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疾?。? 血清陰性脊柱關節(jié)病
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2022年ASAS-EULAR中軸型脊柱關節(jié)炎axSpA管理建議更新中軸型脊柱關節(jié)炎（axSpA）是一種慢性炎癥性風濕性肌肉骨骼疾病，好發(fā)于中軸骨骼。長期以來，如果患者對非甾體抗炎藥（NSAID）無效，唯一的替代選擇是腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi），近年來，axSpA的藥理選擇范圍顯著擴大。目前，TNFi以及白細胞介素17抑制劑（IL-17i）和Janus激酶抑制劑（JAKi）的可用性為患有這種疾病的人提供了更多的治療選擇和希望。不同治療方案的數據主要來自安慰劑對照試驗，迄今為止沒有在axSpA中進行過相關的頭對頭研究，因此，在常規(guī)臨床實踐中，整個患者管理過程，需要在不同藥物之間做出選擇。基于個人需求并得到可用科學證據支持的個性化護理方法是至關重要?，F有的建議傾向于對有效性數據和觀察性研究安全性數據的偏好，因為這些數據更好地反映了現實生活中的人群和臨床實踐。2022年10月21日，ASAS-EULAR管理axSpA的建議是在2016版的基礎上，基于現有的兩項系統(tǒng)文獻綜述[2,3]對中軸型脊柱關節(jié)炎（axSpA）的非藥物和藥物治療管理建議作了進一步更新，該管理內容就個性化醫(yī)療達成了5項總體原則和15項建議，并得到所有作者、ASAS執(zhí)委會和EULAR理事會的批準。A.axSpA主要在于肌肉骨骼和肌肉骨骼外表現通常會對患者的生活產生重要影響，風濕病醫(yī)生作為該疾病的專家，應重視協(xié)調多學科管理。B.治療axSpA患者的主要目標是：通過控制癥狀和炎癥、預防進行性結構損傷以及保持/正?；δ芎蜕鐣⑴c，最大限度地提高與健康相關的長期生活質量。C.axSpA患者的最佳管理需要結合非藥物和藥物治療方式。D.axSpA治療應以最佳的護理為目標，且必須基于患者和醫(yī)生的共同決策。E.axSpA的治療對個人、醫(yī)療和社會成本都很高，醫(yī)生在其管理中應考慮這些因素。新版axSpA管理指南的5項總體原則與2016版相同，是基于2016版指南給出的13條建議，保留其中8條（＃2、3、6、7、8、13、14、15），對其中3條（＃1、4、5）進行了編輯術語方面的修改，更新了其余2條（＃9、12），并新增2條建議（＃10、11），具體如下：1.axSpA患者治療應根據疾病的當前體征和癥狀（軸向、外周型、關節(jié)外表現）以及包括合并癥和社會心理因素在內的患者特征進行個體化治療。2.axSpA患者的疾病監(jiān)測應包括患者臨床報告結局、臨床發(fā)現、實驗室和影像學檢查，所有這些都使用適當的儀器并與臨床表現相關，監(jiān)測頻率應根據癥狀、嚴重程度和治療情況因人而異。3.治療應根據預定的治療目標為指導。4.應對患者進行有關axSpA的教育，并鼓勵患者定期鍛煉和戒煙，應考慮物理治療。5.患有疼痛和僵硬的患者應使用非甾體抗炎藥作為一線藥物治療，直至達到最大劑量，同時考慮風險和益處。對于對非甾體抗炎藥反應良好的患者，如果需要控制癥狀，最好連續(xù)使用。6.在先前推薦的治療失敗、禁忌和/或耐受性差后，可能會考慮使用鎮(zhèn)痛藥（例如撲熱息痛和阿片類藥物）來治療殘余疼痛。7.可考慮在肌肉骨骼炎癥部位局部注射糖皮質激素進行治療。中軸型疾病患者不應長期接受系統(tǒng)性糖皮質激素治療。8.純中軸性疾病患者通常不應接受csDMARDs治療；外周關節(jié)炎患者可考慮使用柳氮磺胺吡啶。9.盡管使用了常規(guī)治療，仍持續(xù)性疾病活動度高的患者，應考慮使用TNFi、IL-17i或JAKi；目前的做法是從TNF-α抑制劑或IL-17抑制劑開始（1a/A）。10.有復發(fā)性葡萄膜炎或活動性炎癥性腸?。↖BD）病史的患者，應優(yōu)先考慮TNFi（2b/B）；對于患有嚴重銀屑病的患者，IL-17i可能是首選（1a/B）。11.對治療無反應應促使重新評估診斷并考慮合并癥的存在。12.第一種bDMARDs或tsDMARDs治療失敗后，可換用另一種bDMARDs（TNFi或IL-17i）或JAKi：TNFi失敗后換用另一種TNFi（2b/B）、TNFi失敗后換用IL-17抑制劑（1b/A）。（見圖1）13.如果患者處于持續(xù)緩解狀態(tài)，則可以考慮逐漸減量bDMARD。14.對于有難治性疼痛或有致殘性和結構性損傷影像學證據的患者，無論年齡大小，應考慮全髖關節(jié)置換術；對于有嚴重致殘畸形的患者，可以考慮在專業(yè)中心進行脊柱矯正截骨術。15.如果疾病過程中發(fā)生重大變化，如脊柱骨折，應考慮炎癥以外的其他原因，并進行適當的評估，包括影像學檢查。綜上所述，前5項建議側重于治療目標和監(jiān)測、非藥物管理和非甾體抗炎藥(NSAIDs)作為首選藥物治療；建議6-8涉及鎮(zhèn)痛藥，不鼓勵長期使用糖皮質激素和常規(guī)合成疾病緩解抗風濕藥(DMARD)治療單純的中軸受累；建議9描述了生物DMARDs（bDMARDs，即TNFi）的適應癥，IL-17i和靶向合成DMARD（tsDMARD，即Janus激酶抑制劑）用于強直性脊柱炎疾病活動評分≥2.1且≥2種NSAID失敗且C反應蛋白升高、MRI炎癥的患者骶髂關節(jié)或放射學骶髂關節(jié)炎，目前的做法是啟動TNFi或IL-17i；建議10針對肌肉骨骼外表現，首選TNF單克隆抗體治療復發(fā)性葡萄膜炎或炎癥性腸病，IL-17i治療明顯的銀屑??；建議11提出治療失敗應促使重新評估診斷并考慮合并癥的存在；建議12強調如果確認活動性的axSpA治療失敗，建議切換到另一個b/tsDMARD；建議13提示對于持續(xù)緩解患者逐漸減量，而不是立即停用bDMARD。最后的建議（＃14、15）涉及手術和脊柱骨折患者方案。郭強醫(yī)生的科普號
AS講堂|中軸型脊柱關節(jié)炎：男女有別？軸型脊柱關節(jié)炎（axSpA）是一種常見的風濕病，目前更多人認為他跟強直性脊柱炎（AS）是同一個疾病中的不同過程。既然談到AS，很可能給我們的一個印象是男性發(fā)病率更高，而且男性患者的病情比女性更嚴重，更容易出現功能障礙乃至殘疾。相對而言，男性患者對治療的反應相對較好，而女性患者的身體不適常常延綿不斷。對于axSpA也有類似的現象嗎？最近有幾位學者對axSpA在男女之間的異同進行了討論，筆者在此簡要地進行分享。 01 發(fā)病機制 男性axSpA患者的中軸關節(jié)病變可能與人類白細胞抗原-B27關系較女性更為密切。此外，男性患者血清白介素18濃度較女性患者高，而女性患者血清白介素6濃度較男性患者高，提示不同的炎癥機制參與了axSpA的發(fā)生與發(fā)展。男性患者的白介素17水平及Th17細胞數量也較女性患者高。 在炎癥與免疫之外，有研究表明男性患者雄激素水平高有利于提高疼痛閾值，而女性的高雌激素作用恰好與之相反。此外，女性患者神經痛覺感受器較男性多，故更容易出現疼痛。另一方面，體脂指數較高的女性患者axSpA病情活動性更高，而男性患者體脂指數較低則與axSpA高度病情活動性有關。 02 診斷 以往多數文獻報道AS的患病率在男女之間的比例為10:1左右，即男性是女性的10倍，但在新近的axSpA研究中，男女患病率的比例僅為2:1左右。然而，女性患者axSpA的診斷較男性患者要多延誤3~4年。這個現象可能跟女性患者癥狀不典型有關。 03 合并癥與預后 男性axSpA發(fā)生骨質疏松及脆性骨折的風險高于女性，但女性患者出現炎癥性腸病及急性葡萄膜炎的風險則高于男性。男性axSpA患者在病程晚期脊柱病變的嚴重程度確實高于女性，但男女之間發(fā)生脊柱融合的風險接近。男性更多地出現腰椎病變，而女性則以頸椎病變多見。對于外周關節(jié)受累，女性的發(fā)生率略高于男性。盡管男女之間存在上述差異，但axSpA給他們帶來的痛苦是接近的。 04 病情評估 客觀指標如血沉及C反應蛋白，男性axSpA患者明顯高于女性患者。但在主觀評分方面，女性患者由于對疼痛更為敏感，所以明顯高于男性。在結合主觀及客觀評分的病情指標，如強直性脊柱炎病情活動性評分，女性患者整體還是高于男性患者。 05 治療 目前備受關注的是生物制劑對男性及女性axSpA治療的差異。多數研究提示，男性及女性axSpA患者治療反應相近，僅有少數研究提示男性患者優(yōu)于女性患者。近年新寵司庫奇尤單抗對男性及女性axSpA作用相近。然而，在長期使用腫瘤壞死因子抑制劑后，女性患者更容易出現失效而需要轉用其他生物制劑。 綜上所述，性別差異參與了axSpA的發(fā)病，導致其在臨床表現和預后不同。所以在臨床工作中，應充分考慮性別不同而選擇不同的策略。郭強醫(yī)生的科普號
脊柱關節(jié)病的治療進展和治療建議脊柱關節(jié)病，Axial spondyloarthritis (axSpA) ，是一種影響脊柱關節(jié)的炎癥性疾病，主要表現為慢性腰部、背部疼痛、僵硬、活動障礙。脊柱關節(jié)病包括強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎、炎性腸病性關節(jié)炎、未分化脊柱關節(jié)炎等。目前臨床上常用的治療包括運動療法、消炎止痛藥物、生物制劑、免疫抑制劑等。近年關于脊柱關節(jié)病的治療有了不少的進步，一些治療觀點有所改變，對于藥物的機制更加清楚，還有一些新藥已經進入了臨床研究。下面就介紹一下相關的進展。首先，對于診斷為脊柱關節(jié)病的病人，我們一般都會建議患者要開始脊柱功能鍛煉或運動療法。有研究顯示物理治療或者按時訓練是可以改善脊柱關節(jié)病的疾病活動度，減輕疼痛，改善關節(jié)功能和脊柱的活動度，但改善的作用很小。也沒有證據顯示單純的運動療法可以減少骨頭破壞和骨贅形成。因此對于脊柱關節(jié)病患者，運動療法有一定的輔助治療作用，但一定要配合藥物治療。非甾體類消炎止痛藥（NSAIDs）在脊柱關節(jié)病治療中十分常用，臨床上常用的NSAIDs有塞來昔布、布洛芬、洛索洛芬、依托考昔等。該類藥能夠有效的控制關節(jié)炎癥，大部分的指南都推薦用于脊柱關節(jié)病，特別在疾病早期使用NSAIDs，可以一定程度上阻止骨頭破壞。但使用這類藥物之前，要全面評估患者的胃腸道風險、腎功能、心血管風險，根據患者的實際情況來選用具體藥物。激素類的消炎止痛藥物，例如潑尼松、甲潑尼龍、地塞米松等，不推薦用于脊柱關節(jié)病的治療。盡管該藥能夠短時間的控制炎癥、減輕疼痛，但長期使用會有明顯的不良反應。因為脊柱關節(jié)病是一種自身免疫相關的疾病，臨床也常常使用到免疫抑制劑，如柳氮磺吡啶、羥氯喹、甲氨蝶呤。研究顯示免疫抑制劑對中軸型的脊柱關節(jié)病效果不大，但對外周性的脊柱關節(jié)病有效。對于脊柱關節(jié)病的病人，是否需要加用免疫抑制劑治療，目前仍有所爭議。有觀點認為加用免疫抑制劑不能明顯的增加療效，長期服用反而會增加副作用。而有的觀點則認為脊柱關節(jié)病是一種免疫病，必然存在風濕抗體的異常，只不過目前仍沒有找到一種很有代表性的抗體指標。因此加用免疫抑制劑應該可以降低風濕抗體，從源頭上控制病情，對疾病的遠期進展有改善。我們認為目前免疫抑制劑在脊柱關節(jié)病上是可以使用的，但單純使用免疫抑制劑抗炎效果較弱，不能快速的控制炎癥，阻止疾病發(fā)展，但如果能夠配合使用生物制劑、消炎止痛藥物使用，則能夠起到協(xié)同作用，起到最佳的效果。在脊柱關節(jié)病治療中，生物制劑的地位很高，在生物制劑沒有面世之前，很多脊柱關節(jié)病是不能得到完全的緩解的。目前在脊柱關節(jié)病中使用較多的是抗TNF-α，代表藥物有依那西普、阿達木單抗、英夫利昔單抗、賽托珠單抗、戈利木單抗等。這類藥物阻斷了脊柱關節(jié)病中的關節(jié)炎癥因子，TNF-α，從而達到控制炎癥的目的。這類藥物能夠明顯的減輕患者的臨床癥狀，可以短期內達到病情緩解，炎癥指標如C反應蛋白、血沉等也會明顯降低，磁共振上面的骨頭異常信號也會明顯減輕。因此這類藥被大部分的指南推薦用于影像學上發(fā)現有骨頭發(fā)炎、破壞的脊柱關節(jié)病患者中。但很多研究都顯示單用TNF-α抑制劑，也是不能完全阻止骨頭破壞的。因此我們實際臨床用藥中，建議要聯(lián)合使用消炎止痛藥物或免疫抑制劑。另外一類生物制劑在脊柱關節(jié)病中應用也是越來越廣泛，就是IL-17抑制劑。常用的IL-17抑制劑有蘇金單抗、依克珠單抗、布羅達單抗、比美珠單抗等。該藥對于銀屑病關節(jié)炎有不錯的效果，能夠明顯的減輕關節(jié)炎癥，減輕銀屑病皮損。和TNF-α抑制劑一樣，IL-17抑制劑對脊柱關節(jié)病的骨質破壞也有很好的抑制作用，也能夠明顯的減輕臨床癥狀。對于那些使用TNF-α抑制劑無效的患者，可以選擇換用IL-17抑制劑也是有效的。以上就是脊柱關節(jié)病臨床上常用的治療方法，以上的結論大部分都基于對單藥或2種藥物聯(lián)用得出的結論。在我們的臨床實踐中發(fā)現，如果只是使用其中一到兩種藥物治療脊柱關節(jié)病，很難完全阻止骨頭破壞的發(fā)展。對于骨破壞發(fā)生風險較高的病人，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑、消炎止痛藥物以及生物制劑，再配合康復鍛煉，這樣總體效果較好，不良反應發(fā)生率也不高。參考文獻：Ritchlin C et al. Axial spondyloarthritis: new advances in diagnosis and management. BMJ2021.石星亮醫(yī)生的科普號