，大幅提高了晚期和終末期心衰患者的救治能力。11、心衰患者生活方面要注意什么？答：患者要改變生活方式，戒除不良嗜好，包括吸煙、飲酒、藥物依賴等。12、心衰患者怎么就診?答：要盡快就診于心衰?？?，由專科醫(yī)生開具治療癥狀及改善預(yù)后的藥物。需要定期回到門診隨訪，向醫(yī)生陳述近期的自我感覺變化。由醫(yī)生根據(jù)患者近期狀況進行個體化調(diào)整。一般性隨訪每l～2個月1次。重點隨訪每3～6個月1次?；颊咦陨砑膊顩r變化，如感冒、腹瀉、血糖升高等等都需要給予相應(yīng)治療。13、心衰患者能大量飲水嗎？答：嚴重心衰患者攝入液體量限制在每天1.5～2.0升，有助于減輕癥狀并緩解肺淤血。這里要注意的是，液體攝入量包括來自輸液、飲水、湯、粥、蔬菜、水果中的水分，并非僅是飲水量。每日測定體重以便早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。短時間內(nèi)體重增加是身體內(nèi)液體潴留的“信號”。14、心衰患者可以運動嗎？答：心衰加重期患者應(yīng)該臥床休息，可在床上做下肢被動運動以預(yù)防下肢深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后，在不引起不適的情況下，鼓勵患者適度活動，以防止肌肉廢用性萎縮?？蓞⑴c一些心臟能夠承受的、力所能及的活動，但切勿操之過急，注意循序漸進。15、心衰患者生活上應(yīng)注意避免什么？答：避免過度勞累和體力活動；避免情緒激動和精神緊張；避免感冒、呼吸道及其他各種感染；避免暴飲暴食。16、心衰患者什么情況下需要及時就診？答：出現(xiàn)短期內(nèi)體重增加，水腫、呼吸困難、乏力等癥狀，一定要盡早就診，不可延誤病情，以免引起更加嚴重的后果。17、心衰除了藥物治療，還能裝起搏器治療？答：多數(shù)心衰患者存在心臟擴大且收縮無力的特點，其中約15%的心衰患者存在心臟的左右心室之間和左心室內(nèi)部的收縮不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致已經(jīng)心衰的心臟工作效率明顯下降，這無異于雪上加霜，現(xiàn)有的所有藥物對心臟活動不協(xié)調(diào)都無能為力。心臟再同步化治療是將三根起搏導(dǎo)線分別放置在右心房和左右心室，通過發(fā)放脈沖使左右心室同時收縮，糾正左右心室收縮不協(xié)調(diào)，提高心臟的工作效率，降低死亡率。?18、心衰患者需要裝救命神器ICD嗎？答：對于左室射血分數(shù)小于35%，或者有心臟驟停史患者，建議安裝心臟自動復(fù)律除顫器，他能在10秒內(nèi)自動識別心臟發(fā)生的惡性心律失常，發(fā)放電擊，終止惡性心律失常，挽救生命。19.?心衰有什么危害？答：心衰首先引起上述的各種不適癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量，加重經(jīng)濟負擔(dān)，并且心衰患者病死率較高，心衰患者五年生存預(yù)后甚至差于某些惡性腫瘤。心衰致死原因，既可能是由于嚴重心衰導(dǎo)致肺部淤血過多，也可能是突發(fā)心律失常，即心臟跳動的指揮官出現(xiàn)異常，心臟跳動過快或突然停跳。不過，隨著治療水平的提高，各類新藥臨床應(yīng)用，各類心臟輔助裝置的廣泛使用，甚至可以實施心臟移植等，心力衰竭患者生存率已經(jīng)得到了大幅度的改善。因此，只要是配合醫(yī)生，進行及時有效的治療，完成康復(fù)訓(xùn)練等，心衰這個頑疾也是可以糾正的。20.?心衰治療后，沒有癥狀可以停藥嗎？答：不可以。一旦發(fā)生心衰，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下長期堅持治療，即使沒有任何癥狀也不能擅自停藥。?2023年07月18日1624
0
5
心衰相關(guān)科普號
呂慧霞醫(yī)生的科普號
呂慧霞 主任醫(yī)師
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院
心血管內(nèi)科
1404粉絲1.8萬閱讀
黃興福醫(yī)生的科普號
黃興福 副主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
心血管內(nèi)科
603粉絲33.5萬閱讀
陳徐波醫(yī)生的科普號
陳徐波 醫(yī)師
金華市中心醫(yī)院
心血管內(nèi)科
6粉絲2.2萬閱讀