咽膿腫

嗓子疼是臨床常見(jiàn)癥狀，多由急性咽炎、扁桃體炎導(dǎo)致，一般“抗炎治療”可有較好的效果。而臨床上常可遇到一些嗓子疼的患者，雖然已口服抗生素治療，但效果并不理想，且嗓子疼痛越來(lái)越明顯，同時(shí)還伴有口水增多、說(shuō)話不清、吞咽疼痛、進(jìn)食反流等癥狀，嚴(yán)重者頭偏向疼痛側(cè)、頸部僵硬、張口困難。這是怎么回事呢？臨床上稱為扁桃體周圍膿腫。一般多繼發(fā)于急性扁桃體炎，檢查口咽部可以看到一側(cè)扁桃體、軟腭及懸雍垂紅腫。亦可有局部淋巴結(jié)腫大。本病需及時(shí)治療，一般給予激素、抗生素治療后，癥狀多可迅速緩解。此時(shí)，部分患者認(rèn)為已經(jīng)痊愈，而中斷治療，比較危險(xiǎn)。病情可能出現(xiàn)反復(fù)，嚴(yán)重者需要穿刺或切開排膿，甚至繼發(fā)咽旁間隙感染而危及生命。因此，遇到扁桃體周圍膿腫及時(shí)就醫(yī)，足量足療程用藥，以求快速康復(fù)。作者：李超耳鼻咽喉小天地公眾號(hào)負(fù)責(zé)人參考文獻(xiàn)：孫虹,張羅.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].第9版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2018,286.

臨床上遇到難纏的咽痛，除扁桃體炎以外，應(yīng)警惕扁桃體周膿腫，早發(fā)現(xiàn)，早排膿。 1概 述 扁桃體周膿腫為扁桃體周圍隙內(nèi)的化膿性炎癥，早期發(fā)生蜂窩織炎（稱為扁桃體周圍炎） 繼之形成膿腫。多見(jiàn)于青壯年，平均年齡20-35歲，兒童和老人少見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道年齡最小患者為4個(gè)月嬰兒。 本病多單側(cè)發(fā)病，兩側(cè)同時(shí)發(fā)病者極少。按其發(fā)生部位，臨床上可分為前上型和后上型兩種。前者膿腫位于扁桃體上極與舌腭弓之間，此型最常見(jiàn)；后者位于扁桃體與咽腭弓之間，較少見(jiàn)。 2臨床表現(xiàn) 在扁桃體急性發(fā)炎3～4天后，發(fā)熱仍持續(xù)不退或又加重，體溫上升達(dá)39℃以上，咽痛加劇，吞咽時(shí)尤甚。常限于患側(cè)，可放射至同側(cè)耳部及牙齒。 病情嚴(yán)重時(shí)患者頭偏向患側(cè)，不易轉(zhuǎn)動(dòng)（假性僵直）。講話時(shí)似口中含物不清，張口受限，口內(nèi)有多量粘稠唾液沿口角外流。同側(cè)下頜角淋巴結(jié)常腫大。身體衰弱。 3體 征 患者呈急性病容，表情痛苦，因劇烈咽痛和張口困難，檢查常不合作。 早期周圍炎時(shí)，可見(jiàn)一側(cè)舌腭弓顯著充血。若局部明顯隆起，甚至張口困難，提示膿腫已形成。 前上型者，患側(cè)腭舌弓及軟腭紅腫突出，懸雍垂水腫，偏向?qū)?cè)，舌腭弓上方隆起，扁桃體被遮蓋且推向內(nèi)下方。病程7～10天者，有的膿腫可自行破潰排膿。 屬后上型者，患側(cè)咽腭弓紅腫呈圓柱狀，扁桃體被推向前下方，軟腭與懸雍垂可無(wú)水腫，常無(wú)張口困難。但是，炎癥可向下擴(kuò)散至喉咽部及喉入口等處，可引起喉水腫等并發(fā)癥。 4診 斷 根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及檢查，診斷不難。 咽痛逾4－5天，局部隆起明顯及劇烈咽痛，即可判定膿腫已形成，穿刺抽膿可確定診斷。 超聲診斷顯示扁桃體周膿腫的敏感度為90.9%，其鑒別扁桃體周圍炎和扁桃體周膿腫的準(zhǔn)確率可達(dá)88.9%，特異性為80%。扁桃體增大或均勻的膿腫可通過(guò)口外超聲檢查證實(shí)，但當(dāng)扁桃體周膿腫為不均勻的囊腔時(shí)，經(jīng)口內(nèi)超聲檢查準(zhǔn)確率更高。 5鑒別診斷 扁桃體膿腫：為扁桃體本身的膿腫，可在扁桃體內(nèi)抽出膿液，患者扁桃體腫大，扁桃體上隱窩中可見(jiàn)膿液流出，患者多無(wú)張口困難。 扁桃體惡性腫瘤：一般無(wú)發(fā)熱，一側(cè)扁桃體迅速增大或扁桃體腫大而有潰瘍，均應(yīng)考慮腫瘤的可能，活檢可確診。 膿性頜下炎：為口底的急性炎癥，形成彌漫性蜂窩織炎。在口底及頦下有痛性硬塊，舌被抬高。壓舌或伸舌時(shí)感到疼痛和困難，張口受限但非牙關(guān)緊閉。感染可擴(kuò)散至喉部，引起呼吸困難。軟腭及舌腭弓無(wú)充血隆起。 6治 療 經(jīng)及時(shí)合理的治療，病情可迅速控制，預(yù)后良好。 1. 膿腫形成前的處理： 其治療與急性扁桃體炎相同。給予足量的抗生素類藥物及適量的類固醇激素，并給予輸液、對(duì)癥治療。 2. 膿腫形成后的處理 （1）穿刺抽膿： 可明確膿腫是否形成及膿腔部位。2%丁卡因表面麻醉后，用16～18號(hào)粗針頭于膿腫最隆起處刺入；穿刺時(shí)，應(yīng)注意方位，不可刺入太深，以免誤傷咽旁隙內(nèi)大血管，針進(jìn)入膿腔，即有膿液抽出。 （2）切開排膿： 前上型者可在穿刺獲膿處、或在選擇最隆起或最軟化處，常規(guī)定位是：從懸雍椎根部作一假想的水平線，從腭舌弓游離緣下端（與舌根交界處）作一假想的垂直線。二線交點(diǎn)稍外即為適宜切口之處，切開粘膜及淺層組織后（不宜過(guò)深，避免損傷大血管）用長(zhǎng)彎血管鉗向后外方順肌纖維走向撐開軟組織，直達(dá)膿腔，充分排膿。術(shù)后不置引流。對(duì)后上型者則在腭咽弓處切開排膿，次日復(fù)查，必要時(shí)可再次分開排膿。 （3）施行扁桃體切除術(shù)： 適宜病程較長(zhǎng)，多次切開排膿仍未治愈者。 患側(cè)扁桃體切除后，具有排膿徹底，恢復(fù)快，且無(wú)復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后疼痛較輕，發(fā)生出血、膿毒血癥或其他并發(fā)癥者極少，比緩解期施行手術(shù)有明顯的優(yōu)越性。 缺點(diǎn)是張口受限，操作不便。l3.膿腫消退后的處理：應(yīng)在膿腫消退2周后，將扁桃體切除，以預(yù)防復(fù)發(fā)。

醫(yī)學(xué)上，扁桃體主要包括咽扁桃體、腭扁桃體、舌扁桃體。生活中，我們常聽到的扁桃體即腭扁桃體。它位于口咽兩側(cè)腭舌弓和腭咽弓之間的三角形扁桃體窩內(nèi)，左右各一。一般地，5-6歲時(shí)迅速增大，14歲左右開始退化。另外，它是咽淋巴組織中的最大者，屬于人體免疫系統(tǒng)第三道防線的一部分。那么有人就有疑問(wèn)了：既然它屬于免疫器官，為什么我的扁桃體只是老發(fā)炎，醫(yī)生卻要建議我切除呢？其實(shí)大家可以想想“闌尾炎切除術(shù)”。闌尾也是人體免疫系統(tǒng)的一部分，我們可以說(shuō)，不論闌尾還是扁桃體，它們?cè)谏頎顟B(tài)下屬于機(jī)體的“朋友”，但如果發(fā)生炎癥等情況，成為危害機(jī)體健康的病灶，那此時(shí)，它便是我們機(jī)體的“敵人”。正如老歌中所唱“朋友來(lái)了有美酒，敵人來(lái)了有獵槍”一樣，我們對(duì)待“敵人”絕不能“心慈手軟”！那么，什么情況下扁桃體是我們的“敵人”呢？主要有四大類情況。首先，是慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或并發(fā)扁周膿腫。其次，慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變（如風(fēng)濕熱、關(guān)節(jié)炎、心肌炎、腎炎等）的病灶。還有，扁桃體過(guò)度肥大，妨礙吞咽、呼吸和發(fā)生功能。最后是扁桃體良性腫瘤（與扁桃體一并切除；惡性腫瘤需要慎重。）如果您有以上情況之一，則需要考慮是否選擇手術(shù)治療。其實(shí)，扁桃體手術(shù)已有2000多年的歷史了。公元1世紀(jì)，羅馬貴族、作家、醫(yī)生AulusCorneliusCelsus最早提出了扁桃體手術(shù)?，F(xiàn)代的扁桃體切除術(shù)之父是GeorgeErnest，他于1900年在英國(guó)倫敦提出了剝離式扁桃體切除術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，20世紀(jì)60-70年代，在美國(guó)每年行扁桃體切除術(shù)、腺樣體切除術(shù)或者兩者聯(lián)合手術(shù)的人數(shù)多大100-200萬(wàn)。20世紀(jì)70年代以后，陸續(xù)出現(xiàn)了單雙極電刀等新技術(shù)。目前手術(shù)常采用的方法包括剝離法、單級(jí)或雙極射頻、超聲刀切除、次全切或囊內(nèi)扁桃體切除、低溫等離子射頻消融術(shù)等，其各有優(yōu)缺點(diǎn)。附扁桃體術(shù)后注意事項(xiàng)：1.手術(shù)后不要將“唾液”咽下，隨時(shí)吐出，以便觀察出血情況。若僅為血絲，則屬正?，F(xiàn)象。2.手術(shù)后1-2天扁桃體窩手術(shù)創(chuàng)面會(huì)長(zhǎng)出一層白膜，屬于正?，F(xiàn)象。3.手術(shù)后2天內(nèi)進(jìn)流質(zhì)食物，7天內(nèi)吃半流質(zhì)食物；術(shù)后不要怕痛而拒絕進(jìn)食，應(yīng)積極進(jìn)食以促進(jìn)愈合。4.手術(shù)后當(dāng)天盡量少說(shuō)話，以后可盡量說(shuō)話，以減少扁桃體窩瘢痕粘連。5.術(shù)后盡量避免用力咳嗽、咳痰、打噴嚏等，以防震動(dòng)創(chuàng)面，導(dǎo)致出血。作者：李超【耳鼻咽喉小天地】公眾號(hào)負(fù)責(zé)人參考：1.張亞梅，張?zhí)煊?，主?實(shí)用小兒耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京，人民衛(wèi)生出版社，2011.2.王榮光，主編.耳鼻咽喉科學(xué)史話[M].北京，人民衛(wèi)生出版社，2012.

編者是不是打錯(cuò)字了，聽說(shuō)過(guò)鼻整形、臉整形，從沒(méi)聽說(shuō)過(guò)扁桃體也能整形！沒(méi)錯(cuò)！扁桃體確實(shí)能夠“整形”。在講“整形”之前，我們先講下為什么要“整形”。在門診，許多家長(zhǎng)總是在咨詢：“我的孩子扁桃體腫大，有的醫(yī)生說(shuō)要切，有的說(shuō)不能切，到底該怎么辦？”。其實(shí)許多家長(zhǎng)都知道扁桃體是身體的免疫器官，相當(dāng)一個(gè)哨兵的角色。而我們的身體有許多免疫器官，如遍布全身的淋巴結(jié)，扁桃體也只是咽部淋巴環(huán)中的一個(gè)器官，相當(dāng)于我們身體有許多哨兵之一。如果有一個(gè)哨兵破壞能力遠(yuǎn)大于防御能力，那還不如犧牲這一個(gè)哨兵，對(duì)整體來(lái)講影響并不是太大。什么情況下需要切除扁桃體？一般見(jiàn)于反復(fù)化膿性的扁桃體炎癥，甚至發(fā)生過(guò)扁桃體周膿腫及其他關(guān)節(jié)腎臟并發(fā)癥的情況。但在門診的兒童患者當(dāng)中，有80%以上的小朋友并沒(méi)有經(jīng)常扁桃體化膿病史，只是學(xué)校體檢或家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大以及睡眠打鼾看了科普文章以后才過(guò)來(lái)耳鼻喉科就診的。那么扁桃體腫大需要手術(shù)嗎？首先要弄清楚扁桃體腫大到底有多大，正常扁桃體為I度，即暴露口腔時(shí)扁桃體基本看不到或只能看到一點(diǎn)點(diǎn)，如果扁桃體腫大達(dá)到甚至超過(guò)懸雍垂所在中線，就是III度，在兩者之間即為II度。III度扁桃體腫大多數(shù)打鼾張口呼吸明顯，手術(shù)是首選的治療方案，而II度扁桃體腫大個(gè)體差異性很大，有的需要考慮手術(shù)，有的可以繼續(xù)觀察。如果雙側(cè)扁桃體間距有1.5cm以上，睡眠好，沒(méi)有打鼾、張口呼吸癥狀，平時(shí)吞咽正常，構(gòu)音清晰，不必急于手術(shù)，在10歲以后大部分可能出現(xiàn)萎縮。如果出現(xiàn)以上癥狀，并且明顯影響生活睡眠，可以考慮手術(shù)。如果需要手術(shù)，需要切除扁桃體嗎？應(yīng)該說(shuō)，扁桃體全切是一種手術(shù)方式，另外一種既能保留扁桃體功能又能解決扁桃體腫大引起的臨床癥狀的手術(shù)方式，就是扁桃體部分切除，即扁桃體“整形”。為什么這么講呢，因?yàn)楸馓殷w部分切除的理念就是將腫大的扁桃體切成正常I度，即雍腫的扁桃體瘦身成正常狀態(tài)。扁桃體部分切除實(shí)際上是一個(gè)比較新穎的概念，傳統(tǒng)的手術(shù)只有全扁桃體切除，而隨著手術(shù)設(shè)備的更新與手術(shù)技術(shù)的提高，扁桃體部分切除在我科已經(jīng)是一種常規(guī)手術(shù)方式。兩種手術(shù)方式都是在手術(shù)原則內(nèi)解決了扁桃體腫大的問(wèn)題，不同的是扁桃體部分切除保留了扁桃體組織，對(duì)于扁桃體的細(xì)胞免疫功能基本不影響，而且術(shù)后疼痛反應(yīng)更為輕微，術(shù)后出血出現(xiàn)率更少。目前扁桃體部分在我科主要是通過(guò)低溫等離子或射頻環(huán)切刀完成，創(chuàng)面淺，恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后反應(yīng)輕，可當(dāng)日術(shù)后出院。扁桃體部分切后會(huì)不會(huì)再次增生腫大？可能，但復(fù)發(fā)率一般低于1%。扁桃體腫大多見(jiàn)于局部刺激，例如鼻竇炎，咽部炎癥等，及時(shí)治療可以避免反應(yīng)性增生。當(dāng)然，對(duì)于反復(fù)化膿的扁桃體仍主要考慮扁桃體全切，扁桃體部分切除主要適用于扁桃體單純腫大的兒童。因此，對(duì)于腺樣體肥大同時(shí)伴有扁桃體肥大而需要手術(shù)，而怕影響扁桃體免疫功能，糾結(jié)于要不要做扁桃體切除的家長(zhǎng)，可以考慮做扁桃體部分切除術(shù)。本文系黃桂亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

又到一年暑假季，很多家長(zhǎng)打算趁暑假把孩子經(jīng)常發(fā)炎的扁桃體切掉，同時(shí)某些家長(zhǎng)可能會(huì)擔(dān)心，扁桃體是小兒的免疫器官，切掉了是不是沒(méi)有抵抗力了?那么小兒扁桃體到底該不該切掉呢？我們首先來(lái)了解一下扁桃體是什么。人的咽部有豐富的淋巴組織，其中聚集成團(tuán)就是扁桃體，包括最大的一對(duì)腭扁桃體、咽扁桃體、舌扁桃體、咽鼓管扁桃體等。腭扁桃體就是我們常說(shuō)的扁桃體。扁桃體表面有10-20個(gè)陷窩通道扁桃體的深部，平時(shí)此處藏有很多細(xì)菌，但平時(shí)扁桃體并不發(fā)炎，只有在過(guò)度疲勞、受涼、機(jī)體抵抗力降低時(shí)，其中的細(xì)菌大量繁殖，致病菌使扁桃體紅腫發(fā)炎、化膿，使患兒咽疼、發(fā)熱等。扁桃體可產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和抗體，故具有抗細(xì)菌抗病毒的防御功能，特別在兒童4歲之前，免疫功能很強(qiáng)大，是兒童重要生理抗病防線。但是，有一部分兒童，扁桃體經(jīng)常發(fā)炎，從而使扁桃體失去正常功能而成為對(duì)人體有害的“病灶”，有的還能引起身體其他器官病變：如腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎等。任何事物都有二面性，既有好處，亦有壞處。當(dāng)扁桃體不發(fā)炎時(shí)，在青少年時(shí)對(duì)身體是有積極意義的，但若總是發(fā)炎，形成“病灶”，窩葳致病菌，則對(duì)人體有害而無(wú)益了。所以，患病后，醫(yī)生往往建議患者切除。在什么情況下必項(xiàng)切除呢：（1）扁桃體炎經(jīng)常發(fā)作，一年4~5次或更多，發(fā)炎時(shí)有發(fā)熱、咽痛、扁桃體腫大、充血、表面有膿點(diǎn)以及頜下淋巴結(jié)腫大等。（2）曾經(jīng)有過(guò)扁桃體周圍炎或扁桃體周膿腫。（3）扁桃體過(guò)度肥大，已經(jīng)影響到小兒的睡眠、呼吸和進(jìn)食。肥大的扁桃體將小兒咽部堵滿，致使小兒在吃飯時(shí)吞咽難、進(jìn)食慢，睡眠時(shí)張口呼吸、打呼嚕，甚至出現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象，這時(shí)的扁桃體會(huì)影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育，應(yīng)該切除。（4）病灶型扁桃體，扁桃體經(jīng)常發(fā)炎引起或并發(fā)腎炎、風(fēng)濕性心臟病、關(guān)節(jié)炎、心肌炎等，這樣的病人在病情穩(wěn)定期間可考慮切除扁桃體。（5）長(zhǎng)期不明原因低燒，而扁桃體本身有慢性炎癥，如果排除了其他疾病可切除扁桃體。（6）扁桃體的其他病癥如：結(jié)石、角化癥、息肉、囊腫或其他良性腫瘤。（7）扁桃體的惡性腫瘤在早期無(wú)轉(zhuǎn)移時(shí)可切除，切除后輔以放、化療等。什么情況下不可手術(shù)呢：（1）扁桃體正在發(fā)炎時(shí)，此時(shí)手術(shù)容易出現(xiàn)繼發(fā)感染或術(shù)中出血多、術(shù)后傷口易出血等，最好把炎癥控制以后再手術(shù)。（2）女孩在月經(jīng)期間或月經(jīng)前期不宜做手術(shù)包括其他手術(shù)，因?yàn)榇藭r(shí)手術(shù)容易出血多。（3）有造血或凝血系統(tǒng)疾病：如白血病、再生障礙性貧血、紫癜等。（4）在腎炎、肝炎、風(fēng)濕病、結(jié)核病未控制時(shí)不宜手術(shù)。扁桃體切除方法：扁桃體切除方法有擠切法、剝離法等傳統(tǒng)手術(shù)方法，其缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、易出血等，目前我院耳鼻咽喉科自2010年起使用低溫等離子系統(tǒng)作扁桃體消融切除術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是不動(dòng)“刀子”，術(shù)中術(shù)后幾乎不出血，低溫等離子消融的原理是利用低溫等離子射頻產(chǎn)生的能量，以較低的溫度（40-70度）打開細(xì)胞間分子結(jié)合鍵來(lái)進(jìn)行組織的切除，從而避免對(duì)組織的損傷，并且能夠大大減輕病人的痛苦和縮短康復(fù)周期，該方法是目前業(yè)內(nèi)最先進(jìn)的扁桃體切除方法，是一種安全、微創(chuàng)的手術(shù)方法。本文系費(fèi)長(zhǎng)順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

咽痛，俗稱嗓子疼，是成年人最常見(jiàn)的癥狀之一，大多數(shù)人認(rèn)為是“上火”的表現(xiàn)。所以當(dāng)醫(yī)生說(shuō)：“你這種情況很嚴(yán)重，需要留院觀察”，或者“必須馬上手術(shù)”，甚至有可能開出一張心電圖檢查單時(shí)，相信絕大多數(shù)患者朋友都不能理解：為啥要留院觀察？為啥要手術(shù)？我嗓子疼你為啥開一張心電圖單子給我？開點(diǎn)“去火藥”不就行了？下面，我來(lái)講述六個(gè)典型的病例，揭示那些隱藏在咽痛背后的致命陷阱。病例1、青年男性，因咽痛1天就診于某醫(yī)院，診斷“咽喉炎”，給予口服抗生素治療。后咽痛加重，再次就診時(shí)已出現(xiàn)呼吸困難（喉梗阻），給予環(huán)甲膜穿刺未能緩解；轉(zhuǎn)院后因心跳呼吸停止未能搶救成功。分析：這名患者確診是急性會(huì)厭炎。會(huì)厭是位于喉部的一個(gè)可以活動(dòng)的結(jié)構(gòu)，核心是軟骨，外面被覆一層薄薄的粘膜。其主要功能是防止食物或異物進(jìn)入氣道，如下圖所示。當(dāng)會(huì)厭腫脹時(shí)，如同一個(gè)球堵在氣管上方，患者就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，這時(shí)必須馬上給予靜脈輸液抗生素和激素治療，需要有家屬陪同留院觀察。如果呼吸困難進(jìn)一步加重，有隨時(shí)發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)，必須要做緊急氣管切開，在頸部打開一個(gè)可以通氣的旁路，放入塑料通氣管，才能維持呼吸。搶救不及時(shí)后果不堪設(shè)想。關(guān)鍵詞：急性會(huì)厭炎 危險(xiǎn)指數(shù)：★★★★★病例2、青年男性，因咽痛7天就診，診斷為“急性扁桃體炎”，給予靜脈輸液抗生素治療疼痛沒(méi)有好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)診至我院，患者已經(jīng)不能張嘴進(jìn)食，此時(shí)診斷為扁桃體周圍炎，除了常規(guī)給予輸液抗感染治療，還進(jìn)行了切開引流治療。分析：病情由扁桃體炎發(fā)展為扁桃體周圍炎，是因?yàn)榧?xì)菌感染向周圍間隙擴(kuò)散，患者的突出表現(xiàn)就是一側(cè)咽痛加重伴有張口受限，如果炎癥沒(méi)有控制可形成扁桃體周圍膿腫，就需要進(jìn)行切開引流，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。關(guān)鍵詞：扁桃體周圍炎 扁桃體周圍膿腫危險(xiǎn)指數(shù)：★★★★病例3、中老年男性，咽痛5天就診，既往糖尿病史，未規(guī)律用藥。檢查結(jié)果提示頸部間隙感染，CT發(fā)現(xiàn)頸部可見(jiàn)含氣膿腔，行急診頸部膿腫切開引流手術(shù)，術(shù)后給予抗感染治療，并請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診調(diào)控血糖。分析：此例患者是牙源性感染，糖尿病是病情加重的“罪魁禍?zhǔn)住?。感染隨著頸部間隙向下擴(kuò)展并形成膿腫，此時(shí)僅依靠抗生素已經(jīng)不能控制病情，所以必須手術(shù)引流膿腫。此外還需要控制血糖，防止病情反復(fù)。關(guān)鍵詞：頸部間隙感染 糖尿病危險(xiǎn)指數(shù)：★★★★★病例4、中年女性，吃粽子后誤將棗核吞下，未感覺(jué)明顯不適。但是幾個(gè)小時(shí)以后就出現(xiàn)了咽痛，無(wú)法吞咽口水，伴有發(fā)熱。行消化道造影檢查，提示食管異物，行急診手術(shù)將異物取出，后痊愈。分析：此例患者是典型的食管異物，棗核一般嵌頓于頸段食管（第一狹窄處），很容易誘發(fā)細(xì)菌感染，會(huì)出現(xiàn)疼痛和發(fā)熱的癥狀。如果還不盡快就診將異物取出，病情會(huì)進(jìn)一步加重，甚至可能出現(xiàn)縱膈感染，危及患者生命。關(guān)鍵詞：食管異物危險(xiǎn)指數(shù)：★★★病例5、中老年男性，長(zhǎng)期吸煙飲酒，近2個(gè)月出現(xiàn)咽痛伴有吞咽困難，開始尚可以正常進(jìn)食，后期僅能吃流食。通過(guò)鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)是腫瘤，需要進(jìn)行手術(shù)治療。分析：這個(gè)患者最終確診是下咽癌，原因主要是長(zhǎng)期煙酒刺激導(dǎo)致。對(duì)于長(zhǎng)期咽痛不緩解的病人，應(yīng)該進(jìn)行鼻咽鏡檢查，除外腫瘤的可能性。對(duì)于咽喉部腫瘤，應(yīng)該做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。關(guān)鍵詞：下咽癌危險(xiǎn)指數(shù)：★★★★★病例6、中年男性，左側(cè)咽痛2天。既往高血壓和冠心病史.咽喉部檢查未見(jiàn)異常，心電圖檢查提示心梗，轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科給予治療，后癥狀緩解。分析：急性心梗的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是胸悶胸痛，但是也有少數(shù)患者以一側(cè)牙痛或者咽痛為主訴首先就診于耳鼻喉科，此時(shí)需要耳鼻喉科醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和比較扎實(shí)的內(nèi)科基礎(chǔ)，才能撥開迷霧找到真相。關(guān)鍵詞：急性心梗危險(xiǎn)指數(shù)：★★★★★看似一個(gè)小小的嗓子疼，背后居然隱藏了這么多的陷阱。需要特別指出的是，這些病例都是比較極端的情況，大多數(shù)成年人咽痛只需要注意休息和口服藥物。當(dāng)主診醫(yī)生的診治方案超出您的預(yù)想時(shí)，請(qǐng)不要想當(dāng)然地認(rèn)為“這個(gè)醫(yī)生嚇唬我”或者“我這么一點(diǎn)小病至于興師動(dòng)眾嗎？”醫(yī)生的專業(yè)判斷源自他多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，每一份謹(jǐn)慎與認(rèn)真，都是患者的福音。本文系增進(jìn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

扁桃體周膿腫（peritonsillar abscess）是扁桃體周圍間隙的一種化膿性感染，由Celsus首次描述和治療，好發(fā)于青壯年，平均年齡20-35歲，兒童和老人少見(jiàn)，世界上報(bào)道年齡最小為4個(gè)月的嬰兒。在抗生素間世之前主要靠外科治療即在炎癥消退后實(shí)行扁桃體切除術(shù)?？股貑?wèn)世之后，多采用局部穿刺排膿或切開引流加之靜脈給抗生素進(jìn)行治療。【病因】既往認(rèn)為扁周膿腫是急性滲出性扁桃體炎的并發(fā)癥，在急性滲出性扁桃體炎治療不當(dāng)時(shí)感染由隱窩底部穿通扁桃體包囊而至扁桃體周圍，由于扁桃體上級(jí)的隱窩分支較多，寬而深，有的直達(dá)包囊，故感染穿通包囊的部位多在扁桃體的上極，在此形成蜂窩織炎繼之形成膿腫;另外扁桃體周圍有豐富淋巴管和血管，感染亦可由淋巴擴(kuò)散至扁周間隙。該病多在急性扁桃體炎發(fā)生后5天出現(xiàn)頸僵直，牙關(guān)緊閉等。1994年P(guān)assy提出在1927年由Weber描述的唾液腺一Weber's腺與扁周炎和扁周膿腫的形成密切相關(guān)。Weber's腺位于扁桃體上間隙，扁桃體上方的軟愕部，大約有20^-30個(gè)唾液腺腺體結(jié)構(gòu)，由一個(gè)共同的管道從腺體后方到達(dá)扁桃體的中間部分即扁桃體滲透囊，其導(dǎo)管系統(tǒng)伸到扁桃體的表面，所分泌的唾液幫助消化附著于扁桃體隱窩上的殘余食物和碎片。Passy在他的研究中經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)了Weber's腺的存在，在Weber's腺體或?qū)Ч芟到y(tǒng)阻塞或感染時(shí)產(chǎn)生蜂窩織炎，組織壞死，膿液形成，最后在扁桃體囊和咽側(cè)壁、扁桃體上間隙之間形成膿腫?！炯?xì)菌】扁周膿腫膿液細(xì)菌培養(yǎng)顯示無(wú)特殊性細(xì)菌類型，各種細(xì)菌均有，其類型的比例各家報(bào)道不一，常見(jiàn)的致病菌有金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、甲型草綠色鏈球菌等。厭氧菌也可導(dǎo)致本病發(fā)生。，Muir報(bào)道的74例扁周膿腫者39例穿刺液中培養(yǎng)出16種病原菌，傳染性厭氧菌占4800，溶血性鏈球菌占2900，需氧內(nèi)酞胺菌占600。而Wolf報(bào)道的160例扁周膿腫膿液培養(yǎng)顯示鏈球菌屬占7000，而厭氧菌屬只有1500，由于就診前廣泛使用抗生素，細(xì)菌培養(yǎng)陰性的比例在25%以上，總之鏈球菌感染為主，采用青霉素治療有效?！静±怼?本病多為單側(cè)發(fā)病，兩側(cè)同時(shí)發(fā)病極少。按其發(fā)生部位，臨床上分為前上型和后上型兩種。前者膿腫位于扁桃體上極與腭舌弓之間，此型最常見(jiàn)；后者位于扁桃體與腭咽弓之間，較少見(jiàn)。鏡下見(jiàn)扁桃體周圍疏松結(jié)締組織中大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，繼之組織細(xì)胞壞死液化，融合形成膿腫。炎癥浸潤(rùn)和組織水腫影響局部血液循環(huán)，?？蓪?dǎo)致患側(cè)扁桃體上方軟腭充血腫脹，懸雍垂水腫，偏向健側(cè)?！九R床表現(xiàn)】 急性扁桃體炎發(fā)病3～4d后，發(fā)熱仍持續(xù)或又加重，一側(cè)咽痛加劇，吞咽時(shí)尤甚，致不敢吞咽，疼痛常向同側(cè)耳部或牙齒放射。病人呈急性病容，表情痛苦，頭傾向患側(cè)，有唾液垂滴，語(yǔ)言含糊不清，似口中含物，飲水自鼻腔反流。重癥者因翼內(nèi)肌受累而有張口困難。因患側(cè)頸部疼痛，患者以手托患側(cè)頸部減輕疼痛。同側(cè)下頜角淋巴結(jié)常腫大，【檢查】 在早期周圍炎時(shí)，可見(jiàn)一側(cè)腭舌弓顯著充血。若局部明顯隆起，甚至張口有障礙，表示膿腫已形成。屬前上型者，可見(jiàn)患側(cè)軟腭及懸雍垂紅腫，并向?qū)?cè)偏斜，腭舌弓上方隆起。扁桃體被遮蓋且被推向內(nèi)下方。后上型者，患側(cè)腭咽弓紅腫呈圓柱狀，扁桃體被推向前下方?！驹\斷】 根據(jù)上述癥狀及體征，診斷不難。通常根據(jù)下列幾點(diǎn)可明確診斷：咽痛逾4～5d；局部隆起明顯及劇烈咽痛；隆起處穿刺有膿即可確診?！捐b別診斷】1．咽旁膿腫 系咽旁隙的化膿性炎癥，膿腫部位在咽側(cè)及頸外下頜角部，伴有頸側(cè)上部壓痛；患側(cè)扁桃體和咽側(cè)壁被推向中線，但扁桃體本身無(wú)病變。2．智齒冠周炎 常因阻生牙而起病，多發(fā)生于下齒槽的內(nèi)側(cè)，牙冠上覆蓋腫脹組織、牙齦紅腫、觸痛，可擴(kuò)展到腭舌弓，但扁桃體及懸雍垂一般不受影響。3．膿性頜下炎 為口底急性彌漫性蜂窩織炎。在口底及頜下有痛性硬塊，舌被抬高，壓舌或伸舌疼痛，張口受限，但無(wú)牙關(guān)緊閉。4．扁桃體惡性腫瘤 一般無(wú)發(fā)熱，一側(cè)扁桃體迅速增大或扁桃體腫大而有潰瘍，均應(yīng)考慮扁桃體惡性腫瘤的可能?！静l(fā)癥】 炎癥擴(kuò)散到咽旁隙，可發(fā)生咽旁膿腫；向下蔓延，可發(fā)生喉炎及喉水腫，迅速出現(xiàn)呼吸困難。少數(shù)病例可發(fā)生頸內(nèi)靜脈血栓，化膿性頸淋巴結(jié)炎、敗血癥或膿毒血癥。Lemierre's綜合征或稱咽痛后膿毒血癥是Lemierxe 1936年首次描述的一種口咽厭氧菌感染局部和全身所出現(xiàn)的一組臨床征候群，主要有以下特點(diǎn):①其病因?yàn)楸馓殷w或扁桃體周圍膿腫引流不當(dāng)或引流無(wú)效;②局部感染4-5天后出現(xiàn)劇烈寒戰(zhàn)和高熱的膿毒血癥;③沿胸鎖乳突肌發(fā)生頸部強(qiáng)直和頸上段腫脹;④在肺、胸膜形成移動(dòng)性膿腫并隨之出現(xiàn)肺梗塞;⑤很快出現(xiàn)化膿性關(guān)節(jié)炎，可見(jiàn)肩、腕、膝、胸鎖和骸骼部關(guān)節(jié)受損害;⑥可見(jiàn)黃疽或輕度黃疽出現(xiàn);⑦有蛋白尿和逐漸增多的血尿;⑧大多數(shù)病人可從血液或轉(zhuǎn)移性化膿灶中培養(yǎng)出香腸型擬桿菌;⑨白細(xì)胞計(jì)數(shù)為13 000-30 000/ml，病變和膿毒血癥的進(jìn)展非常快，一般1一2周后死亡。一般認(rèn)為年輕患者，有扁周膿腫病史伴有高熱，肺部癥狀和下頜角，胸鎖乳突肌沿線疼痛，腫脹及硬結(jié)等頸內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎的癥狀和體征時(shí)考慮Lemierre's綜合征。由于該病死亡率較高，治療必須從三方面進(jìn)行:外科手術(shù)切開引流;大劑量長(zhǎng)時(shí)間靜脈滴注抗生素及抗凝治療;同時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)必不可少。【治療】1．膿腫形成前的處理 按急性扁桃體炎處理，給予足量的抗生素控制炎癥，并給予輸液及對(duì)癥處理。2．膿腫形成后的處理：（1）穿刺抽膿 可明確膿腫是否形成及膿腫部位。1％地卡因表面麻醉后，用16～28號(hào)粗針頭于膿腫最隆起處刺入。穿刺時(shí)，應(yīng)注意方位，不可刺入太深，以免誤傷咽旁隙內(nèi)的大血管。針進(jìn)入膿腔即有膿液抽出。（2）切開排膿 對(duì)前上型者，在膿腫最隆起處切開排膿。常規(guī)定位是從懸雍垂根部作一假想水平線，從腭舌弓游離緣下端作一假想垂直線，二線交點(diǎn)稍外即為適宜的切口處。切開粘膜及淺層組織后，用長(zhǎng)彎血管鉗插入切口，沿扁桃體包膜外方進(jìn)入膿腔，充分排膿。對(duì)后上型者，則在腭咽弓處排膿。術(shù)后第二天復(fù)查傷口，必要時(shí)可用血管鉗再次撐開排膿。（3）扁桃體切除術(shù) 因本病易復(fù)發(fā)，故應(yīng)在炎癥消退二周后行扁桃體切除術(shù)。有人主張穿刺確診后，在抗生素治療的保護(hù)下，行膿腫扁桃體切除術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為排膿通暢，恢復(fù)快，能一次治愈本病。術(shù)前必須穿刺以免誤診在膿腫最隆起的軟化點(diǎn)穿刺，以膿點(diǎn)為中心，作長(zhǎng)約1.5cm弧形切口達(dá)膿腔；切口粘膜及粘膜下組織后用血管鉗通入膿腔，撐開切口放出膿液；后上型選擇在舌腭弓最隆起軟化處穿刺和切開引流。術(shù)后：每日檢查切口用血管鉗撐開排膿，一般2-3次，至無(wú)膿為止。術(shù)后保持口腔潔，每日用漱口水漱口。

舌扁桃體膿腫是一很少見(jiàn)得病例，近些日在門診遇到兩例患者，因?yàn)檠释?、吞咽困難行膿腫切開治愈。舌扁桃體位于舌人字溝及會(huì)厭之間，且被會(huì)厭中皺劈分隔為左右各一。舌扁桃體膿腫系指舌扁桃體內(nèi)感染所形成的淺部膿腫;舌扁桃體感染穿透被膜所致的深部膿腫，亦稱舌扁桃體周圍膿腫，即舌根膿腫。舌扁桃體膿腫固位置深在，難于直視，使用器械牽拉舌根，極為痛苦而常遭患者拒絕。纖維內(nèi)窺鏡的應(yīng)用，提高了舌扁桃體膿腫的確診率。舌扁桃體的淋巴結(jié)構(gòu)被粘膜覆蓋且深入豆?fàn)钊轭^的深部形成裂溝或盲管狀。在其底部有大量粘液腺開口，粘液腺又深入肌層下1/3，粘液腺的量遠(yuǎn)較咽扁桃體豐富。咽喉膿腫致病菌以金黃色葡萄球菌為主，而舌扁桃體膿腫則以鏈球菌為主。發(fā)病原因，舌扁桃體及周圍膿腫發(fā)生的原因多為上呼吸道感染所致。①扁桃體炎，穿破被囊，致病菌直接進(jìn)入深部而致；②扁桃體深部濾泡可直接穿破被囊而致感染；③沿扁桃體輸出淋巴管向周圍擴(kuò)散亦可發(fā)生膿腫；④馮照遠(yuǎn)提出扁桃體窩內(nèi)之封閉膿腫，穿破基底部而致深部膿腫。舌扁桃體感染亦可沿粘液腺外疏松組織向深部蔓延形成深部膿腫。舌扁桃體濾泡感染直接形成膿腫，稱舌扁桃體膿腫，又因舌扁桃體被會(huì)厭中皺襞分隔為左右兩份，而舌扁桃體膿腫亦當(dāng)分為左右兩側(cè)。舌扁桃體感染沿淋巴管或粘液腺導(dǎo)管或直接穿破基底膜而將感染傳播至深部形成深部膿腫者，稱為舌扁桃體周圍膿腫。臨床表現(xiàn)舌扁桃體淺部膿腫多為突然發(fā)病，咽痛，不能吞咽，流涎，語(yǔ)言不清，嚴(yán)重者僅有呼吸困難。檢查時(shí)界溝前份的舌質(zhì)、色澤、舌活動(dòng)度不受影響，但前伸有不同程度的障礙，患側(cè)舌根扁桃體紅腫，有時(shí)在隱窩內(nèi)有膿栓或有膿苔，膿腫的患側(cè)舌骨大角處有壓痛，但不腫脹，頜舌溝后份無(wú)腫脹充血、壓痛。舌扁桃體周圍膿腫位于扁桃體的深部疏松結(jié)締組織內(nèi)，感染系由舌扁桃體沿淋巴管或粘液腺導(dǎo)管或直接浸入深部形成膿腫。臨床表現(xiàn)仍為咽痛，吞咽障礙，流涎，語(yǔ)言障礙并有強(qiáng)迫體位。舌質(zhì)及色澤、運(yùn)動(dòng)尚好，舌扁桃體紅腫，但不能觸得硬結(jié)，頜舌溝后及舌骨上膨隆可觸得硬結(jié)和深在性壓痛，頦下區(qū)腫脹以舌骨為中心，或位于一側(cè)。本文系苗相波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。