尿道損傷

首先留置尿管后您可能會有一些不舒服，千萬不要自己拔除尿管，因為留置尿管時為了防止尿管脫出醫(yī)護人員會在尿管尖端打一個水囊，水囊卡在膀胱頸口以起到固定作用，如果您自己在家暴力拔出尿管很有可能會造成尿道損傷，大量出血，嚴重時不得不手術治療。 第二，要保持導尿管的通暢，避免導尿管和引流管扭曲，引流袋要始終低于膀胱水平，避免接觸地面，這就是我們上面說的為什么尿袋要放在醒目的位置了，便于我們隨時觀察，保持引流通暢。 第三，保持衛(wèi)生很重要，可以有效預防泌尿系感染。但是不要使用消毒劑清潔尿道周邊區(qū)域，可以每天洗澡時清潔導管的表面，沒有條件每天洗澡時使用清水或生理鹽水清潔導管表面，洗澡或擦身是要注意保護導尿管，不應把導尿管浸入水中。 第四，您可以適當的多喝水，以達到內沖洗的目的，發(fā)現尿液渾濁、沉淀、有結晶時可以做膀胱沖洗。 第五，如果尿管不慎脫出千萬不要自行還納，應立即更換導尿管。 第六，如果導尿管引流不暢，排除了引流管打折、扭曲也要及時更換導尿管。 黑龍江省富錦市中心醫(yī)院泌尿外科崔經文。

搶修下水道——尿道損傷尿道是人體的下水道終端，主要是排出尿液。一旦下水道出現問題，就容易出現“人被尿憋死”的情況。而尿道損傷和之后的狹窄是常見且復雜的下水道疾病，在近十年中人群數量持續(xù)升溫。男性尿道不僅僅排尿還是精液射出的通道，因此尿道損傷和狹窄，不僅僅是排尿困難那么簡單，而常常伴隨著勃起功能障礙、射精障礙，反復泌尿系感染、尿道直腸瘺等問題，因此這個群體普遍壓力大，容易抑郁，總之尿道只有一個，不可拖延或擅自處理，以免帶來不可預計的后果和終生的遺憾！尿道怎么會受傷呢在我國，外傷導致的尿道損傷最多，主要是騎跨傷和骨盆骨折騎跨傷直接上圖： 圖1來源McAninch JW: Injuries to the Genitourinary Tract. In Tanagho EA, McAninch JW [eds]: Smith’s General Urology, 14th ed. Norwalk, Conn, Appleton & Lange, 1995這種官方說法是騎跨傷，通俗點講就是跨欄失敗， 從高處下落中騎在了鋼管或其他硬物中（下水道井蓋和馬路兩邊的橫欄也是常見的），直接導致球部尿道被恥骨壓斷。這種就需要搶修下水道了，一般需要急診手術吻合尿道，當然如果外傷太嚴重了，有生命危險了，也可以直接在肚子上打個洞（膀胱造瘺，下圖），畢竟人不能被尿憋死。圖2來源于From O’Brien WM: Percutaneous placement of suprapubic with peel away sheath introducer. J Urol 145:1015, 1991骨盆骨折傷骨盆骨折時，骨盆骨折產生的剪切作用常常導致前列腺膜部尿道斷裂，據統(tǒng)計約10－20％的骨盆骨折患者并發(fā)有尿道損傷。輕度損傷可出現血尿、排尿痛甚至不能排尿而致尿潴留。在我國骨盆骨折是年輕人后尿道狹窄的最主要原因。圖3來源McAninch JW: Injuries to the Genitourinary Tract. In Tanagho EA, McAninch JW [eds]: Smith’s General Urology, 14th ed. Norwalk, Conn, Appleton & Lange, 1995骨盆骨折導致的尿道損傷，輕度損傷時可插入導尿管，保留2－3周即可痊愈，通常無明顯后遺癥。嚴重損傷者往往需要急診膀胱造瘺術引流尿液，3-6個月后再修補尿道。

尿道狹窄主要發(fā)生在男性，這是因為相比之下女性的尿道很短，后者不易發(fā)生狹窄。尿道猶如人體的“下水道”，這根埋藏于地下的管道，由于制造的瑕疵、內部被腐蝕、外部被碾壓或地層斷裂等因素，會發(fā)生狹小、破損、甚至完全離斷，最終出現管腔狹窄、或完全不通。對其修復通常是非常棘手的，弄不好越修復、狹窄越嚴重。網上有關尿道狹窄的文獻很多，作者研讀后發(fā)現，大多是教條式陳述，且缺少作者自身的處置經驗和對尿道狹窄的領吾，患友及其家屬難以獲益。本文是筆者根據自己30多年來治療尿道狹窄的臨床和教學經驗而撰寫，希望在尿道狹窄的發(fā)生原因、正確處理等方面，能全方位地給予患者及其家屬一個可操作性的指導意見，以便患友能正確配合醫(yī)生的治療，甚至能給予醫(yī)生一系列合理的建議。作者所創(chuàng)立的“新型尿道拖入術治療后尿道狹窄”曾發(fā)表于本專業(yè)的頂級刊物《TheJournalofUrology》上，并被《國際泌尿外科述評》作為“手術指南”推薦為“治療復雜性后尿道狹窄”的標準術式，目前已被世界各國廣泛采用，為一級新技術。一、男性尿道不同部位的名稱1.前尿道：簡單地說就是能在體表摸到的尿道。其中能夠自由活動的部分叫“尿道陰莖部”；而位于陰囊深部固定不動的為“尿道球部”。2.后尿道：穿過盆底直到膀胱的這一部分尿道。其中穿過盆底的叫“尿道膜部”，穿過前列腺的叫“尿道前列腺部”。3.尿道外口：龜頭腹側的開口；如果有嚴重包莖（完全不能露出龜頭），則包皮口為尿道外口；4.膀胱出口：尿道與膀胱連接處。二、尿道損傷、狹窄的原因與臨床表現1.先天性狹窄。最常見的主要有以下兩種情況：①嚴重包莖：多發(fā)生于小孩，尤其是1~3歲的幼兒。表現為包皮口小，嚴重時開口僅針尖大小，尿線變細、尿無沖力，甚至排尿時小便不能呈線、而是為滴瀝狀，此時小便積于包皮腔內，包皮脹鼓呈球囊狀。②后尿道瓣膜：發(fā)生于尿道膜部，患者多于年輕時代被診斷，表現為排尿困難、尿無力，嚴重時出現殘余尿量增多（自覺完全排空尿液后作B超檢查或導尿，正常時殘余尿量小于50ml）、甚至腎積水出現腎功能損害。由于是單向的活瓣樣瓣膜，插導尿管是很順暢的。2.后天性的狹窄①尿道反復或長時間炎癥：現在最多見的是龜頭腹側的尿道外口狹窄，后者通常與性生活有關。反復尿道口損傷+炎癥，經久不愈，進而發(fā)生尿道口狹窄?；颊弑憩F為線變細、尿無力，甚至尿滴瀝。其次，反復或長時間尿道炎（如淋病等）、或留置導尿管后，尤其是長時間或反復留置導尿管?；颊弑憩F為排尿不暢，尿道內搔癢、晨起時有分泌物。②醫(yī)源性損傷：是指在行膀胱鏡檢查、前列腺電切或膀胱腫瘤電切時，于窺鏡進入或治療操作過程中對尿道發(fā)生的誤傷，這種損傷多發(fā)生于尿道膜部。此外，對于尿道外口較小的病人，強行粗暴置入內窺鏡會損傷尿道外口，術后由于炎癥形成疤痕，導致尿道外口更加狹小。此外，前列腺手術后，部分患者在膀胱頸部形成疤痕。上述病人表現為術后排尿困難、甚至伴有尿痛等。③膀胱出口+臨近尿道狹窄：由于炎癥或前列腺增生等因素，膀胱頸會發(fā)生攣縮、或后唇異常抬高，甚至伴后鄰近尿道受壓而狹小。值得一提的是，大多數女性在該部位也有少量前列腺組織，后者甚至也會發(fā)生增生，導致排尿困難。④會陰部騎跨傷導致尿道球部損傷：由于尿道球部血供豐富，雖然患者傷情并不嚴重，但常有嚴重出血，這些出血，一方面從尿道流出體外、另外因陰囊組織蔬松，血液在陰囊處形成血囊。由于尿道破損伴出血腫脹，病人表現為排尿困難、或完全不能排尿，如果病人執(zhí)意用力排尿，小便就會從破損處流入尿道周圍組織內，導致出血腫脹加重。后期會感染形成膿腫。破損的尿道在愈合后形成疤痕，導致尿道狹窄。⑤車禍等嚴重外傷導致骨盆骨折：常會導致尿道膜部斷裂，后者發(fā)展為后尿道狹窄。⑥尿道下裂手術后：在尿道重建時，由于疤痕形成，在新重建的尿道的兩端或新建的尿道內形成狹窄。三、尿道損傷、狹窄的處理與治療1.嚴重包莖的尿道外口狹窄：將包皮口切開或剪開，為了一勞永逸，最好是在基礎麻醉下行包皮環(huán)切術。2.龜頭腹側的尿道外口狹窄：在局麻下將尿道外口縱形切開，為了避免形成尿道下裂，背側也可適當切開；為了避免切開愈合后形成新的疤痕而更加狹窄，在行尿道外口切開后，一定要留置F18~F24的導尿管至少2周。術后精心呵護，每天用新兌好的高錳酸鉀液（收斂、促進愈合）浸泡尿道口至少2次，每次5分鐘，結束后用電吹風吹干，2小時后涂以爐甘石洗劑（保持尿道口干燥）。3.后尿道瓣膜：用電刀切除瓣膜。4.尿道內炎性疤痕狹窄：用冷刀或等離子柱狀電極作內切開，然后留置F18~F24的三腔導尿管至少3周。這里要說明的是，留置尿管前要對三腔尿管的一個引流腔剪一些側孔，用于術后沖洗尿道（見下圖），因為原本是炎癥狹窄的尿道，作內切開后又有了新的損傷，加之留置的尿管為異物，因此，留置導尿管期間會發(fā)生嚴重的炎癥，拔除尿管后，尿道狹窄不僅不會好轉，反而會加重。為了解決這一問題，術后用含有抗生素的液體持續(xù)或間斷沖洗尿道?？傊?，術后需要精心的呵護。5.膀胱出口+臨近尿道狹窄：作膀胱頸電切，或同時作前列腺電切。6.會陰部騎跨傷導致尿道球部損傷：囑患者切不可用力排尿，否則尿液會滲入傷口組織內。先輕柔地試插導尿管，若能成功，則留置尿管3周，不可輕易排除、也不可粗暴反復試插，否則會加重損傷。如果尿道出血嚴重的話，立即壓迫會陰部；如果陰囊血囊明顯、或伴有尿外滲，則應清除血腫進行傷口引流，若技術條件允許，即醫(yī)生的外科經驗豐富，可同時作尿道修補，否則行膀胱造瘺，等3個月后再處理尿道狹窄。會陰部騎跨傷導致尿道球部損傷所形成的尿道狹窄，于受傷3個月后手術，其方法為：于陰囊下方切開尿道球，分離出狹窄的尿道，將其切除后行對端外翻縫合。術后留置尿管2~3周。7.骨盆骨折所導致尿道膜部損傷：這類患者傷情很嚴重，有時伴有肝脾破裂，需要緊急救治。就尿道損傷而言，如果病人有膀胱脹尿、但不能排尿，這就意味著有尿道的損傷。此時可以輕柔地試插導尿管，如果能成功，則留置3周。否則就單純做膀胱造瘺，于3個月后再處理尿道狹窄。如果因腹部肝脾破裂等其它的損傷，病人在做開腹探查，則這利用這個機會，順便做一個＂尿道會師術”，留置導尿管3周。上述兩種留置尿管的情況，如果拔出導尿管后有尿道狹窄，則于外傷3個月以后再進行第2次手術，以處理尿道狹窄。上述尿道狹窄，醫(yī)學上稱為后尿道狹窄，其的處理原則為：①如果患者能排尿，只是感覺比正常差一些，則行“尿道擴張術”，只做2-3次，每次間隔1周，過多尿道擴張術會損傷尿道。如果上述尿道擴張術不成功，則行“尿道內切開術”，如果仍不成功，則行開放手術。②如果患者完全不能排尿，對于狹窄長度＜0.5cm的患者，通?？梢宰嘈В駝t開放手術。開放手術的方法為：在會陰部作一弧形切口，切除尿道疤痕，如果能找到近端尿道，則行對端吻合。但是，尿道完全斷裂的患者，由于前列腺上移，尿道近端會發(fā)生顯著回縮，術中通常是找不到尿道近端的。此時，只能行尿道拖入術。如上所述，骨盆骨折常會導致尿道膜部斷裂，后者發(fā)展為后尿道狹窄。當今，盡管醫(yī)學取得了長足發(fā)展，但人類對后尿道狹窄、尤其是復雜的后尿道狹窄（如多次手術失敗的復發(fā)性狹窄；會陰部有竇、瘺管形成；尿道內有假道伴感染等）的治療仍然是一個“古老而棘手”的難題。通過手術恢復尿道的連續(xù)性，是治療此類后尿道狹窄的根本方法。然而，由于后尿道手術位置深、顯露差，難以對尿道斷端作良好的吻合，術后狹窄復發(fā)率高。傳統(tǒng)的尿道拖入術，雖方法較簡單，但兩尿道斷端對合、固定均不確切，即使保持了較好的對合，兩斷端間仍可能形成明顯疤痕，故其成功率不高，為此，推薦使用以下新型尿道拖入術。新型尿道拖入術方法與步驟步驟1.在會陰部作切口，切除尿道疤痕，直到一食指尖可順利進入正常后尿道；步驟2.向膀胱內插入導尿管，充盈氣囊，向外牽拉，測定后尿道長度；排空氣囊、拔除尿管；步驟3.將測量的長度在導尿管上作一標記，同時修剪尿道球部；步驟4.以貫穿縫扎法，將遠端尿道斷端牢固地縫扎在導尿管上；步驟5.將導尿管插入膀胱內、充盈氣囊，通過氣囊的牽引，使遠端尿道固定于近端尿道內、并且形成長度為1.5cm的套疊。步驟6.于手術3周后開始，每天試著將導尿管向膀胱方向推移，待尿道殘端壞死、脫落、導尿管與尿道分離后，拔除尿管。手術3至4周后，如果拔除導尿管后，患者排尿不暢或完全不能排尿，則為尿道拖入過多。對于這種情況，不盡必驚慌，在內窺鏡下將拖入過的尿道組織切除即可。

骨盆骨折是一種嚴重外傷，多由高能外傷所致，半數以上伴有合并癥或多發(fā)傷，常見的原因是重大車禍，高空墜傷，工礦外傷等。急診救治首先是抗休克，搶救重大臟器。骨盆骨折在泌尿科有一個嚴重的常見后果就是尿道斷裂導致尿道狹窄。在急診搶救過程中，一般可以尿道會師手術，恢復尿道的連續(xù)性，現在腔鏡，尤其軟鏡的廣泛應用，可以更加便捷的完成會師手術。如果患者全身情況不理想，單純膀胱造瘺也是明智的選擇。不建議盲目反復嘗試留置（插）導尿管，這樣只會進一步加重尿道損傷。等搶救成功，骨盆骨折穩(wěn)定了，可以嘗試拔除導尿自我排尿。骨盆骨折導致尿道斷裂狹窄的幾率非常之高，如果排尿困難，就需要進一步手術治療。首先是繼續(xù)保留膀胱造瘺管解決排尿梗阻，每月更換一次，帶管期間是可以正常淋浴洗澡的。其次，需要尿道造影，尿道鏡檢查等評估尿道狹窄損傷程度。第三，一般在外傷以后3-6月，等全身情況穩(wěn)定，骨盆骨折穩(wěn)定愈合以后，開展手術治療。骨盆骨折的尿道手術，一般就是把狹窄段切除，重新連接（吻合）正常尿道。這類手術，由于骨盆的空間狹小，操作難度非常大，只有把疤痕徹底切除，有時需要切除部分恥骨下緣，才能提高手術成功率。最后，尿道修復成功以后，可能會繼續(xù)面臨勃起功能障礙的問題，如果外傷以后2年仍然無法恢復正常性功能，尤其藥物治療也無效，可以選擇陰莖假體植入手術。本文系劉毅東醫(yī)生授權好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

目的：探討尿道拖入術在后尿道斷裂病人的應用方法和療效。方法：本組2例，男性，4歲和12歲，因骨盆骨折合并后尿道斷裂1例，入院后采用膀胱造瘺術；騎跨傷1例，入院后采用尿道會師術，術后發(fā)生后尿道閉鎖。經膀胱造影和尿道造影顯示尿道閉鎖段長約2~3cm，采用尿道拖入術，術后隨訪，定期尿流率檢測。結果：術后2例排尿正常，無狹窄，無陽痿，陰莖勃起無彎曲等改變。隨訪半年到1年，尿流尿線優(yōu)，尿流率波動在12~15ml/s，尿道無需擴張。結論：尿道拖入術是治療后尿道斷裂合并后尿道閉鎖有效方法。關鍵詞：后尿道；斷裂；閉鎖；尿道拖入術，隨訪；尿流率。 兒童后尿道損傷的處理是一個棘手的外科問題,兒童的解剖生理特點在處理上有別于成人, 并發(fā)癥的發(fā)生率高, 關于如何處理仍存在著爭議,許多診斷處理的方法值得進一步的探討。我院近1年來采用尿道拖入術治療兒童后尿道損傷,得到了一些體會,現總結報告如下：資料與方法一、一般資料2010年4 月～2011 年12 月我院收治兒童后尿道損傷2 例,男性,年齡分別為4歲和12歲。一例因車禍傷致后尿道完全斷裂，急診行膀胱造瘺術后4月；一例因跌落騎跨傷致尿道斷裂急診行尿道會師術、膀胱造瘺術后4月，拔除尿管后出現尿潴留。該2例患兒的處理方式具有典型的代表意義,一例急診只行了恥骨上膀胱造瘺術,斷裂尿道曠置，傷后4個月,再行尿道拖入修復術。1 例急診行會師手術,術后吻合口狹窄，傷后3個月行尿道拖入修復術。二、方法1. 術前準備及傷情評估 術前除常規(guī)作膀胱排尿造影聯合尿道逆行造影外,還常規(guī)在麻醉下作尿道探條會師,同時直腸指檢探查后尿道斷端間情況。2. 手術方式為經腹－會陰尿道拖入吻合＋膀胱造瘺術三、手術體會1. 尿道擴探均在麻醉下施行,恥骨上膀胱切開或擴大造瘺口,將手指放入后尿道內作為指引,引入由尿道外口插入的尿道探條,適度擴張后,引入硅膠導尿管,并固定于膀胱造瘺的蕈型導尿管上,通過導管下間斷加入紗布墊維持一定的張力。2. 經腹－會陰尿道拖入吻合術,球部尿道的松解應保證拖入吻合端尿道無張力,但前尿道過度松解,可能會導致陰莖短縮,縱行切開陰莖腳聯合部1～2 cm ,可減少尿道拖入的路徑, 必要時用椎板鉗咬除恥骨下畸形愈合的部分恥骨下支和部分纖維瘢痕組織,擴大恥骨下間隙,閉鎖近側端切開后應擴大至一食指順利通過,在硅膠導尿管上作的懸吊線結應與尿道遠側斷端基本為一個平面, 以線結剛進入后尿道能捫及為控制的拖入深度。3. 支架管保留4-6周后拔除。結 果2例術后均排尿通暢,有晨勃現象，術后平均尿流率大于10ml/s，近期成功率為100%。討 論一、關于診斷根據病史、不能排尿、膀胱潴留充盈、尿道口滴血、導尿不能成功,不難作出后尿道損傷的診斷。關鍵是對于損傷程度的判斷,一些輕微的后尿道損傷,如血腫擠壓,后尿道拉長,甚至部分破裂能早期明確診斷,可避免過度處理所帶來的不必要損害,而完全斷裂者則可避免早期的探查與會師.直腸指檢是一個重要的檢查手段,通過尿生殖膈膜上區(qū)域血腫大小及膀胱上浮情況來推斷損傷的情況,如果指套有血跡,可能伴有直腸損傷。本組后尿道完全斷裂病患膀胱造瘺術后的3-4月時間內未進行膀胱功能訓練,在后期手術中發(fā)現斷裂尿道近端回縮，增加了拖入的難度。運用膀胱造影與尿道逆行造影同時檢查的方法或在麻醉下經尿道內外口插入金屬尿道探條至后尿道閉鎖處,同時配合直腸指檢,可了解尿道兩斷端間的關系,該方法可提供較為準確的信息。有文獻報道后尿道斷端多數是近端向后、前端固定于膜部。二、關于早期處理進行早期處理一直存在著爭議,我科尚無早期處理的太多經驗,但從該2例患兒看,早期僅行膀胱造瘺和延期的尿道修復,其近期療效和遠期療效均較滿意?？赡芘c以下因素有關: ①減少患兒危重時期的干擾,為其他復合傷的治療恢復提供條件; ②使某些部分破裂的尿道避免插管導致的完全性尿道斷裂; ③避免恥骨后血腫暴露引發(fā)感染帶來二重損害;④避免了因嚴重損傷情況下作尿道探查會師而加重恥骨下神經血管損傷所導致的術后尿失禁和陽痿的發(fā)生。另外,即使尿道會師成功,尿道球囊導尿管牽引可能進一步損傷膀胱頸內括約肌,使尿失禁發(fā)生率增加。使用軟性內鏡經恥骨上膀胱造瘺口和尿道內進行復位會師,在導絲引導下置入導尿管的早期治療,可減少對尿道周圍組織的再損傷,從而減少術后尿失禁和陽痿的發(fā)生率。但未見在兒童中的運用。三、關于手術方法的選擇黃魯剛等報道若后尿道斷端間距大于2 cm ,已有假道形成,后尿道殘留長度短于2 cm者,不宜采用該方法。四、關于并發(fā)癥尿道狹窄、尿失禁、陽痿是后尿道損傷的三大并發(fā)癥,兒童后尿道由于缺乏前列腺保護,其斷裂平面常在尿生殖隔平面上或合并尿生殖隔的破裂,其近端后尿道和膀胱頸損傷的幾率大大高于成人,其發(fā)生并發(fā)癥的機會也高于成人。有學者認為尿失禁和陽痿的發(fā)生多與原發(fā)損傷有關,若傷后處理不當,可能會增加這些并發(fā)癥的發(fā)生率,其帶來的減少閉鎖段長度或嚴重移位的價值低于增加并發(fā)癥的代價。從目前來看,兒童后尿道斷裂傷后早期恥骨上膀胱造瘺,延期后尿道修復的的處理方式有較高的臨床應用價值。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男，40歲，既往身體健康，今年3月20日因車禍致骨盆等多處骨折，當時尿管下不進去，尿道口流血，在遼寧省盤錦盤錦市第一人民醫(yī)院就診，考慮后尿道損傷行膀胱造瘺至今?，F骨折處恢復中，但時常覺得尿道處疼痛。 膀胱造瘺已近三個月，骨折恢復中，除骨折治療外，未行其他診治 后尿道損傷能否一次修復成功，避免術后的并發(fā)癥，如尿道狹窄，性功能受影響等上海市第六人民醫(yī)院泌尿外科撒應龍：后尿道損傷無法保證一次修復成功，也無法一定避免術后的并發(fā)癥，如尿道狹窄，性功能等。但我們這里手術成功率相對高一點，并發(fā)癥也少一點?；颊撸褐x謝撒大夫，我是慕名來你們醫(yī)院網站的，我還想問一下，現在這個時期做尿道修復是否最好？因為是外地患者，什么都不方便，大約得住多長時間的醫(yī)院，到那還需要什么檢查？術后需要進行尿道擴張得多久？現在患者最擔心的就是術后沒完沒了的后續(xù)治療，因為家是農村的，沒多少錢，這次手術大概多少費用？上海市第六人民醫(yī)院泌尿外科撒應龍：要先做尿道造影片，住院一月左右，術后根據情況決定是否需要擴張。費用3~4萬元左右。患者：謝謝，此患者是我舅舅，他就是怕一次不成功，花不少錢還得受罪上海市第六人民醫(yī)院泌尿外科撒應龍：不用太擔心，應該還是有機會治好的。

骨盆骨折合并后尿道損傷致性功能障礙的探討成都市第一人民醫(yī)院泌尿外科 陳權 黃山 朱正萬【關鍵詞】 骨盆 骨折 后尿道損傷 性功能陽痿是骨盆骨折后并后尿道損傷的并發(fā)癥之一。文獻報道其發(fā)生率為2.5%～5.0%。作者自1999年3月至2009年10月收治骨盆骨折合并后尿道損傷患者68例，其中36例獲得長期隨訪，發(fā)生陽痿14例，現將結果報告如下。 1 臨床資料 本組36例患者，年齡12～62歲，平均34歲，均攝骨盆平片，其中蝶形骨折16例、雙直型骨折8例、單純恥骨骨折5例、恥骨聯合分離4例、其它類型骨折3例。后尿道完全斷裂26例、部分斷裂10例。急診行尿道會師加牽引術23例，行膀胱造瘺、Ⅱ期行尿道瘢痕切除、端端吻合術10例、尿道套入加牽引術1例、單純留置導尿術2例。16例經上述處理形成后尿道狹窄，單純定期尿道擴張術9例，經尿道瘢痕內切開術5例，開放手術2例。 2 隨訪結果 患者均獲長期隨訪，平均8.2年。5例傷時未成年（12～16歲），隨訪未發(fā)現有陽痿者，其中30例傷前性功能均正常，傷后經初期處理15例發(fā)生陽痿（其中2例外傷后2年內性功能恢復正常），1例經初期處理性功能正常，因尿道狹窄開放手術后發(fā)生陽痿，共發(fā)生陽痿14例，占38%。 3 討論 骨盆骨折合并后尿道損傷后發(fā)生陽痿，主要是由于初期損傷和（或）手術損傷造成陰莖勃起神經、動脈損傷所致，和骨盆骨折的類型，組織損傷程度，手術處理方式，時間伸延及年齡，社會心理因素有關。 Walsh等通過對男嬰尸體解剖發(fā)現支配陰莖海綿體的盆神經分支行走于前列腺包膜及膜部尿道背側方，并與供應尿道血管相伴行，形成血管神經束。當骨盆骨折時這些纖細的神經和血管極易損傷而導致陽痿［１］。陽痿的發(fā)生率與骨盆骨折的類型及組織損傷程度密切相關［２］。蝶形骨折時后尿道損傷部位常在尿生殖膈的遠側，并使尿生殖膈后縮。此類骨折，骨折斷端多，組織損傷嚴重，出血量多，極易使行走于Alcock’s管內陰部內動脈、陰部神經損傷而導致陽痿。本組此類骨折16例，發(fā)生陽痿10例，發(fā)生率63%。雙直型骨折后尿道損傷部位常發(fā)生在尿生殖膈近側，組織損傷重，出血量大。此類骨折不僅損傷此段陰部內動脈和行走于軟組織中的陰莖勃起神經，而且恢復過程中受尿外滲、血腫纖維化、感染等諸因素影響大，較易影響陰莖勃起神經而導致陽痿。本組此類骨折8例，發(fā)生陽痿3例，發(fā)生率38%。單純恥骨骨折及恥骨聯合分離對軟組織損傷較小，出血量較少，發(fā)生陽痿較低。本組此二類骨折9例，僅1例發(fā)生陽痿，發(fā)生率11%。 陽痿的發(fā)生與手術處理方式有關。陳凌武［３］通過對盆叢神經的解剖發(fā)現陰莖勃起神經位于尿道膜部外側和后外側，分布在尿道旁橫紋肌內。后尿道損傷試驗性導尿，急診尿道會師加牽引術，后期行尿道瘢痕切除，端端吻合術或尿道套入加牽引術均有可能損傷前列腺部、尿道膜部外側和后外側神經而導致醫(yī)源性陽痿。本組單純留置導尿2例，無陽痿發(fā)生；急診尿道會師加牽引術23例，發(fā)生陽痿5例，發(fā)生率22%；后期尿道瘢痕切除，端端吻合術10例，發(fā)生陽痿4例，發(fā)生率40%；尿道套入加牽引術1例，發(fā)生陽痿。為降低陽痿發(fā)生率，作者認為，試驗性導尿要小心，避免多次、反復試驗，以免加重尿道周圍神經損傷而導致陽痿。行尿道會師加牽引術，應盡量避免過分分離解剖前列腺，特別是前列腺兩側緣，斷端盡量靠攏，牽引應適當，避免牽引過度壓迫神經或斷端分離而導致尿外滲、出血、炎癥及繼發(fā)性纖維化影響陰莖勃起神經而致陽痿。經會陰行狹窄切除，端端吻合或尿道套入術時，不應過多分離膜部尿道外側、后外側尿生殖膈內的橫紋肌，否則可能損傷尿道膜部、前列腺尖部后外側陰莖勃起神經而導致醫(yī)源性陽痿。 骨盆骨折合并后尿道損傷所致的陽痿與隨訪時間有關。Gibson報告骨盆骨折合并后尿道損傷26例，11例發(fā)生陽痿，19個月內6例性功能恢復。本組2例，隨訪2年內性功能恢復正常，提示隨時間推移，部分陽痿患者性功能有可能恢復，這可能與側支循環(huán)建立有關。 陽痿與年齡、心理因素有關。不少學者認為陽痿同年齡呈正相關，可能同兒童側支循環(huán)建立良好，對外傷、手術遺忘、無精神負擔有關。本組5例未成年患者傷后無陽痿發(fā)生亦證實這一點。成年患者因創(chuàng)傷、手術及費用等原因，精神負擔重而導致精神性陽痿，可能與精神因素影響中樞神經遞質釋放，激活交感神經或使內分泌發(fā)生變化等綜合因素影響勃起功能有關?！緟⒖嘉墨I】1 李寶熾.后尿道損傷與陽痿.臨床泌尿外科雜志，1992，7（4）：231.2 陳賜齡.骨盆骨折合并后尿道損傷機制及損傷程度估計.中華泌尿外科雜志，1990，11(5):298.3 陳凌武.男性骨盆解剖標志在下尿路手術中的意義.臨床泌尿外科雜志，1996，11(5):272.

尿道損傷是泌尿系統(tǒng)最常見的損傷，占泌尿系統(tǒng)損傷的65%，絕大多數見于男性，青壯年居多，女性僅占1%~3%。損傷可大致分為撕裂傷，橫斷傷和鈍挫傷三種類型。撕裂傷可因操作不當或暴力使用膀胱鏡、尿道鏡、金屬尿道探子等器械造成的醫(yī)源性損傷所致；橫斷傷多由槍彈傷、爆炸傷及切割傷所致，屬于開放性損傷；而鈍挫傷則為高處墜落、車禍骨盆骨折擠壓和粗暴性交等直接或間接暴力所導致，多屬于閉合性損傷，嚴重的骨盆骨折可造成尿道撕裂傷。根據解剖學關系，以尿生殖膈為界，將男性尿道分為前尿道和后尿道兩大部分，其中前尿道包括尿道球部和陰莖部，后尿道包括前列腺部及膜部。而尿道損傷的部位、程度和處理原則基本依照前、后尿道的解剖學關系確定。尿道自損傷至愈合會發(fā)生一系列的病理學變化，按不同階段的不同組織學特點可分為三個病理分期，即損傷期、炎癥期和狹窄期。一、后尿道損傷后尿道損傷多合并骨盆骨折（90%以上），常見于車禍和塌方等擠壓傷。由于骨盆骨折造成盆底結構變形，前列腺盆底附著處及恥骨前列腺韌帶受到急劇牽拉甚至撕斷，使前列腺突然向上方移位，穿行其中尿道膜部和前列腺部可發(fā)生撕裂傷，前列腺尖部劇烈移位或尿生殖膈移位可產生強烈的剪切力，嚴重者造成后尿道完全性斷裂。后尿道斷裂后，尿液外滲可積聚于恥骨后間隙和膀胱周圍。【臨床癥狀及體征】下腹部疼痛及排尿困難是后尿道損傷的常見癥狀。尿道發(fā)生斷裂或撕裂后，尿道連續(xù)性中斷或血塊阻塞，可引起尿潴留，導致膀胱極度充盈，疼痛癥狀加重。尿道口流血是尿道損傷獨立且最重要的體征，提示要盡快行尿道造影以明確診斷。骨盆骨折時應仔細進行體格檢查，恥骨聯合松動塌陷，會陰部血腫、淤斑均提示可能合并尿道損傷。直腸指診若發(fā)現前列腺固定，常提示恥骨前列腺韌帶完整，此種情況下后尿道不會發(fā)生完全斷裂，若觸及前列腺浮動或觸及不到時，常提示后尿道完全斷裂。但有時包膜緊繃的盆底血腫在觸診時會被誤認為固定的前列腺組織，因此直腸指診存在一定的主觀誤判率，不能單純依靠此項檢查明確尿道損傷的程度?！据o助檢查】骨盆平片可明確骨盆骨折的部位及程度。目前認為逆行尿道造影或膀胱尿道造影應作為診斷尿道損傷的首選輔助檢查，應用15%~20%的造影劑20~30ml（可加入8wu慶大霉素）在嚴格無菌條件下進行。若發(fā)現造影劑外溢，即可診斷尿道損傷，并根據造影劑外溢的程度及位置明確尿道損傷的程度和位置。若造影劑通過損傷部位進入后方尿道或膀胱顯影，提示尿道部分斷裂；若造影劑大量外溢，后方尿道及膀胱不顯影，則提示尿道完全斷裂。也有人不主張將逆行尿路造影作為首選，理由是造影劑的刺激及進入周圍組織可能是損傷后期尿道狹窄形成的原因之一。后尿道斷裂時行排泄性尿路造影可顯示膀胱位置抬高，呈淚滴狀表現。有人建議將排泄性尿路造影作為尿道損傷首選檢查，在無法確定尿道損傷的部位和程度時再行逆行尿道造影。在未明確后尿道損傷部位和程度的情況下，不應實施導尿及膀胱鏡檢查，有創(chuàng)性的操作可能加重血腫、感染等副損傷。不適當的導尿操作可能加重不完全的尿道撕裂傷，嚴重者可能導致完全尿道斷裂。此外，還可能增加恥骨后間隙及膀胱周圍感染機會?！捐b別診斷】主要與膀胱破裂相鑒別，后者也可發(fā)生下腹部疼痛、排尿困難、無尿等癥狀，但查體膀胱區(qū)空虛無充盈，直腸指診檢查前列腺無移位，由于尿液向恥骨后間隙及膀胱周圍組織滲出，因此直腸指診可觸及壓痛腫脹。單純膀胱破裂時導尿管插入順利，但無尿液或僅有少許血尿引出，注入實驗回流液量少或無，膀胱尿道造影可顯示膀胱破口處造影劑外溢。【治療】1. 全身治療：預防和治療休克，立即給予抗感染、補充血容量及合并損傷等處理，發(fā)生急性尿潴留無法手術者，暫予恥骨上膀胱造瘺術引流尿液，待病情穩(wěn)定后再處置尿道損傷。2. 局部治療：后尿道斷裂傷的治療方案較多，目前仍存在一定爭論，但無論何種觀點，應根據病人傷時所處的時間、地點和醫(yī)療條件施行救治，治療原則應在避免近、遠期并發(fā)癥的前提下恢復尿道原有的解剖生理結構和功能，達到最佳的治療效果。目前主流的治療方案大致可以分為以下幾種：（1）閉合性的后尿道鈍挫傷可行留置導尿治療，順利置入氣囊導尿管后，留置導尿管3周，稍加牽引有利于尿道對合。（2）后尿道損傷往往合并骨盆骨折及膀胱、直腸等其他器官損傷，因此應首先預防和治療骨盆骨折導致的出血休克及其他重要器官合并傷，防治繼發(fā)性感染。若生命體征不平穩(wěn)，重要臟器存在嚴重合并傷，同時出現尿潴留和尿外滲時，試行導尿治療失敗的情況下，應及時行恥骨上膀胱造瘺術，待病情穩(wěn)定后，再行二期尿道修補術。（3）對于完全性后尿道斷裂，穩(wěn)定性骨盆骨折，且無嚴重出血性休克及直腸損傷的情況下，傷后72小時內，即尿道創(chuàng)傷期可行恥骨上膀胱造瘺術+尿道會師術，術后牽引5~7天，牽引力300~750g為宜，牽引角度與軀體縱軸呈45度。留置導尿管3~4周，拔管時行膀胱尿道造影，根據有狹窄程度進行必要的尿道擴張術。（4）有學者主張早期急診行尿道斷端吻合術，使已離斷的尿道斷端恢復解剖對位，可有效預防創(chuàng)傷性尿道狹窄的發(fā)生，但急診尿道吻合手術難度較大，條件要求很高，大多數情況下難以達到明顯的效果。【并發(fā)癥的處理】1. 骨盆骨折：合并后尿道損傷的骨盆骨折部位多在恥骨和坐骨，無移位或移位不明顯者，可不必作特殊處理，臥床3~6周即可下床活動；若骨折移位明顯，骨盆不穩(wěn)定、合并多處骨折或粉碎性骨折者，應協同骨科醫(yī)師聯合手術治療。2. 盆腔出血：病人往往就診時已處于休克狀態(tài)，應及時予輸血、補液等搶救性抗休克治療維持生命。若在行后尿道修補術時遇到盆腔出血，則可應用縫扎、骨蠟封閉、填充止血等方法，也可應用動脈栓塞法治療創(chuàng)傷性盆腔出血。3. 后尿道損傷并發(fā)直腸損傷的患者，早期可立即修補，并作暫時性乙狀結腸造瘺，減少糞便污染的機會，有利于直腸損傷的愈合。待炎癥控制3個月后再行尿道修補術。并發(fā)尿道直腸瘺時，應于3~6個月后再行修補術?！绢A后】如果能避免或控制并發(fā)癥，后尿道損的預后很好。后尿道損傷預后不佳較常見的后遺癥主要是尿路感染、尿道狹窄和性功能障礙。尿路感染可通過適當的處理得到有效的控制和治療。尿道狹窄是晚期的主要并發(fā)癥，治療可根據狹窄的程度及部位選擇尿道擴張術或再吻合術等方法。骨盆骨折合并尿道損傷后的數月內或更長時間會發(fā)生不同程度的陽痿，若癥狀發(fā)生2年后仍未恢復，則可認為永久性損傷，可行假體植入術等治療改善生活質量。二、前尿道損傷男性前尿道損傷多由騎跨傷或會陰部直接暴力打擊引起的會陰部閉合性損傷所致，性生活中海綿體折斷、手淫、精神病人自殘也是閉合性前尿道損傷的原因。反復查導尿管、進行尿道膀胱鏡檢查也可引起尿道損傷。【臨床表現及體征】損傷口尿道外口溢血或滴血是前尿道損傷最常見的癥狀。此外，損傷后伴隨的會陰部放射性疼痛，尿道出血或尿外滲造成陰囊和陰莖皮膚腫脹、瘀斑以及血腫，尿道完全斷裂可導致排尿困難和尿潴留，但出現排尿困難和尿潴留后，并不一定診斷尿道完全斷裂，因為損傷引起的局部疼痛、水腫、外括約肌痙攣也可導致以上癥狀的發(fā)生，須進一步檢查以明確損傷的嚴重程度。尿道球部損傷時，血液及尿液先滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋內，引起陰囊腫脹。如繼續(xù)發(fā)展，可沿會陰淺筋膜蔓延，使會陰、陰莖腫脹，并可沿腹壁淺筋膜深層，向上蔓延至腹壁，但在腹股溝和三角韌帶處受限。尿道陰莖部破裂時，若陰莖筋膜完整，尿外滲至陰莖部，可表現為陰莖腫脹及青紫。若陰莖筋膜破裂，尿液進入陰囊、會陰部，向上蔓延可達下腹部皮下，尿外滲范圍與球部損傷相同?！据o助檢查】診斷性導尿可檢查尿道的完整性和連續(xù)性。宜用軟質導尿管，忌用金屬導尿管。如順利插入且尿液清亮表明損傷輕微并應保留導尿管引流尿液并支撐尿道，如不能插入，提示尿道完全性斷裂，此時不應強行插管。逆行尿道造影或膀胱尿道造影可顯示尿道破損位置，造影劑外溢提示尿道連續(xù)性破壞，并可區(qū)分損傷部位和程度。此項操作可能引起逆行感染，需嚴格無菌條件并謹慎進行。【鑒別診斷】明確的病史、癥狀及準確的判斷尿外滲部位，診斷前尿道損傷較容易。須明確前后尿道損傷的部位，以便進一步治療?！局委煛?. 全身治療：預防和治療休克，立即給予抗感染、補充血容量及合并損傷等處理，發(fā)生急性尿潴留無法手術者，暫予恥骨上膀胱造瘺術引流尿液，待病情穩(wěn)定后再處置尿道損傷。2. 局部治療（1）前尿道挫傷的治療：前尿道輕微損傷，出血不多，排尿順利者，可予觀察處理。如因疼痛或水腫造成排尿困難甚至尿潴留者，可插入尿道管并留置1周時間，同時加強膀胱沖洗及給予抗感染藥物預防感染。（2）前尿道不完全斷裂的治療：輕度破裂，尿道周圍無明顯尿外滲及血腫，且導尿管順利插入，尿液清亮或淡紅色，可留置導尿管2周后拔除，日后根據情況進行尿道擴張術。同時給予抗感染藥物及雌激素治療，不必手術。（3）前尿道完全斷裂的治療：如導尿管不能插入，導出液體鮮紅色血液，陰囊部明顯血腫及尿外滲，則需急診性尿道修補術或尿道端端吻合術，同時徹底清除止血并清除血腫，術后留置引流條持續(xù)引流。手術中對位嚴密能滿意的恢復尿道的解剖連續(xù)性，愈合后很少再需要進行尿道擴張術?！静l(fā)癥的處理】1. 尿外滲：如尿外滲嚴重，應盡早在尿外滲部位行多處切開，留置多孔橡皮管引流。必要時行恥骨上膀胱造瘺術，3個月后再行尿道修補術。2. 尿道狹窄：晚期發(fā)生尿道狹窄，可根據尿道狹窄的程度及部位不同選擇相應的治療。3. 尿瘺：尿外滲未及時引流，感染后尿道周圍可形成膿腫，膿腫穿破形成尿瘺，狹窄時尿流不暢也可引起尿瘺。治療應在解除尿道狹窄時切除或搔刮瘺道。

國外醫(yī)學·泌尿系統(tǒng)分冊. 2001;21卷增刊:167-170.提要 男性尿道斷裂的治療較為復雜，其中前尿道與后尿道損傷在病因、創(chuàng)傷機制以及診斷與治療等方面均有所不同，本文對尿道斷裂的病因、創(chuàng)傷機理、分型、臨床表現、診斷和治療等方面的進展作了綜述。 關鍵詞 尿道斷裂 診斷 治療一、概述： 男性尿道以尿生殖膈為界分為前后兩部分，前尿道與后尿道損傷的病因、創(chuàng)傷機制以及診斷與治療均有所不同，其中后尿道損傷的治療較為復雜，治療方法的選取仍存在著廣泛的爭議。[1,2]二、病因和創(chuàng)傷機理： （一）后尿道損傷： 后尿道損傷主要由骨盆骨折引起，Mamdouh報道骨盆骨折并發(fā)尿道斷裂的發(fā)生率約為1.6～25%(平均9.9%)，并且尿道損傷發(fā)生與否同骨盆骨折的類型尤其是不穩(wěn)定型骨折關系密切。[1,3,4] 骨盆骨折的類型：有多種分類方法，（1）按骨盆的穩(wěn)定性可分為穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型骨折，其中穩(wěn)定型骨折包括恥坐骨支三支及三支以下骨折、孤立的髂骨骨折、骨盆肌肉附著處的撕脫骨折及骶骨骨折；不穩(wěn)定型骨折包括straddle骨折（恥坐骨支四支骨折）及骨盆環(huán)前后弓的兩處同時斷裂。（2）依受力方向不同分為三型：前后擠壓型、側方擠壓型及垂直剪切型；前兩者可以是穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型骨折，而垂直剪切型大多是不穩(wěn)定型骨折；這種分型方法可以使醫(yī)生明確受傷機制，從而在治療中用相反的力使骨折復位。[5,6] 需特別注意以下兩種類型的骨折：（1）straddle骨折：即恥坐骨支四支骨折，主要由側方擠壓引起，少數由前后擠壓引起，據Koraitim統(tǒng)計，straddle骨折發(fā)生尿道損傷的幾率較其它類型的骨盆骨折增加3.85倍，強大的側方暴力有時會同時造成骶骨、髂骨骨折或骶髂關節(jié)分離，而straddle骨折合并骶髂關節(jié)分離最易造成尿道損傷，發(fā)生尿道損傷的幾率是其它類型骨盆骨折的24倍。（2）Malgaigne骨折：即恥骨聯合分離或一側恥坐骨支骨折合并同側的骨盆環(huán)后弓斷裂（骶骨、骶髂關節(jié)或髂骨斷裂），由垂直暴力引起，垂直剪切力造成受累半骨盆向后向上移位，Malgaigne骨折伴發(fā)尿道損傷的幾率是其它類型骨盆骨折的3.4倍,而且是易引起尿道損傷的最常見骨盆骨折類型。[5,6,7] 長期以來人們一直認為骨盆骨折形成的剪切暴力造成了前列腺尖部從尿生殖膈上撕脫，從而引起了尿道在膜部與前列腺部交界處斷裂，這種觀點的基礎在于，尿道膜部與前列腺部被堅韌的尿生殖膈上筋膜隔開，且尿道括約肌水平地包繞膜部尿道，所以尿道膜部與前列腺部交界處最薄弱，但最近的研究表明上述觀點是錯誤的。首先，尸解發(fā)現并沒有明顯的尿生殖膈上筋膜存在,從而將尿道括約肌與前列腺分開，而且尿道括約肌并非僅水平包繞尿道膜部，它還向上進入前列腺甚至抵達膀胱頸部，以較細的肌纖維束包繞前列腺前面及兩側面,向下則抵達尿生殖膈下筋膜，不進入球部尿道。[5,8,9]所以堅韌的尿生殖膈下筋膜(可改稱為會陰筋膜)及尿道括約肌在球部尿道處的突然中斷，使尿道球、膜部交界處而不是前列腺、膜部交界處成為尿道薄弱處，從而易發(fā)生尿道損傷。其次，大量的臨床尿道造影也顯示，大多數尿道斷裂的尿外滲范圍并非僅局限于尿生殖膈以上，而是擴展到尿生殖膈以下和球部尿道周圍。再次，骨盆骨折尿道損傷的病人行Ⅱ期尿道重建術時，人們發(fā)現瘢痕形成不僅包括尿道膜部，而且包括球部近端。球膜部尿道交界處較薄弱的觀點同臨床符合，即Ⅲ型尿道斷裂（膜部尿道斷裂同時伴尿生殖膈撕裂，損傷延及球部尿道近端）最常見，而Ⅱ型尿道斷裂（膜部尿道在尿生殖膈之上斷裂，尿生殖膈保持完整）較罕見。[1,7,10,11] 骨盆骨折時，其內的膀胱、前列腺等軟組織同時受到沖擊擠壓，由于膀胱和前列腺較松弛地連接于骨性骨盆，所以受壓時必然向上移動，突然的移動使膜部尿道受到暴力牽拉，如果此時恥骨前列腺韌帶斷裂，會提供給膜部尿道一定范圍的移動度，但如果暴力繼續(xù)，則尿道不可避免會在薄弱處即球膜部尿道交界處發(fā)生部分或完全斷裂。尿道斷裂后前列腺向上移位，同時恥骨后靜脈叢破裂所形成的血腫又會使前列腺向后移位。[1,7,10,11] 膀胱頸部及尿道前列腺部的損傷常常是由尖銳的骨折斷端刺傷引起，由于小兒的前列腺較小，不能對上述部位提供保護，所以上述損傷幾乎僅見于兒童，前列腺前部常有縱形裂口。[1,12] （二）前尿道損傷： 前尿道損傷可分為外部損傷和醫(yī)源性損傷，外部損傷包括穿通傷（如槍傷、刺傷）和鈍性損傷（如騎跨傷、陰莖骨折），少數病例由尿道內插入異物引起，如病人有變態(tài)性欲、心理疾患或其他偶然原因。醫(yī)源性損傷主要由尿道內器械操作尤其是長時間操作引起，另一個原因是由胰腺移植術后，尿中的胰酶損傷尿道粘膜引起。[10,13]球部尿道的損傷主要由騎跨傷引起，當會陰部騎跨于自行車橫梁或柵欄等硬物時，球部尿道被擠壓于硬物與恥骨聯合下緣之間，造成挫傷或斷裂。陰莖骨折并發(fā)尿道損傷的發(fā)生率大概為10～20%。[13]三、臨床表現及診斷： 如果有骨盆骨折或騎跨傷等相應的外傷史，則應高度懷疑尿道損傷的可能性，過去診斷尿道斷裂主要依靠三聯征：（1）尿道口溢血；（2）不能自行排尿；（3）膀胱充盈。并用試插導尿管來協助診斷，如導尿管不能插入膀胱，則考慮有尿道斷裂。[11]目前認為試插導尿管的方法應該摒棄，因為它可使尿道部分斷裂轉為完全斷裂，同時如果導尿管插入前列腺旁的血腫內，還增加了血腫感染的機會。[1,9] 逆行尿道造影被認為是診斷尿道損傷的“基石” [1]，對所有懷疑尿道損傷的病人，均應首先做造影檢查。病人置45度斜位，將陰莖置于同股骨垂直，但并不是所有的病人均能置于這種體位，所以對于這些病人，可將其置于平臥位同時將陰莖垂直下拉。尿道造影不僅可明確尿道損傷與否，同時還可明確是部分斷裂還是完全斷裂以及損傷的類型。 1977年以前，尿道損傷通常分為前尿道及后尿道損傷兩型，主要基于解剖及兩種不同的受傷機制，即后尿道損傷主要由骨盆擠壓傷引起，而前尿道損傷主要由騎跨傷引起。由于術前尿道造影的推廣，許多學者發(fā)現嚴格意義的后尿道損傷（即尿生殖膈以上的尿道損傷）十分罕見，而球膜部尿道斷裂合并尿生殖膈破裂才是最常見的，而后者損傷已不局限于后尿道，已擴展到球部尿道。故1977年，Colapinto和McCallum建議將后尿道損傷分為三型：Ⅰ型-后尿道牽拉變細但未破裂（由于恥骨前列腺韌帶斷裂，前列腺向上移位牽拉尿道以及尿道旁血腫壓迫尿道引起）；Ⅱ型-膜部尿道在尿生殖膈之上斷裂（造影劑外滲至骨盆腹膜外間隙，位于完整的膜部尿道之上）；Ⅲ型-膜部尿道斷裂，損傷向下擴展到球部尿道近端合并尿生殖膈破裂（造影劑外滲位于尿生殖膈以下的會陰部，進入球部尿道周圍）。由于Ⅲ型尿道損傷不是純粹的后尿道損傷，而是前、后尿道復合傷，同時這種分型未包括膀胱頸部損傷引起的近端尿道損傷，因此1997年Goldman提出了修正方案，即增加了Ⅳ型-膀胱頸部損傷引起的近端尿道損傷；ⅣA型-膀胱底部損傷（造影劑外滲在尿道周圍，使其類似于Ⅳ型損傷）；Ⅴ型-單純前尿道損傷。[1,10,11] 首先應判斷尿道是部分斷裂還是完全斷裂，當尿道完全斷裂時，可看到造影劑外滲及尿道的連續(xù)性中斷，膀胱內無造影劑出現，任何量的造影劑進入膀胱均提示尿道不全斷裂；其次，要明確尿道損傷的類型。直腸指診應作為常規(guī)，不僅可以除外直腸損傷，還可探查前列腺情況，如前列腺漂浮，說明尿道已完全斷裂。 對于前尿道損傷，尿道造影時將病人置于斜位非常重要，前后位攝片會造成尿道縮短的假象，而且最好經導尿管而不是用注射器來注入造影劑(導尿管球囊置于舟狀窩中，用1～2ml液體充盈球囊固定),以免醫(yī)生的手暴露在X線之下，影響攝片效果。[9,13]四、治療： （一）后尿道損傷： 對于尿道部分斷裂的病人，單純恥骨上膀胱造瘺應列為首選，[9]造瘺管留置至尿道愈合，此時尿道造影應無造影劑外滲，如果夾閉造瘺管后排尿通暢，則可拔除造瘺管，如果有瘢痕狹窄，則可行尿道擴張或內鏡下尿道刀瘢痕切除術，效果較好。對于尿道完全斷裂，治療方法的選擇仍存在著廣泛的爭議，主要有以下三種方法：（1）早期尿道吻合術（2）尿道會師術（3）早期膀胱造瘺+Ⅱ期尿道重建術，術后并發(fā)癥主要有尿道狹窄、尿失禁及勃起功能障礙（ED），在三種方法中都不同程度地存在。Mamdouh在分析了871例病人后發(fā)現，用早期尿道吻合術治療的病人，三種并發(fā)癥的發(fā)生率都較高，分別為49%（狹窄）、21%（尿失禁）和56%（ED）；而僅行膀胱造瘺的病人，術后幾乎都發(fā)生狹窄（97%），不可避免地要行Ⅱ期尿道重建，但尿失禁和ED的發(fā)生率較低，分別為4%和19%；會師術的病人尿道狹窄的發(fā)生率為單純造瘺的一半（53%），但ED的發(fā)生率卻是單純造瘺的一倍（36%），尿失禁的發(fā)生率則相近（5%）。[2] 0S.Dmark通過對92例Ⅱ期尿道重建術病人的分析，認為此術式不增加ED的發(fā)生率，骨盆骨折尤其是恥坐骨支骨折時，緊鄰其下的勃起神經的損傷才是ED的主因[14] ，故許多學者將此方法列為首選，甚至認為是治療后尿道斷裂的金標準。[15,16]但Leonid通過兩組病人的對照研究后指出，尿道會師術并不增加ED的發(fā)生率，ED的發(fā)生是由創(chuàng)傷本身引起，最近用MRI及多普勒超聲檢查顯示，發(fā)生ED的病人中，80%其海綿體及周圍組織均有嚴重損傷，故ED的發(fā)生可能是血管原性而非神經原性。[17,18] 最近內鏡下及透視造影下會師術的出現，使術中損傷更小，增加了此方法的生命力。[3,19,20,21] （1）早期尿道吻合術：是治療后尿道斷裂最先采用的方法，1929年由Young首先使用，缺點是手術并發(fā)癥的發(fā)生率較高，明顯高于其他兩種方法。其原因主要是由于此方法不可避免地要探查恥骨后間隙及清除血腫，造成恥骨后血腫“填塞”作用的喪失，再加上解剖尿道斷端，都會造成前列腺的移位，從而造成與其緊鄰的勃起神經的損傷，造成ED；而解剖尿道斷端時，也會造成內括約肌功能受損，造成尿失禁。再加上手術操作難、截石位會加重骨盆的移位和損傷、尿道狹窄的發(fā)生率也較高，故許多學者認為此方法應被棄用。但由于此方法可使一部分病人免于二次手術,故仍有一些醫(yī)師采用。Mundy認為手術應在創(chuàng)傷后7～10天進行，此時病人情況基本穩(wěn)定，也無活動性出血，手術野較清楚，而且也無纖維瘢痕。[1] （2）尿道會師術：1934年由 Ormond 和 Cothran 最早使用，30年前開始盛行。為使尿道斷端接近，可做牽引復位，常用的牽引方法有氣囊導管牽引法及前列腺縫線固定牽引法，前一種方法會壓迫膀胱頸部造成位于此部的尿道內括約肌受損，增加尿失禁的發(fā)生率，現已棄用[17]，而后一種方法則需暴露恥骨后間隙，有損傷血管和勃起神經導致ED的可能。會師牽引術對Ⅱ型尿道斷裂效果較好,由于尿道斷裂遠端仍固定在尿生殖膈上,故牽引時可使兩斷端靠近及對合,而對于Ⅲ型尿道斷裂,由于尿生殖膈已撕裂,尿道斷裂遠端失去了尿生殖膈的固定作用,故牽引時兩斷端有可能對位不佳,甚至發(fā)生成角和旋轉[9]。Tuner-Wavwick 建議使用帶側孔的導尿管，以利尿道內分泌物引流，減少感染和狹窄的機會[22]。此手術較早期吻合術安全易行，也可避免單做膀胱造瘺術后，Ⅱ期手術的痛苦，而且還可使尿道斷端接近，即使發(fā)生狹窄，也容易修復，故仍被許多醫(yī)師采用。 最近，內鏡下會師術正在成為趨勢，具有直視下、創(chuàng)傷小、操作容易、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可保證導尿管確實通過尿道兩斷端，但需要軟性膀胱鏡。[3,19,20,21,23] （3）早期膀胱造瘺+Ⅱ期尿道重建術：由于早期手術的并發(fā)癥發(fā)生率都較高，1953年Johanson首先提出早期僅做膀胱造瘺，3～6個月后行尿道重建術，可減少并發(fā)癥的發(fā)生率，此時恥骨后血腫已吸收，骨盆骨折及全身情況已穩(wěn)定，手術可從容施行。此術式的缺點是由于尿道兩斷端的回縮，尤其是尿道近端向上回縮入骨盆，故尿道狹窄段往往長達數厘米，給尿道重建造成了困難。[9]Ⅱ期手術前應評價膀胱頸部功能，由于創(chuàng)傷的原因，外括約肌功能往往受損，膀胱頸部功能如何，決定著術后尿失禁的發(fā)生率。[15,24,25] S.Macdiarmid認為絕大多數病人的膀胱頸部功能是正常的，不需要手術治療。適量的造影劑（100ml左右）是正確評價膀胱頸部功能的關鍵，過多的造影劑會使逼尿肌收縮，從而造成膀胱頸部開放的假象，而過少的造影劑又不足以使膀胱頸擴張，均會導致錯誤的診斷。如果膀胱造影顯示膀胱頸部關閉，則可認為功能正常，如膀胱頸持續(xù)開放，則還需做經造瘺口膀胱鏡檢查，只有膀胱頸部確有瘢痕或裂痕的病人，才可診斷膀胱頸部功能受損，Ⅱ期手術時需同時行膀胱頸部功能重建。[15] Christophe通過對15例病人的總結，認為如果膀胱頸部和前列腺尿道近端的開放長度超過1.5cm而且膀胱頸前壁看到瘢痕，如不做膀胱頸修補，則術后尿失禁的機會大大增加。[25] 后尿道重建術有兩種方法，即“端端吻合術”及“移植皮片修補術”，A.R.mundg比較了兩者的療效，認為“端端吻合術”的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于“修補術”，故強調任何長度的后尿道缺損均應采用吻合術治療，因為通過游離前尿道及楔形切除恥骨聯合下緣，尿道的恥骨下彎可以拉直，可延長尿道10～12cm以上，足以使尿道斷端在無張力下吻合。只有在前尿道也受損時，選擇修補術才是適當的。[26,27,28,29] （二）前尿道損傷： 對于尿道挫傷的病人，治療比較簡單，留置導尿管10～14天即可，拔管后應做排泄性尿道造影。對于尿道部分斷裂或輕微尿道損傷，可考慮試插導尿管，用一根細導尿管輕柔地插入尿道，如不成功，則行恥骨上膀胱造瘺。[13] 對于尿道完全斷裂或嚴重損傷的病人，治療仍有爭議，即是否行早期修補、早期尿道會師還是行膀胱造瘺+Ⅱ期尿道重建術。最近的研究表明，對于穿通傷最好做早期修補，因為海綿體等支持組織已經受損，如不做早期修補，將產生嚴重狹窄。對于陰莖骨折引起的尿道損傷應做早期修補，以免陰莖變形及發(fā)生痛性勃起。對于騎跨傷等引起的尿道鈍性損傷，建議單純做膀胱造瘺，Ⅱ期做尿道重建術，因為病人的海綿體及軟組織破壞廣泛，早期修補十分困難。對于尿道狹窄長度在 2.5cm以內的病人，可行尿道端端吻合術，手術時將瘢痕組織徹底切除，游離尿道斷端，以保證無張力吻合；對于尿道狹窄長度大于2.5cm 的病人，建議行尿道替代材料修補術，替代材料包括陰莖皮膚、膀胱粘膜，甚至上臂、腹部及頸部皮膚，成功率在85%以上，J.Hernandez報導用頰粘膜移植治療13例復雜球部尿道狹窄，取得滿意效果。[13,30,31]五、結論： 后尿道與前尿道損傷的病因及機制不同，后尿道損傷主要由骨盆骨折引起，尤其是由straddle骨折及Malgaigne骨折等不穩(wěn)定型骨折引起，前尿道損傷主要由騎跨傷及陰莖骨折引起。尿道造影是診斷尿道斷裂的主要方法，并可作出分型診斷。后尿道損傷的治療方法主要有三種：（1）早期尿道吻合術（2）尿道會師術（3）早期膀胱造瘺+Ⅱ期尿道重建術，其中早期尿道吻合術因并發(fā)癥多已很少采用，后兩種方法各有優(yōu)缺點，對于尿道斷端移位明顯的病人，選擇尿道會師術較好，通過牽引可使斷端接近，以免產生較長的瘢痕狹窄，對于尿道斷端非常接近的病人，可選擇早期膀胱造瘺+Ⅱ期尿道重建術。如有條件，可做經內鏡會師術，療效有待進一步觀察。對于前尿道損傷，如為穿通傷或陰莖骨折引起，應做早期修補，以免產生大的瘢痕或陰莖變形；而對于騎跨傷等鈍性損傷，建議單純行膀胱造瘺，Ⅱ期做尿道重建術。關于術后導尿管的留置時間，一般為4～8周，以無尿外滲為準，如尿道造影無尿外滲，說明尿道上皮已覆蓋創(chuàng)面，可以拔除導尿管。[1，13]參考資料1. 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