小兒陣發(fā)性室上性心動過速

陣發(fā)性室上速，在心臟疾病里，既不像冠心病、房顫那么多見，但也不會缺席。它有千分之三的人群發(fā)生率，有時候就發(fā)生在身邊。我真沒想到，有一天，我給鄰居家14歲的初中男生，主刀了室上速射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。說來有意思。這位鄰居是十幾年前，住在同小區(qū)同單元同樓層貨真價實的純隔壁。男孩是2010年出生的，我眼見著他從一丟丟大小的嬰兒被抱在懷里長到了四五歲能滿地跑，他們家先搬走了。后來，我家也搬離了那個小區(qū)。但十年來，也斷斷續(xù)續(xù)保持著聯(lián)系。沒想到，就在2024年9月，家長又聯(lián)系我，說孩子上初中了，經(jīng)常莫名其妙地突然感覺心慌，心里狂跳，人也很難受，幾分鐘十幾分鐘就好了，但是上課很受影響，一個星期總有一兩次，搞得老師和家長都很緊張。我一聽描述，這不是典型的陣發(fā)性室上速嗎？找我咨詢，那豈不是太對路了，這是手拿把攥啊。鑒于發(fā)作的頻次比較多但每次時間又比較短，我建議家長購買家用的心電記錄手表，進(jìn)行記錄“抓捕”。家長買來后，經(jīng)學(xué)校同意，孩子配戴著上課。開始幾次，因缺乏使用經(jīng)驗，要么記錄時心電圖信號干擾大，看不清楚圖形，要么記錄了一些無關(guān)的竇性心動過速。但稍加努力，很快就在2024年10月11日周五上午9時42分，在學(xué)校記錄到典型的室上速。圖形清晰可辨。因孩子發(fā)作挺頻繁，非常影響學(xué)習(xí)，所以我建議盡快考慮做射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，而且14歲了，不需全麻，局麻即可完成。雖然是曾經(jīng)的鄰居，家長對我十分信任，但一開始總歸還是猶豫，下不了決心。然而，孩子的室上速仍批復(fù)發(fā)作，嘗試吃藥效果也欠理想，特別是在學(xué)校，上課一緊張就容易發(fā)作。于是最終下定決心，在2024年11月21日住院，由我主刀順利完成射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中進(jìn)一步明確診斷是“室上速”里的“房室結(jié)折返性心動過速”（常見的類型）。目前術(shù)后一個多月，孩子正常上學(xué)和體育活動啦！在此提醒各位，室上速的首發(fā)起病年齡變異度很大，可早可晚，早可小學(xué)階段，晚可耄耋之齡。有些兒童、青少年，已經(jīng)有室上速發(fā)作，但有時因孩子不善于表達(dá)，未引起足夠關(guān)注，且癥狀有時容易和“焦慮癥”、“竇性心動過速”等相混淆，因此，有疑似癥狀時，莫忘記咨詢專業(yè)心臟電生理射頻消融醫(yī)生。

什么是陣發(fā)性室上性心動過速？陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT,ParoxysmalSupraventricularTachycardia）是一種較為常見的心律失常，尤其在兒童中并不少見。它是指心臟突然發(fā)生快速跳動，心率可以達(dá)到每分鐘180到300次之間，通常起源于心臟的上部（即心房或房室結(jié)）。這一類型的心律失常通常以陣發(fā)性出現(xiàn)，即心臟突然加速并持續(xù)一段時間，然后突然恢復(fù)正常。對于兒童來說，PSVT可以表現(xiàn)為各種癥狀，輕則感到心跳加快，重則可能出現(xiàn)胸痛、頭暈甚至?xí)炟实?。本文將深入探討兒童PSVT的癥狀、原因、診斷、治療方式以及如何管理這種疾病。一、兒童PSVT的癥狀雖然有些兒童可能并未明顯感受到PSVT的癥狀，但大多數(shù)情況下，這種心律失常的突然發(fā)作會引起不適。以下是兒童常見的PSVT癥狀：心悸：這是最常見的癥狀，孩子可能會感到自己的心臟在胸口“狂跳”。乏力或虛弱：PSVT會導(dǎo)致心臟泵血效率下降，影響身體供氧，孩子可能會感到疲倦或虛弱。頭暈或暈厥：由于心跳過快，血液無法有效地輸送到大腦，孩子可能會感到頭暈，嚴(yán)重時甚至可能暈厥。胸痛：某些情況下，PSVT的發(fā)作會引起胸痛，尤其是在心臟需要更大供血但無法滿足時。呼吸急促：心臟快速跳動可能導(dǎo)致呼吸不暢，孩子可能會感覺到呼吸困難或急促。有些孩子可能在PSVT發(fā)作時表現(xiàn)出煩躁或焦慮，尤其是年幼的兒童，無法清晰表達(dá)自己感受到的癥狀。對于嬰幼兒，PSVT可能難以被察覺，但不明原因的哭鬧、臉色蒼白或發(fā)紺（皮膚和嘴唇發(fā)青）都可能是PSVT的信號。二、兒童PSVT的原因PSVT的發(fā)生通常與心臟的電傳導(dǎo)系統(tǒng)有關(guān)。在正常情況下，心臟的電信號以特定路徑傳播，促使心臟協(xié)調(diào)有序地收縮和泵血。然而，對于PSVT患者，電信號可能會在某些異常路徑上循環(huán)傳播，導(dǎo)致心臟跳動加速。在兒童中，導(dǎo)致PSVT的常見原因包括以下幾類：房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）：這是最常見的PSVT類型，發(fā)生在房室結(jié)的兩條電傳導(dǎo)路徑上，信號在這兩條路徑間不斷反復(fù)，形成了“短路”。房室折返性心動過速（AVRT）：這通常是由于預(yù)激綜合征（如Wolff–Parkinson–White綜合征）引起的，這類患者的心臟有一條額外的傳導(dǎo)路徑，導(dǎo)致電信號繞過正常路徑，引發(fā)快速心動。異位房性心動過速：這是較少見的情況，由心房內(nèi)異常的電活動引起，導(dǎo)致心臟快速跳動。兒童的PSVT有時可能與遺傳因素有關(guān)，如果家族中有心律失常的病史，孩子發(fā)生PSVT的風(fēng)險會更高。此外，某些先天性心臟?。ㄈ缧呐K結(jié)構(gòu)異常）也可能導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。三、PSVT的診斷PSVT的診斷依賴于醫(yī)生的臨床判斷和一系列檢查，特別是在發(fā)作頻率不高或癥狀不明顯的情況下，診斷可能具有挑戰(zhàn)性。1.心電圖（ECG）心電圖是診斷PSVT的主要工具，通過記錄心臟的電活動，醫(yī)生可以判斷心跳是否異常加快。理想情況下，在PSVT發(fā)作時進(jìn)行心電圖檢查，可以清楚地顯示異常的心電傳導(dǎo)情況。如果PSVT發(fā)作時無法進(jìn)行心電圖，可以使用其他方式進(jìn)行長期監(jiān)測。2.Holter監(jiān)測這是一種24小時或更長時間的動態(tài)心電監(jiān)測設(shè)備，幫助記錄孩子日?；顒又械男碾娮兓貏e適合診斷那些偶發(fā)的、間歇性的PSVT。3.事件記錄儀對于發(fā)作頻率較低的孩子，可以使用事件記錄儀。孩子在發(fā)作時按下按鈕，記錄心臟活動。這類設(shè)備通常適用于頻率較低但需要監(jiān)測的患者。4.心臟超聲（Echo）心臟超聲可以檢查孩子的心臟結(jié)構(gòu)是否正常，幫助排除一些可能引發(fā)PSVT的先天性心臟病。5.電生理檢查對于部分復(fù)雜病例，醫(yī)生可能會建議進(jìn)行電生理檢查。這是一種侵入性檢查，通過導(dǎo)管進(jìn)入心臟內(nèi)部，直接記錄電信號的活動軌跡，以確定異常的電傳導(dǎo)路徑。四、PSVT的治療兒童PSVT的治療取決于癥狀的嚴(yán)重程度、發(fā)作的頻率以及發(fā)作對孩子生活的影響。以下是幾種常見的治療方法：1.急性發(fā)作時的處理在PSVT發(fā)作時，快速心跳可能讓孩子感到極度不適甚至出現(xiàn)暈厥。家長應(yīng)首先保持冷靜，并嘗試一些能夠減緩心跳的方法：迷走神經(jīng)刺激法：通過刺激迷走神經(jīng)，可以幫助恢復(fù)正常的心律。例如，鼓勵孩子屏住呼吸、用力吹氣（Valsalva動作），或者讓孩子喝一口冰水。藥物注射：如果家庭方法無效，醫(yī)生可能會通過靜脈注射藥物如腺苷，幫助終止PSVT發(fā)作。腺苷可以短暫阻斷房室結(jié)的電活動，從而恢復(fù)正常的心跳。2.長期管理對于頻繁發(fā)作的PSVT或嚴(yán)重影響生活的孩子，醫(yī)生可能會建議長期管理方案。藥物治療是其中一種選擇：β受體阻滯劑：這些藥物可以減慢心率，預(yù)防心動過速的發(fā)作。鈣通道阻滯劑：也可以幫助控制心律，減少PSVT的發(fā)作頻率。然而，藥物治療可能并不能完全消除發(fā)作，且有一定的副作用。因此，對于部分頻繁發(fā)作的孩子，可能需要更為徹底的治療手段。3.導(dǎo)管消融術(shù)導(dǎo)管消融是一種有效的根治性治療，特別適用于藥物治療無效或不愿長期服藥的孩子。在導(dǎo)管消融術(shù)中，醫(yī)生通過導(dǎo)管進(jìn)入心臟，利用射頻或冷凍技術(shù)破壞導(dǎo)致PSVT的異常電傳導(dǎo)路徑，從而恢復(fù)正常的心跳節(jié)律。研究表明，導(dǎo)管消融對于治療兒童PSVT具有較高的成功率，且術(shù)后并發(fā)癥較少。五、如何管理PSVT除了治療外，家長還需要幫助孩子管理PSVT，避免誘發(fā)因素并學(xué)會應(yīng)對發(fā)作時的情況。以下是一些實用的管理方法：教育孩子和家長識別PSVT發(fā)作的信號：家長應(yīng)教會孩子識別心悸或其他發(fā)作的早期信號，并采取合適的應(yīng)對措施，如迷走神經(jīng)刺激法等。避免誘發(fā)因素：有些孩子的PSVT可能與情緒緊張、劇烈運動或疲勞有關(guān)，避免這些誘發(fā)因素可以幫助減少發(fā)作頻率。保持良好的生活習(xí)慣：確保孩子有規(guī)律的作息、健康的飲食和適度的運動，有助于保持心臟健康。定期復(fù)診：即便癥狀有所改善，家長仍應(yīng)定期帶孩子復(fù)診，監(jiān)測心臟的電活動和治療效果，及時調(diào)整治療方案。六、兒童PSVT的預(yù)后大多數(shù)兒童PSVT在接受適當(dāng)治療后，預(yù)后良好。隨著年齡的增長，部分孩子的癥狀可能會自然緩解，尤其是那些發(fā)作頻率較低且病因較輕的患者。對于需要進(jìn)行導(dǎo)管消融的孩子，手術(shù)的成功率較高，且復(fù)發(fā)率低。盡管如此，PSVT仍然是一種需要長期管理的心律失常，家長應(yīng)對孩子的病情保持關(guān)注，并及時就醫(yī)。通過合理的治療和積極的生活管理，絕大多數(shù)孩子能夠正常生活，且不會受到PSVT的長期影響。七、結(jié)語兒童陣發(fā)性室上性心動過速是一種常見但相對可控的心律失常。雖然其發(fā)作可能引發(fā)不適甚至潛在危險，但通過正確的診斷和治療，大多數(shù)孩子可以過上健康、正常的生活。家長應(yīng)了解PSVT的癥狀和誘發(fā)因素，并與醫(yī)生密切合作，制定個性化的管理方案，幫助孩子有效控制病情，降低發(fā)作的頻率和嚴(yán)重性。未來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是導(dǎo)管消融等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，PSVT的治療將更加安全高效。對于孩子和家長而言，保持積極的心態(tài)，及時就醫(yī)，并遵循醫(yī)生的建議，是成功管理PSVT的關(guān)鍵。

?女孩，11歲，具有先天性左心室流出道梗阻，主動脈瓣及瓣上瓣下狹窄，合并陣發(fā)性室上性心動過速，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了開胸治療的先心病手術(shù)及射頻消融術(shù)，術(shù)后室上速復(fù)發(fā)，呈現(xiàn)進(jìn)展性高頻發(fā)作，普通藥物治療無法耐受?；純合萑霕O度的悲觀狀態(tài)，爸爸媽媽在溝通談話的時候表示，暫時不指望先心病能有多大治療進(jìn)展，只期盼室上速別再發(fā)作了，讓孩子不再恐懼。?我們收治了這個孩子，由于這個孩子是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做過一次射頻消融的，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出院小結(jié)：其射頻消融導(dǎo)致了遲發(fā)型三度房室傳導(dǎo)阻滯，屬于手術(shù)高風(fēng)險類型。?二次手術(shù)中，我依靠極其細(xì)致的標(biāo)測和導(dǎo)管操作，分為以下三步驟。1）根據(jù)常規(guī)先行三尖瓣環(huán)的標(biāo)測，果然發(fā)現(xiàn)折返的逆?zhèn)髋月肺挥陂g隔部，右側(cè)標(biāo)測消融無法終止室上速；2）房間隔穿刺后，進(jìn)入左房左室，在左中間隔標(biāo)測到了逆?zhèn)髋月匪诘拇笾聟^(qū)域，我們前進(jìn)了一步，但是由于房間隔穿刺的角度問題，消融導(dǎo)管無法貼靠及在左中間隔細(xì)標(biāo)。3）嘗試穿刺右腿動脈，通過動脈途徑逆行進(jìn)入左心，將消融導(dǎo)管以“U”形彎的形式送入左側(cè)間隔，微微移動細(xì)標(biāo)，獲得最佳旁路逆?zhèn)靼悬c。?在消融這一步，我引入“重標(biāo)測”、“輕消融”理念，獲取希氏束電位，在中間隔反反復(fù)復(fù)標(biāo)測，并不輕易推進(jìn)消融，直到確認(rèn)靶點的穩(wěn)定性和可靠性才啟動消融，果然，立竿見影，一旦放電消融，持續(xù)性的室上速立即終止。由于這個孩子首次在外院射頻消融出現(xiàn)過房室傳導(dǎo)阻滯，我們靶點消融只維持60秒，并鞏固一次60秒。?因為準(zhǔn)備的充分，標(biāo)測的充足，我們有信心2次簡短的60秒消融足以達(dá)到根治的效果，果然術(shù)后觀察2個月，患兒原本接近持續(xù)性發(fā)作的室上速未再發(fā)作。?小女孩恢復(fù)了以往的天真，擁有了重返學(xué)校的機會。?手術(shù)體會：1）重標(biāo)測，淡消融。2）從三尖瓣、房間隔穿刺、主動脈逆行，三種打法，逐步推進(jìn)，使手術(shù)過程充滿層次及邏輯感。3）將心比心，站在患兒立場，以最大的善意和努力，拿下手術(shù)，避開并發(fā)癥。

邵魏醫(yī)生的心臟專業(yè)門診位置和時間：北京兒童醫(yī)院門診樓3層，每周二下午/周六下午（與多個醫(yī)生同時出診，需分診臺查詢）心臟內(nèi)科副主任門診，心律失常家長咨詢可現(xiàn)場找邵大夫門診加號，出診時間可能會調(diào)整，來院前請于兒童醫(yī)院公眾號或APP上確認(rèn)當(dāng)日心臟內(nèi)科副主任門診未停診。陣發(fā)性室上性心動過速是一種兒童常見的心律失常，主要表現(xiàn)為無明顯誘因心跳突然加快，通常超過150次/分鐘，甚至可達(dá)200-300次/分鐘。兒童陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時，患兒可能感到心慌、胸悶、頭暈，嚴(yán)重時可能出現(xiàn)暈厥或心力衰竭。年幼不能表達(dá)的患兒可能表現(xiàn)煩躁、拒食、呼吸急促。家長可能會發(fā)覺孩子頸部血管或心前區(qū)搏動加速/明顯。陣發(fā)性室上性心動過速的病因主要與心臟電信號傳導(dǎo)異常有關(guān)，常見原因包括：預(yù)激綜合征（WPW綜合征），及房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）是兒童陣發(fā)性室上性心動過速的常見類型。心動過速發(fā)生時的心電圖是明確“室上性心動過速”的主要手段。部分患兒存在癥狀甚至家長監(jiān)測心率發(fā)現(xiàn)心動過速但總不能及進(jìn)行心電圖檢查，也可以咨詢?？漆t(yī)生直接進(jìn)行心臟電生理檢查，如心臟電生理檢查明確存在陣發(fā)性室上性心動過速，再進(jìn)一步根據(jù)不同病因進(jìn)行射頻消融治療。心臟射頻消融手術(shù)是一項技術(shù)成熟的心臟介入手術(shù)，可以一次性根治孩子的陣發(fā)性室上性心動過速。手術(shù)微創(chuàng)，不需開刀，術(shù)中僅需經(jīng)穿刺血管輸送導(dǎo)管至心臟進(jìn)行標(biāo)測及消融治療。術(shù)后恢復(fù)快，患兒很快可以恢復(fù)正常生活。北京兒童醫(yī)院應(yīng)用雅培三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)手術(shù)，顯著降低術(shù)中的射線照射量，保護(hù)患孩子并增加射頻手術(shù)成功率及安全性。年齡＞3歲，體重＞15Kg的陣發(fā)性室上速患兒，可以考慮該手術(shù)根治。

小兒室上性心動過速非常常見，發(fā)作是心率快，常常是正常心率2-3倍，心率可達(dá)到250次/分左右，孩子可以完全沒有癥狀，也可以出現(xiàn)面色蒼白，大汗淋漓，頭暈，四肢無力，呼吸增快，甚至?xí)炟省? 急性發(fā)作，抗心律失常藥物治療即時效果比較理想，但是容易反復(fù)發(fā)作。 持續(xù)時間長可出現(xiàn)心功能不全。 藥物治療不能治愈，射頻消融手術(shù)可以根治，手術(shù)成功率超過90%。

陣發(fā)性心動過速不是由竇房結(jié)發(fā)動的，而是由異位起搏點（指心房、心室及心房與心室交界區(qū)的某些組織）發(fā)動的。根據(jù)異位起搏點所在的部位，又把陣發(fā)性心動過速分為三種：由心房異位起搏點引起的心動過速叫房性心動過速；由心房與心室交界區(qū)的異位起搏點引起的心動過速叫房室交界性心動過速；由心室異位起搏點引起的心動過速叫室性心動過速。由于房性和房室交界性心動過速常不易在心電圖上分辨清楚，因此，把它們統(tǒng)稱為室上性心動過速。 陣發(fā)性室上性心動過速可見于正常人，也可見于各種心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、洋地黃中毒等病人。其特點為突然發(fā)作、突然終止，多持續(xù)數(shù)分鐘乃至數(shù)小時，并伴有心慌、氣短、頭昏、恐懼、乏力、心前區(qū)壓迫感或窒息感，甚至發(fā)生心力衰竭、暈厥等。心率每分鐘160-250次，節(jié)律規(guī)則。發(fā)作時應(yīng)立即休息，消除患者顧慮。采用下列刺激迷走神經(jīng)的方法常能迅速使發(fā)作停止：①突然用力咳嗽。②大口進(jìn)食或飲水。③盡量使頭后仰或身體前彎。④深吸氣后屏氣，然后用力作深呼氣動作。⑤用壓舌板或筷子刺激咽部，引起惡心、嘔吐。另外，針刺內(nèi)關(guān)、通里、神門等穴亦有效。經(jīng)上述處理無效時，應(yīng)請醫(yī)生治療。陣發(fā)性室性心動過速多見于嚴(yán)重的心臟病及藥物中毒。發(fā)作時心率為150-200次/分鐘，常有心慌、氣急、心前區(qū)疼痛、頭昏、面色蒼白、出汗等癥狀，血壓多數(shù)下降，甚至出現(xiàn)心力衰竭、休克或暈厥，一旦演變成致命性心律失常──心室顫動，可發(fā)生猝死。因此，發(fā)作時應(yīng)立即讓患者休息，吸氧，口服安定5毫克，并速將病人送往醫(yī)院治療。本文系王新華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

陣發(fā)性室上性心動過速是小兒常見的心律失常，發(fā)病時心率可高達(dá)180～300次/ 分，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心功能不全、暈厥甚至危及生命?？剐穆墒СＫ幬锬軌驎簳r抑制心動過速發(fā)作，但并非根治，且長期服用對孩子存在一定的毒性作用。近十余年來，射頻導(dǎo)管消融用于根治陣發(fā)性室上性心動過速等小兒快速型心律失常，取得極好的療效。由于其成功率高、創(chuàng)傷小及相對安全，已成為根治上述心律失常的首選方法。1. 什么是射頻導(dǎo)管消融術(shù)？射頻導(dǎo)管消融術(shù)是通過穿刺血管，將很細(xì)的標(biāo)測電極經(jīng)血管送達(dá)心臟特定部位，結(jié)合心內(nèi)起搏及程序刺激，判斷心內(nèi)異常的電傳導(dǎo)順序和位置，應(yīng)用消融電極導(dǎo)管到達(dá)相應(yīng)的位置，其特殊設(shè)計的導(dǎo)管頂端釋放的射頻電流能量產(chǎn)生的微熱，對異常傳導(dǎo)途徑或興奮點局部產(chǎn)生可控?fù)p傷，從而達(dá)到治療目的。術(shù)畢將導(dǎo)管撤出，大腿根部和左鎖骨下僅有2～4個3mm大小的傷口，術(shù)后第二天即可下地活動。2.射頻消融可治療哪些小兒心動過速？成功率如何？射頻消融可用于根治預(yù)激綜合征（成功率>96%）、房室結(jié)折返性心動過速（成功率>97%）、房性心動過速（成功率60%～90%）、心房撲動（典型房撲成功率90%～95%）、特發(fā)性室性心動過速和頻發(fā)性室性期前收縮（早搏）（依異位起源位置不同成功率70%～90%）。3.選擇射頻消融手術(shù)的適當(dāng)年齡？心動過速的類型和位置不同，選擇手術(shù)的年齡則不相同。同時，選擇手術(shù)的年齡也與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗密切相關(guān)，有經(jīng)驗的兒科手術(shù)醫(yī)師可酌情將手術(shù)年齡適當(dāng)放寬。通常手術(shù)年齡應(yīng)>3歲，房室結(jié)雙徑路則最好大于5～7歲。右側(cè)游離壁顯性預(yù)激可將年齡適當(dāng)放寬，當(dāng)心動過速持續(xù)危及生命時，甚至可選擇嬰兒期手術(shù)。4.小兒射頻消融手術(shù)有危險嗎？雖然開展小兒射頻手術(shù)的心臟中心和治療的例數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成人，但其成功率和并發(fā)癥與成人無異。手術(shù)風(fēng)險更多的取決于異常傳導(dǎo)途徑所在位置，必要時手術(shù)醫(yī)師會選擇放棄手術(shù)以避免并發(fā)癥發(fā)生。