房顫

各位病友好！隨著房顫消融手術(shù)的更為普及，目前全國的房顫手術(shù)量在逐年上升，使得更多的病友房顫得到根治。但是隨著手術(shù)量的上升，我也觀察到了相當多的消融失敗病例或者復發(fā)病例，那么這些患者下一步應(yīng)該怎么辦呢？目前的消融手術(shù)對于陣發(fā)性房顫的療效較為肯定，但對持續(xù)性房顫和永久性房顫的療效尚不是那么令人滿意，尤其對于房顫持續(xù)時間較長、心房較大的患者，消融后復發(fā)的概率明顯增加。而這些復發(fā)的患者很多出現(xiàn)了房撲和房顫的交替發(fā)作，使得發(fā)作時的心率較術(shù)前更快，患者心慌、胸悶、氣急等癥狀更為嚴重。這些患者未來的治療選擇也是相當棘手：一方面再次進行消融，仍然要面對較大的心房，且心腔內(nèi)可能已經(jīng)沒有多少正常的電位了，消融的目標是什么對醫(yī)生來說很是迷茫；另一方面，藥物對復發(fā)的房顫房撲往往控制效果不佳，患者癥狀嚴重，且房顫房撲會讓心房繼續(xù)擴大，形成惡性循環(huán)。而最新的房室結(jié)消融+左束支起搏方法，為我們治療房顫提供了新的思路。通俗的講，我們心臟的泵血功能主要是依靠心室進行的，但這個泵的供電是來源于心房內(nèi)，兩者通過一根電線將其連接起來，在醫(yī)學術(shù)語上稱之為房室結(jié)。當在正常的竇性心律時，心房提供的電是規(guī)律且在一定范圍內(nèi)（通常在60-100次/分鐘），但房顫房撲發(fā)生時，心房內(nèi)電的頻率高達每分鐘幾百甚至上千次，而且完全不規(guī)律，雖然房室結(jié)能夠過濾一部分，但傳導給心室的電頻率仍然很快且完全不規(guī)律，進而導致了患者一系列癥狀的發(fā)生。那么如果我們把兩者之間連接的電線（房室結(jié)）切斷，那么心房內(nèi)的這些非?？焖俸筒灰?guī)律的電就不能影響心室的泵血功能，然后我們在切斷電線的接頭處接一個新的電線（即左束支起搏，可以把心室自身的正常電線應(yīng)用起來，保證了左右心室的收縮的同步性，最大程度還原了心室原有的收縮特性。這種方法不同于原來的心尖部起搏，后者長期起搏會導致三尖瓣的返流加重和左右心室收縮的不同步），讓這個新的電線來給心室供電，且電的頻率和范圍完全受我們的控制，這樣心室這個水泵就能恢復原來那種平穩(wěn)而有效的工作。這時候，雖然心房仍然在發(fā)作房顫房撲，但這些紊亂的電已經(jīng)被完全關(guān)在一個籠子里面，它已經(jīng)無法影響我們心臟的正常運轉(zhuǎn)了。近幾年，我們應(yīng)用這個方法治療了很大一部分患者，取得了很好的療效，主要體現(xiàn)在幾個方面：1、心室頻率完全恢復正常后，患者不再有心慌、胸悶、氣急的癥狀，癥狀改善很明顯；2、心室頻率恢復規(guī)律后，心房進一步擴大的可能性被阻止，延緩后心衰的發(fā)生；3、在上面的基礎(chǔ)上，由于病情的平穩(wěn)，患者大大減少了再次住院和看門診次數(shù)，僅需長期服用抗凝藥物即可。哪些患者適合這個方法呢，我們總結(jié)這幾年的經(jīng)驗，有如下特點的房顫房撲患者可以考慮：1、房顫消融復發(fā)和失敗的患者；2、房顫持續(xù)時間長、心房明顯擴大的患者（因為此類患者消融復發(fā)的概率較大）；3、合并心肌病的房顫患者（有心肌病的基礎(chǔ)，這些患者消融復發(fā)的概率也較大）；4、心率很快的房顫且藥物控制不佳的患者（長期的快心率會導致心動過速性心肌病，進而很快發(fā)展為心衰）?？梢钥闯鲞@個方法特別適用于那些“老大難”的房顫患者，歡迎各位病友問診咨詢或線下就診，相信能夠為你的房顫治療提供一個新的思路。

引言：房顫管理的新時代??心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常之一，全球患者超過3300萬，其危害不僅在于心悸、乏力等癥狀，更與卒中、心力衰竭等致命并發(fā)癥密切相關(guān)。2024年歐洲心臟病學會（ESC）發(fā)布的《房顫管理指南》提出了全新的“AF-CARE路徑”，強調(diào)以患者為中心的綜合管理。本文將結(jié)合指南核心內(nèi)容，為房顫患者解析科學管理的四大支柱，幫助患者與醫(yī)生共同應(yīng)對這一“心臟亂舞”的挑戰(zhàn)。一、合并癥與危險因素管理（C-Comorbidity）?房顫的“根”在全身?房顫并非孤立存在，常與高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病共舞。指南強調(diào)，控制這些危險因素是治療房顫的基石：?1.高血壓：長期未控制的高血壓可導致心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，增加房顫風險。目標血壓應(yīng)控制在120-129/70-79mmHg，優(yōu)先選擇ACEI/ARB類藥物。?2.糖尿病與肥胖：SGLT2抑制劑不僅能控糖，還可減少房顫復發(fā)；體重指數(shù)（BMI）≥40kg/m2者，減重手術(shù)可顯著降低房顫負擔。?3.睡眠呼吸暫停（OSA）：約50%的房顫患者合并OSA。多導睡眠監(jiān)測確診后，持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療可減少房顫復發(fā)。?4.生活方式干預(yù)：每周150分鐘中等強度運動，限酒（男性<30克/周，女性<20克/周），避免過度運動誘發(fā)房顫。?二、預(yù)防卒中與血栓栓塞（A-AvoidStroke）?抗凝治療：生命安全的“守門員”?房顫患者卒中風險是無房顫者的5倍，抗凝治療是核心措施：?1.風險評估：采用CHA?DS?-VA評分（包括心衰、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中史、血管疾病等），評分≥2分需長期抗凝。?2.藥物選擇：直接口服抗凝藥（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班）優(yōu)先于華法林，因其出血風險更低，且無需頻繁監(jiān)測凝血功能。?3.特殊人群：?-出血高風險者：管理可逆出血因素（如控制血壓、避免聯(lián)用抗血小板藥），必要時考慮左心耳封堵術(shù)。?-高齡或衰弱患者：DOACs仍可獲益，但需個體化評估。?三、癥狀控制：心率與節(jié)律管理（R-ReduceSymptoms）?從“減速”到“復位”的智慧?1.心室率控制：?-藥物選擇：β受體阻滯劑（如美托洛爾）、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如地爾硫?）適用于多數(shù)患者；心衰患者可聯(lián)用地高辛。?-目標心率：靜息心率<110次/分，癥狀明顯者進一步降至60-80次/分。?2.節(jié)律控制：?-早期干預(yù)：新發(fā)房顫或合并心衰者，早期導管消融可降低心血管事件風險31%，優(yōu)于單純藥物。?-復律策略：?-電復律：血流動力學不穩(wěn)定或預(yù)激綜合征患者首選，成功率>90%。?-藥物復律：胺碘酮、伊布利特適用于血流動力學穩(wěn)定者，但需警惕心動過緩風險。?四、動態(tài)評估與長期管理（E-Evaluation）?終身管理：與房顫“和平共處”?1.定期隨訪：每3-6個月評估抗凝效果、心功能及癥狀變化，必要時調(diào)整治療方案。?2.心臟成像：超聲心動圖監(jiān)測心房結(jié)構(gòu)變化，磁共振評估心肌纖維化程度，指導消融決策。?3.患者教育：?-自我監(jiān)測：智能手表或便攜心電圖儀篩查房顫復發(fā)。?-癥狀日記：記錄心悸、氣短發(fā)作情況，及時反饋醫(yī)生。?五、患者參與：共同決策的力量?指南強調(diào)“醫(yī)患共治”模式：?1.個體化選擇：根據(jù)年齡、合并癥、生活需求，與醫(yī)生共同決定抗凝藥物、消融時機等。?2.心理支持：房顫患者焦慮、抑郁發(fā)生率高達30%，正念冥想、社交活動可改善心理狀態(tài)。?結(jié)語：以科學為盾，護心跳節(jié)律?2024ESC指南的核心是“全程管理，動態(tài)優(yōu)化”。房顫患者需意識到：規(guī)范抗凝防卒中、控制危險因素減復發(fā)、早期干預(yù)保心功能。從今夜的健康飲食到明日的定期隨訪，每一步都在為心臟注入生機。作為醫(yī)生，我們愿與您攜手，讓每一次心跳都穩(wěn)健有力！?您的醫(yī)生朋友?2025年5月6日??下期預(yù)告：房顫為什么會引起中風？揭秘心臟“亂舞”背后的致命危機---?參考文獻：?-合并癥管理策略?-抗凝治療與CHA?DS?-VA評分?-心室率與節(jié)律控制?-動態(tài)評估與患者教育?醫(yī)生簡介李海玲，副主任醫(yī)師，副教授，留美博士，博士研究生導師。兼任中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會創(chuàng)新工作委員會委員、上海市心律學會青年委員會委員、中國心磁技術(shù)專家協(xié)作組副秘書長、HRS、APHRS上海卒中學會會員。持續(xù)開展心房顫動和心房心肌病的臨床及基礎(chǔ)研究近20年。曾以上海市優(yōu)秀博士研究生畢業(yè)于同濟大學，于2012-2014年赴美國明尼蘇達Lillehei心臟研究所從事心血管疾病研究，2019年赴香港中文大學威爾斯親王醫(yī)院進修心臟超聲。獨立開展快速心律失常導管消融、心臟生理性起搏、心力衰竭的器械植入、心腔內(nèi)超聲及心肌活檢等技術(shù)，是冷凍消融全球帶教導師、上海市“年度房顫管理優(yōu)秀工作者”“優(yōu)秀房顫中青年工作者”、上海心律學會優(yōu)秀學術(shù)貢獻獎獲得者。首次發(fā)現(xiàn)并報道了家族性心房顫動致病基因MYL4及位點，構(gòu)建了穩(wěn)定的房顫動物模型，為房顫的發(fā)病機制補充了理論基礎(chǔ)及提供了良好的動物研究平臺。多次獲得國內(nèi)外頂級會議優(yōu)秀論文或優(yōu)秀病例獎項，如美國心律學會年會青年研究者獎，中華醫(yī)學會全國心血管年會優(yōu)秀論文一等獎，中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會青年優(yōu)秀論文一等獎，中華內(nèi)科學學術(shù)會議優(yōu)秀病例一等獎、醫(yī)師報首屆中青年心律失常菁英提名獎。主持國家自然科學基金1項，上海市人才項目1項，教育部及院級項目5項，并作為課題骨干參與國家科技部重點研發(fā)計劃1項及上海市申康新技術(shù)推廣項目1項。先后發(fā)表論文40余篇（SCI論文一作/通訊16篇），國家發(fā)明專利8項，參編專業(yè)用書3部。主攻心房顫動、快速心律失常的導管消融、緩慢心律失常的永久起搏、遺傳性心血管疾病。

自國家大力開展推廣房顫中心建設(shè)以來，大眾對房顫的知曉率已有了明顯提高。但作為最常見的快速性心律失常，房顫的知曉率仍有進一步提升的空間。作為國家房顫聯(lián)盟專家委員會的委員，作者希望能從更為通俗的角度，向大眾介紹一下，房顫是怎么回事？房顫有什么危害？如何知道自己是否患上房顫？房顫有哪些治療方法？在《漫談心臟》一文里面，我們曾與大家聊起過，每個人的心臟，都有2個心房，2個心室?！扼A動的心之心律失?！芬晃睦?，也曾提起過，我們每個人的心臟電路系統(tǒng)都有一個指揮部，名稱叫“竇房結(jié)”。正常情況下，心臟里每個心肌細胞的活動，都要受竇房結(jié)的指揮。但如果心房里的心肌細胞電活動能力過強了，就可能篡奪竇房結(jié)的指揮權(quán)。如果偶爾篡奪成功一次，就會發(fā)生一次心房來源的早搏，稱為“房性早搏”；如果竇房結(jié)被連續(xù)篡權(quán)，那就會在這段時間內(nèi)，心臟都是由心房來源的電活動主導，稱為“房性心動過速”。有一種特殊類型的房性心動過速，就是心房的電活動特別快（頻率可達350次至600次）而又亂，我們給這種情況起了一個專門的名字，稱為“心房顫動”（意為心房起源的顫動，簡稱為“房顫”）。那為什么起名為房顫呢？注意看，下圖就是房顫的心電圖。圖中紅框里，較為高尖、頻率相對慢的波，是代表心室的電活動，稱為QRS波。而那些成串的，象是不規(guī)則的被拉伸的正弦波的波形，就是心房波，其頻率特別快（頻率可達350次至600次）而又亂。?愛聽歌的朋友們都知道，劉德華先生唱歌有一個特色，就是以顫音而見長。大家注意看下圖，曲譜上顫音的標記符號（紅框所示），是在字母“tr”（英文trill的簡寫）之后一個成串的波形。把這一波形與房顫心電圖里的心房波形對照一下，看起來是否比較相象呢？因而我們就把上圖所示心電圖的表現(xiàn)，稱之為心房的顫動，簡稱為房顫。?還有一種說法，就是發(fā)房顫時，心臟不再象下面的左圖那樣，是規(guī)則的收縮；而是如下面的右圖那樣，是不規(guī)則的抖動。既然是心房原因?qū)е碌亩秳?，那就取名為“心房顫動”?那發(fā)作房顫時，對我們的身體有哪些影響呢？首先，房顫發(fā)作時，心房的電活動特別快而亂，帶動心室的電活動也變得快而亂。我們自己能感知到（或是用聽診器能聽到）的心臟的跳動，就是心室的頻率。因而我們會因心跳快而亂而感到心慌，有病友會形容“心臟跳到嗓子眼了”。其它常見的癥狀還有胸悶、氣喘、疲乏。如果心跳過快，影響到了腦子的血液供應(yīng)，則可出現(xiàn)頭暈，甚至出現(xiàn)眼前發(fā)黑（醫(yī)學上稱“黑蒙”）或暈倒（醫(yī)學上稱為“暈厥”）。當然，也有20%-30%的房顫病人可以沒有癥狀。但需要注意的是，不論是否有癥狀，房顫對人的危害是一樣的。大部分病人發(fā)房顫時，心跳的頻率可達到110-130以上。如果這種情況持續(xù)時間過長，就會很快把心臟貯存的能量消耗完，使后面心肌細胞沒有能量可以利用，心肌細胞收縮力就會明顯下降，導致心力衰竭（簡稱“心衰”），從而出現(xiàn)氣喘、（夜間）不能平躺、雙下肢浮腫等情況。?房顫最嚴重的后果是容易導致全身器官的動脈栓塞，尤其是腦動脈栓塞。腦動脈栓塞的后果就是腦梗塞。如果下肢動脈栓塞了，就會導致下肢的劇烈疼痛，嚴重的可能因下肢缺血壞死，需要作截肢手術(shù)。房顫為什么容易導致動脈栓塞呢？主要是因為心臟里有一個特殊的結(jié)構(gòu)，稱為左心耳，它是一個盲端結(jié)構(gòu)，位于左心房的前下方。左心耳有點類同普外科的闌尾，平常都有其自身的生理功能。但闌尾一旦發(fā)炎時，就須外科手術(shù)切除。而左心耳在機體一旦發(fā)作房顫時，就會成為禍害的根源。因為房顫時，左心耳容易形成血栓。血栓一旦脫落時，就會隨著血流，遷移到全身各個部位去。血栓從心臟出來后，首先到達的是升主動脈。升主動脈的血流方向是向上的。而大腦動脈的方向也是向上的。因而從方向上，天然的，血栓最易到的地方就是腦動脈，故動脈栓塞的部位，最常見的就是腦動脈，最易形成的就是腦梗塞。左心耳易形成血栓的原理，以及哪些人容易發(fā)生腦梗塞，我們將在《捂住“耳朵”防腦?！笮亩舛滦g(shù)》一文向大家作詳細介紹。既然房顫有這些危害，那我們?nèi)绾沃獣?，自己是否患有房顫呢？這一部分內(nèi)容，將會在《如何知道自己有房顫》一文里詳細呈現(xiàn)。?大家都很關(guān)心，得了房顫后該怎么治療。我們積極治療房顫，目的無非是如下幾個方面：首先是預(yù)防象腦梗塞（及其它器官栓塞）這樣的嚴重并發(fā)癥。可以使用藥物，早期使用的是華法林；近年來，更常用的是新型的口服抗凝藥，如達比加群、利伐沙班、艾多沙班等。醫(yī)生會根據(jù)我們的病情選擇合適的藥物及合適的劑量。非藥物手段，則是左心耳封堵。其次是希望能終止房顫，并預(yù)防其今后再出現(xiàn)?？梢允褂盟幬铮缙樟_帕酮、索它洛爾及胺碘酮等。醫(yī)生會根據(jù)我們的病情選擇合適的藥物及合適的劑量。非藥物手段，則是導管消融。具體導管消融的原理，及適應(yīng)人群，我們將在《漫談房顫之導管消融術(shù)》一文里向大家詳細介紹。需要告訴朋友們的是，目前尚無能治愈房顫的藥物。導管消融，是目前唯一有希望根除房顫的微創(chuàng)介入治療手段，可以使多數(shù)患者長期擺脫房顫的困擾。還有部分房顫患者，由于種種原因，前來就診時已經(jīng)是房顫的晚期，表現(xiàn)為心衰，心房特別大，藥物、導管消融及左心耳封堵均難以奏效。對于此類患者，可以考慮行“電路重建”治療。其基本的原理是，用導管消融手段，打斷心房與心室之間的電活動的聯(lián)系。這樣雖然心房仍是房顫，但它不能再影響到心室；而心室里我們則裝一個起搏器，并且采用生理性起搏的方式。這樣就可以重新恢復規(guī)則的心跳，去除心跳不規(guī)則引起的癥狀，并保護心功能。我們中心的臨床實踐證實，這一治療策略，可以使約95%的晚期房顫的患者，心功能得到明顯改善（有不少人心功能完全恢復到正常人水平），并且于較長時間里維持較高的生活質(zhì)量。----------------------------------------------------------------------------文章轉(zhuǎn)載自作者的科普公眾號“唐郎中聊驛動的心”。作者，唐愷，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師?，F(xiàn)任同濟大學附屬第十人民醫(yī)院心臟中心心律失常亞學科帶頭人，房顫中心主任。兼任中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會中青年電生理工作委員會常委；中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會第八屆委員會心房顫動工作委員會委員；中華醫(yī)學會心血管病分會精準心血管病學學組委員；中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會（CCCP）心律失常學組委員、中國房顫聯(lián)盟專家委員會委員、中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會青年委員（第六屆）；中華醫(yī)學會內(nèi)科學分會青年委員（第十二屆）；中國醫(yī)療保健國際交流促進會心律與心電分會常委；中國生物醫(yī)學工程學會心律分會青年委員（第七、八屆）；衛(wèi)健委心血管介入（心律失常）培訓基地培訓導師；中華心律失常學雜志編委（第五屆）；中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會預(yù)防和康復委員會委員；上海市生物醫(yī)學工程學會心律分會常委。2001至2006年于中國協(xié)和醫(yī)科大學附屬阜外心血管病醫(yī)院（現(xiàn)國家心臟中心）碩、博連讀。2006年博士畢業(yè)之后進入同濟大學附屬第十人民醫(yī)院心內(nèi)科工作。目前完成各類心臟介入手術(shù)10000余例。擅長快速性心律失常的導管消融及緩慢性心律失常的永久起搏治療。尤其對室上速、房顫、房性早搏及室性早搏等心律失常的臨床治療及導管消融治療具有豐富的經(jīng)驗，在國內(nèi)首先應(yīng)用及報道了多個電生理相關(guān)治療技術(shù)。在國內(nèi)核心期刊發(fā)表論著29篇（第一作者9篇）；發(fā)表SCI論文22篇（第一作者9篇）；主編專著1部；參編專著11部。主持國家自然科學基金1項，參與國家自然科學基金3項。獲上海市醫(yī)學科技獎2項，上海市科技進步獎2項，曾獲“上海青年科技啟明星”稱號。特需門診：周四上午國際醫(yī)療出診：周四上午專家門診：周二上午、周二下午；周四下午

華西房顫錢永軍教授團隊四川大學華西醫(yī)院心臟大血管外科錢永軍團隊于2024年12月在EuropeanHeartJournal發(fā)表文章“What‘stherelationshipbetweensecondarymitralregurgitationandsecondarytricuspidregurgitationinatrialfibrillationpatientsandhowtotreatthem”（點擊二維碼閱讀原文）。該研究介紹了使用胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療心房顫動（房顫）伴功能性瓣膜瓣反流的相關(guān)研究成果，揭示了房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流的潛在關(guān)系，并提出針對房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的華西治療策略。功能性瓣膜反流是指在瓣膜結(jié)構(gòu)正常的情況下，由腱索應(yīng)力增加（整體和/或局灶性左心室擴張，乳頭肌位移和/或功能障礙）和瓣膜關(guān)閉力量下降（左心室收縮性和/或同步性降低）之間的不平衡導致的二尖瓣反流和/或三尖瓣反流。房顫和功能性瓣膜反流之間存在復雜的相互作用，房顫既可能是功能性瓣膜反流的原因，也可能是功能性瓣膜反流的結(jié)果。我們團隊在廣泛開展胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療房顫的過程中，注意到有部分患者術(shù)前存在瓣膜反流，其反流程度在竇性心律恢復后有所降低，且該術(shù)式具有術(shù)后竇性心律恢復率高的優(yōu)勢。目前臨床上對于房顫合并重度繼發(fā)性瓣膜反流患者大都采用體外循環(huán)下房顫消融同期行瓣膜手術(shù)的方法進行治療，而我們結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)與文獻查閱提出了華西方案：胸腔鏡微創(chuàng)外科房顫射頻消融術(shù)可降低房顫患者的功能性瓣膜反流程度，在一些患者中可采用房顫優(yōu)先的治療策略，從而避免額外的瓣膜修復或置換手術(shù)，提高患者健康水平與生活質(zhì)量。為此，我們回顧性納入89例房顫伴功能性二尖瓣反流和/或三尖瓣反流患者，所有患者僅接受胸腔鏡微創(chuàng)外科房顫射頻消融治療，并進行1年的隨訪，以術(shù)后反流程度變化為主要結(jié)局指標，房顫復發(fā)率及心臟逆向重構(gòu)情況為次要結(jié)局指標。我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后功能性二尖瓣反流程度顯著降低，左心也發(fā)生了顯著的逆向重構(gòu)，對房顫伴功能性二尖瓣反流患者采取房顫優(yōu)先的華西治療策略具有可行性。雖然房顫伴三尖瓣反流患者中也有相當一部分術(shù)后反流程度降低，但差異無統(tǒng)計學意義，右心重構(gòu)差異亦無統(tǒng)計學意義，這與此前研究存在差異，并引起了我們的關(guān)注。進一步探索發(fā)現(xiàn)，在65例同時診斷為房顫伴功能性二尖瓣及三尖瓣反流的患者中，三尖瓣反流程度的降低與二尖瓣反流程度的降低顯著相關(guān)（OR=4.567，P＜0.05）（圖1）。同時我們也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前功能性二尖瓣反流越嚴重的患者術(shù)后反流程度越容易降低。由此我們推測，部分功能性三尖瓣反流的緩解可能繼發(fā)于功能性二尖瓣反流緩解，結(jié)論的差異可能是由于我們?yōu)榕懦昴な中g(shù)干擾，納入的人群功能性二尖瓣反流程度普遍較低。綜上所述，我們的研究揭示了房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流間的潛在關(guān)系，隨著對房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的治療策略認可度的逐漸提升，我們提出的華西治療策略在未來可能改變對此類疾病的認知及診療方案。專家點評安琪教授：對房顫伴功能性瓣膜反流患者應(yīng)采取什么樣的治療策略是近年來得到較多關(guān)注的話題。該研究通過回顧性分析僅接受胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融的患者，巧妙地排除了瓣膜手術(shù)對反流的干擾，提供了對于房顫合并功能性瓣膜反流患者采用房顫優(yōu)先的華西治療策略效果良好的證據(jù)。這為房顫合并功能性瓣膜反流患者是否可以僅通過胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療，從而避免額外的瓣膜手術(shù)這一問題提供了重要參考，并可能在未來指導臨床實踐。該研究基于對與類似研究結(jié)論差異的深入探索，在一定程度上對房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流是否存在關(guān)聯(lián)這一目前仍存在爭議的問題提供了新穎的解答，對進一步探索并理解房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流的復雜關(guān)系提供了新的角度。安琪，教授，主任醫(yī)生，博士生導師，四川大學華西醫(yī)院心臟大血管外科學科主任。中華醫(yī)學會胸心血管外科分會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科醫(yī)師分會先心病學術(shù)委員會副主任委員。從事心臟外科臨床工作近三十年，有豐富的心臟外科臨床經(jīng)驗。2001年后重點從事復雜先天性心臟病的外科臨床與基礎(chǔ)研究工作，曾經(jīng)多次在國外短期及中期進修，先后獲得多項國家級、省部級科研項目。在國內(nèi)外知名專業(yè)學術(shù)期刊上先后發(fā)表80余篇學術(shù)論文，論文多次在國外學術(shù)會議上報道。作者心得2024年7月，Naser等在EuropeanHeartJournal雜志上發(fā)表了題為“Secondarytricuspidregurgitation:incidence,types,andoutcomesinatrialfibrillationvs.sinusrhythm”的研究論文，深入揭示了繼發(fā)性三尖瓣反流與房顫之間的聯(lián)系。彼時我們剛剛初步完成數(shù)據(jù)分析工作，正對我們研究中功能性三尖瓣反流程度沒有顯著降低這一結(jié)論存在不解。Naser等的工作揭示了繼發(fā)性三尖瓣反流可能有著并不單一的成因，并特別提到了有關(guān)肺動脈壓的內(nèi)容，對我們產(chǎn)生了極大的啟發(fā)。于是我們進一步提出了“功能性三尖瓣反流的緩解可能繼發(fā)于功能性二尖瓣反流緩解后肺動脈壓的降低”這一假說，并由此進行了更加深入的分析，為這一假說尋得了初步的數(shù)據(jù)支持。因此我們迅速向EuropeanHeartJournal進行了相關(guān)投稿。該研究于2024年9月投稿，歷時兩個月的審稿，于2024年11月接收，并于12月4日發(fā)表。期間編輯與審稿人提出了許多富有建設(shè)性的寶貴意見，使得我們能夠進一步改進稿件內(nèi)容，提高研究質(zhì)量。本研究的靈感源自于對臨床工作中觀察發(fā)現(xiàn)的深入探索，通過回顧性分析為臨床實踐中觀察到的“房顫合并瓣膜反流患者的反流程度在消融術(shù)后有所降低”這一潛在規(guī)律提供數(shù)據(jù)支撐，形成了有臨床實踐意義的科學研究。本研究與臨床實踐的緊密結(jié)合可能是獲得期刊青睞的原因之一。另一方面，本研究雖然與其他研究存在不同，但隨著我們的探索，對該差異提出了合理的假說，并進行了驗證，同時在一定程度上為繼發(fā)性二尖瓣與三尖瓣反流之間是否存在關(guān)聯(lián)提供了證據(jù)，這或許是該研究最終得以發(fā)表的另一個原因。由于投稿的時效性，我們深知該研究還遠遠不夠完善，在稿件接收后我們也重新審視了我們的工作，團隊內(nèi)部討論并提出了可行的改進方案，例如對肺動脈壓數(shù)據(jù)的補錄與進一步研究等。團隊將繼續(xù)深入探索并完善研究，為房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的華西治療策略提供更加科學、完善的證據(jù)支持，希望在未來能對此類疾病的診療提供多方案的選擇。通信作者錢永軍，四川大學華西醫(yī)院心臟大血管外科主任醫(yī)師，研究生導師。美國克利夫蘭醫(yī)學中心及德國斯圖加特心臟中心訪問學者。中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會十佳青年醫(yī)師、中華醫(yī)學會胸心血管外科分會Lillehei最高獎菁英獎、中華醫(yī)學會胸心血管外科分會厄爾·巴肯獎第一名獲得者。四川省學術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選；四川省衛(wèi)健委專業(yè)學術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選；國家衛(wèi)生應(yīng)急處置指導專家；國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心專家?guī)鞂＜摇Ｗ⒂谛呐K病尤其是房顫、瓣膜病的腔鏡微創(chuàng)治療等，擁有7項華西醫(yī)院微創(chuàng)心臟手術(shù)新技術(shù)。主持科研項目14項，發(fā)表SCI論文30余篇，已授權(quán)國家發(fā)明專利12項?，F(xiàn)為JTCVS特約翻譯，并擔任國內(nèi)外多本學術(shù)期刊編委、審稿人。共同第一作者孫伊人，四川大學華西臨床醫(yī)學院2019級臨床醫(yī)學（八年制）專業(yè)，心臟大血管外科方向博士在讀。已發(fā)表SCI論文6篇，其中以第一作者身份在EurHeartJ、AnnEmergMed等雜志發(fā)表SCI論文3篇，中文核心論文3篇，獲發(fā)明專利授權(quán)6項，實用新型專利3項，國際會議壁報展示2篇。共同第一作者王政捷，四川大學華西臨床醫(yī)學院心臟外科2021級科學型碩士研究生，現(xiàn)博士就讀于東京大學。以第一作者身份發(fā)表SCI論文3篇，北大核心1篇，獲國家級發(fā)明專利2項，國際會議壁報展示1篇。

??房顫是最常見的心律失常類型，正常情況下心房以規(guī)律的60-100次/分鐘收縮泵血，而房顫發(fā)生時心房失去有效收縮能力，呈現(xiàn)快速（300-600次/分鐘）且無序的顫動狀態(tài)。這種異常會導致心室泵血效率下降20%-30%，相當于心臟每分鐘少泵出約1.5升血液。約90%的陣發(fā)性房顫與肺靜脈觸發(fā)有關(guān)，而持續(xù)性房顫多由心房擴大、纖維化等結(jié)構(gòu)性改變引發(fā)。典型癥狀包括：-?心悸（感覺心臟亂跳、胸悶）-?短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）-?運動耐量下降-?夜間陣發(fā)性呼吸困難?但約30%患者為無癥狀房顫，這類人群往往在體檢或發(fā)生腦卒中后才確診。更危險的是，房顫患者每年中風發(fā)生率高達4%-5%，是非房顫人群的5倍以上，且腦卒中致殘率提高2倍。哪些情況為房顫高發(fā)因素（高危人群）有研究表明以下人群風險顯著升高：年齡：每增加10歲，風險上升1倍（75歲以上人群患病率達10%）基礎(chǔ)疾?。?-高血壓患者風險增加2倍?-糖尿病患者風險提高1.5倍?-冠心病患者風險達非冠心病者的2.5倍其他因素：???肥胖（BMI>30使風險增3倍）???長期酗酒（每日>3杯）???睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）防治體系：風險管控血壓控制：<140/90mmHg（理想值<130/80）-血糖管理：HbA1c<7%-體重管理：BMI控制在22以內(nèi)-戒煙限酒：酒精攝入量≤1標準杯/天分層管理-?CHA?DS?-VASc評分系統(tǒng)將患者分為低危（0分）、中危（1分）、高危（≥2分）三組：根據(jù)栓塞危險分層進行規(guī)范抗凝精準治療節(jié)律控制：藥物治療（胺碘酮、普羅帕酮）（有效率50%左右）導管消融（射頻消融）術(shù)（成功率達80%-90%，復發(fā)率<15%）心率控制：β受體阻滯劑（美托洛爾）?鈣通道阻滯劑（地爾硫?）左心耳封堵術(shù)：閉合血栓形成根源（降低卒中風險達70%）?適應(yīng)癥：不能耐受長期抗凝者常見誤區(qū)與真相房顫不僅是心臟問題，更是全身健康的“警報器”。通過早篩查、規(guī)范治療和科學管理，80%的房顫相關(guān)卒中可被預(yù)防。若您或家人屬于高危人群，建議定期進行心律篩查，守護心臟健康從每一次規(guī)律的心跳開始。誤區(qū)1：“心跳快就是房顫”真相：竇性心動過速、早搏等也可能引發(fā)心悸，需心電圖鑒別。誤區(qū)2：“沒有癥狀就不用治療”真相：無癥狀房顫的卒中風險與有癥狀者相同，更易被忽視。誤區(qū)3：“抗凝藥會導致大出血”真相：新型抗凝藥出血風險可控，定期隨訪可將風險降至1%-2%。??

?房顫（心房顫動）是最常見的心律失常之一，而導管消融術(shù)是治療房顫的重要手段。許多患者術(shù)后最關(guān)心的問題就是：“我什么時候能洗澡？多久能運動？什么時候能回歸正常生活？”本文將用通俗易懂的語言，為您梳理術(shù)后恢復的注意事項。?一、術(shù)后洗澡時間：安全與清潔兼顧?房顫消融術(shù)通常為經(jīng)皮穿刺血管后行手術(shù)治療，一般在大腿或頸部有2-4個血管穿刺點。?1.術(shù)后24小時內(nèi)：保持穿刺部位（通常在大腿根部或頸部）絕對干燥，用無菌敷料覆蓋，可擦浴避開傷口。2.淋浴時間：若傷口無滲血、紅腫，術(shù)后48-72小時穿刺點結(jié)痂后即可淋浴，但需注意：水溫不超過40℃，避免長時間沖淋；不可用力搓揉穿刺部位，用水沖洗即可。3.術(shù)后1周內(nèi)禁止盆浴、游泳或泡溫泉，防止傷口浸泡引發(fā)感染。??二、體力運動：循序漸進，避免風險?術(shù)后運動需分階段恢復，既要促進心肺功能，又要防止穿刺部位出血或心臟負擔過重：1.術(shù)后2周內(nèi)：傷口愈合關(guān)鍵期，避免劇烈活動????-術(shù)后第1天可下床緩慢行走；????-禁止提重物（＞5kg）、彎腰用力或劇烈運動（如跑步、游泳）。?2.術(shù)后2-4周：逐步恢復日?；顒????-可進行散步、瑜伽、太極等低強度活動，每日20-30分鐘；????-避免對抗性運動（如籃球）和突然加速的活動（如短跑）。?3.術(shù)后1個月后：生活基本恢復正常????-經(jīng)醫(yī)生評估后，可逐步恢復慢跑、騎行、游泳等中等強度運動；????-運動時心率建議控制在（220-年齡）×60%以下。?特殊提醒：服用抗凝藥（如利伐沙班、艾多沙班等）期間，需避免高風險運動（如滑雪、登山），以防磕碰后出血難止。?三、工作與生活恢復：因人而異，量力而行?1.辦公室工作：????-術(shù)后1周內(nèi)可恢復伏案工作，但需每小時起身活動5分鐘，避免久坐。?2.體力勞動：????-搬運、駕駛等需集中注意力的工作，建議術(shù)后2周再逐步恢復；????-重體力勞動（如建筑工人）需延長至術(shù)后4周。?3.社交與旅行：????-術(shù)后1周可參與聚餐、短途旅行，但需避免熬夜、飲酒和情緒激動；????-長途飛行或高原旅行建議術(shù)后3個月再進行，以防血栓風險。?四、長期恢復與生活習慣調(diào)整?1.藥物管理：????-抗凝藥（如利伐沙班）需規(guī)律服用3個月至終身（根據(jù)卒中風險）；????-抗心律失常藥（如胺碘酮）通常服用至少3個月，期間需監(jiān)測心率、血壓及甲狀腺功能。?2.飲食建議：????-術(shù)后4-6周內(nèi)選擇溫軟半流食（如粥、面條），避免堅硬、過燙食物刺激食道；????-長期飲食宜清淡，多攝入富含鉀、鎂的食物（如香蕉、菠菜），減少咖啡因和酒精。?3.定期復查：????-術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月需復查心電圖、心臟超聲、動態(tài)心電圖，評估心房恢復情況；以后每年復查一次。????-若出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈或呼吸困難，需立即就醫(yī)。?五、特殊人群注意事項?-老年人：恢復周期延長至6-8周，需預(yù)防跌倒并加強營養(yǎng)支持；?-合并慢性病者：如高血壓、糖尿病患者，需同步監(jiān)測血壓、學堂并控制基礎(chǔ)疾病，避免影響心臟恢復；??六、若出現(xiàn)以下“紅燈信號”，需立即就醫(yī)：1)?穿刺部位突然出血、腫脹；2)?突發(fā)胸痛、呼吸困難或暈厥、昏迷；3)?心悸持續(xù)超過30分鐘，或脈搏持續(xù)＜50次/分/＞120次/分；4)?發(fā)熱＞38.5℃伴寒戰(zhàn)（警惕感染）?總而言之，多數(shù)患者在術(shù)后1個月內(nèi)可回歸日常生活，恢復期間需保持平和心態(tài)，避免焦慮或急于求成，安全比速度更重要！科學恢復、定期隨訪、調(diào)整生活方式，讓治療效果最大化。

一、什么是房顫射頻消融術(shù)房顫，也就是心房顫動，是一種常見的心律失常疾病。簡單來說，正常的心臟跳動是有規(guī)律的，而房顫時，心房會快速且不規(guī)則地跳動。射頻消融術(shù)是一種治療房顫的微創(chuàng)手術(shù)方法，醫(yī)生通過導管在心臟內(nèi)找到那些引起房顫異常的電活動區(qū)域，然后利用射頻/脈沖/冷凍等能量把這些異常區(qū)域摧毀，就像是在心臟的“電路”里修復故障點，讓心臟能夠恢復正常的心律。二、術(shù)后3月內(nèi)復發(fā)的原因房顫射頻消融術(shù)后3月內(nèi)復發(fā)的原因主要有以下幾點：1.?心臟組織自我修復過程中的電生理改變：射頻消融術(shù)后，心臟內(nèi)部的組織會開始自我修復。這個過程中，可能會出現(xiàn)一些新的電生理改變，導致心律再次出現(xiàn)異常。2.?瘢痕組織形成不完善：射頻消融是通過制造瘢痕組織來阻斷異常電傳導通路的。但是術(shù)后3個月內(nèi)，瘢痕組織可能還沒有完全穩(wěn)定和成熟，異常的電信號有可能再次通過。3.?潛在的誘發(fā)因素：即使做了手術(shù)，生活中的一些因素仍然可能誘發(fā)房顫復發(fā)。比如情緒過度激動、劇烈運動、大量飲酒、喝濃茶或咖啡等。4.?心房結(jié)構(gòu)的影響：房顫可導致心房變大、結(jié)構(gòu)重構(gòu)，而心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)又可維持和促進房顫的發(fā)生。左心房增大與心房重構(gòu)相關(guān)，較大的左心房明顯增加了消融術(shù)后（無論是短期還是長期）房顫復發(fā)的風險。5.?房顫持續(xù)時間的影響：房顫持續(xù)時間越長，術(shù)后復發(fā)率越高。消融前發(fā)作時間小于24小時的房顫患者術(shù)后復發(fā)率顯著降低。需要強調(diào)的是，術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)房顫復發(fā)較為常見，并不意味著手術(shù)失敗。據(jù)統(tǒng)計，術(shù)后3個月內(nèi)復發(fā)率可達30%-50%，但這并不表示手術(shù)沒有效果，因為心臟組織的修復和瘢痕組織的形成需要時間。術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)房顫復發(fā)不需要再次行消融手術(shù)。三、復發(fā)后的應(yīng)對措施1.?不要過度緊張：術(shù)后3個月內(nèi)復發(fā)較常見，并不意味著手術(shù)完全失敗，過度緊張會加重心臟負擔。2.?及時聯(lián)系醫(yī)生：盡快聯(lián)系手術(shù)醫(yī)生或心內(nèi)科醫(yī)生，詳細描述復發(fā)癥狀，如心慌程度、持續(xù)時間、是否有胸悶頭暈等，醫(yī)生會初步判斷復發(fā)情況并給出建議。3.?進行心電圖檢查：心電圖能記錄心臟電活動情況，幫助醫(yī)生了解心臟跳動節(jié)律和頻率。必要時進行動態(tài)心電圖檢查，連續(xù)記錄24小時甚至更長時間的心電圖情況，為醫(yī)生提供更多診斷信息。4.?藥物治療：醫(yī)生可能會根據(jù)復發(fā)情況開一些藥物，包括抗心律失常藥物和抗凝藥物?？剐穆墒СＫ幬锶鐩Q奈達隆、胺碘酮、普羅帕酮等能幫助恢復和維持正常心律，但有副作用，需在醫(yī)生指導下使用。抗凝藥物如艾多沙班、利伐沙班、達比加群酯等可預(yù)防血栓形成，使用期間要注意定期監(jiān)測凝血功能等相關(guān)指標，防止出血等并發(fā)癥。5.?電復律：如果藥物治療效果不佳，或者患者癥狀嚴重，血流動力學不穩(wěn)定，醫(yī)生可能會考慮進行電復律。電復律是通過給予患者一定強度的電流沖擊，使心臟瞬間停止跳動，然后恢復正常竇性心律。電復律是一種安全且快速（數(shù)分鐘）的治療方法，成功率較高，且并發(fā)癥較少。但電復律前需要查清楚心房內(nèi)有無血栓，以防止電復律導致血栓脫落導致栓塞。電復律前需要使用抗心律失常藥物提高復律成功率，復律后也需要繼續(xù)抗凝、抗心律失常藥物治療一段時間。6.?調(diào)整生活方式：保持清淡飲食，多吃蔬菜水果，避免高鹽、高脂、高糖食物，減少咖啡因和酒精攝入。適當運動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動。保持良好心態(tài)，通過聽音樂、閱讀、和朋友聊天等方式緩解壓力，避免情緒過度波動。四、總結(jié)房顫射頻消融術(shù)后3月內(nèi)復發(fā)是可能遇到的情況，但通過正確方式應(yīng)對，大多數(shù)患者都能很好地控制病情。與醫(yī)生保持良好溝通，積極配合檢查和治療，調(diào)整好生活方式，科學應(yīng)對，有助于術(shù)后心臟更好的恢復。

左心房－肺靜脈電隔離是房顫消融的基石。房顫消融術(shù)后，不復發(fā)的病例都是相似的，復發(fā)卻各有各的不同。但在不同的前提下，又有相同。這里介紹我接手遇到的3例復發(fā)病例，探討這些病例在一樣的復發(fā)經(jīng)歷里，又經(jīng)歷了怎樣不一樣的復發(fā)。病例1介紹一、病史（1）57歲男性，“持續(xù)性心房顫動（房顫）射頻消融術(shù)后5年，發(fā)現(xiàn)心房撲動（房撲）1年”于2024年10月入院，完善檢查、排除禁忌后，再次射頻消融。（2）首次射頻消融過程：2019年因“持續(xù)性房顫”行射頻消融術(shù)。根據(jù)病歷描述，當時行左心房環(huán)肺靜脈電隔離，以及右心房下腔靜脈-三尖瓣峽部線性消融，隨后進行電復律。（3）患者近幾年來每年定期復查心電圖，一直保持竇性心律，于1年前（2023年）發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房撲，根據(jù)體表心電圖，提示為典型三尖瓣峽部依賴的房撲。（4）心臟彩超：左心房內(nèi)徑50mm。左心房肺靜脈CT重建，圖1。二、術(shù)前分析（1）心電圖提示典型三尖瓣峽部依賴房撲，故預(yù)判術(shù)中擬先標測右心房。（2）消融處理完典型房撲后，再標測左心房，酌情處理。因患者術(shù)后保持竇性心律的時間長達4年左右，臨床效果還是比較好，故預(yù)判左心房-肺靜脈電隔離（PVI）的可能性較大。三、再次射頻消融實操過程（1）術(shù)中為房撲心律。右心房建模、標測，提示的確為逆鐘向三尖瓣峽部依賴房撲，這說明2019年首次消融時，三尖瓣峽部線的消融未能達到持久阻滯。故再次行峽部線性消融，消融過程中，房撲終止轉(zhuǎn)為竇性心律（圖2），進一步鞏固消融達到線性阻滯。（2）房間隔穿刺成功后，在左心房建模、標測。有點出乎意料的是，電壓圖標測提示：四根肺靜脈均沒有達到電隔離（圖３），尤其是右側(cè)，電位較大，延遲不明顯（圖４），左側(cè)肺靜脈電位延遲比較明顯（圖５），提示首次消融時，對左側(cè)肺靜脈的干預(yù)相對優(yōu)于右側(cè)。（3）消融過程：對右側(cè)肺靜脈前庭重新進行消融電隔離，并將原消融圈擴大。在左上、左下肺靜脈前交界補點消融達到左側(cè)的電隔離，并對后頂線進行消融（圖６）。病例2介紹一、病史（1）60歲男性，“反復心悸17年，陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后9年”于2024年10月入院，完善檢查、排除禁忌后，再次行射頻消融。（2）首次射頻消融過程：2015年7月因“陣發(fā)性房顫”行射頻消融術(shù)。根據(jù)病歷描述，當時行左心房-肺靜脈電隔離。術(shù)后4個月（2015年11月）開始反復出現(xiàn)房顫、房撲陣發(fā)性發(fā)作，調(diào)整藥物治療，效果仍不佳，發(fā)作很頻繁。（3）心臟彩超：左心房內(nèi)徑31mm。左心房肺靜脈CT重建，圖７。二、術(shù)前分析患者為陣發(fā)性房顫，第一次消融術(shù)后效果欠佳，推測可能與肺靜脈電隔離的質(zhì)量不佳、較早恢復傳導有關(guān)，也可能與肺靜脈以外的觸發(fā)灶有關(guān)。三、再次射頻消融實操過程（1）術(shù)中為竇性心律。先左心房建模標測。不出意外，標測提示：四根肺靜脈均沒有達到電隔離，且電位較大、延遲也不明顯，從左心房電壓圖來看，既往的消融圈也較?。▓D８），對基質(zhì)的干預(yù)范圍不足。（2）消融過程：重新行雙側(cè)環(huán)肺靜脈電隔離，并對原消融圈向心房側(cè)擴展消融?？紤]是復發(fā)病例，完成左心房消融后，又對右心房建模，進行上腔靜脈電隔離。病例3介紹一、病史（1）61歲男性，因“發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫2年，射頻消融術(shù)后1年半，反復陣發(fā)性心悸”于2024年12月入院，完善檢查、排除禁忌后，再次射頻消融。（2）首次射頻消融過程：2023年5月因“持續(xù)性房顫”在外院行射頻消融術(shù)。根據(jù)病歷描述，當時行左心房-肺靜脈電隔離。術(shù)后反復陣發(fā)性心悸，心電圖證實為陣發(fā)性房顫，調(diào)整藥物治療后，仍有間斷發(fā)作。（3）心臟彩超：左心房內(nèi)徑46mm。左心房肺靜脈CT重建，圖９。二、術(shù)前分析患者初診為持續(xù)性房顫，第一次消融術(shù)后雖復發(fā)，但并不是術(shù)前的持續(xù)性房顫，而是表現(xiàn)為陣發(fā)性房顫，提示初次消融有一定效果，不過可能存在基質(zhì)干預(yù)仍不到位的情況，推測可能與肺靜脈電隔離的質(zhì)量不佳有關(guān)，也有可能是肺靜脈以外的觸發(fā)灶。三、再次射頻消融實操過程（1）術(shù)中竇性心律。先進行左心房建模標測。標測提示：四根肺靜脈均沒有達到電隔離，且從電壓圖來看，推測首次消融時的消融圈也比較?。▓D10，左圖）（2）消融過程：重新行雙側(cè)環(huán)肺靜脈電隔離，并對原消融圈向心房側(cè)擴展，此次環(huán)肺靜脈電隔離前和電隔離后的電壓圖對比，可見這次消融后，明顯擴大了消融圈，對基質(zhì)的干預(yù)進行了擴展（圖10，右圖）。另外，在電隔離右側(cè)肺靜脈和左側(cè)肺靜脈后，右上肺靜脈、左上肺靜脈內(nèi)先后曾自發(fā)出現(xiàn)高頻的房顫、房撲樣電活動，而心房仍保持竇性心律（圖11、圖12），這提示右上肺靜脈和左上肺靜脈可能是該患者的靶靜脈。鑒于該病例為復發(fā)病例，完成左心房消融后，又對右心房建模，行上腔靜脈電隔離。分析討論3例房顫患者，共同點是首次射頻消融后均復發(fā)，且二次手術(shù)時，均顯示首次的射頻消融未能實現(xiàn)肺靜脈電隔離（PVI）的持久性。但3例的復發(fā)表現(xiàn)形式，卻各有特點?？梢赃@么形容和總結(jié)，這３個病例是“一樣的復發(fā)”，卻又“復發(fā)得不一樣”?，F(xiàn)將3個病例總結(jié)（圖13）并分析如下。第1例為持續(xù)性房顫，術(shù)后4年為竇性心律，復發(fā)表現(xiàn)為持續(xù)性房撲而不是房顫，從臨床角度看，保持竇性心律達4年，首次射頻消融的臨床效果還不錯。雖然從二次消融時的標測結(jié)果來看，其首次消融的質(zhì)量并不高（肺靜脈未電隔離，三峽線未阻滯），但該例卻能較長時間保持竇性心律，展現(xiàn)出較好的臨床效果，這種消融質(zhì)量與臨床結(jié)果并不完全吻合的現(xiàn)象，體現(xiàn)了房顫的復雜性。若一定要找個理由的話，可能是因為其房顫的主要觸發(fā)灶在左側(cè)肺靜脈，相對而言，首次消融雖未能實現(xiàn)永久的電隔離，但左側(cè)肺靜脈已明顯延遲，故在總體消融質(zhì)量不佳的前提下，房顫關(guān)鍵基質(zhì)的局部消融質(zhì)量尚可，因而不容易表現(xiàn)出復發(fā)。從這個角度分析的話，此例運氣很棒，有點“事半功倍”的感覺。第2例為陣發(fā)性房顫，首次消融后，數(shù)月即復發(fā)，且發(fā)作漸頻繁。從臨床角度看，效果也最差。從二次消融的標測結(jié)果看，首次消融對肺靜脈的干預(yù)很不充分，該病例房顫的發(fā)作可能與肺靜脈相關(guān)性較大，也可能與上腔靜脈參與有關(guān)，因此復發(fā)是必然的。第3例初始為持續(xù)性房顫，首次消融后數(shù)月即復發(fā)，但形式為陣發(fā)性。從臨床角度看，有部分的效果。二次消融時，也發(fā)現(xiàn)有左上肺靜脈和右上肺靜脈的驅(qū)動灶。首次消融雖未能實現(xiàn)肺靜脈電隔離，但可能已損傷到觸發(fā)灶和維持基質(zhì)或使其維持能力減弱，故房顫雖然復發(fā)，但不能持續(xù)維持。不管怎樣，該3例房顫病例術(shù)后復發(fā)雖各有不同，但共同點是，首次消融雖實現(xiàn)了肺靜脈電隔離，但隨訪顯示均未能實現(xiàn)“持久的”肺靜脈電隔離，提示高質(zhì)量的持久肺靜脈電隔離，既是房顫消融的基石，也是一件并不那么容易完成的任務(wù)。能把這件工作扎實做好，能改善大多數(shù)房顫射頻消融的臨床效果。