肺癌

在精準醫(yī)療時代，肺癌治療已告別"一刀切"的傳統(tǒng)模式?；驒z測就像為每位患者量身定制的治療導航，讓我們一同探索如何找到最適合您的康復之路。一、為什么需要基因檢測？基因檢測是現(xiàn)代肺癌治療的"指南針"，它能幫助：?發(fā)現(xiàn)靶向治療的黃金機會（約60%肺腺癌患者能找到用藥靶點）?預測免疫治療效果（PD-L1陽性患者有效率提升3倍）?為耐藥患者尋找新希望（50%耐藥患者能找到后續(xù)治療方案）?二、個性化檢測方案1??精準基礎版（初診首選）檢測10-20個常見基因突變，包括EGFR、ALK、ROS1等核心靶點，價格相對較低，這類套餐適合經(jīng)濟條件有限的患者。5-7個工作日出結(jié)果。2??全面護航版（深度檢測）適合追求最優(yōu)治療方案者：檢測數(shù)百個基因及免疫指標，價格較高，這類套餐能為全程治療提供決策依據(jù)。3??耐藥破解版（治療升級）耐藥后重新檢測能找到新靶點，為后續(xù)治療指明方向。三、檢測小貼士采用組織活檢樣本，確保檢測準確性。保存好檢測報告，新藥上市時可快速匹配治療方案基因檢測是肺癌精準治療的重要一環(huán)，合理選擇檢測套餐，既能避免不必要的花費，又能確保獲得最佳的治療指導。建議患者在醫(yī)生指導下，根據(jù)自身情況做出最適合的選擇。

前段時間，有一位家住河北省的肺結(jié)節(jié)患者在我這里住院做的手術，他的病理是浸潤性肺腺癌，并且已經(jīng)侵及了胸膜，術后需要進行輔助治療。我把病理報告以及后續(xù)治療的計劃告訴了家屬，家屬問我化療跟靶向藥相比哪個安全點？可能很多肺結(jié)節(jié)術后需要進行輔助治療的患者都有這樣的問題，實際上對于絕大多數(shù)患者來說，化療和靶向藥同樣安全，因為化療和靶向治療危及生命的概率非常低。但手術以后選擇什么樣的治療并不是只顧及安全性，最重要的是考慮有效性。也就是哪種治療效果最好，就采取哪種治療。如果基因檢測有常見敏感突變，效果最好的那就是手術以后化療加靶向都用的。其次那就是吃靶向藥的，再其次是做化療。但如果基因檢測沒有發(fā)現(xiàn)有常見敏感突變，那化療是最好的選擇了。

有一位網(wǎng)友在我的一篇科普文章下面發(fā)表評論，他有六毫米磨玻璃結(jié)節(jié)，已經(jīng)術后三年了，確診為微浸潤肺腺癌，孩子是高中生，不知道能不能看到孩子結(jié)婚？還能陪伴孩子走過成長重要階段嗎？不知道您怎么樣看待這個問題，我來談談自己的感想。微浸潤肺腺癌是肺腺癌中很早期的類型，六毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，本身病灶小，微浸潤階段肺癌細胞浸潤范圍有限，術后根治性切除后，預后通常非常好。大量臨床數(shù)據(jù)顯示，這種早期肺癌術后5年生存率接近100%，很多患者可達到臨床治愈效果。從疾病發(fā)展看，只要術后做好定期復查，保持健康生活方式比如戒煙限酒、均衡飲食、適度運動，大概率能長期穩(wěn)定生存，不影響壽命。肺癌聽著很可怕，但早期微浸潤肺腺癌給了我們很大希望。積極心態(tài)、規(guī)范隨訪，陪孩子長大成人、見證幸福時刻，并非遙不可及的夢，我們要滿懷信心，也要科學應對！

很多人對肺癌患者的生存期存在誤解。不少肺癌患者及家屬曾表示，以往他們認為一旦確診肺癌，無論采取何種治療方案，患者生存期都超不過一年。然而，真實情況并非完全如此。肺癌患者的生存期存在較大差異。部分患者生存期確實較短，尤其是晚期且身體狀態(tài)不佳的患者，可能僅有幾個月，難以撐過一年。這主要是因為確診時，這類患者身體虛弱，甚至臥床不起，加上病情已至晚期，無法接受積極有效的治療，從而導致生存期受限。但如果患者確診時身體狀況良好，即便處于晚期，只要能耐受正規(guī)治療，生存期往往會比預期更長，超過一年并不稀奇。此外，對于磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌，若腫瘤直徑較小，通過手術切除基本可實現(xiàn)治愈，患者的壽命不會因此受到影響，與患病前無異，更不存在“活不過一年”的情況。因此，對于肺癌生存期，不能一概而論，需結(jié)合患者具體病情與身體狀況綜合判斷。

前段時間，有一位家住東北的中年女士帶著自己的幾套片子到天津來找我看病。她因為體檢發(fā)現(xiàn)了肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)，在當?shù)蒯t(yī)院復查了幾次。當?shù)蒯t(yī)院并沒有明確的告訴她這是什么病，她心里有些擔心，于是在家人的陪伴下到天津，想讓我看看自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)到底是什么性質(zhì)的？在她的左肺上葉，有一個直徑6mm的磨玻璃結(jié)節(jié)，里邊實性成分很少，對比之前的片子，沒有什么太大的變化。從形態(tài)來看，首先考慮是很早期的肺癌或者癌前病變，但這個結(jié)節(jié)直徑很小，密度比較淡，可以繼續(xù)觀察。聽我這樣說，她有些著急，說這不扯呢嗎？這都看出來是癌癥了，為什么還不讓做手術？還讓我再觀察，這不給我耽誤了么？現(xiàn)在由于體檢采用CT越來越多，小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)得也越來越多，這其中有些是很早期肺癌。但這類肺癌發(fā)展的比較慢，惡性程度比較低，有些并不急于做手術。

前言：在臨床上，許多同道，尤其是年輕醫(yī)生在培訓或上課時，前輩經(jīng)常會說上急診時，特別是比如車禍或塌翻等導致大批外傷患者來院時，血淋淋的外傷并大喊大叫的不定傷得嚴重，反而那些沒發(fā)出聲音的可能體內(nèi)受傷嚴重，反而不能忽視。在多發(fā)肺結(jié)節(jié)的診療中，其實也會有類似的情況。前段時間分享過有位結(jié)友，她一直在關注并隨訪重視右中葉病灶的變化情況，因為考慮是早期肺癌，但左上葉的條索狀斑片影則都沒有特別重視，也沒關注，甚至第一次來我門診時，我也沒有注意到左上病灶的危險性，建議右中葉病灶6-9個月復查有進展再手術就可以。不想患者自己不放心，才過了3個月就來復查，結(jié)果這次我沒先看影像報告，自己看的片子，才注意到左上病灶風險其實比右側(cè)的還高！經(jīng)過權衡最后上次先切右側(cè)，過了約一個月結(jié)友回來再次住院切左側(cè)，結(jié)果證實也是浸潤性腺癌。我們再來看看她的情況。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)肺部陰影1年余?，F(xiàn)病史：患者1年余前于當?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示肺部結(jié)節(jié)，平時無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。一月前于市腫瘤醫(yī)院復查胸部（含縱隔）CT平掃+高分辨靶掃描：1.【靶結(jié)節(jié)】右肺中葉（SE4，IM336）部分實性結(jié)節(jié)，MIA考慮；左肺上葉（SE4，IM98）部分實性結(jié)節(jié)，MIA考慮；請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。2.兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)及類結(jié)節(jié)，LUNG-RADS2，建議年度復查。3.左肺上葉少許慢性炎性改變，兩肺少許纖維增殖灶，建議復查。患者于2025.04.02全麻下行胸腔鏡下右肺中葉部分切除術+第7、8組淋巴結(jié)采樣。術后常規(guī)病理：右肺中葉最大徑約0.7cm微浸潤性腺癌。區(qū)域淋巴結(jié)：無轉(zhuǎn)移(“第7組”0/1，“第8組”0/1)pTNM分期：pT1miN0Mx免疫組化結(jié)果:3號片：TTF-1(+)、NapsinA(+)、CK7(+)、CK20(-)、CK5/6(-)、p40(-)、ALK(-)、Ki-675-10%(+)、CK(+)、CD31及D2-40示未見脈管內(nèi)癌栓特殊染色：彈力纖維+CK7示未見肺膜累犯。今患者為行左肺上葉結(jié)節(jié)手術，再次來我院就診，門診擬“左肺上葉結(jié)節(jié)”收入院。????患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。前次分析鏈接：病例分享（2025.4.28）：非常病例、不看后悔，集誤診漏診、影像剖析、臨床決策、經(jīng)驗教訓于一體診療過程回顧：先來看2025年1月第一次找我看時，我寫的門診病歷上的意見：左上葉，右中葉多發(fā)混合密度陰影，形態(tài)不規(guī)則，收縮力不強，又是多發(fā)病灶，從影像上看更傾向慢性炎，且對比2024年2月病灶無明顯進展，右中葉近心緣旁的范圍還有所縮小，所以建議6-9個月復查。左上病灶有些像慢性炎伴纖維增生的樣子，因為偏長條，密度不均且較高，不是圓形或類圓形，毛刺也不明顯，膨脹性更是沒有。大家都重視并建議其要關注的中葉病灶輪廓較清，邊上似有暈，不太密實。當時外院的報告是右中葉結(jié)節(jié)，建議3-6個月復要；兩肺散在纖維條索。沒有特別提出左上病灶的具體情況。之前某中醫(yī)醫(yī)院以及另一家大型醫(yī)院，還有第二次到我門診來復查了CT后的報告都沒有特別關注左側(cè)病灶。我看片子時給我左側(cè)病灶不太好的念頭的圖片就是下面這張：結(jié)友自己才間隔3個月就來復查，當時報告還沒出，我也沒看前次的門診病歷，先看影像時，發(fā)現(xiàn)左側(cè)這病灶開始出現(xiàn)的層面怎么是磨玻璃密度的？而且瘤肺邊界清！胸膜還略有牽拉似的！這極其讓人感覺不舒服。靶重建典型影像展示：有了第一張圖埋下了懷疑的種子，此后逐層看影像并重點關注左上葉的病灶，越來越發(fā)現(xiàn)此灶可能也是肺癌，而且是浸潤性腺癌，比右側(cè)的嚴重。為了進一步確診，當天再建議其到杭州市腫瘤醫(yī)院做了靶重建，我選取部分典型角度的再展示一下：左上病灶典型惡性，混合密度，有月牙鏟征，磨玻璃部分有淺分葉與細毛刺征。毛刺征明顯，實性成分明顯，且縱向看有收縮力，鄰近血管形成血管彎征，被病灶牽拉影響，灶內(nèi)有細支氣管擴張牽拉。分葉征明顯，磨玻璃部分的輪廓與邊界清楚，實性成分明顯?；旌厦芏葘嵭猿煞终急雀?，邊上的磨玻璃成分分葉明顯。上圖視角是很典型的浸潤性腺癌表現(xiàn)，分葉與毛刺明顯，灶內(nèi)細支氣管通氣征也明顯。灶內(nèi)支氣管扭曲變形，整體輪廓清楚，磨玻璃部分毛刺明顯，整體有收縮力，血管進入較為粗大，形態(tài)不規(guī)則。這是很典型的惡性影像表現(xiàn)，而且基本上肯定是浸潤性癌了，由于仍有磨玻璃成分，所以可能仍含貼壁亞型，但這種實性成分有收縮力，可能會包含高危亞型，風險較大。臨床決策：看了靶重建影像后，其實診斷已經(jīng)很明確了，兩側(cè)都要考慮是浸潤性腺癌，而且左上葉的病灶風險比右側(cè)中葉要高。一般兩側(cè)不太主張同期手術，那么先開左側(cè)還是先開右側(cè)如何來決定呢？一般來說：首先要考慮哪側(cè)的風險更高，風險高的一側(cè)應該先優(yōu)先處理；其次還要考慮兩次手術間隔時間，情況允許要盡量延長這個間隔，讓機體更能夠耐受手術；第三，還要考慮首次手術以后對第2次手術時手術當中單肺通氣以及機體耐受性的影響。開始我是想左側(cè)先切除，因為它的風險更高。但是后來又考慮，左側(cè)病灶的手術至少得固有段切除，更安全的話很可能還是得左肺上葉切除。一是左肺上葉切除并發(fā)癥發(fā)生的風險肯定比右側(cè)楔形切除要高一些，萬一如果有支氣管胸膜漏或者胸腔感染等不利于短期再行右側(cè)手術的情況出現(xiàn)，那么對右側(cè)病灶的處理可能會不及時。另外左側(cè)切了上葉的話，下次再開右側(cè)的時候，左側(cè)的單肺通氣可能耐受性會差一些。權衡之后，我們后來考慮這次先做右肺的楔形切除，因為這樣的手術風險小恢復快，如果身體情況允許，間隔2~4周或者4~6周就可以安排左側(cè)手術，整體上來講對左側(cè)的延遲干預時間并不會太長。經(jīng)過與患者充分詳細的溝通，最后采納我們的意見，這次先前右側(cè)，而且不管術中病理提示是不是浸潤性，都是只做楔形切除。一方面考慮更大范圍切除的必要性，另一方面也是包含一定的妥協(xié)性質(zhì)。右側(cè)手術結(jié)果：前次入院后杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊為其進行了右中葉病灶的手術：右中葉病灶剖面觀，切面灰白，沒有包膜。常規(guī)病理出來是微浸潤性腺癌。這與影像上的表現(xiàn)似乎不太符合，當然病理是金標準。我們劃算休息4-6周如果恢復良好就建議其回院再行左上葉的手術。此次再入院并手術：結(jié)友大約于前次手術后1個月左右，回來復診說自己感覺恢復很好，沒特別的不舒服，如果我們評估情況允許，則打算來將左側(cè)的手術做了，畢竟說這側(cè)比右側(cè)的還嚴重，放著也不放心，能早還是早點解決比較好。見其恢復這么好，遂再辦理住院手續(xù)并安排為其再開左側(cè)：胸腔鏡下見病灶位于左上葉，貼著胸膜，略顯灰白，質(zhì)較硬，整體顯得僵硬，肉眼看也是明顯像惡性的。而且直視下發(fā)現(xiàn)距肺門部仍有一定的距離。切下后也是見表面灰白，質(zhì)較硬，胸膜有皺縮。剖面顯示病灶長條狀，灰白，窄窄的一條。常規(guī)病理報告示：浸潤性腺癌，貼壁45%、乳頭30%，腺泡狀25%，高分化，淋巴結(jié)采樣陰性，臟層胸膜未累及，也無脈管侵犯。感悟：這個病理結(jié)果那是運氣的，病灶從影像上看實性占比還是比較多的，好在仍有磨玻璃成分。以前在《鄭正有詞話肺癌》公眾號文章中，鄭博士說過，磨玻璃成分的存在相當于給病灶披了件黃馬褂，預示了良好的預后。大致情況是以下這樣說的：這是一項在日本開展的真實世界研究。研究者回顧性分析了順天堂大學醫(yī)學院（JuntendoUniversity）在2008年至2013年期間的患者資料。篩選滿足以下條件的患者：（1）接受手術切除的非小細胞肺癌；（2）CT評估肺癌實性成分不足50mm且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（薄層CT掃描所有淋巴結(jié)短徑<10mm，或PET上未見淋巴結(jié)明顯攝?。Ｗ罱K，納入1029例研究對象。依照影像學表現(xiàn)分為實性結(jié)節(jié)和混雜毛玻璃結(jié)節(jié)：其中混雜毛玻璃成分結(jié)節(jié)（毛玻璃組）503例；純實性結(jié)節(jié)（實性組）526例。比較發(fā)現(xiàn)，實性組肺癌更多見于男性抽煙群體，腫瘤往往更大，術前CEA水平更高。在侵襲性方面：無侵襲性成分（非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微小浸潤性腺癌）在毛玻璃組占比35.4%，在實性組占比1.7%；低侵襲性成分（貼壁生長為主型腺癌）在毛玻璃組占比28%，在實性組占比9%；高侵襲性的其余肺癌在毛玻璃組占比36.8%，在實性組占比89.2%；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例在毛玻璃組占比2.0%，在實性組占比26.4%。進一步分析后發(fā)現(xiàn)，毛玻璃組肺癌的死亡風險僅為實性組的11.5%，那就意味著，只要出現(xiàn)毛玻璃成分，死亡風險就可以降低90%！我們都知道，一個肺癌實性成分越高，則治療效果越差。在這個研究中，也發(fā)現(xiàn)了這個現(xiàn)象。即實性成分最大徑是影響早期肺癌遠期生存的獨立風險因素。隨后作者又進行了進一步的亞組分析。就是把前面的預后分析，分別在實性組和毛玻璃組重新跑了一遍。旨在看看這兩個群體的獨立風險因素都有啥，實性組的獨立風險因素包括：性別、術前CEA水平、實性成分最大徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、接受術后輔助化療；毛玻璃組的獨立風險因素包括：性別。只剩性別了！只要出現(xiàn)了毛玻璃成分，肺癌的那些傳統(tǒng)觀念中非常重要的、對遠期生存會產(chǎn)生巨大影響的一系列因素，全部都沒有意義！連用來分期的實性成分最大徑都沒有意義！實性組，不同T分期的預后差異很大，5年生存率分別是：T1a-87.7%；T1b-70.4%；T1c-59.6%；T2-54.1%。而在毛玻璃組，不同T分期的預后差異很小，5年生存率分別是：T1a-98.9%；T1b-90.2%；T1c-90.8%；T2-90.0%。意味著T分期對預后的影響很小。該研究中，毛玻璃組肺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例僅僅為2%，雖然這和該研究的納入標準“CT未見明顯腫大的縱隔淋巴結(jié)”有一定關系，但采取同樣標準納入的實性結(jié)節(jié)組，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機率則飆升到26.4%。其次，合并毛玻璃成分的肺癌侵襲性較弱。在本研究中，在校正諸多預后因素的基礎上，合并毛玻璃成分依然是肺癌的獨立預后因素。在摒除其他因素的影響下，出現(xiàn)毛玻璃成分，即意味著死亡風險下降70%。因此，毛玻璃成分肺癌絕大多數(shù)生物學行為較為惰性。最后，出現(xiàn)毛玻璃成分會弱化其他不良預后因素的負面影響。在單因素分析中，毛玻璃成分的出現(xiàn)使得肺癌死亡風險下降90%。這個構(gòu)建當今肺癌TNM分期基礎，最權威的預后指標。在實性結(jié)節(jié)中表現(xiàn)出強烈的預后預測價值后，居然就在毛玻璃人群中失去了對預后的獨立預測價值！毛玻璃這種特點，像極了穿在肺癌外面的黃馬褂。所以結(jié)合文獻以及臨床經(jīng)驗，我們可以在很大程度上認為：1、只要含磨玻璃成分的肺癌預后明顯好于傳統(tǒng)實性肺癌；2、只要含磨玻璃成分的，在此文獻中術前PET分期沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，事實上術后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例只有2%，而實性的當中卻有26.4%；3、只要含磨玻璃成分的肺癌，就會弱化其他不良預后因素的負面影響。個人認為，出臺磨玻璃肺癌的專用指南，以區(qū)別于傳統(tǒng)實性肺癌，對于減少恐慌、減少過度治療與過度隨訪，減少過于頻繁的術后復查、縮小手術范圍有非常重要的意義，有關部門與決策機構(gòu)要與時俱進，從臨床實際出發(fā)，及時修正與實際顯得有些脫節(jié)的指南和共識。

有一位家住天津年輕的女士前幾天做了CT復查，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)和之前沒有什么變化，她把片子發(fā)給我看，想聽聽我的診療意見。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然直徑不到1cm，但從形態(tài)看，首先考慮是惡性的，建議手切除。她問我手術是開胸還是微創(chuàng)做？說自己有些害怕手術。手術切除肺磨玻璃結(jié)節(jié)，開胸和微創(chuàng)都是可以的。所謂的微創(chuàng)手術，就是胸腔鏡手術，它的治療效果和開胸手術是一樣的。但由于切口比較小，所以恢復比較快，病人疼痛感會比開胸手術明顯減輕。如果醫(yī)生的技術可行，并且能夠保證療效的前提下，優(yōu)先推薦使用胸腔鏡手術。實際上，現(xiàn)在做肺磨玻璃結(jié)節(jié)用傳統(tǒng)開胸的醫(yī)生比較少，基本上都是微創(chuàng)胸腔鏡手術了。絕大多數(shù)患者都可以順利恢復，大家不要害怕。

自2021年，莊洪卿在國內(nèi)首先開展早期肺癌單次照射技術以來，“隨治隨走”治療了大量患者，取得了非常好的療效，無副作用，下面是一例治療病例。一名早期肺癌患者于2021年10月確診,接受射波刀立體定向放射治療，治療方案為單次30Gy的精準照射。射波刀通過機器人技術和影像引導系統(tǒng)，將高劑量射線聚焦于腫瘤。治療后，患者幾年間進行多次復查，均顯示良好療效，2025.5PET-CT影像學檢查顯示腫瘤病灶無代謝活性。主攻立體定向放療和胸部腫瘤放射治療。在國內(nèi)首先創(chuàng)立了30Gy一次治療早期肺癌的模式，國內(nèi)從事射波刀立體定向放療最早，治療患者最多的臨床醫(yī)生之一，射波刀治療患者累計超過13000例；國內(nèi)較早從事肺癌放療聯(lián)合靶向、免疫治療的臨床實踐和研究，國內(nèi)放療學科首先開展脊柱腫瘤立體定向放療工作。

有一位家住天津的女士前兩天來我們醫(yī)院復查CT，她今年41歲，五年前曾經(jīng)在我們醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)。其中最大的一個是在左肺上葉靠近胸膜的地方，直徑5mm。中間她在我們醫(yī)院又復查過，這些肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒有什么變化?，F(xiàn)在又到了復查的時間，她想看看這些肺磨玻璃結(jié)節(jié)有沒有什么變化。我為她安排了復查的CT，她拍完了片子，我從電腦里面看到了清晰的薄層CT圖像，又和之前的進行了對比?？傮w來說，這些結(jié)節(jié)沒有什么變化，可以繼續(xù)觀察。她問我考慮是什么性質(zhì)的？給我的感覺，這些肺磨玻璃結(jié)節(jié)是癌前病變的可能性比較大?？赡苡行┡笥褧袃蓚€問題，第一，既然考慮癌前病變，怎么五年也沒有什么變化呢？第二，都考慮癌前病變了，需不需要做手術呢？我想常看我科普文章的朋友會知道答案。