竇性停搏

竇性停搏是指長(zhǎng)時(shí)間不出現(xiàn)竇性激動(dòng)，在心電圖上表現(xiàn)為在基礎(chǔ)的PP間期上長(zhǎng)時(shí)間的P波不出現(xiàn)，或者是P波和QRS波都不出現(xiàn)，這就稱之為竇性停搏。通常說(shuō)心臟短時(shí)間停跳了，有的會(huì)突然暈倒。 竇性停搏的表現(xiàn)在病理狀況的情況下比較多見(jiàn)，例如： 1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征。由于竇房結(jié)或者其周圍組織出現(xiàn)了病變，引起了竇性停搏。 2.心肌缺血。心肌缺血也可以引起竇性停搏和急性心肌梗死等情況。 3.電解質(zhì)紊亂。高血鉀或低鉀血癥，都會(huì)引起竇性停搏。 竇性停搏有多種癥狀，如果竇性停搏大于三秒，這時(shí)候可能就會(huì)出現(xiàn)頭暈、黑蒙甚至?xí)炟实谋憩F(xiàn)。如果是慢性的竇性停搏，可能要安裝起搏器的治療。當(dāng)然，如果是急性的，也就說(shuō)心肌梗塞引起來(lái)的，那么接下來(lái)如果改善了心肌的缺血，有可能竇性停搏就會(huì)恢復(fù)，就不一定要裝起搏器。 對(duì)竇性停搏，中醫(yī)藥多屬于心腎陽(yáng)虛，或氣虛血瘀，可以用溫補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)氣活血的藥物治療，如中藥復(fù)方寧心方，中成藥心寶丸，都有較好的臨床療效。

（1）診斷 1)竇性停搏：竇房結(jié)的起搏點(diǎn)暫時(shí)停止發(fā)放沖動(dòng)，在一段時(shí)間內(nèi)心房無(wú)除極，心室無(wú)搏動(dòng)，稱為竇性停搏。心電圖表現(xiàn)為在一個(gè)較長(zhǎng)的間歇內(nèi)無(wú)P波，或P波與QRS波均不出現(xiàn)，而長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期之間無(wú)公倍數(shù)關(guān)系。長(zhǎng)間歇后可出現(xiàn)房室連接處或室性逸搏及逸搏心律，患兒可出現(xiàn)昏厥和抽搐，甚至死亡。竇性停搏應(yīng)與二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯鑒別。　　 2)竇房阻滯：竇房結(jié)產(chǎn)生的激動(dòng)發(fā)生短暫阻滯，部分或全部不能到達(dá)心房，引起心房和心室停搏稱為竇房阻滯。 竇房阻滯分為三度： 一度竇房阻滯在心電圖上無(wú)法發(fā)現(xiàn)。 二度為部分不能下傳，類似房室傳導(dǎo)阻滯，也分I型和Ⅱ型。其中Ⅱ型應(yīng)與竇性停搏鑒別，兩者在心電圖上皆表現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇（無(wú)波形），但竇房阻滯者長(zhǎng)P-P間期與短P-P間期有倍數(shù)關(guān)系，而竇性停搏沒(méi)有此關(guān)系。 三度竇房阻滯為竇房結(jié)的激動(dòng)完全不能下傳，心搏停止。如患兒房室連接處有逸搏代償功能，則以逸搏心律代償，否則患兒因心搏停止而死亡。 　　(2)臨床意義：竇性停搏和竇房阻滯皆為新生兒嚴(yán)重心律失常，常為新生兒竇房結(jié)功能不良的表現(xiàn)之一，也可見(jiàn)于藥物如洋地黃、奎尼丁等中毒及電解質(zhì)紊亂如高血鉀等。 　　有報(bào)道應(yīng)用連續(xù)心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)少數(shù)健康早產(chǎn)兒有竇性停搏伴房室連接處逸搏現(xiàn)象，可能與迷走神經(jīng)張力過(guò)度增強(qiáng)有關(guān)。竇性停搏和竇房阻滯如無(wú)房室連接處逸博代償可致心源性腦缺血綜合征，甚至死亡，應(yīng)予重視。

① 竇性停搏指竇房結(jié)在一定時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)。②心電圖表現(xiàn)為：正常的竇性心律中出現(xiàn)長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)間歇的PP間期與正常PP間期不成倍數(shù)關(guān)系。③常見(jiàn)病因包括迷走張力過(guò)高、藥物影響、急性心肌炎、心肌病、冠心病、病竇綜合征等。④臨床癥狀不一，輕者無(wú)癥狀，重者暈厥甚至猝死。⑤治療上主要是病因治療；偶發(fā)的、一過(guò)性的、心率大于50次/min的竇性停搏無(wú)需對(duì)癥處理；反復(fù)暈厥者或停博大于3秒者需評(píng)估起搏器治療。

平時(shí)心跳只是稍微有點(diǎn)慢或是偶爾有點(diǎn)心悸，醫(yī)生讓查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。不查不要緊，一查還查出大問(wèn)題。醫(yī)生建議安裝心臟起搏器！ 是否滿臉問(wèn)號(hào)？我沒(méi)有你們說(shuō)的頭暈、黑矇、乏力、暈厥等癥狀，為什么要裝起搏器呢？ 那可能是因?yàn)獒t(yī)生通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)你存在竇性停搏。 1、什么是竇性停搏？ 在前面文章中我們已經(jīng)介紹了什么是竇性心律，簡(jiǎn)言之，由竇房結(jié)控制的心臟節(jié)律就是竇性心律。我們看一下竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)與心電圖的關(guān)系。 竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)傳給心房，心房興奮產(chǎn)生P波，接著通過(guò)房室結(jié)、希氏束傳給心室，心室興奮產(chǎn)生QRS波，心室復(fù)極產(chǎn)生T波。這是一張正常心電圖。橢圓圈里的就是竇房結(jié)激動(dòng)心房產(chǎn)生的P波，紅色箭頭對(duì)應(yīng)的是QRS波，表示一個(gè)心跳，可見(jiàn)心跳非常整齊，心率是60次/分。 但有時(shí)，竇房結(jié)會(huì)突然罷工一段時(shí)間，期間不發(fā)放任何指令，這就是竇性停搏。看上圖兩個(gè)紅箭頭之間相隔近5秒，中間沒(méi)有一個(gè)P波，也就是說(shuō)，竇房結(jié)在5秒里沒(méi)發(fā)放任何指令，而其下屬的“分區(qū)司令”亦處于松懈狀態(tài)，未積極發(fā)揮主觀能動(dòng)性，不發(fā)放任何電沖動(dòng)，導(dǎo)致這5秒里心臟都沒(méi)有跳動(dòng)，還有些人甚至可以停跳長(zhǎng)達(dá)十幾秒，如果出現(xiàn)在白天患者可能出現(xiàn)乏力、頭暈癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生黑矇、暈厥，但很多時(shí)候發(fā)生在夜間，病人可以沒(méi)有癥狀，但發(fā)生心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)更大！ 2、什么原因?qū)е赂]性停搏？ 大多數(shù)竇性停搏可無(wú)明確的基礎(chǔ)心臟疾病，只是竇房結(jié)功能退化了（即電源“老化”了）。 如有其他心臟疾病，如冠心病、心肌病、心肌炎等，可導(dǎo)致或加速竇房結(jié)（包括其他傳導(dǎo)系統(tǒng)）功能失靈。 有些患者是因?yàn)榉媚承┧幬铮ㄈ绂率荏w阻滯劑或抗心律失常藥物）或存在電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）、甲狀腺功能減退等，亦會(huì)引起心臟“電源”——竇房結(jié)損壞或功能減退，出現(xiàn)竇性停搏。3、竇性停搏怎么治療？ 有時(shí)病因是可逆的，例如心肌炎、電解質(zhì)紊亂、藥物或甲狀腺功能減退等，治療好病因后，大部分患者可以避免植入起搏器。 絕大多數(shù)竇性停搏都是竇房結(jié)功能退化所致，需要植入心臟起搏才能從根本上解決問(wèn)題。 當(dāng)然，偶爾發(fā)生一次竇性停搏，停搏時(shí)間在3秒以下，也沒(méi)有頭暈、乏力、黑矇等癥狀，可以定期隨訪動(dòng)態(tài)心電圖，根據(jù)隨訪情況決定是否需要植入起搏器。而頻發(fā)的3秒以上的竇性停搏，即使沒(méi)有臨床癥狀亦建議安裝心臟起搏器，以防心臟性猝死。 But，有時(shí)候動(dòng)態(tài)心電圖上看到一個(gè)長(zhǎng)間歇，并不是竇性停搏，而是竇房傳導(dǎo)阻滯。高度竇房傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏很難區(qū)分，當(dāng)然治療原則都是一樣的，我們下期再詳細(xì)介紹。 ***你知道嗎？*** 增加迷走神經(jīng)張力的操作，比如壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇、刺激咽部等，也會(huì)導(dǎo)致竇房結(jié)功能一過(guò)性受抑制而引起竇性停搏，所以輕易不要做這些動(dòng)作哦。當(dāng)然，有陣發(fā)性室上速的人，可以利用這一特點(diǎn)來(lái)終止心動(dòng)過(guò)速（非專業(yè)人士不要輕易嘗試，如有需要請(qǐng)?jiān)趯I(yè)人士指導(dǎo)下進(jìn)行操作）。

在門診經(jīng)經(jīng)常沒(méi)有任何癥狀但體檢發(fā)現(xiàn)自己心跳緩慢或心電圖出現(xiàn)一些竇性停博而憂心忡忡，或者其他醫(yī)生積極推薦安裝心臟永久起搏器但他們?nèi)匀华q豫不決的，畢竟起搏器裝進(jìn)去就取不出來(lái)，過(guò)幾年還需要更換，能不裝盡量不裝，而在臨床中也經(jīng)常見(jiàn)到一些醫(yī)生起搏器安裝指證把握不嚴(yán)，把一些患者沒(méi)有明顯癥狀只是心電圖發(fā)現(xiàn)心率有些緩慢或心臟停博，沒(méi)有仔細(xì)進(jìn)行臨床評(píng)估而輕易給安裝了起搏器，結(jié)果幾年后發(fā)現(xiàn)起搏器實(shí)際都沒(méi)有工作，說(shuō)明患者自己的心率完全可以滿足自身的需要，根本就不需要安裝起搏器，所以心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏是最容易被一些醫(yī)生過(guò)度檢查、過(guò)度診斷和過(guò)度治療的心律失常之一。1．竇性心動(dòng)過(guò)緩?事實(shí)上生理因素是引起竇性心動(dòng)過(guò)緩的最常見(jiàn)原因，如運(yùn)動(dòng)員、體力勞動(dòng)者和老年人等，這種類型的心率慢的反而是件好事，說(shuō)明心臟代償功能強(qiáng)，壽命長(zhǎng)，但是一些嚴(yán)重病理狀態(tài)也可竇性心動(dòng)過(guò)緩，如顱內(nèi)壓增高、甲減、重癥黃疸和血管神經(jīng)源性暈厥等，一般都有據(jù)可尋。教科書上規(guī)定的靜息心率的正常范圍一般定義為60-100?次/分，低于60次/分，稱為心動(dòng)過(guò)緩；隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)積累，新指南推薦：正常靜息心率為50-90次/分，低于50次每分，稱為心動(dòng)過(guò)緩。需要指出，這是一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)概念——大多數(shù)普通健康人的24小時(shí)內(nèi)大部分時(shí)間的平均靜息心率落在這個(gè)范圍內(nèi)。2．竇性停博竇性停搏是指竇房結(jié)不能及時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)。心電圖表現(xiàn)為在較正常PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波與QRS波均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。竇性停搏如合并其它伴隨癥狀，竇性停搏如合并出現(xiàn)黑蒙、短暫意識(shí)障礙或暈厥，往往提示心律失常問(wèn)題比較重，要找心臟專科醫(yī)生評(píng)估，以決定治療方案——是否需要植入起搏器。暈厥、黑矇和短暫意識(shí)喪失等嚴(yán)重癥狀相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩和竇性停搏，起搏器植入是緩解癥狀或救命的非常有效的手段，起搏器植入后，不僅癥狀消失，生活質(zhì)量大大提高。3．夜間出現(xiàn)的心動(dòng)過(guò)緩及停博對(duì)大部分人夜間出現(xiàn)的、沒(méi)有癥狀而是靠24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的竇性停搏，很大程度上不一定就是心臟問(wèn)題，也不一定就是起搏器植入的指征。正常人的心臟受迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的雙重精細(xì)調(diào)節(jié)，竇性心律的頻率當(dāng)然也呈生理性周期波動(dòng)：深夜熟睡時(shí)，心率可低于50次/分。4．過(guò)渡治療的危害24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)（Holter）是發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩最特異和敏感的常規(guī)檢查手段，亦是臨床上最易于被過(guò)度解釋的檢查結(jié)果之一。在對(duì)起搏器適應(yīng)癥的認(rèn)識(shí)上，醫(yī)學(xué)界走過(guò)許多彎路。最初，竇性停搏2秒以上，是適應(yīng)癥；以后，3秒以上，是適應(yīng)癥；目前，有的指南推薦竇性停搏4秒或5秒以上是適應(yīng)癥，但應(yīng)綜合考慮患者的年齡、危險(xiǎn)因素等情況，絕對(duì)不可僅憑Holter上某幾個(gè)竇性心動(dòng)過(guò)緩取其平均值，更有甚者一看到竇性停搏，就勸說(shuō)患者安裝起搏器，導(dǎo)致過(guò)度治療。起搏器一旦植入后，電極撥除技術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)也比較大。雖然現(xiàn)已有無(wú)電極起搏器，但任何治療手段，需要的適合的才是好的。更為尷尬的是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)不少植入永久的起搏器的患者起搏器從未工作過(guò)，這就是被過(guò)度植入起搏器的典型表現(xiàn)。5．引起心動(dòng)過(guò)緩及停博的其他原因??夜間陣發(fā)性睡眠呼吸暫停（打呼嚕）是引起中青年人夜間竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏的重要原因之一。需要重視并積極解決這個(gè)病因。這個(gè)病因解除后，竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏的檢出率當(dāng)然就要大大降低。甲狀腺功能減退，也是竇性心動(dòng)過(guò)緩的原因之一，甲狀腺素替代治療，可讓患者恢復(fù)正常心率、回歸正常生活。??總而言之，廣大患者在動(dòng)態(tài)心電圖檢查（Holter）過(guò)程中，尤其夜間出現(xiàn)的竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇性停搏，但如果沒(méi)有黑曚、眩暈等相應(yīng)的臨床癥狀，在決定是否植入起搏器問(wèn)題上，需要仔細(xì)評(píng)估、慎之又慎。

上期我們介紹了“竇性心動(dòng)過(guò)緩”，就是“董事局”竇房結(jié)“偷懶”了。這一期我們來(lái)介紹下竇房結(jié)直接“罷工”，不發(fā)放“指令”的情況，我們稱之為“竇性停搏”。 竇房結(jié)不發(fā)放“指令”的原因也可以分為兩類。一類是“被動(dòng)”的，并不是竇房結(jié)不能發(fā)放“指令”，而是受到了其他的原因的影響。就是“董事局”受到了其他因素的“脅迫”，被迫不能發(fā)出“指令”。這些原因包括：迷走神經(jīng)張力增高，腦血管意外，某些藥物作用，體內(nèi)電解質(zhì)水平紊亂，睡眠打鼾等。針對(duì)這一類的“竇性停搏”，我們首先應(yīng)該找出病因，先從病因上解決問(wèn)題。還有一類則是“主動(dòng)”的。也是因?yàn)楦]房結(jié)“老化”了，甚至“報(bào)廢”了，不能發(fā)出“指令”，這個(gè)也是“病態(tài)”的竇房結(jié)的一種表現(xiàn)。這個(gè)時(shí)候，我們可能就要尋找其他的人工方式，來(lái)替代我們的“董事局”發(fā)揮作用。這就是我們常說(shuō)的“心臟起搏器”中的一項(xiàng)功能。 無(wú)論是哪一類的“竇性停搏”，都容易引起“頭暈、眼前發(fā)黑、暈倒”等癥狀，給我們的日常生活增加隱患。所以，一旦發(fā)現(xiàn)存在“竇性停搏”的情況，應(yīng)盡快至醫(yī)院，進(jìn)行系統(tǒng)的檢查（如24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等），并進(jìn)行全面的評(píng)估，選擇最佳的治療方案。

竇性停搏指竇房結(jié)在一定時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放激動(dòng)而引起心房除極，使心臟暫時(shí)停止活動(dòng)。常見(jiàn)病因各種器質(zhì)性心臟病，如心肌缺血、急性心肌梗死累及竇房結(jié)；各種原因引起的竇房結(jié)細(xì)胞變性或纖維化；洋地黃中毒、奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿等藥物；高鉀血癥、低鉀血癥；中毒、腦血管意外、迷走神經(jīng)張力增高及頸動(dòng)脈竇過(guò)敏等均可引起竇性停搏。心臟外傷或心臟外科手術(shù)時(shí)損傷竇房結(jié)或其供血?jiǎng)用}，可于手術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)竇性停搏。冠狀動(dòng)脈造影也可導(dǎo)致竇性停搏。睡眠呼吸暫停綜合癥患者可出現(xiàn)竇性停搏。臨床表現(xiàn) 臨床癥狀與竇性停搏的時(shí)間，以及患者在出現(xiàn)竇性停搏時(shí)的體位有關(guān)。如果下級(jí)起搏點(diǎn)能迅速產(chǎn)生逸搏，代償竇性停搏，使心臟停搏持續(xù)時(shí)間較短，或是出現(xiàn)竇性停搏時(shí)患者處于臥位則不一定有明顯的癥狀。竇性停搏常見(jiàn)的癥狀可有心悸、頭暈、黑矇和暈厥，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)阿-斯綜合征（Adams-Strokes syndrome）。心電圖表現(xiàn)在較正常PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。長(zhǎng)間歇后可有交界性或室性逸搏。診斷標(biāo)準(zhǔn)①在正常竇性心律中，突然出現(xiàn)顯著的長(zhǎng)間歇。②長(zhǎng)間歇中無(wú)P-QRS-T波群出現(xiàn)。③長(zhǎng)間歇的P-P間歇與正常的竇性P-P間期不成倍數(shù)。④在長(zhǎng)的P-P間歇后，可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律，以房室交接區(qū)逸搏或逸搏心律較常見(jiàn)，室性或房性逸搏較少見(jiàn)。⑤凡遇交界性逸搏心律為單一心律時(shí)，應(yīng)考慮持久性竇性停搏（竇性靜止）的可能。治療 若病因?yàn)榭赡嫘?，少?shù)竇性停搏患者可以轉(zhuǎn)為正常，但因其有致心臟性猝死的可能性，應(yīng)早期、積極的采取相應(yīng)治療措施。偶爾出現(xiàn)或無(wú)癥狀的竇性停搏無(wú)需治療，有癥狀者應(yīng)針對(duì)病因治療，如糾正高鉀血癥、停用引起心動(dòng)過(guò)緩的藥物。藥物治療可嘗試使用異丙腎上腺素、阿托品等。對(duì)反復(fù)發(fā)作暈厥或阿斯綜合征者應(yīng)安裝人工心臟起搏器。