主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

David手術(shù)是一種心臟外科手術(shù)，專(zhuān)門(mén)用于治療由主動(dòng)脈根部擴(kuò)張（主動(dòng)脈根部變粗、變薄弱，容易破裂或撕裂）而引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。它的最大特點(diǎn)是通過(guò)植入人工血管來(lái)重塑主動(dòng)脈根部，使主動(dòng)脈瓣恢復(fù)正常形態(tài)。1.主動(dòng)脈根部明顯擴(kuò)張：比如因馬凡綜合征（一種遺傳?。┗騽?dòng)脈硬化導(dǎo)致的主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，直徑超過(guò)5厘米或有破裂風(fēng)險(xiǎn)。2.主動(dòng)脈瓣瓣葉形態(tài)基本正常：自身瓣膜沒(méi)有嚴(yán)重?fù)p傷，存在修復(fù)的基礎(chǔ)。3.不適合換人工瓣膜的患者：例如年輕患者、不想長(zhǎng)期吃抗凝藥（如華法林）的人。切除病變的主動(dòng)脈根部，用人工血管替換，同時(shí)將患者的自身主動(dòng)脈瓣縫合到人工血管上，重建正常的結(jié)構(gòu)和功能。優(yōu)點(diǎn)：保留自身瓣膜：無(wú)需換人工瓣膜，避免長(zhǎng)期吃抗凝藥（降低出血風(fēng)險(xiǎn)）。更符合生理結(jié)構(gòu)：自身瓣膜壽命更長(zhǎng)，生活質(zhì)量更高（尤其適合年輕人）。降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：傳統(tǒng)手術(shù)換人工瓣膜可能因瓣膜衰敗需再次手術(shù)。難點(diǎn)：手術(shù)難度高：需要經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟外科醫(yī)生操作。傳統(tǒng)手術(shù)：直接置換人工瓣膜和主動(dòng)脈根部，需終身抗凝（如機(jī)械瓣），可能影響生活質(zhì)量。David手術(shù)：保留自身瓣膜，生活質(zhì)量更高，但技術(shù)難度大，對(duì)醫(yī)生和患者條件要求更高。總結(jié)：David手術(shù)是一種“修復(fù)為主”的高難度手術(shù)，適合主動(dòng)脈根部擴(kuò)張但瓣膜功能良好的患者。它能保留自身瓣膜，避免終身抗凝，但需要嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥和術(shù)后長(zhǎng)期管理。如果您符合條件，請(qǐng)跟我們團(tuán)隊(duì)咨詢溝通，制定個(gè)體化治療方案！

主動(dòng)脈瓣疾病的外科治療方式，包括①在心臟不停跳下經(jīng)股動(dòng)脈或心尖部的介入主動(dòng)脈瓣置換(TAVI)，②在心臟停跳下切開(kāi)主動(dòng)脈根部的主動(dòng)脈瓣置換，③在心臟停跳下切開(kāi)主動(dòng)脈根部的主動(dòng)脈瓣修復(fù)/成形術(shù)。本篇文章我們就介紹一下主動(dòng)脈瓣修復(fù)的相關(guān)問(wèn)題。目前臨床上所說(shuō)的主動(dòng)脈瓣修復(fù)是只能通過(guò)外科手術(shù)實(shí)現(xiàn)的，介入手術(shù)只能瓣膜置換并不能修復(fù)。修復(fù)具體是指通過(guò)外科技術(shù)保留患者原有的主動(dòng)脈瓣葉，或者用患者自體心包重建主動(dòng)脈瓣膜的手術(shù)。目前主要有三個(gè)外科修復(fù)術(shù)式，1.在自體瓣葉基礎(chǔ)上的主動(dòng)脈瓣膜修復(fù)術(shù)，2.David手術(shù)(保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部重建術(shù))，3.AVneo手術(shù)(使用自體心包的主動(dòng)脈瓣重建術(shù))1.避免人工瓣植入，尤其在相對(duì)年輕的患者中免于使用機(jī)械瓣膜，這樣就避免了術(shù)后終生服用華法林，可以顯著提高生活質(zhì)量，也避免長(zhǎng)期服用抗凝藥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。2.最大程度減少了人造材料的植入，避免了機(jī)械瓣血管翳卡瓣的風(fēng)險(xiǎn)，也避免了因組織相容性所引起的生物瓣損毀的風(fēng)險(xiǎn)。3.避免人工瓣植入后的瓣周漏，植入物心內(nèi)膜炎等的風(fēng)險(xiǎn)。1.選擇合適的手術(shù)技術(shù)，控制整體操作難度。主動(dòng)脈瓣的修復(fù)手術(shù)總體上操作較瓣膜置換復(fù)雜，需要根據(jù)具體病情制定適合的手術(shù)方案，避免因手術(shù)難度過(guò)高增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2.選擇修復(fù)手術(shù)要結(jié)合病情考慮修復(fù)效果耐久性問(wèn)題。部分主動(dòng)脈瓣病變不具備修復(fù)條件，不建議為修復(fù)而修復(fù)。如果只是接受了單純的主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)，包括1.在自體瓣葉基礎(chǔ)上的主動(dòng)脈瓣膜修復(fù)術(shù)，2.David手術(shù)(保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部重建術(shù))，3.AVneo手術(shù)(使用自體心包的主動(dòng)脈瓣重建術(shù))術(shù)后只需要口服阿司匹林，3-6個(gè)月。一般不需要其他抗凝。

昨天（2024-11-21）我們治療組手術(shù)一例主動(dòng)脈瓣生物瓣置換+升主動(dòng)脈置換病人?；颊撸?，83歲。診斷為主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形，主動(dòng)脈瓣重度狹窄，升主動(dòng)脈瘤。升主動(dòng)脈直徑最大約60毫米。這么高齡的患者，如果是單純主動(dòng)脈瓣重度狹窄，首先選擇介入瓣膜植入，但由于患者同時(shí)有升主動(dòng)脈瘤，只能選擇外科手術(shù)同時(shí)處理主動(dòng)脈瓣和升主動(dòng)脈。盡管老爺子83歲，但身體體質(zhì)很好，手術(shù)順利，目前神志清楚，已拔除氣管插管。隨著社會(huì)老齡化，臨床上遇到越來(lái)越多的高齡患者，如果身體體質(zhì)好，是可以耐受心臟手術(shù)的，近兩周，我們治療組已為三例耄耋老人進(jìn)行了心臟手術(shù)，都恢復(fù)順利。

Bentall手術(shù)是一種經(jīng)典的主動(dòng)脈根部置換手術(shù)，適用于主動(dòng)脈根部瘤、主動(dòng)脈夾層以及主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重病變。手術(shù)包括主動(dòng)脈瓣置換、主動(dòng)脈根部置換以及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口再植術(shù)。該手術(shù)技術(shù)成熟，能夠徹底解決主動(dòng)脈根部和瓣膜的病變，用自制生物瓣帶瓣管道行主動(dòng)脈根部置換，術(shù)后不需要長(zhǎng)期的抗凝治療。特別適合60歲以上的老年患者。自制生物瓣帶瓣管道行主動(dòng)脈根部置換術(shù)（Biobentall）是我們臨床中常規(guī)開(kāi)展的手術(shù)，現(xiàn)用近期手術(shù)的一個(gè)病人術(shù)中圖片詳細(xì)講解手術(shù)步驟。每年我們科完成主動(dòng)脈根部置換約120臺(tái)左右，手術(shù)安全有效，能及時(shí)排除病人體內(nèi)的動(dòng)脈瘤“炸彈”。

殷阿姨，78歲，江蘇鎮(zhèn)江人，1年開(kāi)始出現(xiàn)體力活動(dòng)受限，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)心臟主動(dòng)脈瓣中度狹窄，采取保守治療。1個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，伴夜間不能平臥，躺平就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，送到當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院住院。檢查發(fā)現(xiàn)心臟主動(dòng)脈瓣重度狹窄，這就是殷阿姨出現(xiàn)心力衰竭的病因。考慮殷阿姨高齡，78周歲，所以建議行微創(chuàng)經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）。完善術(shù)前準(zhǔn)備中，做經(jīng)食道心超發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣上方漂浮2-3cm的異?；芈暎顒?dòng)度大。因?yàn)椴荒芘懦腥拘孕膬?nèi)膜炎，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院認(rèn)為不適合進(jìn)行微創(chuàng)TAVR手術(shù)，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院外科對(duì)這個(gè)年齡患者的開(kāi)胸?fù)Q瓣手術(shù)，經(jīng)驗(yàn)不多，所以建議到上海進(jìn)一步治療。殷阿姨的子女提前聯(lián)系到了上海市胸科醫(yī)院心外科張步升主任，經(jīng)過(guò)電話溝通后，殷阿姨一家決定到上海市胸科醫(yī)院來(lái)治療。住院后綜合評(píng)估，認(rèn)為殷阿姨心臟主動(dòng)脈瓣置換的手術(shù)指征很明確，手術(shù)方式分為開(kāi)胸體外循環(huán)下?lián)Q瓣和微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管換瓣。鑒于殷阿姨年齡大，體質(zhì)虛弱，優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術(shù)。但心臟彩超再次證實(shí)主動(dòng)脈瓣上長(zhǎng)條狀異常漂浮物，這該怎么辦呢？如果這是感染性贅生物，選擇微創(chuàng)TAVR手術(shù)將會(huì)產(chǎn)生不良的結(jié)果，包括人工介入瓣感染等，而且術(shù)中贅生物容易脫落造成腦梗。在術(shù)前準(zhǔn)備中，一方面改善心臟功能，觀察體溫情況，二是進(jìn)一步檢查贅生物的性質(zhì)。通過(guò)二代基因測(cè)序，未發(fā)現(xiàn)體內(nèi)細(xì)菌或真菌生長(zhǎng)，全身PET/CT亦未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣位置的感染灶跡象。經(jīng)科室談?wù)摵?，決定為殷阿姨采用微創(chuàng)TAVR手術(shù)，為預(yù)防腦梗，術(shù)中聯(lián)合使用腦保護(hù)裝置。手術(shù)如期進(jìn)行，經(jīng)右側(cè)大腿根部，在主動(dòng)脈瓣位置植入23#進(jìn)口介入瓣，術(shù)后很快清醒，血培養(yǎng)及深靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)均陰性，血常規(guī)正常，無(wú)發(fā)熱，恢復(fù)過(guò)程順利，很快就高高興興出院了。

近日，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院（阜外醫(yī)院）潘湘斌教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)王首正教授、趙廣智教授等，成功為一名超大瓣環(huán)、橫位心的主動(dòng)脈瓣中度狹窄伴中大量反流患者實(shí)施了院內(nèi)首例EvolutPRO+瓣膜植入，這也是北方地區(qū)首例34mm瓣膜植入的創(chuàng)舉。該患者瓣環(huán)徑較大且存在橫位心，不利于提供充分錨定力，增加了術(shù)中瓣膜定位釋放的難度，術(shù)中操作必須極為慎重，以防瓣膜移位和瓣周漏的發(fā)生。面對(duì)此病例，手術(shù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)細(xì)致的術(shù)前評(píng)估和精確的手術(shù)規(guī)劃，采用了全球第四代介入瓣膜EvolutPRO+34mm型號(hào)，為患者完成主動(dòng)脈瓣置換，再次實(shí)現(xiàn)了在TAVR領(lǐng)域的技術(shù)突破。病例資料65歲男性患者，165cm，74kg，以“活動(dòng)后胸悶、心悸1年余、加重2周”為主訴入院。既往有外科腰椎手術(shù)史。入院診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全；升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張；甲狀腺結(jié)節(jié)。心臟超聲示：主動(dòng)脈瓣病變，主動(dòng)脈瓣中度狹窄伴中大量反流，升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，主動(dòng)脈竇部增寬，左室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室收縮功能減低。術(shù)前冠脈CT平掃未見(jiàn)鈣化灶，呈右優(yōu)勢(shì)型，各支冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明確有意義狹窄。術(shù)前CT評(píng)估示三葉瓣，右無(wú)之間存在部分鈣化融合脊，舒張期可見(jiàn)瓣葉關(guān)閉不全；周長(zhǎng)導(dǎo)出瓣環(huán)直徑31.4mm（EvolutPRO+34瓣膜oversizing8%），LVOT-3mm直徑32.8mm，LVOT-5mm直徑34.1mm；左右冠脈開(kāi)口高度可，左竇瓣葉偏長(zhǎng)，LCA開(kāi)口可見(jiàn)瓣葉結(jié)構(gòu)，SOV較大，VTC測(cè)量＞6mm，冠脈風(fēng)險(xiǎn)不高；雙側(cè)入路內(nèi)徑可，右側(cè)股動(dòng)脈分叉位于股骨頭上緣水平，左側(cè)位于股骨頭下緣水平，髂總散在鈣化，升主擴(kuò)張最大約52mm；瓣環(huán)平面夾角67°，橫位心，結(jié)合右無(wú)融合，實(shí)際角度更大；收縮期左室擴(kuò)大，考慮心功能不佳。主動(dòng)脈根部評(píng)估：主動(dòng)脈瓣上評(píng)估：冠脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：外周入路評(píng)估：收縮期心室大小評(píng)估：手術(shù)策略本例患者為65歲男性，主動(dòng)脈瓣中度狹窄伴中大量反流，右無(wú)之間存在部分鈣化融合脊，周長(zhǎng)導(dǎo)出瓣環(huán)直徑31.4mm，（EvolutPRO+34瓣膜oversizing8%），LVOT-3mm直徑32.8mm，LVOT-5mm直徑34.1mm，超大瓣環(huán)，橫位心。經(jīng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估，擬以右側(cè)股動(dòng)脈為主入路行經(jīng)導(dǎo)管TAVR，擬植入EvolutPro+34mm人工瓣膜，不預(yù)擴(kuò)、后擴(kuò)。植入策略：直接植入PRO+34瓣膜，深度控制在3mm，初始定位在0位或更高位置開(kāi)始釋放。?手術(shù)過(guò)程主動(dòng)脈根部造影；瓣膜初始定位釋放；第一次釋放到80%造影評(píng)估，小彎側(cè)深度過(guò)深；第一次半回收調(diào)整后再次釋放-位置幾乎沒(méi)有變化；更換Lunderquist導(dǎo)絲后，調(diào)整更高位置第三次釋放，瓣膜彈出；完全回收后，第四次調(diào)整深度后釋放到80%；造影評(píng)估-深度與第一次接近，小彎側(cè)依然過(guò)深；半回收后第五次釋放，大彎側(cè)負(fù)位；瓣架底部打平后反復(fù)造影評(píng)估-確認(rèn)瓣膜無(wú)下滑；瓣膜完全釋放；最終造影評(píng)估-瓣膜穩(wěn)定，深度合適，無(wú)瓣周漏。術(shù)后即刻超聲主動(dòng)脈跨瓣流速：1.6m/s，峰值跨瓣壓差：10.2mmHg，瓣周漏：未見(jiàn)明確瓣周漏。術(shù)后總結(jié)TAVR病例各有特點(diǎn)，術(shù)前需仔細(xì)分析CT影像，根據(jù)患者的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，制定出詳盡的手術(shù)策略。潘湘斌教授團(tuán)隊(duì)深入分析了患者超大瓣環(huán)、橫位心的特殊解剖條件，精心規(guī)劃了最優(yōu)的選型和釋放策略，確?；颊吣軌蜃畲蟪潭鹊孬@益。因瓣環(huán)巨大，瓣上限制較重等多方面解剖因素，對(duì)瓣膜的封堵性能提出了更高的要求，以有效減少瓣周漏的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)的全面評(píng)估和綜合考慮，最終決定選用市面上最大的EvolutPRO+34mm瓣膜。能夠適應(yīng)較大的主動(dòng)脈環(huán)，為術(shù)者提供了更多的操作選擇，EvolutPRO+優(yōu)異的穩(wěn)定性和精準(zhǔn)定位釋放的優(yōu)勢(shì)，也成為本例大瓣環(huán)反流合并狹窄手術(shù)的首選。潘湘斌教授團(tuán)隊(duì)?wèi){借其專(zhuān)業(yè)水平和創(chuàng)新能力，成功實(shí)施了這一高難度手術(shù)，不僅為患者帶來(lái)了顯著的臨床改善，也推動(dòng)了我國(guó)在TAVR技術(shù)領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展。未來(lái)，團(tuán)隊(duì)將不斷開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，始終以守護(hù)心臟健康為己任，為患者帶來(lái)更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和生活質(zhì)量的提升。專(zhuān)家簡(jiǎn)介潘湘斌中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院國(guó)家結(jié)構(gòu)性心臟病介入質(zhì)控中心主任、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院副院長(zhǎng)，國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心：云南阜外醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)，深圳阜外醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)。男，中共黨員，國(guó)家級(jí)“突出貢獻(xiàn)專(zhuān)家”，心臟內(nèi)、外科雙博導(dǎo)，受聘擔(dān)任美國(guó)胸外科醫(yī)生協(xié)會(huì)（STS）、歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）、心血管介入?yún)f(xié)會(huì)（SCAI）及美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）外籍資深專(zhuān)家。潘湘斌教授發(fā)明以單純超聲引導(dǎo)為核心的介入技術(shù)體系，構(gòu)建了具有完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的技術(shù)、器械、設(shè)備一體化中國(guó)方案。16項(xiàng)技術(shù)為世界首創(chuàng)，獲40余項(xiàng)國(guó)內(nèi)、外專(zhuān)利，多項(xiàng)產(chǎn)品在中國(guó)及歐洲上市。超聲引導(dǎo)介入技術(shù)及系列產(chǎn)品具有“保護(hù)患者、保護(hù)醫(yī)生、減少創(chuàng)傷、節(jié)約費(fèi)用、易于推廣”的明顯優(yōu)勢(shì)，甚至可以在門(mén)診治療常見(jiàn)心血管疾病，顯著節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者痛苦。以原創(chuàng)技術(shù)為依托，發(fā)明超聲移動(dòng)手術(shù)車(chē)等設(shè)備，使心臟手術(shù)從“重大手術(shù)”一躍成為“上門(mén)手術(shù)”，可以走村串寨地挽救患者，創(chuàng)造了心血管疾病治療的新模式。潘湘斌教授的原創(chuàng)介入技術(shù)體系以巨大優(yōu)勢(shì)得到國(guó)際社會(huì)廣泛贊譽(yù)，多次受邀赴德國(guó)、法國(guó)、英國(guó)、柬埔寨、孟加拉、越南、泰國(guó)等二十多個(gè)國(guó)家和地區(qū)現(xiàn)場(chǎng)演示手術(shù),多次出色完成國(guó)家醫(yī)療外交任務(wù)；其主編的教材被歐美專(zhuān)家翻譯成英文，培養(yǎng)了來(lái)自美國(guó)、德國(guó)、日本、土耳其等三十余個(gè)國(guó)家的學(xué)員；圓滿完成科技部國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃課題“重大慢病防控關(guān)鍵技術(shù)在“一帶一路”國(guó)家推廣及評(píng)價(jià)研究”項(xiàng)目，獲聯(lián)合國(guó)全球可持續(xù)發(fā)展能力建設(shè)項(xiàng)目支持，獲世界衛(wèi)生組織科技創(chuàng)新獎(jiǎng)、“白求恩式好醫(yī)生”稱(chēng)號(hào)，受到WHO總干事高度贊譽(yù)。王首正中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)三病區(qū)副主任，國(guó)家結(jié)構(gòu)性心臟病介入培訓(xùn)基地導(dǎo)師。2012年在TheUniversityofBritishColumbia訪學(xué)，2013年畢業(yè)于中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，同年就職于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院。同時(shí)具備心臟外科手術(shù)資質(zhì)和先心病、瓣膜病介入手術(shù)資質(zhì)，擅長(zhǎng)：心臟瓣膜病如二尖瓣返流、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣返流、三尖瓣返流的介入修復(fù)或置換以及常規(guī)外科治療，先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄的超聲引導(dǎo)介入治療和常規(guī)外科手術(shù)治療；已主刀完成各類(lèi)外科手術(shù)300余臺(tái)，主刀完成先心病超聲引導(dǎo)介入治療、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)（TEER）等介入手術(shù)300余臺(tái)，臨床療效良好。主持國(guó)家“十四五”重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃課題1項(xiàng)，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院“創(chuàng)新工程”課題1項(xiàng)，云南省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃課題1項(xiàng)；以第一作者發(fā)表論文10余篇，獲得教育部科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、北京市技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。趙廣智中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)三病區(qū)，擅長(zhǎng)：心臟瓣膜病如主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣返流、置換以及常規(guī)外科治療，先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄的超聲引導(dǎo)介入治療和常規(guī)外科手術(shù)治療?！ND·?

近來(lái)陸續(xù)收到一些年輕主動(dòng)脈瓣病變患者的來(lái)信咨詢，比較一致的困惑是咨詢過(guò)很多當(dāng)?shù)氐男耐饪漆t(yī)生，都說(shuō)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全做ROSS手術(shù)效果不好，而自己又非常不想年紀(jì)輕輕就置換機(jī)械瓣膜，問(wèn)駱醫(yī)生怎么辦？本來(lái)我就準(zhǔn)備針對(duì)在和病患互動(dòng)過(guò)程中的很多常見(jiàn)問(wèn)題在近期推出一期答惑，那既然有很多患者都提到了這個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，而我覺(jué)得我也需要花一些篇幅來(lái)說(shuō)明。因此今天就專(zhuān)門(mén)出一期關(guān)于無(wú)法修復(fù)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是否可行ROSS手術(shù)的主題。那些做了ROSS的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者后來(lái)怎么樣了???我們先來(lái)看一組來(lái)自TironeDavid的數(shù)據(jù)，他報(bào)道了在1990年到2004年間的ROSS病例數(shù)據(jù)，患者平均年齡為34±9歲，其中主動(dòng)脈瓣狹窄為50%，關(guān)閉不全為36%，狹窄合并關(guān)閉不全為13%，所有患者接受了subcoronary植入或者free-standing植入技術(shù)，58%的患者在術(shù)中進(jìn)行了部分的瓣環(huán)折疊和成形技術(shù)。平均隨訪了10.1±4.2年，13例患者需要再次手術(shù)，也就是說(shuō)術(shù)后15年的免于二次瓣膜手術(shù)率為92.1±2.3%，具體到主動(dòng)脈瓣狹窄，免于二次瓣膜手術(shù)率為97%，關(guān)閉不全為84%。他當(dāng)時(shí)得出的推論是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是ROSS術(shù)后需要二次瓣膜手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有趣的是，之后他本人兩次更新了這組隨訪數(shù)據(jù)，第一次是在平均的隨訪年限到了13.8年時(shí)，又對(duì)2例患者進(jìn)行了二次瓣膜手術(shù)，最近一次更新是在平均隨訪年限增加到了18年時(shí)，23例患者進(jìn)行了二次瓣膜手術(shù)。術(shù)后20年，整體的免于二次瓣膜手術(shù)率為88%。但這次，作者的結(jié)論是第一次術(shù)前較大的主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)是二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素，而不是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。當(dāng)然，最后他的隨訪數(shù)據(jù)告訴我們，在ROSS術(shù)后到二次瓣膜手術(shù)的患者的平均時(shí)間在主動(dòng)脈瓣狹窄的患者為19.3年，狹窄合并關(guān)閉不全為13年，而在單純關(guān)閉不全的患者僅為10.4年。????類(lèi)似的結(jié)論也在其他研究中有所體現(xiàn)，Ryan等人研究了160名患者，術(shù)前42%為主動(dòng)脈瓣狹窄，58%為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，所有患者都接受了free-standing植入技術(shù)，其中18%的主動(dòng)脈瓣狹窄和53%的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者還同時(shí)接受了瓣環(huán)環(huán)縮技術(shù)，術(shù)后隨訪了5.4年，15例患者需要進(jìn)行二次手術(shù)，其中有14例患者術(shù)前為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，是主動(dòng)脈瓣狹窄患者的10.7倍之多。Charitos等人綜合了德國(guó)多個(gè)中心的數(shù)據(jù)，總共列入了2023名患者，23%為主動(dòng)脈瓣狹窄，23%為關(guān)閉不全，52%為狹窄合并關(guān)閉不全。術(shù)后隨訪了7.1±4.6年，患者分別接受了sub-coronary植入771例，free-standing植入346例，以及根部固定技術(shù)643例，最后的結(jié)果顯示術(shù)前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，術(shù)中未使用根部固定技術(shù)為二次手術(shù)是的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DeCosta研究了414例患者，29%為主動(dòng)脈瓣狹窄，39%為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，31%為狹窄合并關(guān)閉不全。僅有7%的患者進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)固定，術(shù)后隨訪8.2±5.2年，22例患者需要二次手術(shù)，其15年免于二次手術(shù)的概率為91%，術(shù)前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，瓣環(huán)大于27mm被認(rèn)為是二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素。Weimar等人研究了645例接受ROSS手術(shù)的主動(dòng)脈瓣病變的患者，其中32%為主動(dòng)脈瓣狹窄，29%為關(guān)閉不全，33%為狹窄合并關(guān)閉不全。63%的患者采用了加固技術(shù)，平均隨訪8.4±4.6年，術(shù)后12年免于二次手術(shù)的概率為92%。術(shù)前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全以及瓣環(huán)大于26mm被認(rèn)為是二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素。Martin等人研究了310例患者，73%為主動(dòng)脈瓣狹窄，19%為關(guān)閉不全，7%為狹窄合并關(guān)閉不全?；颊呔芙^了術(shù)前瓣環(huán)大于27mm的患者，因此也只為1%的患者進(jìn)行了瓣環(huán)加固，術(shù)后隨訪了15.1年，有32例患者需要二次手術(shù)，平均二次手術(shù)的時(shí)間為術(shù)后13.8年，獨(dú)立的二次手術(shù)危險(xiǎn)因素同樣為術(shù)前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和較大的主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)。???總結(jié)起來(lái)，似乎有大量的臨床觀察都提示了術(shù)前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和自體肺動(dòng)脈瓣的衰敗有關(guān)，那么，我們是不是就要放棄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者接受ROSS手術(shù)呢？從自體肺動(dòng)脈瓣衰敗的機(jī)制說(shuō)起???自體肺動(dòng)脈瓣的衰敗機(jī)制并不完全被我們所認(rèn)知，現(xiàn)有的理論大多基于臨床觀察的基礎(chǔ)之上。???眾所周知，肺動(dòng)脈瓣原本生長(zhǎng)在一個(gè)相對(duì)低壓的系統(tǒng)環(huán)境中，當(dāng)它被移植到了高壓系統(tǒng)后，肺動(dòng)脈瓣以及肺動(dòng)脈聯(lián)合體承受的壓力成倍的升高，之所以大多數(shù)的自體肺動(dòng)脈瓣組織沒(méi)有演變成瘤樣擴(kuò)張是因?yàn)樽泽w組織是活著的組織，對(duì)新的環(huán)境具有很強(qiáng)的自我適應(yīng)和形態(tài)改變的能力。而一部分觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前存在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或者瓣環(huán)擴(kuò)大的患者可能局部組織中的彈力構(gòu)成就先天存在不足，導(dǎo)致了自體肺動(dòng)脈瓣到了新的高壓環(huán)境也同樣無(wú)法順利完成自我適應(yīng)，而最終演進(jìn)到再次的瓣環(huán)擴(kuò)張和關(guān)閉不全。實(shí)際上，前面的很多臨床研究也提示單純的瓣環(huán)固定似乎并不能明顯改善術(shù)前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全在術(shù)后有著更高的二次手術(shù)的比例的情況。然而，現(xiàn)代影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展卻對(duì)這種“先天”說(shuō)提出了反駁。因?yàn)樾g(shù)后早期的磁共振動(dòng)態(tài)影像提示無(wú)論是主動(dòng)脈瓣狹窄還是關(guān)閉不全，自體肺動(dòng)脈瓣在植入高壓系統(tǒng)的早期并沒(méi)有顯示出明顯的不同。倒是那些最終需要二次手術(shù)的患者，在出院的時(shí)候就呈現(xiàn)出輕微的主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，這提示了外科植入技術(shù)可能在二次手術(shù)中扮演著重要的角色。另外，幾乎沒(méi)有臨床報(bào)告研究過(guò)早期嚴(yán)格的血壓控制對(duì)于肺動(dòng)脈瓣組織重建的意義。最重要的是，簡(jiǎn)單的瓣環(huán)固定似乎不能起到預(yù)防擴(kuò)張的作用，因?yàn)檫h(yuǎn)期瓣環(huán)的擴(kuò)張?jiān)诩∪鈱用娴囊蛩匾笥诶w維組織層面的因素。因此，更加重視對(duì)自體肺動(dòng)脈瓣組織的外側(cè)支持被認(rèn)為是預(yù)防遠(yuǎn)期擴(kuò)張的有效方式。自體肺動(dòng)脈瓣組織的外支持技術(shù)自體心包組織或是主動(dòng)脈根部組織兩種最常見(jiàn)被用來(lái)作為外支持的組織是自體心包組織和主動(dòng)脈根部的組織。對(duì)此技術(shù)最有發(fā)言權(quán)的是來(lái)自墨爾本的心臟中心，他們研究了322例使用了該技術(shù)的患者，術(shù)后隨訪15年，僅有1.5%的患者的主動(dòng)脈根部在術(shù)后發(fā)展到40mm以上，且都不大于43mm，盡管看起來(lái)術(shù)前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和較大瓣環(huán)的患者的二次手術(shù)概率仍然比單純狹窄的患者要高，但整體的術(shù)后18年免于二次手術(shù)的概率為96%。盡管這樣的技術(shù)體現(xiàn)出了出色的臨床結(jié)果，但是在外科技術(shù)上仍然并不是適用于所有人。例如單瓣葉或者type0型的二葉式主動(dòng)脈瓣，又或是自體主動(dòng)脈根部尺寸和肺動(dòng)脈組織明顯不同的患者，這樣的包裹技術(shù)可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)。人工血管進(jìn)行外周包裹有一些單位為了防止自體肺動(dòng)脈組織遠(yuǎn)期的擴(kuò)張，將自體肺動(dòng)脈放入人工血管內(nèi)固定，也獲得了較好的早期結(jié)果。但這樣的技術(shù)限制了整個(gè)肺動(dòng)脈組織的形態(tài)，可能造成人工血管內(nèi)自體組織的局部扭曲變形，消滅了生理性的乏氏竇，限制了動(dòng)脈壁的收縮，改變了血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制。另外，外科技術(shù)上，因?yàn)闈撛谝粋€(gè)自體組織和人工血管之間的空隙，可能在這里堆積的血腫會(huì)壓迫周?chē)Y(jié)構(gòu)造成術(shù)后的冠脈問(wèn)題和血流動(dòng)力學(xué)異常等等。裁縫式的外科技術(shù)????這是駱醫(yī)生的老師IsmailEl-Hamamsy教授倡導(dǎo)的技術(shù)，也是駱醫(yī)生比較支持的一種外科技術(shù)。所謂裁縫式，也就是專(zhuān)屬定制，根據(jù)每一個(gè)患者主動(dòng)脈根部的形態(tài)進(jìn)行量身定做的一套外支持方案。首先我們不希望外固定限制了主動(dòng)脈根部本身柔軟有彈性，參與到血流動(dòng)力學(xué)運(yùn)動(dòng)中的自體組織的屬性，患者術(shù)后才能獲得同于常人的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，從而享受同于常人的運(yùn)動(dòng)能力和耐力，去體驗(yàn)人生的精彩。但同時(shí)我們需要對(duì)患者的主動(dòng)脈根部的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行外支持和固定，以求盡量預(yù)防術(shù)后擴(kuò)張的發(fā)生。參照主動(dòng)脈瓣修復(fù)以及主動(dòng)脈根部重建技術(shù)的理論，我們將固定的焦點(diǎn)固定在主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)，主動(dòng)脈竇部以及竇管交界三個(gè)維度。我們的外科植入技術(shù)體現(xiàn)在細(xì)節(jié)處，例如我們會(huì)掌握肺動(dòng)脈瓣入座時(shí)的方向問(wèn)題，將最容易擴(kuò)張的部分放在能獲得最多外部支持的位置；我們會(huì)修剪肺動(dòng)脈瓣周?chē)M織到恰到好處的分量，以減少多余的心肌組織帶來(lái)的遠(yuǎn)期肌肉性擴(kuò)張的因素；我們將肺動(dòng)脈瓣組織植入到左室流出道較深的位置，用左室流出道本身的寬度來(lái)限制主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)的擴(kuò)張；我們將肺動(dòng)脈組織修剪到恰好的位置以減少肺動(dòng)脈組織擴(kuò)張的可能；對(duì)于瓣環(huán)擴(kuò)大，升主動(dòng)脈擴(kuò)張的患者，我們需要進(jìn)行瓣環(huán)和升主動(dòng)脈的固定和置換。另外，我們首次引入了術(shù)后早期嚴(yán)格控制血壓的概念，術(shù)后12個(gè)月控制收縮壓在110mmHg水平，這對(duì)于輔助自體肺動(dòng)脈組織去適應(yīng)和重塑形態(tài)具有非常重要的意義。在對(duì)我們已經(jīng)進(jìn)行的500例ROSS的患者的7年隨訪過(guò)程中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)早期自體肺動(dòng)脈組織擴(kuò)張的跡象，影像學(xué)也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全存在形態(tài)學(xué)上的差別。值得指出的是，裁縫式的外科技術(shù)是基于我們對(duì)于主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈根部的整體的理解上作出的外科細(xì)節(jié)改進(jìn)，每一個(gè)小的動(dòng)作都關(guān)系患者遠(yuǎn)期的效果。因此，我和我的導(dǎo)師都一直會(huì)跟蹤這些病例數(shù)據(jù)的隨訪，并對(duì)出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)作出必要的技術(shù)改進(jìn)和發(fā)展。著眼未來(lái)???盡管目前有很多臨床研究都提示術(shù)前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是導(dǎo)致ROSS手術(shù)術(shù)后二次手術(shù)的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但我們并不是只能放棄這部分患者保留“媽媽給的瓣膜”的機(jī)會(huì)。???雖然ROSS手術(shù)從它的發(fā)明者DonaldROSS提出到現(xiàn)在已經(jīng)超過(guò)了65年，但我們?nèi)匀辉趯?shí)踐和應(yīng)用中不斷認(rèn)識(shí)，理解和改進(jìn)這一術(shù)式。也許對(duì)于主動(dòng)脈瓣病變來(lái)說(shuō)，單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者是接受ROSS手術(shù)獲益最差的一組人群，但綜合看來(lái)，這組人群的術(shù)后再次手術(shù)率也不過(guò)是1-2%/年。更何況，幾乎所有的研究都認(rèn)為，即使是接受了二次手術(shù)，對(duì)于ROSS術(shù)后患者的生存質(zhì)量和生存率來(lái)說(shuō)，患者和普通人群別無(wú)二致?；旧夏壳按蠖鄶?shù)大宗的ROSS手術(shù)的臨床報(bào)道都是綜合主動(dòng)脈瓣狹窄，關(guān)閉不全或者兩者合并發(fā)生的整體數(shù)據(jù)，也就是說(shuō)ROSS在治療主動(dòng)脈瓣病變的神奇作用并沒(méi)有因?yàn)殛P(guān)閉不全的人群的存在而黯然失色，這都足以說(shuō)明主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者行ROSS手術(shù)一樣可以獲得ROSS手術(shù)所有的優(yōu)點(diǎn)，而二次手術(shù)，并不是判斷手術(shù)失敗或者成為阻止人們追求更好的人生的理由。另一方面，如果因?yàn)槎问中g(shù)率偏高而選擇人工瓣結(jié)果會(huì)怎么樣呢？我們記得有大量的臨床研究揭示年齡小于54歲的患者無(wú)論是置換生物瓣或是機(jī)械瓣，術(shù)后15年的死亡率可以達(dá)到26-31%，患者還會(huì)面臨瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥例如出血，栓塞，二次手術(shù)，瓣膜功能障礙等等的問(wèn)題。寫(xiě)在最后???針對(duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，臨床上有50%的患者合并有主動(dòng)脈竇部的瘤樣擴(kuò)張，另外還有很大一部分患者屬于二葉式主動(dòng)脈瓣，這樣的患者駱醫(yī)生的第一選擇是主動(dòng)脈瓣修復(fù)，保留主動(dòng)脈瓣的根部重建手術(shù)而非ROSS手術(shù)。而對(duì)于確實(shí)無(wú)法修復(fù)的患者，這里或者是感染性心內(nèi)膜炎，或者是一些瓣葉本身的機(jī)制導(dǎo)致的對(duì)合不良引起的關(guān)閉不全，大多數(shù)患者的主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)是不發(fā)生擴(kuò)張的。換句話說(shuō)駱醫(yī)生同意TironeDavid教授修正后的觀點(diǎn)，即主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全本身并不是ROSS術(shù)后二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素，而合并主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)擴(kuò)大的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全才是。對(duì)于這樣的患者，在我們不得不進(jìn)行瓣膜置換的時(shí)候是否仍然有勇氣選擇ROSS手術(shù)呢？???駱醫(yī)生從醫(yī)將近20年了，隨著職業(yè)生涯的展開(kāi)，對(duì)醫(yī)學(xué)的理解不斷深入，和形形色色的病人以及家屬溝通。我認(rèn)為，醫(yī)學(xué)還是一門(mén)人的科學(xué)，醫(yī)生治病應(yīng)該考慮到人的根本問(wèn)題就是人性。我們害怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為此選擇更為保守的治療方式，這是人性，小孩子就寧可吃藥不愿意打針；而我們拒絕人工瓣膜想要保留住“媽媽給的”原生瓣膜，保留住我們享受人生的可能同樣也是人性。盡管我們的ROSS手術(shù)遠(yuǎn)不能說(shuō)能完美地解決主動(dòng)脈瓣病變患者的所有問(wèn)題，但目前來(lái)說(shuō)它是最接近能臨床治愈主動(dòng)脈瓣疾病的手術(shù)方式。手術(shù)本身非常復(fù)雜，技術(shù)環(huán)節(jié)多，關(guān)鍵細(xì)節(jié)更是數(shù)不勝數(shù)。由于基本是一臺(tái)不依賴工業(yè)化技術(shù)的“純手工”制作，你如果細(xì)摳，手術(shù)當(dāng)中的每一個(gè)動(dòng)作都可以關(guān)系到最終的質(zhì)量。從這個(gè)層面上來(lái)說(shuō)，我的導(dǎo)師教會(huì)我每一臺(tái)手術(shù)術(shù)前要研究，術(shù)中要仔細(xì)，術(shù)后還要再回味的心外科工匠精神。???我鼓勵(lì)那些來(lái)咨詢主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全能不能行ROSS手術(shù)的患者去選擇ROSS手術(shù)，因?yàn)槲覀兌加幸粋€(gè)夢(mèng)想。注：本文主體引用自MazineA,El-HamamsyI.TheRossprocedureisanexcellentoperationinnon-repairableaorticregurgitation:insightsandtechniques.AnnCardiothoracSurg2021.部分參考文獻(xiàn)：1.DavidTE,WooA,ArmstrongS,etal.WhenistheRossoperationagoodoptiontotreataorticvalvedisease?JThoracCardiovascSurg2010;139:68-73;discussion73-5.2.CharitosEI,TakkenbergJJ,HankeT,etal.ReoperationsonthepulmonaryautograftandpulmonaryhomograftaftertheRossprocedure:AnupdateontheGermanDutchRossRegistry.JThoracCardiovascSurg2012;144:813-21;discussion821-3.3.?MartinE,MohammadiS,JacquesF,etal.ClinicalOutcomesFollowingtheRossProcedureinAdults:A25-YearLongitudinalStudy.JAmCollCardiol2017;70:1890-9.4.SkillingtonPD,MokhlesMM,TakkenbergJJ,etal.TheRossprocedureusingautologoussupportofthepulmonaryautograft:techniquesandlateresults.JThoracCardiovascSurg2015;149:S46-52.5.SvenssonLG,AdamsDH,BonowRO,etal.Aorticvalveandascendingaortaguidelinesformanagementandqualitymeasures.AnnThoracSurg2013;95:S1-66.6.WeimarT,CharitosEI,LiebrichM,etal.Quovadispulmonaryautograft--therossprocedureinitsseconddecade:asingle-centerexperiencein645patients.AnnThoracSurg2014;97:167-74.7.MastrobuoniS,deKerchoveL,SolariS,etal.TheRossprocedureinyoungadults:over20yearsofexperienceinourInstitution.EurJCardiothoracSurg2016;49:507-12;discussion512-3.8.daCostaFD,TakkenbergJJ,FornazariD,etal.Long-termresultsoftheRossoperation:an18-yearsingleinstitutionalexperience.EurJCardiothoracSurg2014;46:415-22;discussion422.9.RyanWH,PrinceSL,CulicaD,etal.TheRossprocedureperformedforaorticinsufficiencyisassociatedwithincrea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正常主動(dòng)脈瓣為三個(gè)瓣葉，但人群中有1%～2%的人發(fā)育成二個(gè)瓣葉，還有極少數(shù)人發(fā)育成四個(gè)瓣葉，先天性主動(dòng)脈瓣四瓣化畸形非常罕見(jiàn)，其發(fā)病率約0.008%-0.013%。系胚胎期瓣膜發(fā)育障礙所致，胚胎早期動(dòng)脈干分割為主、肺動(dòng)脈兩條大血管后，在瓣葉形成過(guò)程中由于動(dòng)脈干的內(nèi)膜隆起發(fā)育不良，造成瓣葉發(fā)育異常，該病多見(jiàn)于男性。主動(dòng)脈瓣四瓣化畸形的瓣葉易脫垂，或瓣葉緣增厚攣縮，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，達(dá)到中重度關(guān)閉不全時(shí)，需外科手術(shù)行主動(dòng)脈瓣置換，根據(jù)年齡和患者需求選擇機(jī)械瓣或生物瓣。四瓣葉畸形外觀很像我們小時(shí)候玩的“東南西北”折紙。主動(dòng)脈瓣四瓣化的心臟彩超圖

這是一例重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并主動(dòng)脈反流的患者，就診于我市多家著名醫(yī)院無(wú)法醫(yī)治。女兒被告知老奶奶已時(shí)日不多。于絕望之中找到了我們團(tuán)隊(duì)，順利行微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣植入手術(shù)之后，老奶奶已經(jīng)能生活自理，重獲新生。家屬的感激之情，展現(xiàn)于字里行間。其實(shí)我們只是做了我們?cè)撟龅模?/p>