肺部疾病

適應性免疫應答在宿主抵御微生物感染的過程中發(fā)揮著重要作用，但同時也可能引起宿主相關組織的損傷和疾病，這種由免疫應答引起的疾病被稱為“超敏反應性疾病“。此時，有利的免疫應答反而成了疾病的罪魁禍首，因此，充分理解這類疾病的發(fā)病機制有利于制定正確的治療方案。支氣管哮喘（簡稱“哮喘“)、變應性咳嗽、變應性支氣管肺曲霉?。╝llergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)、嗜酸性粒細胞性支氣管炎（eosinophilicbronchi-tis,EB）和過敏性肺炎（hypersensitivitypeneumonitis,PH)是呼吸系統(tǒng)常見的超敏反應性疾病，但不同疾病的發(fā)病機制存在較大的差別。一、基礎概念與機制（一）定義1．變應性疾病特應性個體暴露于變應原后，主要由免疫球蛋白E(immunoglobulinE,IgE）介導的慢性非感染性炎癥反應，可累及全身多個系統(tǒng)和器官。2．超敏反應對正常人能耐受的劑量，再次接受后引起反復發(fā)生的癥狀或體征的反應。3．過敏反應由免疫機制引發(fā)，可由抗體介導，也可由致敏淋巴細胞介導。大部分過敏反應患者的典型抗體為IgE抗體，少數(shù)是IgG、IgA和IgM。4．變應原能刺激免疫機制介導過敏的抗原。大部分變應原是可與IgE和IgG起反應的蛋白質(zhì)；但在某些情況下，糖、低分子化合物也可作為半抗原與IgE發(fā)生作用。（二）超敏反應的分類目前，臨床仍普遍引用Gell和Coomb的建議，將超敏反應分為I~IV型。I型超敏反應又稱“速發(fā)型超敏反應“或“過敏反應“;II型超敏反應又稱“細胞溶解型超敏反應“或“細胞毒型超敏反應“;III型超敏反應又稱“免疫復物型超敏反應“;IV型超敏反應又稱“遲發(fā)型超敏反應“。（三）超敏反應的發(fā)病機制4種超敏反應類型的發(fā)病機制如下1、I型／速發(fā)型（1）抗體:IgE抗體（2）補體:無（3）免疫細胞:肥大細胞，嗜堿性粒細胞，嗜酸性粒細胞（4）機制:由IgE抗體與環(huán)境抗原特異性反應所產(chǎn)生，是超敏反應性疾病最常見的類型。通常被歸為變態(tài)反應（過敏）或特異反應癥，是由于產(chǎn)IL-4、IL-5和IL-13的Th2細胞的激活和IgE抗體的產(chǎn)生，激活了肥大細胞和嗜酸性粒細胞而誘發(fā)炎癥所導致。（5）疾病:過敏性休克、變應性哮喘、消化道過敏反應、皮膚過敏反應。2、II型／細胞毒型（溶解型）（1）抗體:IgG、IgM（2）補體:有（3）免疫細胞:巨噬細胞，NK細胞（自然殺傷細胞）（4）機制:IgG和IgM抗體與細胞表面或細胞外基質(zhì)抗原特異性反應，激活了補體系統(tǒng)、募集了炎癥細胞、干擾了正常細胞的功能，從而導致組織損傷。（5）疾病:輸血新生兒溶血病、自身免疫性溶血性貧血、藥物過敏性血細胞減少癥、肺出血腎炎綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、甲狀腺功能亢進癥、重癥肌無力、急性風濕熱。3、Ⅲ型／免疫復合物型（1）抗體:IgG、IgM（2）補體:有（3）免疫細胞:中性粒細胞，嗜堿性粒細胞，肥大細胞，PLT血小板（4）機制:IgM和IgG抗體與血液中的可溶性抗原特異性結合形成復合物，該免疫復合物沉積在多種組織的血管壁，從而導致炎癥反應、血栓形成和組織損傷（5）疾病:類風濕性關節(jié)炎、血清病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鏈球菌感染后腎小球病、阿蒂斯反應（Arthus反應）、類Arthus反應4、IV型／遲發(fā)型（1）抗體:無（2）補體:無（3）免疫細胞:效應T細胞(CD4+Th細胞和CD8+Tc細胞毒性T細胞），單核細胞，巨噬細胞（4）機制:T淋巴細胞誘導的炎癥反應或直接殺傷作用導致組織的損傷。在大多數(shù)此類疾病中，其主要機制為CD4Th細胞的激活，分泌了能促進炎癥反應并激活以中性粒細胞和巨噬細胞為主的白細胞的細胞因子。而在某些疾病中，CTL（細胞毒性T細胞）導致了組織的損傷（5）疾病:移植排斥反應、結核病、接觸性皮炎二、常見的呼吸系統(tǒng)超敏反應性疾?。ㄒ唬┫亲畛Ｒ姷臍獾缆匝装Y性疾病之一，表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，夜間及凌晨多發(fā)，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。哮喘是一種異質(zhì)性疾病，其中變應性哮喘占所有哮喘患者中的70%，變應性哮喘的發(fā)病主要與IgE介導的I型超敏反應有關。1．發(fā)病機制變應性哮喘的發(fā)生受遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響。變應性哮喘發(fā)病具有家族聚集現(xiàn)象，親緣關系越近，患病率越高。環(huán)境因素包括吸入變應原（塵螨、花粉等）、職業(yè)性變應原、藥物、食物、感染、煙草暴露、大氣污染等因素。避免變應原暴露是變應性哮喘治療的關鍵。哮喘的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前可概括為氣道炎癥﹣免疫機制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機制及其相互作用。當人體通過吸入、攝食或接觸外源性變應原后，抗原呈遞細胞（如樹突狀細胞、巨噬細胞、嗜酸性粒細胞）胞吞和處理變應原，并進一步激活T細胞成為Th2細胞；活化的Th2細胞產(chǎn)生白介素（interleukin,IL)（如IL-4、IL-5和IL-13等）激活B細胞，從而生成特異性IgE,IgE結合于肥大細胞和嗜堿性粒細胞等細胞表面的IgE受體。若變應原再次進入體內(nèi)，結合細胞表面的IgE，使該細胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導致氣道平滑肌收縮、黏液分泌增加和炎癥細胞浸潤等，進而產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀，這是典型的變態(tài)反應過程。此外，活化的Th2細胞分泌的多種細胞因子直接激活肥大細胞、嗜酸性粒細胞及肺泡巨噬細胞等，使之在氣道浸潤和聚集。這些細胞相互作用并進一步分泌多種炎癥介質(zhì)、細胞因子及趨化因子，與炎癥細胞相互作用導致氣道慢性炎癥。研究表明，在以中性粒細胞浸潤為主的激素依賴型哮喘和重度哮喘發(fā)病中，Th17細胞發(fā)揮了重要作用；調(diào)節(jié)性T細胞（簡稱“Tr細胞“）通過抑制T細胞免疫應答也參與了哮喘的發(fā)病。以上多種炎癥細胞、炎癥介質(zhì)和細胞因子損傷氣道上皮細胞，導致上皮下神經(jīng)末梢裸露，從而導致氣道對變應原、理化因素、運動、藥物等各種刺激因子表現(xiàn)高度敏感狀態(tài)，即氣道高反應性。對于哮喘長期未控制、癥狀反復發(fā)作的哮喘患者，炎癥細胞和多種炎癥介質(zhì)（轉化生長因子β、血管內(nèi)皮生長因子、白三烯、基質(zhì)金屬蛋白酶﹣9、解整聯(lián)蛋白和金屬蛋白酶﹣33）長期相互作用，導致氣道上皮細胞黏液化生、平滑肌肥大／增生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生，從而出現(xiàn)氣道重塑。自主神經(jīng)系統(tǒng)包括腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)和非腎上腺素能非膽堿能（non-adrenergic,non-cholinergic,NANC）神經(jīng)，它們都參與了支氣管的支配。哮喘患者β﹣腎上腺素受體功能低下、膽堿能神經(jīng)張力增加，NANC神經(jīng)能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)如血管活性腸肽（va-soactiveintestinalpeptide,VIP)、一氧化氮（nitricoxide,NO)，以及收縮支氣管平滑肌介質(zhì)如P物質(zhì)和神經(jīng)激肽，哮喘患者往往發(fā)生兩者平衡失調(diào)，導致支氣管平滑肌收縮。此外，哮喘患者的感覺神經(jīng)末梢可釋放P物質(zhì)、降鈣素基因相關肽（calcitoningenerelatedpeptide,CGRP）及神經(jīng)激肽A，導致血管擴張、血管通透性增加和炎性介質(zhì)滲出，這種神經(jīng)源性炎癥通過局部軸突反射釋放感覺神經(jīng)肽而引起哮喘發(fā)作。2．診斷標準典型哮喘的臨床癥狀和體征為：①反復作性喘息、氣促，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激及上呼吸道感染、運動等有關；②發(fā)作時及部分未控制的慢性持續(xù)性哮喘患者，雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長；③上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解?？勺儦饬魇芟薜目陀^檢查包括：①支氣管擴張試驗陽性。吸入支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumeinfirstsecond,FEV?）＞12%，且FEV?絕對值增加＞200ml；或抗感染治療4周后與基線值比較，F(xiàn)EV?增加＞12%，且FEV?絕對值增加＞200ml（除外呼吸道感染）。②支氣管激發(fā)試驗陽性。一般應用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿或組胺，通常以吸入激發(fā)劑后FEV?下降≥20％判斷結果為陽性，提示存在氣道高反應性。③呼氣流量峰值（peakexpiratoryflow,PEF）平均每天晝夜變異率。至少連續(xù)7天，每天PEF晝夜變異率之和／總天數(shù)（7天）＞10%，或PEF周變異率（(2周內(nèi)最高PEF值一最低PEF值）/[(2周內(nèi)最高PEF值＋最低PEF)x1/2]x100%1＞20%。符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。此外，臨床上還存在著無喘息癥狀、也無哮鳴音的不典型哮喘，患者僅表現(xiàn)為反復咳嗽、胸悶或其他呼吸道癥狀。同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任何一條，除外其他疾病所引起的咳嗽，按哮喘治療有效，可診斷為不典型哮喘，包括咳嗽變異性哮喘、胸悶性哮喘和隱匿性哮喘。（二）變應性咳嗽1．發(fā)病機制變應性咳嗽是由Fujimura等于1992年首次提出并且定義的一種疾病，是指臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應性體質(zhì)，誘導痰嗜酸性粒細胞正常，無氣道高反應性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效。變應性咳嗽的病因目前尚未明確，有研究表明，可能與環(huán)境暴露刺激或吸入變應原如螨蟲、蘑菇芽孢（真菌）等致使咳嗽反射敏感性增加有關。此外，中性粒細胞可能參與變應性咳嗽的發(fā)病。目前有研究表明，MHCI類分子HLA-DR等位基因與變態(tài)反應發(fā)生相關，其通過與蘑菇孢子變應原間不同的相互作用來調(diào)節(jié)變態(tài)反應，從而導致咳嗽反射敏感性上調(diào)。人類氣道神經(jīng)末梢受體（快速適應性受體和C纖維）與慢性咳嗽病理生理有關。研究顯示，變應性咳嗽患者的中心氣道黏膜活檢可見大量嗜酸性粒細胞浸潤，但支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid,BALF）中嗜酸性粒細胞正常，這提示變應性咳嗽不存在外周氣道細胞浸潤，從而與EB相鑒別（后者外周氣道嗜酸性粒細胞呈顯著浸潤）。而與哮喘相比，變應性咳嗽患者外周血傾向于Th2型炎癥，但比哮喘患者Th2型炎癥程度低。2．診斷標準變應性咳嗽的診斷依據(jù)日本咳嗽研究會提出的以下標準。(1）干咳持續(xù)8周以上，無喘息或呼吸困難。(2）存在1項或多項表明特應性體質(zhì)的發(fā)現(xiàn)：包括既往病史和／或變應性疾病的并發(fā)癥（不包括哮喘）、外周血嗜酸性細胞增多（≥6％或≥400/ml)、血清總IgE水平升高（≥200U/ml)、針對空氣變應原的特異性IgE抗體陽性、變應原皮膚試驗陽性和／或誘導的痰嗜酸性粒細胞增多（≥2.5%)。(3）無支氣管可逆性：定義為吸入300μg硫酸沙丁胺醇后FEV?增加＜10%。(4）正常支氣管反應性：陽性反應是指導致FEV?(PC20）下降20％的乙酰膽堿刺激濃度＜10mg/ml。(5）咳嗽反射敏感性增高：辣椒素濃度引起5次及以上咳嗽（C5)≤3.9mmol/L。(6）咳嗽抵抗支氣管舒張劑治療：即口服克侖特羅40mg/d聯(lián)合按需在睡前吸入丙卡特羅或沙丁胺醇≥1周。(7）胸部X線片未見咳嗽病因異常。(8）正常FEV?(≥預測值的80%)、用力肺活量（forcedvitalcapacity,FVC)(≥預測值的80%)、FEV1/FVC比值(≥70%)。當所有標準均滿足時，明確診斷為特應性咳嗽。如果1個或多個標準不滿足，當出現(xiàn)以下所有情況時，診斷可能是特應性咳嗽：①干咳持續(xù)8周以上，無喘息或呼吸困難；②咳嗽對支氣管舒張劑治療耐藥；③存在1個或多個表明特應性體質(zhì)作為上述整體特征和／或誘導嗜酸性痰（≥2.5%）的發(fā)現(xiàn)；④組胺H1受體拮抗劑和／或皮質(zhì)類固醇治療后咳嗽完全緩解。（三）變應性支氣管肺曲霉病1．發(fā)病機制ABPA是變態(tài)反應導致的嗜酸性粒細胞增多相關性肺疾?。╡osinophilicpulmonarydiseases,EPD)。其發(fā)病機制至今尚未明確，個體易感性、病原特點及病原﹣宿主相互作用等要素可能發(fā)揮重要作用。基因遺傳因素在ABPA的發(fā)病機制中有重要作用。研究表明，不同哮喘患者即使具有相同的環(huán)境暴露，也僅有一部分會發(fā)生ABPA，提示宿主的遺傳易感性在ABPA發(fā)病中具有重要作用。此外，遺傳因素的不同也決定了曲霉定植的差異。煙曲霉分生孢子進入氣道后，一旦開始生長擴增，其表面的病原體相關分子模式與宿主上皮細胞上的模式識別受體結合，激活下游的級聯(lián)放大信號通路，產(chǎn)生炎性細胞因子、前列腺素和活性氧（reactiveoxygenspecies,ROS)。真菌產(chǎn)生的初級和次級代謝產(chǎn)物、外蛋白酶等可破壞宿主真菌清除機制，導致氣道上皮細胞破壞，激活體內(nèi)固有免疫應答和適應性免疫應答。在ABPA發(fā)病過程中，曲霉特異性IgE介導的I型超敏反應和特異性IgG介導的III型超敏反應起核心作用。致敏的CD4+T淋巴細胞激活Th2細胞介導的炎性反應，釋放IL-4、IL-5、IL-13等，誘導多種趨化因子釋放；B細胞產(chǎn)生大量IgE和IgG抗體，肥大細胞和嗜酸性粒細胞脫顆粒，釋放炎癥介質(zhì)及細胞因子，后續(xù)級聯(lián)效應進一步促進抗體的產(chǎn)生和氣道內(nèi)嗜酸性粒細胞浸潤。管腔內(nèi)的嗜酸性粒細胞直接與煙曲霉孢子相互作用，產(chǎn)生嗜酸性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)相關的炎性細胞死亡（ETosis/ETs)，從而介導氣道黏液嵌塞、支氣管上皮細胞損傷、支氣管擴張及氣道重塑等病理過程。2．診斷標準2022年修訂的《變應性支氣管肺曲霉病診治專家共識》提出的我國最新ABPA診斷標準如下（頻具備第1項、第2項和第3項中的至少2條）。(1）相關疾病：①哮喘；②其他，如支氣管擴張癥、慢性阻塞性肺疾病、肺囊性纖維化等。(2）必需條件：①煙曲霉特異性IgE水平升高或煙曲霉皮膚試驗速發(fā)反應陽性；②血清總IgE水平升高（通常＞1000U/ml)。(3）其他條件：①血嗜酸性粒細胞計數(shù)＞0.5x109/L:②影像學與ABPA一致的肺部陰影；③血清曲霉特異性IgG抗體升高。注：①如果滿足第1條、第2條中的①和第3條，即使血清總IgE水平≤1000U/ml也可以考慮診斷；②對于接受激素治療者，外周血嗜酸性粒細胞可＜0.5x109/L，使用糖皮質(zhì)激素前的檢查結果可作為診斷條件；③與ABPA一致的肺部陰影可為一過性病變或持久性病變。（四）嗜酸性粒細胞性支氣管炎EB最早由Gibson于1989年報道和定義。以慢性嗪嗽、呼吸困難為主要表現(xiàn)；血及BALF中嗜酸性粒細胞水平增高；CT檢查顯示雙肺彌漫的小葉中心結節(jié)、廣泛的細支氣管管壁增厚。EB患者存在類似哮喘的嗜酸性粒細胞性炎癥，但缺乏氣道高反應性。1．發(fā)病機制EB的病因可能與過敏因素有關，如塵螨、花粉和蘑菇孢子等。還有報道，患者因職業(yè)因素接觸某些化學試劑、化學制品或治療藥物致病，如佩戴乳膠手套，接觸丙烯酸鹽、苯乙烯和布西拉明等。EB的發(fā)病機制并未完全明確，可能與氣道炎癥的嚴重程度、分布類型、部位，以及氣道重塑的差異有關。如哮喘患者氣道平滑肌肥大細胞浸潤水平顯著高于EB患者，EB患者的嗜酸性粒細胞浸潤多集中在中心氣道等。2．診斷標準(1）血中嗜酸性粒細胞＞1x10°/L和／或BALF中嗜酸性粒細胞＞25%。(2）肺通氣功能提示持續(xù)的氣流受限及其他阻塞性細支氣管炎的特征改變，包括用力呼出25%~75％肺活量的呼氣流量（forcedexpiratoryflowat25%~75%ofFVCex-haled，F(xiàn)EF25~75）與FVC的比值降低，或殘氣量（residualvol-ume,RV）與肺總量（totallungcapacity,TLC）比值升高。(3）肺活檢提示細支氣管炎合并細支氣管壁嗜酸性粒細胞浸潤和／或高分辨率CT(highresolutionCT,HRCT)中顯示肺小葉中心性支氣管結節(jié)影等細支氣管炎征象。（五）過敏性肺炎HP是易感個體暴露于環(huán)境中的變應原后經(jīng)免疫介導機制而導致的非哮喘性變應性肺疾病，又稱“外源性變應性肺泡炎““外因性變應性肺泡炎““變應性間質(zhì)性肺炎““微小肉芽腫性過敏反應“和“有機粉塵肺塵埃沉著病“。常見的癥狀體征包括咳嗽、氣短和吸氣中期的吸氣性喘鳴音，有時可出現(xiàn)全身癥狀如消瘦、乏力和發(fā)紺。其病理特征包括肉芽腫、彌漫性間質(zhì)性肺炎及淋巴細胞性細支氣管炎等鏡下變化。1．發(fā)病機制導致HP的抗原很多，含多種致病源和數(shù)百種含有這些抗原的職業(yè)環(huán)境來源。常見的致病源包括微生物抗原、動物蛋白抗原，以及低分子量化合物、藥物、金屬等非蛋白抗原。微生物抗原包括細菌（如嗜熱放線菌）所致的“農(nóng)民肺“、真菌（如菌毛孢子菌屬）所致的“夏日肺“、分枝桿菌（如胞內(nèi)鳥型分枝桿菌）所致的“熱浴盆肺“；動物蛋白抗原包括變異性鴿子血清蛋白（可能是IgA)所致的“飼鴿者肺“；低分子量化合物、藥物、金屬等非蛋白抗原包括二苯基甲烷二異氰酸酯（methylenediphenyldi-isocyanate,MDI）所致的“MDI過敏性肺炎“。HP患者暴露于抗原后誘發(fā)了包括體液免疫反應（如抗原特異性IgG抗體）和Thl細胞免疫反應，引起III型和Ⅳ型超敏反應而發(fā)病。III型超敏反應為特異性變應原和其所致的變應原特異性抗體形成免疫復合物所介導，激活細支氣管、肺泡內(nèi)的巨噬細胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，促進炎癥反應，炎癥細胞和滲液于肺泡間質(zhì)積聚，影響血氣交換。IV型超敏反應是通過T細胞、肺泡巨噬細胞參與介導的免疫反應形成肉芽腫和間質(zhì)纖維化，進而導致淋巴細胞為主的炎癥和肉芽腫性炎癥。中性粒細胞炎癥可影響病程早期和隨后的纖維化進程。Tr細胞功能異常與過度免疫反應相關，Thl細胞免疫反應向Th2細胞免疫反應轉化、上皮細胞凋亡和成纖維細胞的異?；罨矃⑴c了肺纖維化過程。在HP的發(fā)病過程中，多種超敏反應可同時發(fā)生或在疾病的不同階段發(fā)生。研究表明，“飼鴿者肺“早期是由免疫復合物介導的III型超敏反應，隨著疾病慢性化進展，轉向由T細胞介導的IV型為主的超敏反應，其中肺泡巨噬細胞及由CD4+Th1細胞和CD4+Th2細胞在發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用。HP的發(fā)生與基因易感性也有密切關系。研究發(fā)現(xiàn)，HP的發(fā)生可能與主要組織相容性復合體II、蛋白酶體、轉運蛋白和基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子的基因多態(tài)性有關。MUC5B啟動子基因多態(tài)性與纖維化型HP和較短生存期相關，約10％的慢性HP患者存在端粒相關基因突變，與特發(fā)性肺纖維化患者和健康女性相比，大部分HP患者顯示出微嵌合體。2．診斷標準HP的診斷主要基于暴露史、胸部HRCT特征、支氣管鏡和組織病理檢查結果等，指南建議的診斷檢查流程如下胸部影像學新發(fā)現(xiàn)ILD患者→暴露因素評估和胸部高分辨CT檢查→BALF細胞分類檢查，進行或不進行TBLB（1）明確暴露史和高分辨CT典型HP表現(xiàn)和BALF淋巴細胞增多，三者均滿足→多學科討論→診斷HP（很可能）（2）暴露史、胸部高分辨CT、BALF和TBLB結果的其他組合→診斷不明→多學科討論→TBLB或SLB→多學科討論→根據(jù)診斷標準診斷HP注：HP．過敏性肺炎；ILD．間質(zhì)性肺疾??；BALF.支氣管肺泡灌洗液；TBLB．經(jīng)支氣管鏡肺活檢術；TBLC．經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢；SLB．外科肺活檢。

38歲男性患者，右下肺存在實性病灶。歷經(jīng)數(shù)年隨訪，病灶形態(tài)圓潤且無變化，多家醫(yī)院均診斷為良性。然而，肺部實性病灶性質(zhì)存在兩個極端，良性之外，還有生物學行為不佳者，如具有侵襲性，涉及小細胞肺癌及Kras、ALK、ROS1等基因相關的腫瘤類型。為進一步明確病灶性質(zhì)，行PET檢查，結果顯示代謝不高，仍傾向良性判斷。但出于謹慎考慮，最終實施胸腔鏡下局部微創(chuàng)切除。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是肺部腫瘤的重要類型之一，在肺部主要分為典型類癌、非典型類癌、大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和小細胞肺癌四類。術后病理揭示該患者為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤且偏向類癌。類癌雖通常增殖指數(shù)（如Ki-67小于10%）不高，但存在較高淋巴結轉移風險，發(fā)生率為10-23%。該患者術中冰凍診斷提示食管旁淋巴結轉移，遂進一步行肺葉切除。此病例充分表明，對于肺部實性病灶，即便長期隨訪無變化、影像及代謝檢查傾向良性，仍不可掉以輕心，需高度重視。臨床工作中應綜合多方面因素評估，必要時積極采取病理檢查等手段明確診斷，以制定精準適宜的治療策略，避免因誤診、漏診延誤病情。

前言：肺實性小結節(jié)到底是不是惡性，我一般都是建議病灶小時再觀察隨訪下，看有無進展再決定。但若已經(jīng)隨訪，確實有所變化，但變化又不大，這時候還是會良惡性難以確定，對于手術與否會比較猶豫。如果激進一點，位置還好，切了也無所謂，至少明確診斷也解除反復隨訪的焦慮不安；但若位置不太好，則就更糾結了。本來PET-CT是很好的鑒別良惡性的檢查方法，但其實在實際工作中，PET代謝不高或輕度增高的也會是浸潤性癌，PET代謝增高的也有肉芽腫性炎的，仍難以完全準確。今天分享的的這個病例有些糾結?；拘畔ⅲ?男性?35歲?。第一次問診：2022.12主訴：發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)3年?，F(xiàn)病史：3年前患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，定期隨訪復查，目前已復查故就診。希望獲得的幫助：主要問題就是，這三年多以來右下肺那個實性結節(jié)大小沒什么變化，但是之前兩次結節(jié)看起來圓一些，最近兩次那個結節(jié)看起來周圍有毛刺分葉樣，有醫(yī)生說這個特征不好，所以想咨詢一下專家。影像展示與分析：2019年時的報告，提示右下葉背段直徑約5.3毫米小結節(jié)狀密度增高影。當時右上胸膜下有微小實性結節(jié)，寬基底與胸壁接觸。右下葉結節(jié)實性，邊緣較光滑，輪廓較清楚。2021年7月時右下病灶較前似乎密度顯得高點，邊緣光滑，更像良性點。到了2022年5月，右下結節(jié)好像又小了點去。2022年11月時冠狀位見病灶邊緣較為平直，缺乏膨脹性。矢狀位見病灶類三角形，而且沒有膨脹感，也無收縮力。右上病灶仍是微小實性結節(jié)，邊緣較為光滑。右下病灶當時輪廓清，密度高，邊緣膨脹性不強，收縮力不明顯。我的意見：左下葉5月份說的磨玻璃結節(jié)我覺得不確切，太淡也不明顯，有些牽強了。好在11月份復查沒有報了，我們暫且不管它。右下的結節(jié)密度高，邊緣凹陷沒有膨脹性，毛刺也不明顯，邊上有血管走行，但與病灶貼著，沒有轉彎或進入，總體密度過高，加上右上葉也有小結節(jié)實性的，況且隨訪對比也無顯著進展，所以此灶基本上考慮是良性的，風險低，能年度隨訪復查。應該是慢性炎或淋巴結可能性較大。以上意見供參考！第二次問診：2024年10月疾病描述：之前在葉醫(yī)生出已咨詢過，本次復查后焦慮，麻煩葉醫(yī)生再看一下。5年前患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，定期隨訪復查，目前已復查故就診。兩年前已咨詢過葉醫(yī)生，葉醫(yī)生給我吃了一個定心丸，然后繼續(xù)復查。2023年復查時顯示未增大，今年2024年復查顯示有增大，一看這個結果就有點焦慮，這邊醫(yī)生建議做個增強ct，麻煩葉醫(yī)生再幫助看一下，下一步應該怎么辦？希望獲得的幫助：每年均復查一次，本次復查顯示有增大，不知是否有風險？應該怎樣辦？謝謝葉醫(yī)生。影像展示與分析：右下病灶出現(xiàn)，實性，邊上有血管經(jīng)過，緊貼著病灶。病灶邊上有擴張的細支氣管；邊上有少許磨玻璃成分；表面有淺分葉，密度高，整體較之前有膨脹性些。微小血管進入；表面不是太光滑，整體較圓，感覺有膨脹性。病灶邊上有空腔樣征，是不是支氣管擴張？但這種圍著病灶一圈的，好像不能用腫瘤的牽拉收縮導致來解釋，不似有這么明顯的收縮，否則胸膜怎么不牽拉凹陷呢？所以局部支氣管擴張伴痰栓或支氣管來源的鱗癌之類也是可能的。實性以及邊上小空腔樣征。邊緣區(qū)域也有小空腔征，病灶實性。右上結節(jié)一直沒有明顯變化進展。下葉病灶邊緣略顯毛糙。我的意見：右肺下的這個病灶跟2022年比，確實有所增大，感覺也有點鼓鼓囊囊的感覺。感覺有淺分葉，但是邊緣是光滑的。這么小的病灶增強CT可能價值不大，兩種可能：1、惡性腫瘤中的鱗癌，也可以表現(xiàn)為缺乏收縮力，而且病灶鄰近有細支氣管擴張，來源于細支氣管也是可以解釋的；2、局部支氣管擴張伴有痰栓，也有可能會增大。我倒覺得最好做一下petCT，如果有代謝增高就切了它，如果代謝沒有增高就4個月到6個月再復查一下再決定。上葉胸膜下的實性結節(jié)沒有膨脹性，考慮是良性的。意見供參考！后續(xù)再回復：你這個病灶我剛才又從2019年起的都看了一遍，確實在2022年時的是較之前顯得小點，邊緣更平直點的，而今年這次的也確實膨脹性又明顯些。所以會大小有變化的話，感覺與惡性又不太符合，若是淋巴結反應性增生則更能解釋。但主要不是太放心，仍建議過幾個月復查下PET較為穩(wěn)妥，代謝不高再隨訪，代謝增高，管它是不是惡性都局部切了，這樣安心。感悟：肺實性小結節(jié)的判斷有些難，關鍵是這種表現(xiàn)不太典型，用良性或惡性都不能能夠很好解釋的結節(jié)。對于此例來說，我是之前傾向良性是因為實性、小，隨訪略有縮小，缺乏膨脹性與收縮力。但再隨訪后確實有增大了，而且也有一些用良性無法解釋的表現(xiàn)，基于這樣邊緣部位的位置，其實應該單孔局部切了化驗更為穩(wěn)妥些。良性的也不后悔，因為真惡性，這種密度放著是擔心的，睡不踏實的。

前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，結友最關注的一是結節(jié)有沒有增大，這主要看報告上寫的大??；二是結節(jié)有不有新增，這主要也是看報告上的描述。若是肺結節(jié)隨訪，舊的沒吸收，又有新發(fā)檢出來，那是多么惱人的事呀！但實際上有時報告可能會由于結節(jié)過小或醫(yī)生沒有特別注意，并沒有將所有病灶都報出來，而換個醫(yī)生寫報告，或用了人工智能系統(tǒng)，則又可能報出更多的結節(jié)。這是臨床常見的情況，所以我是經(jīng)常強調(diào)，不必過于關注有幾處結節(jié)，也不必過于在意大小上的細微差別，如果不影響臨床決策，反正是仍可隨訪，那就不必去在意幾處以及有沒有略增大。而且我們一再說檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)不要太著急干預處理，危險仍不高時，管它是不是惡性范疇，都要緩一緩，再緩一緩，干預與否看風險、看對比。病史信息：基本信息：?女性，?40歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部有結節(jié)3年余?，F(xiàn)病史：2021年8月在單位例行年度體檢中行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，CT報告提示：右肺上葉前段、中葉內(nèi)側段磨玻璃結節(jié)，考慮右肺中葉外側段炎性灶，左肺上葉舌段和右肺下葉外基底段少許纖維灶。?2022年4月因咳嗽，發(fā)熱，頭痛等癥狀（后確認非新冠，為普通肺炎）檢查肺部CT，提示右肺中葉內(nèi)側段直徑約7mm磨玻璃樣結節(jié)，性質(zhì)待定；右肺上葉前段及右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃結節(jié)。?2022年7月體檢CT顯示右肺中葉內(nèi)側段可見一磨玻璃密度小結節(jié)影，大小約65mm，邊界較清。余雙側肺野內(nèi)未見明確異常密度病變征象。結論右肺中葉內(nèi)側段磨玻璃密度小結節(jié)，考慮炎性結節(jié)與不典型腺瘤樣增生相鑒別。?2022年10月復查CT，與2022年4月份CT結果一致，幾乎無變化。2022年12月底至2023年元旦，新冠自測陽性，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，嗅覺味覺失靈，咳嗽等新冠典型癥狀。2023年8月下旬體檢，CT顯示右肺上葉前段、右肺中葉內(nèi)側段、右肺下葉背段數(shù)個磨玻璃結節(jié)，其中右肺中葉內(nèi)側段磨玻璃結節(jié)大小約65mm。2024年8月下旬體檢，CT顯示右肺中葉內(nèi)側段磨玻璃結節(jié)大小約75mm,右肺上葉前段磨玻璃結節(jié)，大小約44mm,右肺下葉背段磨玻璃結節(jié)，右肺中葉外側段實性結節(jié)影，大小約74mm。8月30起發(fā)熱、頭痛、咳嗽鼻涕味覺嗅覺失靈，類似新冠癥狀，未進行病毒檢測，一直以中藥治療三周。2024年9月底在某大學附屬第一醫(yī)院行CT復查顯示右肺中葉外側段混合磨玻璃密度結節(jié)影，大小約75mm,邊界清晰，內(nèi)見實性成分，周圍見少許氣腫。右肺中葉內(nèi)側段直徑約6mm磨玻璃密度結節(jié)影，邊界較清，其內(nèi)似見支氣管穿行，右肺上葉前段直徑約5mm磨玻璃密度結節(jié)影，邊界清，右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃樣結節(jié)，左肺下葉外基底段可見直徑約2mm實性小結節(jié)影。患者今年9月起感覺右下肋隱痛，情緒不穩(wěn)定，易煩易怒，已查肝膽胰B超，結果僅有直徑不到一厘米血管瘤，其余正常，現(xiàn)為進一步咨詢來診?；疾r長：2021年8月發(fā)現(xiàn)至今曾就診醫(yī)院：某大學附屬第一醫(yī)院，某省第二人民醫(yī)院，某大學某醫(yī)院。希望獲得的幫助：基于以上歷次CT檢查情況，懇請葉主任提供以下幫助：1.右肺中葉外側段結節(jié)是1年內(nèi)新增還是自21年或22年起已經(jīng)存在（只是可能當時CT結論未提及）？此處結節(jié)如為1年內(nèi)新增是否可以考慮再觀察3-6個月，視其變化情況再作判斷？2.請幫忙分析下CT所示右肺各處結節(jié)的性質(zhì)和風險，是否都傾向于原位或微浸潤？如為微浸潤，隨訪觀察3-6個月再考慮手術與近期手術相比風險是否會明顯增大？3.如右肺結節(jié)建議手術處理，需要一次性切除右肺上葉、右肺中葉內(nèi)側和外側段三個結節(jié)嗎？某大學附屬第一院胸外教授判斷右肺上葉結節(jié)雖然尺寸小，但風險更高，只是位置較深不適宜切除，建議擇期手術切除右肺中葉兩處結節(jié)，右肺上葉結節(jié)繼續(xù)隨訪觀察，待有進一步變化再考慮處理。想咨詢下如需要手術您推薦的手術方案如何？影像展示與分析：先看2021年8月時的影像：右上葉微小磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界較清，位置靠肺門較近，手術切除基本上要肺段。當然此時小而非實性，能隨訪的。右中葉外側段混合密度結節(jié)，有收縮力，邊緣稍糊，輪廓較清，若首次發(fā)現(xiàn)炎性與腫瘤均可類似表現(xiàn)，需隨訪對比。右中葉內(nèi)側段磨玻璃結節(jié)，與血管間隙消失，輪廓較清，邊緣毛糙，整體輪廓較清，表面不光滑，考慮腫瘤范疇的。再看2022年6月的影像：或許是掃描條件的關系，感覺右上前段病灶密度較前略低，但輪廓與邊界仍是清的。右中葉外側段病灶密度也不如前面高，輪廓清，邊緣有細毛刺樣，沒有吸收好轉，考慮腫瘤范疇的可能性大。內(nèi)側段病灶仍是純磨玻璃密度，血管與之關系密切，整體輪廓與邊界清。再看2023年8月的影像：右上結節(jié)微小，密度低，只有3毫米許，但持續(xù)存在。中葉外側段結節(jié)較前無明顯進展，收縮力是有的，偏實性密度也是有的，整體輪廓較清。內(nèi)側段結節(jié)輪廓與邊界清，較前無進展，血管與之貼著，未見明顯實性成分。右下背段斜裂側有淡而小的片狀磨玻璃影，不是確切的結節(jié)。再看2024年8月的影像：右上結節(jié)仍在，輪廓清。外側段結節(jié)密度顯得有點高，但考慮掃描條件各次略有不同，此灶與2022年的有些像，但2023年時又顯得密度低了點的。內(nèi)側段病灶仍是純磨，有細毛刺征，血管貼著，實性成分不明顯。2024年9月復查的并非薄層的，不展示了。我的回復：我看了你提供的各次影像，有些不是薄層的，我截圖了不同時間段薄層的有代表性的層面。總體感覺與意見是這樣：1、右肺中葉外側段一直是有的，而且相比其他兩處結節(jié)，此灶密度是有增加的，相對風險這處最高，它隨訪持續(xù)存在，邊緣不平毛糙，稍有分葉，灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓與邊界較為清楚。我考慮是原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。雖然風險相對較高點，但畢竟一來是多發(fā)結節(jié)，二來大小仍小，也不是很致密的病灶（密度越高越致密越有收縮力則惡性程度會更高些），所以若能半年到一年復查監(jiān)測，一般來說不至于會失控；2、右中葉內(nèi)側段的病灶是純磨玻璃密度，鄰近血管，似有微小血管進入，整體輪廓與邊界清，隨訪持續(xù)存在，也是考慮腫瘤范疇的。但這種純磨且無明顯進展的應該以不典型增生或原位癌可能性大些，目前風險不大，能隨訪；3、右上葉前段結節(jié)位置較深，目前微小，但它也是輪廓與邊界清，磨玻璃密度，隨訪持續(xù)存在，也同樣是腫瘤范疇的，結合大小與影像特征，以及隨訪幾乎無明顯進展來說，也是不典型增生或原位癌的可能性大些，目前風險是小的，能隨訪的；4、對于肺結節(jié)是否要手術干預，我的觀念一直是淡化最后的病理類型，而是從隨訪進展的速度、影像上的密度以及是否多發(fā)，結合病灶位置和患者年紀等綜合來評估。反對考慮惡性范疇就馬上過于積極干預，尤其是多發(fā)結節(jié)，在病因不明，無法從源頭上預防機體再長的病灶的情況下，處理已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的病灶無法做到一勞永逸。在總體風險可控，還不至于有大的轉移危險的情況下，隨訪監(jiān)測是更為合理的策略，只要按時復查不至于突然爆發(fā)性進展而失控，導致不可接受的后果。你的病灶主病灶是中葉外側段的，目前仍小，風險個人認為仍不算很大，基于多發(fā)病灶，傾向仍半年到一年復查隨訪更為妥當；5、以后若主病灶風險增加要干預了，由于多發(fā)結節(jié)盡量要少切，要多保留肺功能，如果我來決定與實施手術，我考慮中葉兩處楔形切除，上葉的可以考慮前段切除或類似前段范圍的定位后楔形切除（與段切相比，不去游離前段支氣管與血管，減少手術并發(fā)癥與本身的風險，而效果是一樣的）。也可以考慮前段病灶先不管，有進展以后再考慮消融等其他措施。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結節(jié)的處理估計真的很難完全統(tǒng)一，不同的醫(yī)生會有不同的考慮，尤其這種若要切除，是能一網(wǎng)打盡的，但又有的病灶位置深，難以簡單楔形切除的，切與不切都是糾結。但我宣揚的理念總是能隨訪再隨訪，能熬時再熬熬。到了不干預真的風險增加了，屆時再來綜合評估。但有一點必要注意的：我們并不知道致病的具體原因，而此時已經(jīng)是多原發(fā)的了，所以追求一網(wǎng)打盡必無法杜絕此后再新長結節(jié)的問題，不宜為了追求所謂的一網(wǎng)打盡而不顧肺功能的損失或機體的創(chuàng)傷。需要醫(yī)生平衡兩都之間的關系，平衡的考慮點仍是：遺留次病灶在體內(nèi)風險性大小！

近年來，早期肺癌越來越多，特別是許多以磨玻璃結節(jié)為表現(xiàn)，以至于很多人簡單的認為，肺磨玻璃結節(jié)就等同于肺癌，實性小結節(jié)就是良性。按概率來說確實無可厚非，但是真正考慮其危害性，實性結節(jié)更值得我們關注。近期我科收治的一例患者就很有代表性。該患者一年前體檢CT偶然發(fā)現(xiàn)右下肺大約1cm的實性結節(jié)，復查后發(fā)現(xiàn)略有增大。其實這個大小的實性結節(jié)是很難判定良惡性的，既沒有毛刺分葉等惡性特點，又不算很小(5mm以下一般都是良性)，但是我們知道，實性結節(jié)如果是惡性，其惡性度是遠遠大于磨玻璃結節(jié)的。最終患者經(jīng)過手術，病理檢查果然是浸潤性腺癌，而且有微乳頭型成分。這里特別提一句，浸潤性癌和原位癌是有本質(zhì)區(qū)別的，原位癌只是說有癌細胞，但是局限在一個區(qū)域，就像坐上了汽車卻沒帶鑰匙，不能發(fā)動，所以可以長期穩(wěn)定的，危害不大。而浸潤性癌就像已經(jīng)走了一段的汽車，接著往前走是必然的，而且隨時有加速的可能。而實性結節(jié)恰恰就是以浸潤性癌為主要形式的，根據(jù)近期的一篇論文可以得出大概的比例(當然也是符合我們的臨床經(jīng)驗的)從以上數(shù)據(jù)圖可以很容易看到實性結節(jié)的肺癌浸潤的比例非常高，而磨玻璃結節(jié)多數(shù)是原位癌或微浸潤。其實只要稍微有點思考能力的人都知道，肺結節(jié)無非有4種可能1良性，繼續(xù)觀察，賭對了2良性，切了，花錢受點小罪3惡性，切了，一勞永逸4惡性，發(fā)展了，后續(xù)麻煩了1和3不用過多考慮，需要考慮的是2和4，兩弊相權取其輕，一個是短期的小罪，一個是一輩子后悔，所以答案顯而易見。值得注意的是，無論是磨玻璃結節(jié)還是實性結節(jié)，其惡性概率都不是絕對的。但是讓我們回到汽車的比喻，一個沒有啟動的汽車(磨玻璃結節(jié))和一個可能不是汽車但也可能是狂飆的汽車(實性結節(jié))，哪個更危險呢？

有一位家住河北省的男士在線上問診平臺申請了我的電話咨詢，他今年三十八歲，半年前在滄州的一家三甲醫(yī)院體檢，發(fā)現(xiàn)報告里面寫著右下肺條索。他想了解這樣的描述是什么意思？有沒有肺癌的可能，多久再復查一次。在電話咨詢過程中，他說出報告醫(yī)生的也不知看到他肺里邊有什么，就給他寫上這句話，是不是說明就是肺癌？關于肺部條索，在之前我給大家講過。這個詞都是用來描述肺部良性改變的，比如說肺內(nèi)的慢性炎癥，也就是之前肺里面出現(xiàn)過感染，在肺里面留下的影子，會用條索這個詞來描述，用這個詞來描述肺癌的幾乎沒有。有朋友說你說的不對，我肺里面就是寫的條索，手術之后就是肺癌。這種情況有沒有呢？當然是有的，報告里的肺部病變是條索，是放射科醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗做出的判斷，這是一個主觀的判斷，也許其他的醫(yī)生會認為這并不是一個條索，而是惡性的，這也是有可能的。

正常肺組織包含了肺的血管、氣管、肺泡、淋巴組織，除了包含軟骨的氣管以外，整個肺組織的質(zhì)地是柔軟的，中醫(yī)上來講，肺為嬌臟，另一個層面的意思，肺組織比較脆弱，柔軟。再談肺空洞，簡單來說就是在柔軟的致密的肺組織上出現(xiàn)了個異?？涨唤Y構。從性質(zhì)上來講，分為良性肺空洞、惡性肺空洞；良性空洞：肺大泡、肺囊腫、肺囊腫合并感染、炎癥性肺空洞、結核性空洞、曲菌性肺空洞。良性空洞多位規(guī)則、圓形、薄壁。惡性肺空洞：大皰性肺癌、癌性肺空洞。多位厚壁、不規(guī)則、內(nèi)壁不光滑。來源上來講，先天性的大皰、囊腫也可列為空洞改變，后天感染、腫瘤亦可引起空洞表現(xiàn)?？斩葱纬稍蚨喾N多樣，先天性的空洞多與基因相關。1、炎癥性空洞最多見的是結核性空洞及真菌性空洞，其特點主要與致病菌的特點為主。組織發(fā)生病變后、病理改變上，主要有滲出、增生、壞死改變。真菌或結核感染后，若身體抵抗力差，組織改變壞死大于滲出、增生，那就會出現(xiàn)空洞性改變，補充說一點，若以滲出病變?yōu)橹?，CT表現(xiàn)主要為膜玻璃、片狀陰影，若增生位置，CT影像表現(xiàn)為結節(jié)為主，壞死病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為空洞病變?yōu)橹鳌?、惡性病變形成空洞主要兩方面：1腫瘤生長速度比較快，增生血管不能有效供應腫瘤生長，造成局部血供差，出現(xiàn)中心性壞死改變，形成內(nèi)壁不光滑的厚壁空洞。2病變長在支氣管管口，形成活瓣效應，氣體只能向遠端進，呼出的氣體不能有效排除，遠端形成被吹起來的空洞。其實針對性空洞性改變，也不能只依賴于影像改變，需要充分結合病史，必要時性CT引導下穿刺活檢，指導治療。上圖即為厚壁空洞經(jīng)抗炎治療后，病變明顯縮小。所以厚壁不一定是惡性，薄壁不一定是良性。就診醫(yī)院，系統(tǒng)評價才對

一些細心的患者在看到他的CT圖像時說：“醫(yī)生，我的肺在CT片子上怎么這么黑，我也沒干過煤礦啊，這是不是不正常？”答：肺部在影像學檢查，如胸片或CT上，表現(xiàn)出黑色，大多數(shù)情況下屬于正?，F(xiàn)象。這是因為吸進去的空氣儲留在氣管和肺泡內(nèi)，胸部檢查，使得X光線透過肺而形成的一種表現(xiàn)。密度高的組織吸收的X射線較多，檢測器檢測到的信號較弱，如腫瘤、骨骼和鈣化灶等，如圖2。密度低的組織吸收的X射線少，檢測器檢測到的信號較強，表現(xiàn)為黑色，如肺部、脂肪組織、液體等。如果是長期接觸粉塵、油煙等環(huán)境，長期抽煙患者，胸部影像會表現(xiàn)出肺氣腫，肺的透亮度會增加，表現(xiàn)為黑色程度要比正常情況更深；如果是大面積肺炎，肺部發(fā)生炎癥滲出實變，肺泡腔里面充滿了從肺間質(zhì)組織滲出的蛋白成分、纖維素成分再混合一些液性成分，此時病變的肺泡腔里面幾乎不在含有氣體，猶如海綿吸入了大量的粘稠液體，變得沉重腫脹，CT掃描時呈現(xiàn)為“白肺”，如圖3。