心臟瓣膜性疾病

“時隔多年，胸科醫(yī)院又給我換了扇新的‘心門’，我真的特別感激……”年近80的陳阿婆是我院的老病人，日前，心外科朱丹主任團(tuán)隊首次運用“瓣環(huán)爆裂”技術(shù)，通過微創(chuàng)介入方式為她換上了個新瓣膜。該技術(shù)突破了瓣中瓣手術(shù)只能植入同等型號或開口更小瓣膜的局限，為更多患者帶來了安全、有效的救治策略。7年前，我院心外科團(tuán)隊通過微創(chuàng)小切口技術(shù)，為陳阿婆植入21號主動脈瓣生物瓣，其后一直維持正常生活至今。最近幾個月，老人總感到胸悶氣促，還出現(xiàn)了下肢水腫。來我院就診后，朱丹主任團(tuán)隊對她進(jìn)行了細(xì)致檢查，發(fā)現(xiàn)是先前植入的生物瓣衰敗了，導(dǎo)致阿婆出現(xiàn)心衰等癥狀。然而，再換“心門”的難度和風(fēng)險都很大。一方面，患者高齡，又有多次心臟手術(shù)史，再做開放手術(shù)，創(chuàng)傷大、危險大。另一方面，阿婆體表面積較大，BMI達(dá)31.2，若按常規(guī)瓣中瓣手術(shù)植入同等型號或開口面積更小的瓣膜，都無法很好地滿足患者心功能。需要為老人植入更大的生物瓣！目前臨床上有很多像陳阿婆一樣的患者，曾植入21號甚至更小型號的生物瓣，這類病人在二次植入瓣中瓣時，往往面臨瓣膜開口面積過小、殘余壓差較大等問題?！鞍戥h(huán)爆裂”技術(shù)可以有效解決這個難題，通過使原有生物瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，將新的較大型號的瓣膜“卡”進(jìn)去。該方案創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，既能降低手術(shù)風(fēng)險，又能顯著增加瓣膜開口面積，更利于患者心功能恢復(fù)。然而，該技術(shù)對醫(yī)生要求較高，需要十分默契的團(tuán)隊配合和細(xì)致的操作。????綜合分析評估，朱丹主任決定運用“瓣環(huán)爆裂”技術(shù)救治陳阿婆。術(shù)前，醫(yī)生們先給老人進(jìn)行利尿等抗心衰治療，其下肢水腫消退，胸悶、氣促等癥狀也有好轉(zhuǎn)。手術(shù)當(dāng)天，朱丹主任帶領(lǐng)團(tuán)隊由患者股動脈進(jìn)入，實施了經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣中瓣植入術(shù)。術(shù)中，根據(jù)老人實際情況，醫(yī)生們運用“瓣環(huán)爆裂”技術(shù)，順利將新的23號介入瓣嵌入原來的瓣膜內(nèi)。術(shù)后峰值跨瓣壓差從79mmHg下降至33mmHg，平均壓差僅15mmHg，手術(shù)很成功。陳阿婆術(shù)后當(dāng)天就拔管，兩天后就能下床活動了。復(fù)查心超提示，她植入的生物瓣功能良好，心功能明顯改善，無瓣周反流，很快就出院了。????我院在小切口心臟手術(shù)領(lǐng)域具有豐富經(jīng)驗，心外科團(tuán)隊現(xiàn)已常規(guī)開展微創(chuàng)小切口心臟搭橋術(shù)、微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)、主動脈瓣置換術(shù)、主動脈瓣二尖瓣雙瓣膜置換術(shù)及再次二尖瓣置換/成形術(shù)等高難度手術(shù)。近年來，團(tuán)隊積極推廣介入瓣膜技術(shù)的臨床應(yīng)用，涵蓋主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣“四瓣一體”介入瓣膜治療，為諸多心臟疾病患者造福。

最近幾年經(jīng)常在門診看到輕度二尖瓣前葉脫垂、輕度三尖瓣返流、輕度主動脈瓣關(guān)閉不全等心臟彩超檢查報告單，持單的主人們，無論男或女、年輕或是年老、單身或是成雙，均略顯緊張，當(dāng)告知他們按正常人生活時，又滿臉的狐疑，真不知他們會不會到另一處門診再求真?zhèn)?。其實大家真的不用太過緊張，心臟瓣膜相當(dāng)于心臟里的門，正常人的心門在彩超下有時也會顯得輕微關(guān)閉不嚴(yán)，只當(dāng)是走風(fēng)漏氣罷了。結(jié)論為“輕度”者，盡管瓣膜有退化，也權(quán)當(dāng)正常罷，連藥都不用吃??！瓣膜病變程度一般要到中度甚至重度，還要結(jié)合活動耐量的下降，心電圖的變化，偶爾還要考慮生育問題，才會決定手術(shù)與否。所以有輕度瓣膜病變的朋友，其實你需要做的就是放松心情，不嫌麻煩，定期復(fù)查！?。?到6個月復(fù)查一次）。

主動脈瓣膜狹窄?主動脈瓣膜是心臟向全身泵血的主閥門，其作用是確保心臟泵出的血液通暢并防止其倒流。若主動脈瓣膜無法充分打開，就會造成心臟向全身的供血障礙，威脅患者的健康甚至生命。?主動脈瓣膜狹窄的臨床表現(xiàn)：癥狀體現(xiàn)為呼吸困難，胸悶氣短，胸痛，以及頭暈，暈厥甚至猝死，這些癥狀都是在活動后加重，嚴(yán)重時休息時也會呼吸困難不能平臥。醫(yī)生們在常規(guī)檢查的心臟聽診中，也會聽到特殊的心臟雜音。??主動脈瓣膜狹窄早期為疾病代償期，患者可長期耐受，甚至不表現(xiàn)出臨床癥狀；一旦出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，說明疾病進(jìn)入失代償期，病情進(jìn)展會急速加快。無癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者每年仍有1-2%的猝死風(fēng)險。有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者每年的死亡風(fēng)險高達(dá)25%。當(dāng)主動脈瓣膜的狹窄程度發(fā)展為重度并出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀后，如不接受主動脈瓣膜置換患者的兩年存活率約50%。一旦出現(xiàn)臨床癥狀主動脈瓣膜置換是唯一有效的治療手段。經(jīng)皮主動脈瓣置換手術(shù)（TAVR）的優(yōu)勢無需心臟停跳和體外循環(huán)；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快；TAVR手術(shù)效果明確。TAVR手術(shù)通過穿刺股動脈置入導(dǎo)絲，利用輸送系統(tǒng)將人工瓣膜推送至病變的主動脈瓣膜區(qū)域，在心臟正常跳動的情況下完成人工瓣膜的釋放，手術(shù)無需開胸，避免了體外循環(huán)和心臟停跳所帶來的風(fēng)險。而且TAVR手術(shù)無需正中開胸，只需對股動脈進(jìn)行微創(chuàng)穿刺，手術(shù)時間短，通常在1-2個小時即可完成，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，一般3-5天即可康復(fù)出院。

近日，合肥高新心血管病醫(yī)院梅舉院長帶領(lǐng)心外科團(tuán)隊成功完成一臺胸心聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)，同時解決肺部和心臟兩處問題，患者少“挨”刀，多受益。病例回顧患者代先生，54歲，近期在從事體力勞動后出現(xiàn)胸悶氣促，伴心悸，持續(xù)時間約1小時，休息后可稍緩解。幾天前于外院門診心臟彩超檢查顯示二尖瓣重度反流（前葉腱索斷裂伴瓣體脫垂），建議手術(shù)，經(jīng)介紹入合肥高新心血管病醫(yī)院進(jìn)一步治療。完善相關(guān)檢查后，發(fā)現(xiàn)患者還有左上肺占位問題，結(jié)合患者病史及檢查結(jié)果，心外科診斷為“二尖瓣脫垂伴關(guān)閉不全、左上肺占位、肺動脈高壓、主動脈瓣反流、三尖瓣反流”。經(jīng)綜合評估患者病情并與家屬充分溝通后，決定為患者行“經(jīng)心尖二尖瓣夾合術(shù)+左上肺葉楔形切除術(shù)”治療。術(shù)前討論術(shù)前，心外科團(tuán)隊對代先生病情進(jìn)行了仔細(xì)研究討論，病變涉及心、肺兩大器官，且就心臟彩超情況來看，其二尖瓣病變部位位于A1區(qū)，是經(jīng)心尖二尖瓣夾合術(shù)的難點區(qū)域，手術(shù)難度較大，對術(shù)者操作技術(shù)及人員配合度要求較高。術(shù)中概況及手術(shù)效果7月23日，由梅舉院長主刀為患者施行了手術(shù)。先在胸腔鏡下探查肺腫塊具體位置，將其切除后，更換手術(shù)體位，進(jìn)行經(jīng)心尖二尖瓣夾合術(shù)，這也是本場手術(shù)的難點、重點所在。在心外科團(tuán)隊的密切配合下，梅舉院長運用樂普XZClip-M經(jīng)心二尖瓣夾系統(tǒng)成功夾合二尖瓣病變部位，超聲下可見患者二尖瓣反流明顯變少，手術(shù)成功。術(shù)后，代先生恢復(fù)良好，已準(zhǔn)備出院。梅舉院長介紹，此次經(jīng)心尖二尖瓣夾合術(shù)和胸腔鏡下左上肺葉切除術(shù)皆為微創(chuàng)手術(shù)，免去大切口、大創(chuàng)傷，通過胸心聯(lián)合治療的一次手術(shù)，解決兩處疾患，以更小的創(chuàng)傷、更快的恢復(fù)、更短的治療周期，實現(xiàn)同等療效，讓患者痛苦更少，獲益更多。二尖瓣反流由二尖瓣關(guān)閉不全所致，是常見的心臟瓣膜疾病，對于中度以上反流需要及時治療，否則隨著病情進(jìn)展可引起一系列病理改變和臨床癥狀，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心力衰竭，甚至危及生命。以往二尖瓣反流治療多采用外科開胸二尖瓣修復(fù)或置換手術(shù)，但有相當(dāng)一部分心功能差、高齡、合并癥多的高?；颊卟贿m合該項手術(shù)，因而無法得到有效治療。近年來微創(chuàng)介入治療技術(shù)發(fā)展迅速，經(jīng)心尖二尖瓣夾合術(shù)提供了治療新策略，它的原理很簡單，就是用一個小夾子夾住二尖瓣關(guān)閉不嚴(yán)的部位，使其正常開閉，消除反流。目前該技術(shù)已越來越多地應(yīng)用于臨床，將為更多患者帶來福音。

步履維艱，高齡患者換瓣多年出現(xiàn)衰敗跡象孫奶奶今年75歲，18年前她就飽受風(fēng)濕性心臟病的困擾，活動耐力很差，干不了重體力勞動，在外院診斷出來“風(fēng)濕性心臟病”，接受了主動脈瓣和二尖瓣的生物瓣置換手術(shù)。3年前，她因為腸系膜動脈栓塞就診，發(fā)現(xiàn)生物瓣相關(guān)血栓栓塞，瓣膜可疑功能衰敗給她的健康再次蒙上了一層陰影。山窮水盡多系統(tǒng)受累讓再次手術(shù)異常艱難果不其然，1年前開始，她再一次出現(xiàn)了嚴(yán)重的活動耐力下降、下肢水腫、夜間陣發(fā)呼吸困難，此后每隔2-3個月孫奶奶就因為心衰加重要在當(dāng)?shù)刈≡褐委煟瑖?yán)重影響生活質(zhì)量。雪上加霜的是，1個月前孫奶奶又發(fā)現(xiàn)了肝硬化、食道胃底靜脈曲張破裂出血，并同時確診了房顫、二尖瓣人工生物瓣衰敗、二尖瓣重度返流、陳舊性腦梗死，孫奶奶同時面臨血栓、出血、心衰、腦梗等多個學(xué)科都倍感棘手的難題，反復(fù)求診多家醫(yī)院，都表示只能藥物治療，無法再次手術(shù)。MDT團(tuán)隊制定詳盡治療計劃柳暗花明最終孫奶奶和家屬求診于綜合學(xué)科齊全、?？茖嵙ν怀龅谋本┐髮W(xué)第一醫(yī)院，心血管內(nèi)科主任李建平、副主任馬為率領(lǐng)心臟團(tuán)隊為孫奶奶安排了院內(nèi)多學(xué)科會診，包括心臟外科、麻醉科、醫(yī)學(xué)影像科、消化內(nèi)科、感染疾病科、呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科在內(nèi)的各位專家匯聚一堂，為孫奶奶的病情出謀劃策，并最終決定為她行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣瓣中瓣植入術(shù)，徹底解決18年前植入的也已衰敗的瓣膜。鼎力協(xié)作團(tuán)隊默契合作，微創(chuàng)植入瓣中瓣手術(shù)在充分準(zhǔn)備后于心導(dǎo)管室開始，麻醉科副主任張鴻帶領(lǐng)心臟手術(shù)麻醉團(tuán)隊駕輕就熟地為孫奶奶進(jìn)行了全身麻醉。由于孫奶奶有嚴(yán)重的心力衰竭，1個月前沒有能夠進(jìn)行胃鏡檢查明確消化道出血情況，內(nèi)鏡中心蔡云龍醫(yī)師迅速地將胃鏡置入食管，明確了食道靜脈曲張的情況，保障了后續(xù)術(shù)中行經(jīng)食道超聲心動的安全，心臟外科王進(jìn)主任醫(yī)師帶領(lǐng)著體外循環(huán)和ECMO團(tuán)隊在導(dǎo)管室外嚴(yán)陣以待，馬為、鄭博主任醫(yī)師帶領(lǐng)心血管內(nèi)科瓣膜團(tuán)隊成功穿刺股靜脈、穿刺房間隔、跨越衰敗的二尖瓣、植入最新一代經(jīng)導(dǎo)管球擴(kuò)瓣膜。術(shù)中植入瓣膜后心室造影即刻，楊穎副主任醫(yī)師為孫奶奶做超聲心動觀察監(jiān)測，結(jié)果提示，原本嚴(yán)重的二尖瓣反流迅速好轉(zhuǎn)，手術(shù)成功了！手術(shù)順利結(jié)束后，孫奶奶心功能得到了根本改善，第二天就可以下地步行。這與北大醫(yī)院綜合實力強(qiáng)、多學(xué)科協(xié)作配合、術(shù)前充分討論準(zhǔn)備以及術(shù)中的精心操作是分不開的。三維超聲心動圖術(shù)后術(shù)前銳意進(jìn)取，北大醫(yī)院瓣膜介入團(tuán)隊日臻成熟更換“心”門獲“新”生瓣膜置換術(shù)是解決心臟瓣膜病的經(jīng)典方案，但是卻面臨生物瓣壽命有限，瓣膜功能隨時間推移而下降的問題，隨著我國人均壽命的提高，越來越多換瓣術(shù)后的患者面臨二次更換瓣膜的難題。經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜瓣中瓣植入術(shù)是新興的介入治療技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快，但是對手術(shù)團(tuán)隊的經(jīng)驗和水平有很高的要求，目前國內(nèi)開展過該手術(shù)的中心屈指可數(shù)。北大醫(yī)院心臟瓣膜團(tuán)隊自建立以來，秉承“厚德尚道”的院訓(xùn)，憑借綜合醫(yī)院的優(yōu)勢，與兄弟科室一起打造了心臟瓣膜病患者的多學(xué)科團(tuán)隊診療模式，盡心竭力為每一位患者重建“心門”。

大家知道，人體的心臟內(nèi)共有4個瓣膜結(jié)構(gòu)，分別是二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣和肺動脈瓣。如果把心臟比喻成人體發(fā)動機(jī)，這些瓣膜就像是發(fā)動機(jī)內(nèi)的“閥門”，它們不停的開放和關(guān)閉，保障了血液在心臟內(nèi)的單向流動，保障了心臟泵出和回收血液，保障了體循環(huán)和肺循環(huán)的往復(fù)不息，保障了人的存活。這4個瓣膜，關(guān)閉必須嚴(yán)實合縫，才能完成以上功能。一旦關(guān)閉不能達(dá)到嚴(yán)密，應(yīng)該泵出的血液卻回流到各自心腔，醫(yī)學(xué)上就叫做心臟瓣膜關(guān)閉不全。輕度關(guān)閉不全，一般不構(gòu)成病理意義，可以不必?fù)?dān)心太多。中度到重度瓣膜關(guān)閉不全，構(gòu)成病理意義，發(fā)生血流動力學(xué)改變，可以稱之為心臟瓣膜病，需要重視起來。最常見的是主動脈瓣關(guān)閉不全和二尖瓣關(guān)閉不全，其次是三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈瓣關(guān)閉不全比較少見。瓣膜關(guān)閉不全，最常見的原因，是退行性變，通俗易懂了講，就是衰老導(dǎo)致瓣膜這個閥門損壞，不經(jīng)用了，不能很好的對合了。其他常見原因，包括風(fēng)濕性病變、感染性病變、先天性病變等等。隨著老齡化社會到來，心臟瓣膜病變患者，越來越多了。長壽當(dāng)然是好事情，帶來的一些健康問題，也應(yīng)該積極面對。慢性的瓣膜關(guān)閉不全，患者可以耐受很長時間，即使這樣，也不能熬到活不下去了再做手術(shù)，那樣就太危險了，治療效果也差的遠(yuǎn)。臨床實踐中，專業(yè)醫(yī)生會關(guān)注一些瓣膜關(guān)閉不全的指標(biāo)，比如，1）中-重度瓣膜反流發(fā)生；2）心臟明顯擴(kuò)大；3）)心臟功能不全出現(xiàn)；4）臨床癥狀，比如乏力、心慌、胸悶甚至不能平臥、暈厥等，頻繁出現(xiàn)。這就說明，患者的心臟耐受能力到達(dá)了臨界點，需要考慮手術(shù)治療，如果超過了這個臨界點，患者的生活質(zhì)量和壽命都會受到很大的影響。在情況急轉(zhuǎn)直下之前選擇手術(shù)治療，手術(shù)成功率可以達(dá)到98-99%。如果熬到了心力衰竭，甚至隨之而來的腎衰、肺高壓等出現(xiàn)，手術(shù)后恢復(fù)就會變得困難，成功率也會下降，治療費用也會大幅度增加。坦白的講，可能是患者挺著熬著反倒把自己帶入了險境，最后還是不得不做手術(shù)來救命，這是不應(yīng)該發(fā)生的。醫(yī)學(xué)規(guī)律，不以人的貧富、美丑、權(quán)貴或是貧賤等而有所選擇，它自有其發(fā)展軌跡。每一個普通人，咱們還是敬畏生命，尊重醫(yī)學(xué)，才會健康安全些。尤其現(xiàn)今主動脈瓣介入和微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)很成熟，更是可以安心治療。急性的重度瓣膜關(guān)閉不全，往往會很快的發(fā)生心力衰竭、腎衰、肝衰等，患者會出現(xiàn)發(fā)力、憋悶、不能平臥甚至咳血。其原因常見于外力下瓣膜腱索斷裂、急性心肌梗死導(dǎo)致瓣膜乳頭肌失功能、感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜穿孔等。治療原則完全不同于慢性瓣膜關(guān)閉不全，通常需要盡快手術(shù)治療，才能挽救生命。心臟瓣膜關(guān)閉不全，如果發(fā)現(xiàn)及時，手術(shù)時機(jī)選擇恰當(dāng)，手術(shù)治療還是相當(dāng)安全的。本著對自己負(fù)責(zé)的態(tài)度，切不可熬到活不下去才不得不手術(shù)。

我們常聽說心臟瓣膜病，它究竟是什么疾??？心臟瓣膜是心房與心室之間或心室與動脈之間的瓣膜。心臟有四個瓣膜，分別是左心房與左心室之間的二尖瓣，右心房與右心室之間的的三尖瓣，左心室與主動脈之間的主動脈瓣和右心室與肺動脈之間的肺動脈瓣。正常情況下，心臟瓣膜起到閥門的作用，瓣膜開放使血液向前流動，瓣膜關(guān)閉則阻止血液回流到原位置。心臟瓣膜病是由于先心性發(fā)育異?；蚱渌鞣N病變，造成一個或多個瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，影響心臟血流的正常流動，從而導(dǎo)致心臟功能異常，最終可致心力衰竭的心臟疾病。如二尖瓣狹窄、二尖瓣反流、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣反流、多瓣膜病等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高潤霖院士、王增武教授等專家曾發(fā)表研究稱，我國瓣膜性心臟病加權(quán)患病率為3.8%，估計我國有2500萬瓣膜病患者。研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕性心臟病仍是瓣膜病的主要原因，但退行性瓣膜病的患病率明顯增加，兩者都是目前中國老年人健康的主要威脅。風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)是由風(fēng)濕熱重度發(fā)作或反復(fù)發(fā)作后導(dǎo)致的心臟瓣膜損害。二尖瓣為最常見受累部位，約占70%。近年來，隨著生活及醫(yī)療條件的改善，風(fēng)濕性心臟瓣膜病的比例相對減少，但在我國許多地方，它依然是心臟瓣膜病的主要病因。退行性心臟瓣膜病是指隨著年齡的增長，心臟瓣膜組織發(fā)生退行性變化（老化）、纖維化和鈣質(zhì)沉積，從而使瓣膜及其支架的功能異常，這也是引起老年人心力衰竭、心律失常、暈厥和猝死的重要原因之一。最新相關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，心臟瓣膜病的患病率隨衰老而增加，75歲及以上人群中至少有1/8存在中度或重度心臟瓣膜病。隨著人口老齡化的發(fā)展，我國近年來老年退行性心臟瓣膜病的發(fā)病率趨于增加，特別是主動脈狹窄和二尖瓣反流。綜上所述，風(fēng)濕性心臟病+老年退行性變是心臟瓣膜病的重要危險因素，相關(guān)人群需高度警惕，積極進(jìn)行健康體檢，早發(fā)現(xiàn)早治療，并通過改善生活方式進(jìn)行預(yù)防，如季節(jié)交替預(yù)防呼吸道感染，及時治療鏈球菌感染，以免進(jìn)展為風(fēng)濕熱等。心臟瓣膜病患者應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑積極治療，充分休息，定期復(fù)診，提高生活質(zhì)量。提示:如果有心臟瓣膜病相關(guān)患者，可以和我溝通交流，或者預(yù)約掛號，共同解決疾病困苦。

治療前20歲年輕女性，存在生育需求，長期胸悶氣短，無法體力活動，彩超提示中度關(guān)閉不全，二尖瓣廣泛脫垂治療后治療后30天成功修復(fù)瓣膜，術(shù)后無任何反流，跨瓣壓差僅2mmHg，順利出院，三個月后無需任何抗凝藥物