肺動脈瓣閉鎖不全

1.病因：最常見病因為繼發(fā)于肺動脈高壓所致肺動脈干的根部擴張引起瓣環(huán)擴大，如原發(fā)性肺動脈高壓、艾森曼格綜合癥等；少見瓣環(huán)擴大由于特發(fā)性或馬凡綜合征肺動脈擴張；還有法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)后肺動脈瓣損傷。2.病理生理變化：肺動脈瓣關(guān)閉不全引起右室容量過度負荷，如無肺動脈高壓，可耐受多年；如有肺動脈高壓，則加速右室衰竭發(fā)生。3.治療：一般以治療導(dǎo)致肺動脈高壓的原發(fā)性疾病或原發(fā)性肺動脈高壓為主。本文重點討論TOF根治術(shù)后重度肺動脈瓣關(guān)閉不全的治療部分法洛氏四聯(lián)癥的患者行根治術(shù)，需要應(yīng)用跨瓣環(huán)補片加寬右室流出道和肺動脈主干，不可避免地損傷肺動脈瓣，引起肺動脈瓣關(guān)閉不全。一些嬰幼兒患者術(shù)后隨著年齡的增長，肺動脈瓣反流呈加重的趨勢。術(shù)后重度肺動脈瓣關(guān)閉不全伴右心功能不全的處理仍是棘手的問題。1.治療方法：肺動脈瓣膜置換。2.手術(shù)指證：1)嚴(yán)重肺動脈瓣反流，合并下列之一：不能耐受運動，進行性右室擴大，持續(xù)性房撲/房顫/室性心動過速，伴暈厥2)中-重度肺動脈瓣反流，伴重度右室擴大，伴/不伴右心功能減退/三尖瓣反流/室性或室上性心動過速。3.瓣膜的選擇最常用的是同種異體帶瓣管道，其次為生物瓣、機械瓣，肺動脈瓣支架等。前三種瓣膜的優(yōu)缺點、置入方法及遠期效果，很多研究已經(jīng)明確，不贅述。4.人工肺動脈瓣支架：2000年，Bonhoeffer等首次為一例右心室流出道狹窄并肺動脈瓣關(guān)閉不全的12歲患者，采用介入方法于肺動脈瓣處置入一枚帶瓣膜的支架，并取得成功。2008年Lurz等對155例經(jīng)皮人工肺動脈瓣支架置入術(shù)（PPVI）的患者分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后大部分臨床癥狀得以改善，活動耐量明顯提高。主要適應(yīng)癥：1)術(shù)后嚴(yán)重肺動脈瓣反流伴有右心功能不全和（或）右室擴張的有癥狀的患者；2)術(shù)后嚴(yán)重肺動脈瓣反流以及有充分的右心功能不全證據(jù)，沒有癥狀但運動耐量下降的患者。瓣膜支架的類型：應(yīng)用球囊擴張帶瓣膜鉑銥合金支架和自膨脹型帶瓣膜鎳鈦合金支架。另一種置入方法：在二次開胸、非體外循環(huán)下經(jīng)右心室將帶瓣支架置于右室流出道，瓣膜近側(cè)和遠側(cè)外加鋒線固定。雖然有多種方法可以改善患者的生活質(zhì)量，但都有一定缺點，因此重度肺動脈瓣關(guān)閉不全的治療仍是尚未解決的難題。（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心外科 谷興華）