急性扁桃體炎

急性咽部疼痛常與感染有關(guān)，年齡比較大的患者會(huì)主動(dòng)訴說疼痛感，在進(jìn)食時(shí)明顯，年齡較小/不會(huì)表達(dá)的患者可能表現(xiàn)為拒絕進(jìn)食、流涎、體重下降/脫水、哭鬧不安等，需要照顧者仔細(xì)觀察才知道。急性扁桃體炎和急性咽炎是急性（感染性）咽痛常見的兩種疾病。實(shí)際上，扁桃體本身屬于咽部的一部分，是咽淋巴環(huán)的一部分。咽部的感染常累及扁桃體，而扁桃體的炎癥也常伴有咽部黏膜的炎癥。兩者的病原體譜重疊范圍很大，表現(xiàn)相似，治療上也有共通的部分。我們常常難以準(zhǔn)確地辨別二者。急性咽痛的病原體來源有兩種，其一是本身就存在于個(gè)體的微生物（共生/定植）在抵擋力下降時(shí)增殖導(dǎo)致發(fā)病，其二是因?yàn)榻佑|了其他感染者（顯性、隱性）而被傳染。病毒性病原體有200多種，主要是呼吸道病毒，包括鼻病毒、腺病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腸道病毒、呼吸道合胞病毒等，占25~45%，其他少見的病毒有EB病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、HIV病毒等。病毒感染引起的咽部表現(xiàn)很相似；在沒有出現(xiàn)/發(fā)現(xiàn)特征性表現(xiàn)，或者進(jìn)行特殊檢查的情況下，難以識(shí)別出具體何種病毒引起的咽部感染。細(xì)菌性病原體有A組鏈球菌(也稱化膿性鏈球菌，全稱A組β溶血性鏈球菌，GroupAStreptococcus,GAS)、C組鏈球菌、G組鏈球菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、白喉?xiàng)U菌等，還有衣原體屬、支原體屬、真菌屬等。其中最常見的是GAS，定植于人類宿主的皮膚和黏膜（4%~5%成人，2%~20%兒童，持續(xù)數(shù)月到數(shù)年）。已發(fā)現(xiàn)GAS有多種致病因子（細(xì)胞表面分子、毒素和其他分泌性致病因子、結(jié)構(gòu)成分等），GAS感染和GAS毒性、宿主免疫防御機(jī)制有關(guān)。咽部GAS感染在成人急性感染性咽痛中占5~10%，而在兒童中占15~30%，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)中占比更高。超過1種病原體引起感染的情形（混合感染）的情形少見。多數(shù)情況下某個(gè)占優(yōu)勢(shì)的微生物會(huì)抑制其他微生物的存在。因此，從病原體的角度來說，急性病毒性咽炎（常稱之為急性咽炎）和急性鏈球菌性扁桃體咽炎（GAS咽炎，常稱之為急性扁桃體炎、急性化膿性扁桃體炎）是急性咽痛最常見的兩種情形。將GAS咽炎從發(fā)病率更高的急性咽炎中識(shí)別出來具有重要意義——及時(shí)有效的抗生素治療可以縮短病程減輕癥狀，預(yù)防并發(fā)癥（化膿性并發(fā)癥、非化膿性/風(fēng)濕性并發(fā)癥）以及降低傳染性。而病毒性咽炎通常只需對(duì)癥、支持治療。因此，我們需要盡量準(zhǔn)確地識(shí)別出這2種疾病。就表現(xiàn)而言，病毒性咽炎除了咽部疼痛外，更常合并鼻充血、流鼻涕、噴嚏、咳嗽、聲音嘶啞、結(jié)膜炎、潰瘍/皰疹性病變、腹瀉等多部位不適，咽部炎癥可能僅是呼吸道病毒引起的急性上呼吸道感染（普通感冒）的一部分；而GAS咽炎往往僅有咽部疼痛（可能程度更嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)），其他癥狀較為輕微。咽部檢查可以發(fā)現(xiàn)咽部黏膜充血，伴有不同程度的扁桃體腫脹，可伴有分泌物附著。GAS咽炎可伴有扁桃體片狀滲出或者是黃白色膿點(diǎn)樣物附著，但EB病毒、CMV感染也可引起扁桃體明顯腫大，伴有分泌物附著，這和GAS咽炎難以區(qū)分。就轉(zhuǎn)歸而言，病毒性咽炎有很高的自愈率。GAS咽炎在不使用抗生素的情況下，通常咽痛也會(huì)在1周內(nèi)緩解，但這并不意味著GAS被清除了，或降低了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。單個(gè)表現(xiàn)的有無無法很好地診斷/排除GAS咽炎。早在1981年，Centor等提出了通過癥狀體征組合的方式來協(xié)助診斷GAS咽炎?？偡种翟礁?，GAS感染的可能性（風(fēng)險(xiǎn)）越大，0分時(shí)2.5%，1分時(shí)6.5%，2分時(shí)15%，3分時(shí)32%，4分時(shí)56%（數(shù)據(jù)因地區(qū)、時(shí)間有所差異）。在GAS流行地區(qū)，評(píng)分越高，GAS咽炎的可能性更大。由于癥狀體征組合評(píng)分的方式對(duì)于明確有無GAS感染還是不夠完善，尤其是Centor評(píng)分2～3分的情況下。對(duì)于癥狀符合GAS咽炎而無病毒感染表現(xiàn)的患者，推薦進(jìn)行微生物檢測(cè)明確有無GAS存在，方法有咽拭子培養(yǎng)、快速抗原測(cè)試、核酸檢測(cè)。對(duì)于Centor評(píng)分4分的情況下，鼓勵(lì)進(jìn)行微生物檢測(cè)明確診斷，但如果沒有條件進(jìn)行微生物檢測(cè)可以直接抗GAS治療。準(zhǔn)確的結(jié)果有賴于正確留取咽拭子標(biāo)本。要在使用抗生素前留取標(biāo)本，避免細(xì)菌被殺死/抑制，得不出符合實(shí)際情況的結(jié)果。操作時(shí)要用力擦拭兩側(cè)扁桃體及咽后壁（同時(shí)避免接觸到口腔黏膜和舌頭），這很可能會(huì)引起惡心，需要忍受。咽拭子培養(yǎng)是診斷GAS咽炎的金標(biāo)準(zhǔn)方法，如果咽試子標(biāo)本中培養(yǎng)出GAS就說明咽部存在GAS；對(duì)于癥狀符合GAS咽炎的患者來說，就可以考慮GAS是致病細(xì)菌；可識(shí)別出其它引起咽炎的少見細(xì)菌。但咽拭子培養(yǎng)需要24～48小時(shí)才能出具報(bào)告，這影響著早期開始治療和患者的依從性。快速鏈球菌抗原測(cè)試（RSAT）檢測(cè)的是標(biāo)本中的GAS抗原，可以很快獲得結(jié)果（分鐘），陽(yáng)性者可即時(shí)開始抗菌治療。對(duì)于兒童青少年患者來說，陰性結(jié)果者可進(jìn)一步進(jìn)行咽拭子培養(yǎng)確診；成年患者陰性結(jié)果無需再進(jìn)行咽拭子培養(yǎng)。核酸分子檢測(cè)是通過核酸擴(kuò)增的方式來檢測(cè)有無GAS的存在，如聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）。出具結(jié)果的時(shí)間比較快（小時(shí)），準(zhǔn)確性很高，缺點(diǎn)是費(fèi)用高，而且臨床中并未普及。跟GAS有關(guān)的檢測(cè)還有抗鏈球菌溶血素O（O抗、ASO）和抗DNA酶B抗體，但這2項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性僅能證明近期發(fā)生過GAS感染，無法證明現(xiàn)在有無GAS感染，無法用于GAS咽炎的診斷?？紤]為病毒性咽炎的急性咽痛者無需進(jìn)行GAS檢測(cè)。陽(yáng)性結(jié)果可解讀為GAS攜帶者，而非感染者，GAS在其身上并不致病。但反復(fù)出現(xiàn)GAS咽炎/風(fēng)濕性并發(fā)癥的患者的同居者可能需要進(jìn)行GAS檢測(cè)，同居者的抗菌治療可能有助于減少患者的發(fā)作頻率。因此岑醫(yī)生建議有條件的機(jī)構(gòu)/醫(yī)師還是盡量對(duì)癥狀符合GAS咽炎的患者進(jìn)行鏈球菌檢測(cè)，以更好地指導(dǎo)抗生素的使用，既不濫用抗生素也不畏懼抗生素；準(zhǔn)確的GAS咽炎發(fā)作頻率對(duì)于施行扁桃體切除術(shù)的決策也有裨益?；氐浆F(xiàn)實(shí)，岑醫(yī)生所在的單位目前僅有咽拭子培養(yǎng)，對(duì)于很多患者來說難以安排復(fù)診，尤其是外地患者；更多地僅僅是根據(jù)Centor評(píng)分的高低、或者咽部表現(xiàn)來判斷是否為GAS咽炎。這篇文章的意義在于從多數(shù)可自行緩解的急性感染性咽炎患者中識(shí)別中需要積極治療的GAS咽炎這一疾病。補(bǔ)充1：由于年輕患者較老年患者更容易發(fā)生鏈球菌感染，1998年，McIsaac等提出在Centor評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上加入年齡這一因素，3~14歲兒童加1分，15~44歲患者加0分，而45歲及以上中老年患者扣1分。如此，-1～0分時(shí)GAS感染的可能性為1~2.5%，1分時(shí)5~10%，2分時(shí)11~17%，3分時(shí)28~35%，4～5分時(shí)51~53%。Dr.岑偉杰?參考資料：1、兒童和青少年A組鏈球菌性扁桃體咽炎：臨床特征和診斷，uptodate2、成人急性咽炎的評(píng)估，uptodate3、兒童急性扁桃體炎診療—臨床實(shí)踐指南，2017.03，中國(guó)實(shí)用兒科雜志4、淺談急性咽炎的優(yōu)化診療，2019.06，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇5、什么樣的急性咽痛需要使用抗生素？，2020.12，@丁香園兒科時(shí)間Q&A：成年懷疑GAS咽炎患者RSAT陰性后需要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)嗎？多數(shù)無需，GAS咽炎有一定自限性，而且成年人風(fēng)濕性并發(fā)癥的發(fā)生率總體較低。Q&A：抗生素治療后需要再次微生物檢測(cè)嗎？多數(shù)無需，但以下情況需要確認(rèn)痊愈：有急性風(fēng)濕熱病史；急性風(fēng)濕熱或鏈球菌感染后腎小球腎炎暴發(fā)期間感染；密切接觸場(chǎng)所發(fā)生的聚集性病例期間感染。

正常的扁桃體：扁桃體不腫大，無充血，且表面無角化物和滲出物，小窩清晰、無瘢痕，兩側(cè)對(duì)稱。由于扁桃體表面有十余個(gè)隱窩腺體的開口，故外觀表面并不光滑?；技毙员馓殷w炎時(shí)，局部紅腫，表面有黃白色點(diǎn)狀或小片狀滲出物似偽膜；慢性扁桃體炎時(shí)，表面呈暗紅色，多有瘢痕，纖維粘連，有的可見黃白色斑點(diǎn)，小窩中有白色小囊腫。若擠壓扁桃體，可看到膿液或干酪樣物自小窩中擠出，形似豆渣。????市中醫(yī)院扁桃體專科療法特別，將扁咽貼（原名：“扁咽消”、“扁炎消”“扁炎軟膏”）直接貼于下頜部與扁桃體相對(duì)應(yīng)處，以達(dá)到清熱解毒，消腫散結(jié)的目的。扁炎軟膏屬純中藥貼劑，作用直接，在急性發(fā)作時(shí)貼有治療作用，在不急性發(fā)作時(shí)貼有清除病灶的作用，可以使反復(fù)發(fā)作的扁桃體炎不反復(fù)發(fā)作。

1.一般療法清淡飲食、進(jìn)流食、多飲水、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及疏通大便。禁食辛辣、燒烤、油膩、戒煙戒酒。對(duì)于高熱及吞咽困難者，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。2.抗生素治療（1）對(duì)于病情輕者可給予青霉素如阿莫西林膠囊（阿莫西林膠囊500mg每8小時(shí)一次，因需要做青霉素皮試，目前臨床應(yīng)用受限）。（2）如病情較重或用青霉素后不緩解，可給予第二代頭孢（頭孢呋辛250mg每十二小時(shí)一次，頭孢克洛0.25g每8小時(shí)一次）抗生素治療，根據(jù)輕重程度選擇口服或靜脈給藥。（3）若已發(fā)生局部并發(fā)癥如扁周膿腫，可靜脈給予第三代頭孢抗生素（頭孢曲松2g靜脈點(diǎn)滴每日一次）同時(shí)合用甲硝唑（甲硝唑0.5g每8小時(shí)一次）或單獨(dú)使用喹諾酮類抗生素（莫西沙星0.4g每日一次或者左氧氟沙星0.5g每日一次）治療，扁周膿腫可予以穿刺或切開排膿?？垢腥镜寞煶桃话阒辽?天，若反復(fù)發(fā)作或者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間，根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)療程，建議足量，足療程治療（10-14天，總療程需要醫(yī)生根據(jù)病人的情況決定）3.對(duì)癥治療對(duì)于發(fā)熱患者可給予物理降溫治療。高熱者可給予非甾體類抗炎藥（體溫大于38.5℃，口服乙酰氨基酚）。醋酸氯已定溶液、復(fù)方硼砂溶液、1：5000呋喃西林液漱口均有一定止痛抗炎作用。4.外科手術(shù)治療若反復(fù)急性發(fā)作，待控制炎癥后，可考慮行扁桃體切除術(shù)。美國(guó)耳鼻喉和頭頸外科協(xié)會(huì)2011年指南提出，扁桃體切除的適應(yīng)癥包括:（1）扁桃體炎一年內(nèi)發(fā)作7次以上；兩年內(nèi)每年發(fā)作5次或三年內(nèi)每年發(fā)作3次以上；（2）扁桃體腫大引起上呼吸道阻塞并出現(xiàn)睡眠呼吸暫停；（3）扁桃體周圍膿腫且保守治療無效；（4）扁桃體慢性帶菌成為病灶反復(fù)引起多種感染。（5）雙側(cè)扁桃體大小差別懸殊（需要篩查惡性病可能）

急性化膿性扁桃體炎的治療:一，抗生素的應(yīng)用為主要的治療方法，首選青霉素類或者頭孢類抗生素，根據(jù)病情輕重決定給藥途徑，若治療2到3天后，病情無好轉(zhuǎn)，高熱不退，應(yīng)分析其原因，改用其他種類的抗生素或酌情使用糖皮質(zhì)激素。二，局部治療，可用抗生素含漱液含漱及各種含片酌情選用。三，中醫(yī)中藥，若內(nèi)有痰熱，外感風(fēng)火，應(yīng)用疏風(fēng)清熱，消腫解毒的藥物，如蒲地藍(lán)口服液等。四，一般療法，本病具有傳染性，故患者要適當(dāng)隔離，臥床休息，流質(zhì)飲食及多飲水，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及疏通大便，咽痛較劇或高熱時(shí)可口服解熱鎮(zhèn)痛藥。

小兒化膿性扁桃體炎是一種急性的感染病，在急性期主要是以抗炎、抗感染、對(duì)癥治療急性的炎癥癥狀為主。若患兒病情反復(fù)，可診斷為慢性扁桃體炎，則在炎癥被控制兩周時(shí)間后，即非急性期進(jìn)行手術(shù)切除治療。小兒化膿性扁桃體炎，較常見的原因?yàn)橥饨绲拇碳ひ蛩貙?dǎo)致感染，通常是由細(xì)菌感染引起，小部分是由病毒感染轉(zhuǎn)化為細(xì)菌感染引起，從而引發(fā)相應(yīng)的癥狀。