陣發(fā)性室上性心動過速

在“室上性心動過速”（室上速）、預激綜合征的射頻消融中，有一種被戲稱為“買一送一”的情況，就是手術(shù)時醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的室上速、預激的“病灶”不止一個“點”，還有另外一個，于是一起把兩個“病灶點”全消除。?其實，同時存在兩個病灶（甚至更多個）的情況，并非少見（約5%）。最近半個月，我接連遇到了2例，借此機會說道說道。?一、室上速其實是一類疾病的統(tǒng)稱，常見的有（參見圖1）：?1、房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）：占55%-60%，女性多見。心動過速發(fā)病時心電圖診斷為“室上速”，不發(fā)病時心電圖基本正常（竇性心律）。如果沒有發(fā)病時心電圖，易漏診。?2、房室折返性心動過速（AVRT）：約30%-35%，有兩種情況。?（1）隱匿性旁道：發(fā)病時心電圖為“室上速”，不發(fā)病時心電圖基本正常（竇性心律）。如果沒有發(fā)病心電圖，易漏診。按“病灶”部位，可分為左側(cè)隱匿性旁道（15%-20%）和右側(cè)隱匿性旁道（5%）。?（2）顯性旁道，更為廣為人知的“響亮”名字是“預激”。發(fā)病時心電圖診斷為“室上速”，偶爾表現(xiàn)為“預激+心房顫動”；不發(fā)病時心電圖往往也不正常（竇性心律+預激），不容易漏診。按“病灶”部位，可分為左側(cè)顯性旁道（A型預激，7%）和右側(cè)顯性旁道（B型預激，3%）。以上兩者，可通俗地稱為“經(jīng)典室上速”或“典型室上速”。?3、陣發(fā)性房性心動過速（房速）、心房撲動、心房顫動等其它少見類型，約占5%。二、“兩（多）個病灶”的排列組合方式可有多種組合，包括但不局限于以下方式：AVNRT+AVRT，隱匿性旁道+顯性預激旁道，右側(cè)+左側(cè)旁道，右側(cè)雙（多）旁道，左側(cè)雙（多）旁道，AVNRT+房速。?最近，我遇到的第1例是“左AVRT+AVNRT”（圖2）。第2例是“B型預激”（右側(cè)顯性旁道）+左側(cè)隱匿性旁道（圖3）。其它一些典型的常見組合的例子，比如左側(cè)多旁道，右側(cè)多旁道，參見圖4、圖5。甚至室上速也有請“外援”（頻發(fā)室性早搏，室性心動過速），圖6。排列組合越復雜，發(fā)生的幾率就越?。〝?shù)百分之一至數(shù)千分之一）。?三、射頻消融術(shù)中會不會漏掉一個病灶?一般來說，不會漏掉，但醫(yī)學上沒有百分之百。只要所有病灶點，都能在術(shù)中穩(wěn)定地表現(xiàn)出來，且醫(yī)生的技術(shù)水平高、經(jīng)驗豐富，就越不會漏掉。極個別的患者，其病灶是“分批次”先后出現(xiàn)，先表現(xiàn)出一個，待這個病灶被消除后，歷經(jīng)多年（比如5年甚至10多年后）才表現(xiàn)出另一個病灶，這種情況則另當別論。?四、兩（多）個病灶會增加射頻消融手術(shù)費用嗎？?一般來說，可能不增加或僅會少許增加費用（比如增加了10%），但通常不會是費用的翻倍。因為無論是消融幾個病灶，所使用的標測導管和消融導管，通常僅需一套即可完成，這也就是為啥戲稱為“買一送一”（除非在極個別情況下因病灶位置極為特殊，而不得已被迫更換導管）。

陣發(fā)性室上速（室上速）、預激綜合征的首選根治辦法，是射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。但在面臨這個選擇的時候，多數(shù)患者會猶豫不決，總想拖延，這種心態(tài)也是人之常情。但，反復發(fā)作心動過速的客觀事實，往往最終會“逼”著患者下定決心、接受射頻。最近我于“圍春節(jié)期”，遇到幾個典型病例，分別走了各種“彎路”。這種彎路，其實又是普遍的現(xiàn)象。一條路，走著的時候，也許認為是正確的選擇，當走過以后，才知是直是彎。病例一春節(jié)假期，我沒怎么留意自己的工作微信。今天正月初四，我注意到昨天下午，一位35歲的預激綜合征（室上速）患者給我發(fā)來信息。她在山里（估計是旅游途中）室上速發(fā)作，心率200多，之前慣用的改良瓦氏動作不管用了，正急著要去小鎮(zhèn)上的醫(yī)院，問我怎么辦，用啥藥？雖然我讀消息的時候，都過去一天了，我還是回復、建議了一下：可以到相關(guān)醫(yī)院嘗試用普羅帕酮，也可以嘗試采用誘發(fā)惡心嘔吐的辦法。她回復：已經(jīng)通過嘔吐的辦法復律了。我半開玩笑半認真地說：準備把她的經(jīng)歷當成（拖延射頻的）“反面教材”，建議她游玩回來盡早完成射頻。（圖1）為什么開玩笑說“反面教材”呢？因為，在此之前我其實曾先后2次約她來住院射頻，因家庭忙、工作忙（另外可能多多少少存在顧慮，仍需心理建設），她2次都沒有來。2025年1月7日，她通過微信，告訴我：計劃春節(jié)過后2月底或3月初來住院完成射頻消融，并在日歷中圈出了意向時間，應該算是初步完成心理建設了！（圖2）但計劃沒有變化大，沒想到這次春節(jié)期間的旅途中，心動過速又犯病了。還好最終通過物理刺激的方法，逃過了這次發(fā)作，但畢竟對假期的旅游出行帶來了很大不便。若提早通過射頻根治，可能就不會有這次旅途中的插曲了。病例二32歲男性，因“預激綜合征（室上速）”，猶豫再三，于2024年11月在當?shù)厥♂t(yī)院完成射頻消融，遺憾的是，歷經(jīng)3小時，以失敗告終。術(shù)后20天即復發(fā)了心動過速。糾結(jié)再三，于2024年12月中旬來滬出差時，找我門診預約了手術(shù)。10天后，我通知他住院時，他又變得猶豫了：“（上次射頻）剛做完一個多月，（我）想再恢復恢復”。（圖3）奈何一周后（2025年1月2日）在出差過程中，他的室上速又再發(fā)作，被迫去急診靜脈用藥復律。他在首次射頻失敗后，一個多月的時間，室上速就已發(fā)作4次，其中3次需急診處理，發(fā)作頻率和單次發(fā)作時間，明顯超過消融前。他通過微信表態(tài)：“年前安排手術(shù)吧，不想等到2個月以后了”。（圖4）后于2025年1月中旬由我主刀，1小時即順利地完成射頻，術(shù)后患者激動得和我求合影（圖5）。這個春節(jié)假期，他應該可以開開心心到處跑了，并計劃3月份入藏。病例三40歲女性，生活優(yōu)越，全職太太。因經(jīng)常陣發(fā)性心慌，完善各種檢查后，因結(jié)果基本都正常，做了“焦慮評估量表”，被診斷為“焦慮癥”，建議抗焦慮治療。2024年10月22日聯(lián)系到我。我仔細問了病史，患者平時突發(fā)突止心動過速，癥狀極其典型，雖暫無心電圖證據(jù)，但高度疑似“陣發(fā)性室上速”。我建議她進行“電生理檢查+射頻消融”，她雖暫時答應，但隨后便再無下文。根據(jù)多年與室上速患者打交道的經(jīng)驗，我猜她一定是猶豫了（后來證實的確也是如此）。但我隱約感覺，她會再來找我。果不其然，2個月后（12月23日），她突然主動聯(lián)系我，申請射頻消融，因“前天發(fā)作，手腳冰涼差點暈過去”（圖6）。該患者后于2025年1月初，經(jīng)電生理檢查確診“室上速”并射頻，順利恢復。手術(shù)前已預定了春節(jié)機票，此時此刻應在開心度假中（圖7）。病例四與病例3的經(jīng)歷有些類似。病例4患者為55歲女性，反復陣發(fā)性心慌、心動過速多年，因沒有去尋求專業(yè)的心臟電生理醫(yī)生診治，始終也沒有記錄到心動過速的心電圖，故一直未能明確診斷。最近因春節(jié)，2025年1月25日由外地來上海孩子家過年團聚，下飛機后發(fā)作心動過速，及時去醫(yī)院做了心電圖后，方知是“室上速”。終于誤打誤撞地確診了！這次發(fā)作，在急診應用“維拉帕米”后恢復正常。奈何不到一周，1月30日（初二）再次發(fā)作，被迫再去急診用藥后恢復正常。（圖8）估計這個假期，受到室上速發(fā)作的困擾，一家人肯定過得是心有余悸的。目前她正擬盡快來院行射頻消融。結(jié)語對于陣發(fā)性“室上速”和“預激綜合征”患者來說，一次心動過速的發(fā)作，可能只持續(xù)幾分鐘、幾十分鐘，甚至可自行好轉(zhuǎn)、恢復。多數(shù)情況下，也不至于引發(fā)嚴重癥狀（偶爾可以），因此患者難免會有得過且過的僥幸心理，拖延射頻根治。除此之外，還有很多患者，會拖延了確診（比如病例4）。心動過速的煩人之處就在于，很難預測它何時會找上門來“膈應”人，因此這個病總是扮演著一個不期而至、不速之客的討厭角色。年齡的增長，病史的拖延，生活節(jié)奏的改變、季節(jié)的變化，過于勞累、興奮，或者一次不成功的消融史，都有可能使“室上速”的發(fā)作變得突然頻繁，打破原本還算平靜的生活。一次時間較長或癥狀較重的心動過速發(fā)作，一次迫不得已的急診經(jīng)歷，往往能促使室上速、預激患者走出“好了傷疤忘了痛”的心理舒適區(qū)，理智地下定決心：畢其功于一役，選擇射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，早日終結(jié)與“室上速”的長期纏斗！

陣發(fā)性室上速，在心臟疾病里，既不像冠心病、房顫那么多見，但也不會缺席。它有千分之三的人群發(fā)生率，有時候就發(fā)生在身邊。我真沒想到，有一天，我給鄰居家14歲的初中男生，主刀了室上速射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。說來有意思。這位鄰居是十幾年前，住在同小區(qū)同單元同樓層貨真價實的純隔壁。男孩是2010年出生的，我眼見著他從一丟丟大小的嬰兒被抱在懷里長到了四五歲能滿地跑，他們家先搬走了。后來，我家也搬離了那個小區(qū)。但十年來，也斷斷續(xù)續(xù)保持著聯(lián)系。沒想到，就在2024年9月，家長又聯(lián)系我，說孩子上初中了，經(jīng)常莫名其妙地突然感覺心慌，心里狂跳，人也很難受，幾分鐘十幾分鐘就好了，但是上課很受影響，一個星期總有一兩次，搞得老師和家長都很緊張。我一聽描述，這不是典型的陣發(fā)性室上速嗎？找我咨詢，那豈不是太對路了，這是手拿把攥啊。鑒于發(fā)作的頻次比較多但每次時間又比較短，我建議家長購買家用的心電記錄手表，進行記錄“抓捕”。家長買來后，經(jīng)學校同意，孩子配戴著上課。開始幾次，因缺乏使用經(jīng)驗，要么記錄時心電圖信號干擾大，看不清楚圖形，要么記錄了一些無關(guān)的竇性心動過速。但稍加努力，很快就在2024年10月11日周五上午9時42分，在學校記錄到典型的室上速。圖形清晰可辨。因孩子發(fā)作挺頻繁，非常影響學習，所以我建議盡快考慮做射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，而且14歲了，不需全麻，局麻即可完成。雖然是曾經(jīng)的鄰居，家長對我十分信任，但一開始總歸還是猶豫，下不了決心。然而，孩子的室上速仍批復發(fā)作，嘗試吃藥效果也欠理想，特別是在學校，上課一緊張就容易發(fā)作。于是最終下定決心，在2024年11月21日住院，由我主刀順利完成射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中進一步明確診斷是“室上速”里的“房室結(jié)折返性心動過速”（常見的類型）。目前術(shù)后一個多月，孩子正常上學和體育活動啦！在此提醒各位，室上速的首發(fā)起病年齡變異度很大，可早可晚，早可小學階段，晚可耄耋之齡。有些兒童、青少年，已經(jīng)有室上速發(fā)作，但有時因孩子不善于表達，未引起足夠關(guān)注，且癥狀有時容易和“焦慮癥”、“竇性心動過速”等相混淆，因此，有疑似癥狀時，莫忘記咨詢專業(yè)心臟電生理射頻消融醫(yī)生。

程寬醫(yī)生粗略統(tǒng)計了近一年半時間（2023年6月至2024年11月），主刀射頻消融的陣發(fā)室上速、預激綜合征患者近700例的性別和年齡分布。其中陣發(fā)性室上速，占80%-90%，預激綜合征10%-20%。[一R]從性別分布來看，男性占40%，女性占60%，女性明顯多于男性。這倒不是因為女性更勇敢，更敢于接受射頻消融，主要是因為陣發(fā)性室上速的患病率有性別差異，女性的患病率要高于男性（預激綜合征的患病率，則無明顯性別差異）。[二R]從年齡分段來看：呈棗核型分布，以10年為一個年齡區(qū)間的話，高峰集中在20-70歲，最常見的年齡段是41-60歲，其次是20-40歲。當然，70、80歲的老年患者也有，說明射頻消融技術(shù)創(chuàng)傷?。ㄎ?chuàng)），恢復快，適用范圍很大，老年人完全可以耐受。以下是各年齡段的患者分布情況。10-20歲，約40位。年齡最小的11歲，有2位。21歲-30歲，約100例。31歲-40歲，約100例。41歲-50歲，約140例51歲-60歲，約160例61歲-70歲，約80例71-80歲，約30多例80歲以上，2例，最大年齡85歲。

一、病例介紹1、患者27歲，男性，“陣發(fā)性心悸15年，射頻消融失敗史10年”，擬再一次行射頻消融術(shù)，入住復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科。2、患者于10年前，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“陣發(fā)性室上速（室上速）”，行心臟電生理檢查+射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。據(jù)說，當時手術(shù)進行了大約1個小時后，主刀醫(yī)生和患者以及患者的父母談話溝通，具體情況不是很清楚，當時的出院小結(jié)和手術(shù)記錄也均未保存，難以還原當時的情形。不過，大致的意思是，當時主刀醫(yī)生說，患者心臟存在什么特別的情況，醫(yī)生沒有把握完成射頻消融術(shù)，建議放棄。此后，患者仍間斷反復發(fā)作心悸、心動過速，且變頻繁，故此次來中山醫(yī)院心內(nèi)科就診，擬行第二次射頻消融術(shù)3、患者本次入院后，中山醫(yī)院的心臟彩超提示：存在“永存左上腔靜脈”。二、術(shù)前預判、分析1、關(guān)于永存左上腔靜脈及其合并的心律失常：永存左上腔靜脈（PLSVC）是一種先天性心臟血管異常，可引起冠狀竇（CS）擴張，可合并出現(xiàn)室上速、房性心動過速、心房顫動等各種快速心律失常，且其導管消融過程要難于常規(guī)病例。本人在2021年曾總結(jié)發(fā)表一篇“合并永存左上腔靜脈的室上性心動過速導管消融結(jié)果”中文文章。在本人完成的2260例室上速病例中，有17例（0.75%）合并永存左上腔靜脈（PLSVC），其中絕大多數(shù)為房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT），占13例（76.5%）；另有3例為左側(cè)旁道（其中2例為雙旁道），1例為右側(cè)游離壁旁道。另外，17例病例，有12例（70.6%）經(jīng)術(shù)前常規(guī)心臟彩超（心超）可被檢出，但也有5例（約三分之一）術(shù)前心超未能檢出，至術(shù)中操作過程中才被發(fā)現(xiàn)。這也提示，電生理術(shù)中，有可能會被這種術(shù)前未能檢出的異常結(jié)構(gòu)而帶來操作上的難題。2、術(shù)前根據(jù)心動過速的心電圖，有時可對心動過速的類型，進行初步預先判斷。但遺憾的是，該患者未在心動過速發(fā)作時，及時去進行心電圖記錄，也未保留好當年的心電圖資料，故難以根據(jù)術(shù)前心電圖進行初步判斷。順便在此提醒心動過速患者，務必保存至少一份清晰的心電圖證據(jù)。3、不過，本例患者術(shù)前心超已經(jīng)提示存在永存左上腔靜脈，根據(jù)之前總結(jié)的經(jīng)驗，推測其心動過速的類型，有較大概率是房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）。因冠狀竇竇口較大，預判其消融的難點，可能是慢徑區(qū)相對毗鄰靠近快徑區(qū)、以及消融導管的穩(wěn)定性欠佳，為操作帶來難度。4、關(guān)于永存左上腔靜脈合并房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）的射頻消融，除了上述提到的2021年的文章外，我還于2021年6月，寫過一篇微信公眾號：“跟我學射頻：一例合并永存左上腔靜脈的室上速導管消融”，具體可見：跟我學射頻：一例合并永存左上腔靜脈的室上速導管消融(qq.com)兩年后，2023年的時候，一位微信好友，突然在凌晨發(fā)信息給我，原來他們的團隊在射頻消融手術(shù)過程中，遇到了類似的病例，消融了很多次，效果仍不太理想，可能他們急中生智，在網(wǎng)上搜索，碰巧看到了我的微信公眾號文章，于是現(xiàn)場向我詢問建議。后來他們這個病例獲得了成功（圖1）。其實，我寫的這篇公眾號的瀏覽量是很少的。但沒想到的是，在它發(fā)布2年后，卻派上了一點用場。這說明，任何看似微不足道的知識傳播，可能都有其潛在價值。三、本例電生理檢查和射頻消融過程1、本病例，在術(shù)中進行了冠狀竇造影，提示冠狀竇口極其粗大畸形（圖2），與術(shù)前的心超結(jié)果一致，符合永存左上腔靜脈的表現(xiàn)。2、通過電生理檢查，發(fā)現(xiàn)他的“室上速”并非是最常見的“房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）”，而是右側(cè)前間隔希氏束（His）旁旁道。這是一種難度系數(shù)相對更大、更難的類型，患者多數(shù)為18歲-35歲之間的青年人（正如本例），其難點就在于病灶的位置與心臟正常電流傳導路徑的位置靠得非常近，稍有操作不慎，有導致引起完全性房室傳導阻滯、心動過緩而被迫安裝永久性心臟起搏器的風險和后果，而此類患者又恰恰以年輕人居多，因此，要成功完成此類病例，醫(yī)生和患者要承擔的心理壓力特別大，對醫(yī)生技術(shù)上的要求也高得多。很多室上速患者失敗或復發(fā)的原因之一即在于此?，F(xiàn)在回想起來，患者當初在其他醫(yī)院進行第一次消融手術(shù)時，之所以失敗，不但是因為存在永存左上腔靜脈的畸形，更可能就是因為這個His旁旁道的原因，使得當時的主刀醫(yī)生被迫選擇了放棄。3、在此之前，我雖多次遇到合并永存左上腔靜脈的室上速病例，也曾遇到更多例的His旁旁道，均都成功搞定。但是這兩種情況合在一起的病例，于我而言也是第一次碰到。本次術(shù)中，聯(lián)合三維建模（圖3）、經(jīng)驗、勇氣等多種因素，順利完成了該病例的導管射頻消融。

經(jīng)導管射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，是治療各種快速心律失常的有力武器，其中，對陣發(fā)性室上速的根治效果最佳，歷史悠久、技術(shù)成熟，成功率極高。大多數(shù)情況下，醫(yī)生在向“室上速”的患者，推薦射頻消融微創(chuàng)手術(shù)時，通常都會說：一次的“成功率98%-99%”。的確，說起來成功率是很高。但實際上，如此之高的成功率，并不宜廣而概之到任何一個病例。它只是在當前技術(shù)手段下，業(yè)界的“天花板成績”。打個比方，就像是男子百米比賽，眾所周知，9.6-10.0秒是世界級的極優(yōu)異成績，但并非所有的百米運動員都可達到這個能力高度。限于運動天賦、訓練手段、刻苦程度、臨場發(fā)揮等因素，有些運動員充其一生，也無法企及這一成績。導管射頻消融治療“室上速”的成功率，也是類似的道理。這些年來，我接手過很多有室上速射頻消融復發(fā)或失敗的病例，來找我進行二次甚至三次消融術(shù)。問起第一次消融的情形，患者經(jīng)常會說：當時醫(yī)生講，室上速，很簡單，很快就能做好，沒想到真的到了手術(shù)臺上，做了好幾個小時，最后說太難了，沒成功。室上速就是這樣一類疾病，它是“絕大多數(shù)病例的確很簡單、但少數(shù)就是極其困難”的這種情形。對于某些預激綜合征、某些有反復射頻消融失敗病史的患者，有可能通過術(shù)前的資料，大致推測出難度可能比較大。但對于絕大多數(shù)的病例而言，特別是對于那些初次做射頻消融的病例而言，在真正到了臺上做射頻消融前，多數(shù)情況下是很難判斷它的難易程度的。在這種情況下，醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗，就決定了他的“兼容性”是高還是低。恰如，越是在路況不好的時候，越能體現(xiàn)出好司機的技術(shù)和價值。在簡單病例時，醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗的優(yōu)勢，顯示得并不明顯，但在遇到復雜病例的時候，“兼容性”強的醫(yī)生，就能拿下手術(shù)，而兼容性弱的，則可能結(jié)果相反。因此，一些有難度的病例，初次手術(shù)時遇到哪位醫(yī)生主刀，也許就決定了他（她）這次手術(shù)的效果。在室上速這個病例群體中，有一種類，叫“希氏束（His）旁旁路”，大約占比1%-2%。此種類型室上速，是有相當?shù)碾y度，也是導致一些病例失敗或復發(fā)的原因。通俗講，難點就是旁路非常地靠近“正常傳導通路”，因為消融旁路而有損傷正常通路的風險，但消融又要求盡可能不損傷正常通路，一旦損傷，有可能面臨終生安裝永久起搏器的后果，更麻煩的是，此類患者年紀一般都比較年輕，通常在20-30歲左右，因此，這個任務是讓醫(yī)生倍感壓力的。就像是狙擊手，要擊中挾持人質(zhì)的壞人，但又不能誤傷人質(zhì)，要想成功完成任務，狙擊手必需修煉心理素質(zhì)和狙擊技術(shù)。我此前主刀的超過50例His旁旁路，曾有過射頻消融失敗史或復發(fā)史的，竟然占到一半左右，因為很多患者是在其他醫(yī)院失敗后，慕名而來找我，所以這個占比是顯得比較高的?；仡檮倓傔^去的一周，我完成了10余例的室上速射頻消融，巧合的是，有3例就是這種His旁旁路，是單周時間內(nèi)His旁旁路例數(shù)最多。3例中在其他醫(yī)院失敗或復發(fā)的，有2例。第一例是2020年外院消融后，很快復發(fā)。根據(jù)當時外院的手術(shù)記錄，提示是His旁旁路。其實，His旁旁路射頻消融，也不是全那么難，但此次第二次做射頻融時，我感覺這例的確有難度，在His旁旁路這個亞群中，算是極富有難度的。好在手術(shù)最后拿下了。第二例，是個11歲的小朋友，和前一例是隔了一個手術(shù)日。術(shù)前只知道他是室上速，經(jīng)常發(fā)作。術(shù)中做了電生理檢查，初步判斷是His旁旁路，上了消融導管，進一步細致標測，更加證實就是。因為他是小朋友，給我的心理壓力最大。好在雖然是局部麻醉，小朋友神志清醒，但他總體hold住了緊張，加之我和我的團隊醫(yī)生，和他東拉西扯，說說話，分散緊張心理，他還算很配合，不哭不鬧的。我硬著頭皮也就拿下了。第三例，是緊接著前面的11歲小朋友上手術(shù)臺的，年紀也不大，17歲女孩。一天連續(xù)遇到兩個His旁旁路，對于我也是首次經(jīng)歷。這例之前在2023年，也有一次射頻消融史。之前的手術(shù)記錄寫著“房室結(jié)折返性心動過速”，沒有提及His旁旁路，上次消融后，10天就復發(fā)了。這次一上手術(shù)臺，電生理一誘發(fā)，我看了一眼多導電生理儀的屏幕呈現(xiàn)出的心動過速，就說，怎么又來了一個His旁旁路。這種感覺太熟悉了！隨后，上消融導管細標測，果然是。這一例的消融，在3例中，難度相對最小。最后驗證，不存在房室結(jié)折返性心動過速。這個His旁旁路，第一次被外院當成了房室結(jié)折返性心動過速，進行了消融，也許就是她復發(fā)的原因。其實，這也是“室上速”這類疾病的特點，它不會主動告訴醫(yī)生，病灶在哪里。它很狡猾，它等醫(yī)生去動腦子，去判斷，去尋找，去定位，在這個過程當中，如果醫(yī)生的大腦CPU不夠用，就會繞不過彎來，輸出不精準的甚至是錯誤的判斷結(jié)果。?這例17歲的女孩，2023年第一次在外院射頻消融術(shù)后復發(fā)，在各種因素作用下，陷入了焦慮，甚至休學一年。這次是在媽媽的“危逼利誘”下，加之平時女孩仍有心動過速發(fā)作，終于才下定決心，利用2024年的暑假，來上海找我再做第二次。?其實，早在2023年10月，孩子媽媽就在某網(wǎng)絡平臺給我留言：您好！程醫(yī)生，我有個室上速群里有好多病友推薦找您！我閨女15歲初三，今年五月份做的手術(shù)，但術(shù)后十天室上速就復發(fā)了，最近特別頻繁，孩子害怕?lián)?，就引起了焦慮抑郁了，沒法去上學了，一去學校就復發(fā)，現(xiàn)在已經(jīng)不去學校上學了，我特別焦慮，孩子初三啊，想找您再做一次，就是比較急點，能麻煩程醫(yī)生百忙中看到信息盡快回復聯(lián)系一下好嗎？?2024年7月，媽媽終于帶孩子來上海了，來之前在平臺給我留言：程主任，抱歉剛看到信息，孩子不是生理期，就想今天入院，不然我們來回太遠了，這會我們還在診室外面等著，程主任辛苦您了！非常感謝您！孩子大概二三年級開始，孩子說當時跳大繩突然感覺心跳突突快兩三秒，以為是累的，后來又有幾次但時間短，一直都沒檢查出來，六年級就時間長一點，但去到醫(yī)院就好了，到七年級時有一次一個多小時才檢查出來室上速，比較頻繁就到八年級時去XXXX醫(yī)院去做手術(shù)了，醫(yī)生說我們的很簡單，就晚上最后很晚了給我們手術(shù)了，可是回來第十天就復發(fā)了，比之前更加的頻繁，孩子心理壓力很大，同學們就背后議論孩子，欺負孩子孤立孩子，最后孩子就抑郁焦慮了，沒辦法就休學了，真的很心疼孩子，可是只能慢慢修養(yǎng)調(diào)理心理和身體，現(xiàn)在好多了，沒之前那么頻繁了，發(fā)作時間也短一點了，半小時之內(nèi)，但是快開學了，孩子因為有室上速還是很焦慮，真希望孩子室上速徹底好，我們室上速群里很多朋友都找您做過手術(shù)推薦我來，我也是只相信您！我們也屬于二次手術(shù)了，所以孩子有點害怕?lián)?，不過孩子也是很相信您的，這次要辛苦程主任了！麻煩您了。?說實話，看了這段留言，我很感動，也有說不出的難過和遺憾。一次效果不太理想的手術(shù)，可以給一個患者、一個家庭，帶來那么大的壓力和苦惱。我也無法想象，這位媽媽，面對叛逆期的女兒，曾做了多少思想工作，費了多少口舌。可憐天下父母心！最后一段，算是與射頻消融同道們共勉：診斷室上速以后，患者從排斥心理，到接納，到猶豫做射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，到下定決心做，期間是要有多少糾結(jié)。這就需要射頻消融醫(yī)生，必需要刻苦修煉，錘打技術(shù)，盡一切可能提高“射擊”技術(shù)，用狙擊手的高標準、嚴素質(zhì)要求自己，盡一切可能做到精準消融，射出必中。

（一）定義室上性心動過速（supraventriculartachycardia）簡稱室上速，廣義上是指一組起源于房室交界及其以上傳導系統(tǒng)的心動過速，包括竇性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）、房性心動過速、心房顫動（atrialfibrillation）、心房撲動（atrialflutter）等。狹義上特指PSVT，是一組以突發(fā)突止為特征，發(fā)作時規(guī)則而快速的心律失常，大多數(shù)心電圖表現(xiàn)為QRS波形態(tài)正常、RR間期絕對規(guī)則的心動過速，其發(fā)生機制為折返。（二）分類根據(jù)PSVT發(fā)生的電生理機制，可將其分為房室結(jié)折返性心動過速（atrioventricularnodalreentranttachycardia，AVNRT）及房室折返性心動過速（atrioventricularreentranttachycardia，AVRT）兩大類型，前者包括典型性AVNRT（即慢-快型）和不典型性AVNRT（包括慢-慢型、快-慢型及其他類型），而后者包括順向型AVRT及逆向型AVRT。（三）流行病學PSVT的發(fā)病率約每年0.36‰，可見于多年齡段，多發(fā)于女性和老年人。其中AVNRT是最常見的PSVT，占PSVT近2/3，女性患病多于男性。AVRT男性多于女性，常無器質(zhì)性心臟病。二、病因與發(fā)病機制PSVT患者常無器質(zhì)性心臟病，AVNRT病因為房室結(jié)雙徑路形式的折返，AVRT發(fā)生機制為顯性或隱匿性房室旁路與房室結(jié)間的折返，產(chǎn)生折返的必要條件為：1．心臟不同部位的傳導速度與不應期不一致，通常一條通路的傳導速度慢而不應期短，而另一條通路的傳導速度快而不應期長，二者形成一個心電活動折返的閉合環(huán)（如房室交界區(qū)的快徑和慢徑或房室結(jié)和房室旁路）。2．其中不應期較長的一條通路發(fā)生單向傳導阻滯（常為房性早搏沿房室結(jié)下傳時遇到其生理不應期）。3．沖動沿另一通路緩慢下傳，使原先發(fā)生阻滯的通路有足夠時間脫離其不應期，恢復興奮性，使沖動可逆行通過。4．原先阻滯的通路再次激動，從而完成一次折返激動。沖動在折返環(huán)內(nèi)反復循環(huán)，從而產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。AVNRT分為典型AVNRT和不典型AVNRT，涉及兩個功能上分離的徑路，通常是指快徑和慢徑。通?？鞆轿挥贙och's三角頂部附近，慢徑位于致密房室結(jié)組織后下部。典型AVNRT中慢徑為折返環(huán)從心房向心室傳導的前傳支，快徑為從心室向心房傳導的逆?zhèn)髦В卜Q為慢-快型AVNRT。不典型AVNRT中快徑為折返環(huán)的前傳支，慢徑為逆?zhèn)髦В卜Q為快-慢型AVNRT；或是慢徑作為前傳支，另一條慢徑作為逆?zhèn)髦?，也稱為慢-慢型AVNRT。AVRT電傳導徑路需要旁路、心房、房室結(jié)和心室。分為正向型AVRT和逆向型AVRT，正向型AVRT以旁路為心室到心房的逆?zhèn)髦?，房室結(jié)作為從心房向心室前向傳導途徑。QRS波群通常是窄的，或可能由于之前存在束支阻滯或差異性傳導而導致QRS波群增寬。逆向型AVRT的折返激動以旁路作為心房到心室的前傳支，房室結(jié)作為逆向傳導。偶爾另一條旁路替代房室結(jié)作為逆?zhèn)髦?，QRS波群增寬。三、診斷與病情評估（一）PSVTPSVT發(fā)作常無明顯誘因。絕大多數(shù)患者有心悸癥狀，其他表現(xiàn)包括胸悶、頭暈、煩躁不安、心絞痛、黑矇、暈厥等，血液動力學不穩(wěn)定的情況很少見。心動過速發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一，可反復發(fā)作，癥狀嚴重程度取決于心率快慢、心動過速的持續(xù)時間、發(fā)作頻率及有無同時存在的心肺等器官的疾病和其嚴重程度。心尖區(qū)第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則，AVNRT發(fā)作過程中由于房室?guī)缀跬绞湛s，可見頸靜脈異常搏動。1．心率150~250次/min，節(jié)律規(guī)則。2．QRS波形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導或原有束支阻滯時，QRS波形態(tài)異常。3．部分患者可見逆行P′波，常位于QRS波末端（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)偽s波，aVR、V1導聯(lián)偽r′波）或ST段、T波上升支，QRS波與P′波關(guān)系固定。4．起始突然，常由一個房性早搏觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，繼而發(fā)作室上速。根據(jù)患者癥狀、心電圖特點可明確診斷。部分患者接診時心動過速已終止，常規(guī)心電圖檢查正常，需24h動態(tài)心電圖或事件記錄儀記錄發(fā)作時的心電圖。對于高度懷疑PSVT患者可行食管電生理檢查及心內(nèi)電生理檢查明確診斷。（二）預激綜合征預激現(xiàn)象是指心電圖形態(tài)反映有連接心房和心室的顯性旁路存在。旁路與房室結(jié)競爭前向傳導，預先激動心室產(chǎn)生激動，并從旁路的心室插入點傳播。根據(jù)正常房室結(jié)-希浦系統(tǒng)和顯性旁路對心室激動的貢獻不同融合，產(chǎn)生不同程度的預激，其特征為短PR間期，QRS波群起始部形成的粗鈍δ波。有些能夠前傳旁路形成的預激可能間歇出現(xiàn)，稱間歇性預激。預激綜合征，是指在竇性心律時存在心室預激的患者中記錄到室上速或癥狀符合室上速特征的綜合征。有關(guān)內(nèi)容參見《預激綜合征基層診療指南（2019年）》。（三）窄QRS波心動過速窄QRS心動過速是一組不同類型的快速室上性心律失常的總稱。PSVT多表現(xiàn)為窄QRS波心動過速，需與常見的窄QRS波心動過速，如心房顫動、心房撲動、房性心動過速、持續(xù)性交接區(qū)心動過速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）相鑒別。注：AF心房顫動；AT房性心動過速；AFL心房撲動；PJRT持續(xù)性交接區(qū)心動過速；AVNRT房室結(jié)折返性心動過速；AVRT房室折返性心動過速（四）寬QRS波心動過速寬QRS波心動過速指QRS間期>120ms，可能是室性心動過速或快速室上性心律失常伴差異性傳導或預激綜合征經(jīng)旁路前傳的快速心律失常，包括AVRT、心房顫動、心房撲動。也可能是先前在竇性心律時就存在的束支阻滯的患者發(fā)生室上性快速心律失常。房室分離和室性融合波有助于室性心動過速的診斷。四、轉(zhuǎn)診建議（一）有明確室上速發(fā)作病史，需確定是否需行射頻消融的患者。（二）合并其他器質(zhì)性心臟病或其他系統(tǒng)疾病的室上速患者。（三）不能或拒絕射頻消融的患者，藥物控制無效或有明顯不良反應。（四）癥狀與心電圖不典型，需鑒別診斷的患者。（五）孕婦和兒童患者。五、治療（一）急診處理1．刺激迷走神經(jīng)：患者心功能、血壓正常的情況下可嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法，Valsava動作[深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動作，使胸內(nèi)壓增高30~40mmHg（1mmHg=0.133kPa），維持10~30s]、將面部浸沒于冰水內(nèi)做潛水動作、刺激咽部誘導惡心。有經(jīng)驗者可行頸動脈竇按摩（患者取仰臥位，單側(cè)按摩5~10s，切忌雙側(cè)同時按摩）。刺激迷走神經(jīng)的方法在部分患者效果較好。2．藥物治療：根據(jù)我國藥源情況，建議首選維拉帕米或普羅帕酮。維拉帕米：首劑5mg靜脈注射，10min后可再次靜脈注射5mg。也可用地爾硫卓，0.25~0.35mg/kg。合并心功能不全或有預激旁路前傳的心動過速者禁用鈣通道阻滯劑。普羅帕酮：70mg稀釋后靜脈注射（5min），10~20min后無效可重復1次。腺苷：是國際指南室上性心動過速首選的復律藥物，6~12mg快速靜脈注射，起效迅速。常見不良反應為竇性心動過緩、房室傳導阻滯、面部潮紅等，因腺苷代謝迅速（半衰期短于6s），不良反應常為一過性。洋地黃：去乙酰毛花苷注射液0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，2h后無效可再給0.2~0.4mg。本藥終止室上性心動過速起效較慢，為伴有心功能不全者首選，不能排除預激綜合征者禁用。上述治療無效的患者可選用靜脈胺碘酮。3．食管心房調(diào)搏：藥物復律效果差且有條件者可行食管調(diào)搏終止心動過速，在食管調(diào)搏前可記錄食管心電圖，有助于室上性心動過速機制的診斷。此外，對于藥物復律失敗，有藥物治療禁忌的患者可用食管調(diào)搏終止心動過速發(fā)作。4．直流電復律：當患者出現(xiàn)嚴重心絞痛、低血壓、急性心力衰竭表現(xiàn)時應立即同步電復律，藥物復律失敗者也可選同步電復律，能量單向波100~200J，雙向波50~100J。選擇治療時應根據(jù)患者基礎的心臟狀況，既往發(fā)作情況及對心動過速的耐受程度選擇不同的治療策略（二）長期治療1．導管射頻消融（catheterablation）：是根治PSVT的有效方法，成功率高，并發(fā)癥少，應優(yōu)先考慮心臟電生理檢查，如能明確為AVNRT或AVRT，首選射頻消融治療。可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有穿刺相關(guān)并發(fā)癥（如假性動脈瘤、動靜脈瘺、氣胸）、房室傳導阻滯、心臟壓塞等。2．藥物治療：由于導管消融消融術(shù)成功率高，僅極少數(shù)患者需長期服藥預防復發(fā)?？诜樟_帕酮或維拉帕米可預防室上速的復發(fā)，β受體阻滯劑、地爾硫卓、胺碘酮、地高辛等藥物為可備選的二線用藥。如存在預激，避免使用β受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米和地高辛。