急性心力衰竭

一家三甲醫(yī)院收治一位心衰患者81歲，檢查后發(fā)現(xiàn)：心衰，極度貧血，同時又發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸癌，病情嚴重，治療困難，手術(shù)風險難度極大。

曾慶春教授解答：急性心力衰竭發(fā)病急、致死率高，患者一定要盡快盡早地前往醫(yī)院就診和治療。曾慶春急性心力衰竭或者是慢性心衰急性發(fā)作的時候，時間就是生命，來得越晚預(yù)后就越差，而來得越早，救治得越及時，患者的預(yù)后也就會越好。所以，一旦發(fā)生癥狀，要及早來醫(yī)院就診。

五天前暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院減重中心收治了一位河北的大胖阿光，身高170cm，體重382斤，BMI66，屬于超級超級肥胖患者。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科王存川就在今年年初阿光急性水腫，3天時間體重快速增加了20斤，當?shù)蒯t(yī)院告訴阿光是心衰導(dǎo)致水腫,治療十幾天無改善，通過當?shù)蒯t(yī)院介紹阿光來到我們暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，目前已接受治療5天，體重已經(jīng)下降32斤。王存川教授說:這是個好現(xiàn)象，但水腫情況還是比較嚴重，還要繼續(xù)治療做術(shù)前準備。那什么是急性心衰水腫呢？心衰是心力衰竭的簡稱，心臟就好比是一個泵，負責運送血液循環(huán)到全身，分秒不息，當它有一天“繃不住”，意味著它不能提供足夠的泵出功能，心力衰竭就發(fā)生了。心力衰竭是肥胖患者常見的并發(fā)癥，心力衰竭的臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留，即肺淤血和外周水腫。

華州薛杲骨傷工作室 2020-02-03 ECMO是什么？ ECMO即體外膜肺氧合，也被稱為膜肺、人工心肺，又稱作“移動心肺儀”。ECMO是體外生命支持（ECLS）的一種方式，通過將體內(nèi)血液引出經(jīng)過體外的膜肺和血泵再輸回體內(nèi)，對急性呼吸或循環(huán)衰竭的患者進行全部或部分的有效支持。ECMO可以體現(xiàn)一個醫(yī)院，甚至一個地區(qū)、一個國家的危重癥急救水平?！?原理:ECMO是走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。 ECMO的基本結(jié)構(gòu)：血管內(nèi)插管、連接管、動力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監(jiān)測系統(tǒng)。臨床上常將可拋棄部分組成套包，不可拋棄部分綁定存放，并設(shè)計為可移動，提高應(yīng)急能力。 氧合器（人工肺)其功能是將非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合器有硅膠膜型與中空纖維型兩種。硅膠膜型膜肺相容性好，少有血漿滲漏，血液成分破壞小，適合長時間輔助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。其缺點是排氣困難，價格昂貴。中空纖維型膜肺易排氣，2-3日可見血漿滲漏，血液成分破壞相對大，但由于安裝簡便仍首選為急救套包。如需要，穩(wěn)定病情后可于一至兩日內(nèi)更換合適的氧合器。 動力泵（人工心臟）作用是形成動力驅(qū)使血液向管道的一方流動，類似心臟的功能。臨床上主要有兩種類型的動力泵：滾軸泵、離心泵。由于滾軸泵不易移動，管理困難。在急救專業(yè)首選離心泵作為動力泵。其優(yōu)勢是安裝移動方便，管理方便，血液破壞??；在合理的負壓范圍內(nèi)有抽吸作用，可解決某些原因造成的低流量問題；新一代的離心泵對小兒低流量也易操控。 肝素涂抹表面（HCS）技術(shù)　在管路內(nèi)壁結(jié)合肝素，肝素保留抗凝活性，這就是肝素涂抹表面（HCS）技術(shù)。目前常用的有Carmeda涂抹。HCS技術(shù)的成功對ECMO技術(shù)有強大的促進作用。使用HCS技術(shù)可以使血液在低ACT水平不在管路產(chǎn)生血栓；HCS技術(shù)可減少肝素用量、減少炎癥反應(yīng)、保護血小板及凝血因子。因此HCS可減少ECMO并發(fā)癥延長支持時間。 區(qū)別:ECMO區(qū)別于傳統(tǒng)的體外循環(huán)有以下幾點：ECMO是密閉性管路無體外循環(huán)過程中的儲血瓶裝置，體外循環(huán)則有儲血瓶作為排氣裝置，是開放式管路；ECMO由于是由肝素涂層材質(zhì)，并且是密閉系統(tǒng)管路無相對靜止的血液。激活全血凝固時間（ACT）120—180s，體外循環(huán)則要求ACT》480s，ECMO維持時間1-2周，有超過100天的報導(dǎo)，體外循環(huán)一般不超過8小時；體外循環(huán)需要開胸手術(shù)，需要時間長，要求條件高，很難實施。ECMO多數(shù)無需開胸手術(shù)，相對操作簡便快速。 以上特點使ECMO可以走出心臟手術(shù)室成為生命支持技術(shù)。低的ACT水平（120—180s）大大地減少了出血的并發(fā)癥，尤其對有出血傾向的病人有重要意義。例如肺挫傷導(dǎo)致的呼吸功能衰竭，高的ACT水平可加重原發(fā)癥甚至導(dǎo)致嚴重的肺出血。較低的ACT水平可在不加重原發(fā)病的基礎(chǔ)上支持肺功能，等待肺功能恢復(fù)的時機。長時間的生命支持向受損器官提供了足夠的恢復(fù)時間，提高治愈率。簡便快速的操作方法可在簡陋的條件下以極快的速度建立循環(huán)，熟練的團隊可將時間縮短到10分鐘以內(nèi)，這使ECMO可廣泛應(yīng)用于臨床急救。 主要方式 V-V轉(zhuǎn)流 經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇股靜脈引出，頸內(nèi)靜脈泵入，也可根據(jù)病人情況選擇雙側(cè)股靜脈。原理是將靜脈血在流經(jīng)肺之前已部分氣體交換，彌補肺功能的不足。V-V轉(zhuǎn)流適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險 的病例?？稍谥С窒陆档秃粑鼨C參數(shù)至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O，從而阻斷為維持氧合而進行的傷害性治療。需要強調(diào)V-V轉(zhuǎn)流是只可部分代替肺功能，因為只有一部分血液被提前氧合，并且管道存在重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象。重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象是指部分血液經(jīng)過ECMO管路泵入靜脈后又被吸入ECMO管路，重復(fù)氧合。 V-A轉(zhuǎn)流 經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。成人通常選擇股動靜脈；新生兒及幼兒由于股動靜脈偏細選擇頸動靜脈；也可開胸手術(shù)動靜脈置管。V-A轉(zhuǎn)流是可同時支持心肺功能的連接方式。V-A轉(zhuǎn)流適合心功能衰竭、肺功能嚴重衰竭并有心臟停跳可能的病例。由于V-A轉(zhuǎn)流ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路，運轉(zhuǎn)過程會增加心臟后負荷，同時流經(jīng)肺的血量減少。長時間運行可出現(xiàn)肺水腫甚至粉紅泡沫痰。這也許就是ECMO技術(shù)早期對心臟支持效果不如肺支持效果的原因。當心臟完全停止跳動，V-A模式下心肺血液滯留，容易產(chǎn)生血栓而導(dǎo)致不可逆損害。如果超聲診斷下心臟完全停止跳動>3小時則應(yīng)立即開胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成A-A-A模式。兩條插管分別從左、右心房引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。這樣可防止心肺內(nèi)血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。 ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇。總體來說V-V轉(zhuǎn)流方法為肺替代的方式，V-A轉(zhuǎn)流方法為心肺聯(lián)合替代的方式。心臟功能衰竭及心肺衰竭病例選V-A；肺功能衰竭選用V-V轉(zhuǎn)流方法；長時間心跳停止選A-A-A模式。而在病情的變化過程中還可能不斷更改轉(zhuǎn)流方式。例如在心肺功能衰竭急救過程中選擇了V-A轉(zhuǎn)流方法，經(jīng)過治療心功能恢復(fù)而肺還需要時間恢復(fù)。為了肺功能的快速恢復(fù)，轉(zhuǎn)為V-V模式。不合理的模式選擇則可能促進原發(fā)癥的進展，降低成功率；正確的模式選擇可對原發(fā)癥起積極作用，提高成功率。 適應(yīng)癥:ECMO適應(yīng)癥因其強大的心肺替代功能并且操作簡單而非常廣泛。由于ECMO的出現(xiàn)使許多危重癥的搶救成功率明顯上升，如ARDS。更令人振奮的是使許多令醫(yī)生束手無策的難題有了新的有效解決方法，如心跳呼吸驟停。 各種原因引起心跳呼吸驟停 在有ECMO條件的醫(yī)院，心跳呼吸驟停的搶救首選傳統(tǒng)急救同時實施V-AECMO。此方案的優(yōu)點：①最短的時間支持呼吸循環(huán)，保護重要臟器;②防止反復(fù)出現(xiàn)心跳呼吸驟停;③在安全的狀態(tài)下尋找并治療原發(fā)病。經(jīng)過訓(xùn)練的團隊可以將ECMO的啟動時間控制在8-15分鐘。在有效的心肺復(fù)蘇支持下，團隊密切合作盡快啟動循環(huán)，是可以保護重要臟器不發(fā)生不可逆損害。在實施ECMO后一般心跳會很快恢復(fù)，若長時間未恢復(fù)則可轉(zhuǎn)A-A-A模式。實施ECMO支持下尋找原發(fā)癥并積極治療。無原發(fā)癥的患者可在去處刺激因素后迅速脫離ECMO系統(tǒng)，如電擊、高血鉀等導(dǎo)致的心跳呼吸驟停。某些原發(fā)癥經(jīng)過支持可以逐漸恢復(fù)，待恢復(fù)后可脫離ECMO系統(tǒng)例如重癥爆發(fā)性心肌炎。若有嚴重的原發(fā)癥且非自限性，如不治療心功能難以恢復(fù)，應(yīng)迅速進一步治療如急性心肌梗塞。在ECMO支持下多科協(xié)作治療，盡快實施冠狀動脈脈搭橋手術(shù)或冠狀動脈脈支架植入術(shù)是可迅速恢復(fù)心功能的。此治療路徑的關(guān)鍵是：①確認排除腦損傷引起的心跳驟停；②迅速有效的心肺復(fù)蘇，迅速的ECMO啟動，保護重要臟器功能；③及時的后續(xù)治療。由于腦功能的喪失使一切治療失去意義，在這一臨床路徑中腦功能的確定喪失，是終止ECMO的重要指征之一。 急性嚴重心功能衰竭 嚴重的心功能衰竭不但會減少組織器官血供，更嚴重的是隨時會有心跳驟停的可能。ECMO可改善其他器官及心臟本身的氧合血供，控制了心跳驟停的風險。常見于重癥爆發(fā)性心肌炎、心臟外科手術(shù)后、急性心肌梗塞。需要進一步治療，必要時進行手術(shù)治療。在ECMO實施同時可實施主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可減輕心臟后負荷，改善冠脈循環(huán)，改善微循環(huán)，減輕肺水腫，促進心功能恢復(fù)。同時主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可作為脫離ECMO系統(tǒng)的過渡措施。在支持期間要密切關(guān)注心臟活動情況，超聲診斷下心臟完全停止跳動>3小時則應(yīng)立即開胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成A-A-A模式。如若治療無效果可考慮心臟移植。這類病例多數(shù)無其他臟器損害，器官移植的效果也很好。 急性嚴重呼吸功能衰竭 呼吸功能衰竭是ECMO支持實施最早成功率很高的病種。常見有感染、火災(zāi)氣體吸入、刺激性氣體吸入、肺挫傷。大多數(shù)不用類似于搶救呼吸驟停那樣十萬火急，但仍要爭分奪秒。因為大多數(shù)嚴重呼吸功能衰竭病例隨時有心跳驟停的可能。一旦出現(xiàn)心跳驟?；蚱渌鞴贀p害則勢必影響愈后。治療原則還是盡快建立穩(wěn)定的生命支持，縮短器官缺氧時間。呼吸功能衰竭需要支持時間長，一般選擇V-V轉(zhuǎn)流，氧合器首選硅膠膜式氧合器。對于肺挫傷首選V-A轉(zhuǎn)流方法，可減少肺血流，同時可應(yīng)對可能發(fā)生的肺出血。呼吸機治療的參數(shù)可在ECMO支持下，調(diào)至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O的安全范圍內(nèi)。有學(xué)者提出用低氣道壓將肺膨脹供氧，排除二氧化碳由人工膜肺完成。 各種嚴重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患 酸堿電解質(zhì)重度失衡、重癥哮喘、溺水、凍傷、外傷、感染。這些是常見的ECMO治療適應(yīng)癥。有的雖然心肺功能尚好，但心肺功能隨時可受原發(fā)病影響?？蓪?dǎo)致功能下降甚至喪失。出于保障可預(yù)見性地實施ECMO支持，或準備隨時實施。 ECMO 對于一些心肺功能沒有恢復(fù)可能的病例，仍能通過日益強大的移植技術(shù)來脫離ECMO達到康復(fù)。這就使一些被認為是禁忌癥的疾患仍可延伸使用ECMO技術(shù)，并與移植技術(shù)結(jié)合形成一個理想的救治過程，甚至促進了移植技術(shù)的發(fā)展。這也很容易理解并形成了一個趨勢——人工臟器在移植技術(shù)中的重要地位。目前已有一些醫(yī)療中心在作這方面的探索，并取得了一定成績。而這一切工作的基礎(chǔ)就是其他器官的保護，避免多個器官損害是成功的關(guān)鍵。 近期武漢新型冠狀病毒肺炎病重患者的救治也在應(yīng)用此項技術(shù)，所以希望大家了解一下。

不是每個人都能用嗎啡！ 適應(yīng)證：嗎啡適用于嚴重 AHF 早期階段的治療, 特別是焦慮、煩燥不安或痛苦的患者，應(yīng)考慮靜注。 禁忌證：有出現(xiàn)低血壓或休克、慢性阻塞性肺部疾病、支氣管哮喘、神智障礙及伴有呼吸抑制的情況的患者。

急性心力衰竭（AHF）是發(fā)生在原發(fā)性心臟病或非心臟病基礎(chǔ)上的急性血流動力學(xué)異常，導(dǎo)致急性肺水腫、心源性休克為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。常危及生命，必須快速診斷和緊急搶救治療。 AHF 治療目的是迅速穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)、糾正低氧、改善癥狀、維護重要臟器灌注和功能、預(yù)防血栓栓塞，去除發(fā)病誘因，針對病因治療，降低死亡率。

急性心衰是指心衰的癥狀和體征突然發(fā)作或惡化，需要緊急醫(yī)療處置和住院治療、危及生命的緊急情況。急性心衰是65歲以上患者住院的主要原因，其中15%～20%為新發(fā)心衰，大部分為原有慢性心衰的急性加重。 一治療目的 改善癥狀，保護器官，挽救生命。 二治療目標 糾正缺氧，維持血壓和組織灌注，降低肺毛細血管楔壓（PCWP），減輕肺水腫，增加心排量，改善動脈供血。 三治療原則 利尿，擴血管，強心，防治心律失常。 急性左心衰的處理流程 四治療藥物 1.利尿劑 根據(jù)病情盡早應(yīng)用靜脈利尿劑。需詢問患者既往利尿劑的使用劑型和劑量，心衰急性加重時，給予利尿劑的方案較前必須要有所改進，如口服改為靜脈用藥，增加劑量等。 新發(fā)急性心衰或不需要維持利尿劑治療的患者，呋塞米的起始劑量為40mg，長期接受利尿劑治療的患者，呋塞米靜脈起始劑量至少與口服劑量相當。若出現(xiàn)利尿劑抵抗，可給予負荷劑量后持續(xù)靜脈用藥。 連續(xù)評估尿量，監(jiān)測體重和充血的癥狀，調(diào)整利尿劑，避免出現(xiàn)低血壓、容量負荷不足和腎功能惡化，并監(jiān)測電解質(zhì)、BUN和Cr。 在袢利尿劑治療的基礎(chǔ)上，可考慮加用小劑量多巴胺，以改善利尿效果和更好地保護腎功能和維持腎血流。 2.血管擴張劑的應(yīng)用 當收縮壓≧110mmHg，可靜脈給予血管擴張劑。靜脈滴注硝酸甘油可擴張靜脈、降低前負荷，有助于迅速減輕肺充血。硝普鈉可降低前后負荷，對高血壓或嚴重二尖瓣返流合并左室功能不全的重度充血患者可能有潛在的治療價值。合并室率快的房顫者可靜脈應(yīng)用強心苷控制室率，β受體阻滯劑為一線推薦。 3.正性肌力藥物 適用于低心排伴癥狀性低血壓（收縮壓

急性心力衰竭病人常突然感到極度呼吸困難，迫坐呼吸，恐懼表情，煩躁不安、頻頻咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴重時可有大量泡沫樣液體由鼻涌出，面色蒼白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺滿布濕羅音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴重者可出現(xiàn)心原性休克。突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達30-40分鐘，強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。發(fā)病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。肺水腫如不能及時糾正，則終致心源性休克。聽診時兩肺慢布濕性羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第三心音而構(gòu)成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。

1.急性心力衰竭 （1）早期表現(xiàn) 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。 （2）急性肺水腫 起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 （3）心源性休克 1）低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。2）組織低灌注狀態(tài) ①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；②心動過速＞110次/分；③尿量明顯減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。3）血流動力學(xué)障礙 PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml/s?m2（≤2.2L/min?m2）。4）代謝性酸中毒和低氧血癥 2.慢性心力衰竭 （1）左心衰的癥狀和體征 大多數(shù)左心衰患者是由于運動耐力下降出現(xiàn)呼吸困難或乏力而就醫(yī)，這些癥狀可在休息或運動時出現(xiàn)。同一患者可能存在多種疾病。 呼吸困難是左心衰最主要的癥狀，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難等多種形式。運動耐力下降、乏力為骨骼肌血供不足的表現(xiàn)。嚴重心力衰竭患者可出現(xiàn)陳-施呼吸，提示預(yù)后不良。查體除原有的心臟病體征外，還可發(fā)現(xiàn)左心室增大、脈搏強弱交替，聽診可聞及肺部啰音。 （2）右心衰的癥狀和體征 主要表現(xiàn)為慢性持續(xù)性淤血引起的各臟器功能改變，患者可出現(xiàn)腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一癥狀而就醫(yī)，運動耐量損害是逐漸發(fā)生的，可能未引起患者注意，除非仔細尋問日常生活能力發(fā)生的變化。查體除原有的心臟病體征外，還可發(fā)現(xiàn)心臟增大、頸靜脈充盈、肝大和壓痛、發(fā)紺、下垂性水腫和胸腹水等。 （3）舒張性心力衰竭的癥狀和體征 舒張性心力衰竭是指在心室收縮功能正常的情況下（LVEF＞40%～50%），心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)運動耐力下降、氣促、肺水腫。