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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 出門診時經(jīng)常會遇到一些這樣的情況。“您以前得過什么心血管疾病沒有？”“沒有，就是血壓有點(diǎn)兒高”“多少呢？”“高的時候180”“那可是有問題的，為什么不診治一下呢？”“我又沒啥感覺，人家都說高血壓會頭痛，我啥事兒沒有，這要吃了藥，一輩子聽不了，又那么多副作用！再說這也不算啥病，死不了人......”于是我竟一時間無語凝噎。說個重要的事實(shí)：心血管系統(tǒng)本身代償能力很強(qiáng)，往往病程早期無癥狀或者癥狀輕微，時隱時現(xiàn)，而到后期出現(xiàn)急、重癥狀時，已經(jīng)“病入膏肓”。比如高血壓出現(xiàn)劇烈的頭痛，往往已經(jīng)發(fā)生了腦出血；出現(xiàn)了劇烈的胸痛，往往已經(jīng)發(fā)生了心肌梗塞或主動脈夾層。此時再去“積極治療”，為時晚矣！最好的疾病治療方法，就是最好不得?。ㄒ患夘A(yù)防），或者得病后，預(yù)防它所帶來的繼發(fā)損害（二級預(yù)防）。原發(fā)性高血壓這種目前尚不明確病因的疾病，起病過程往往十分隱匿，而一旦發(fā)現(xiàn)，預(yù)防其所帶來的次生傷害就成為我們治療的主攻方向。高血壓之所以會引發(fā)頭痛，主要因?yàn)檫^高的血壓變化對血管壁的機(jī)械刺激，高血壓導(dǎo)致的腦血管痙攣以及精神壓力等。因此高血壓引發(fā)的頭痛多在季節(jié)變化、睡眠不足、精神緊張等誘因下發(fā)生，往往這些時候，生理上也會出現(xiàn)其他的反應(yīng)，使我們忽略了血壓的變化。而當(dāng)血壓長期居高不下后，臟器耐受了高壓刺激，反倒不再出現(xiàn)癥狀。而在這個時候，血管壁在高壓下的損傷修復(fù)過程卻在不斷的反復(fù)進(jìn)行。但可憐的血管壁沒有神經(jīng)，我們感受不到它的痛苦。血管壁也就只好靠不斷的增厚自己，來默默承受，但其管徑也隨之不斷縮小、管壁的彈性不斷下降，直至堵塞或破裂出血?？偠灾痪湓挘哐獕翰活^痛對于醫(yī)生評判是否治療，沒有任何參考價值！規(guī)范檢測血壓、心率變化的結(jié)果，才是診斷及施治的依據(jù)，當(dāng)然還要結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查的結(jié)果，根據(jù)患者的自身特點(diǎn)，選擇合適的藥物和使用方法，做到個體化治療?；颊邉t應(yīng)積極配合醫(yī)生，遵囑用藥，切忌擅自更改治療方案甚至停藥。不要拿自己的身體健康做試驗(yàn)田，發(fā)生致死性事件，悔之晚矣。2021年03月19日
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 首先可以肯定的回答：高血壓有可能不頭暈。解釋為什么罹患高血壓而不頭暈，咱們先要看看高血壓為何會引起頭暈？血壓急性異常增高后，血流對血管壁的沖擊力增強(qiáng)，加大了腦動脈的搏動，進(jìn)而對腦組織形成沖擊和振蕩，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)反射，進(jìn)而引起頭暈。而慢性高血壓患者可能合并動脈粥樣硬化，引發(fā)腦血管狹窄，或血管壁彈性下降致使血流調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致腦供血不足，引發(fā)頭暈。高血壓所引發(fā)的頭暈，有其癥狀特點(diǎn)，患者往往感覺昏昏沉沉，并伴有乏力癥狀，對生活、工作充滿倦?。划?dāng)出現(xiàn)高血壓危象或椎-基底動脈供血不足時，則可能出現(xiàn)眩暈癥狀（天旋地轉(zhuǎn)、不能睜眼）。但頭暈終歸只是一種癥狀，每個個體對于血壓變化和腦供血的感知能力并不完全相同。尤其是慢性高血壓或青年期即患有高血壓病患者，往往耐受能力比較強(qiáng)，即使血壓飆升的很高，也沒有什么頭暈的癥狀。這是機(jī)體自我調(diào)節(jié)、適應(yīng)能力的表現(xiàn)。比如長時間高血壓病的患者，如果將血壓突然降至正常范圍，有可能出現(xiàn)一過性少尿的情況。這就是腎臟長時間適應(yīng)了高血壓的灌注壓力，而出現(xiàn)的一種耐受情況。但當(dāng)血壓恢復(fù)正常后一段時間，自身調(diào)節(jié)又可使腎臟恢復(fù)正常的工作狀態(tài)。因此，在臨床上，我們經(jīng)常遇到這樣的患者，認(rèn)為自己沒有頭暈、頭痛的癥狀血壓就不是很高，于是不去進(jìn)行藥物治療或擅自停藥。其實(shí)這種做法是極其錯誤的！我們控制血壓的理念應(yīng)該是追求持續(xù)平穩(wěn)的控制血壓，給機(jī)體充分的時間去進(jìn)行自身的調(diào)整，減少高血壓對血管壁的張力，減少高血壓對心腦腎等重要臟器的損傷。持續(xù)增高的血壓甚至波動劇烈的血壓，都會對血管壁造成劇烈的沖擊，尤其是血壓的劇烈波動，就好像我們用錘子在一錘錘的敲擊血管壁，更容易發(fā)生諸如腦出血、急性主動脈夾層等惡性并發(fā)癥。因此高血壓的診斷和治療，都要規(guī)范科學(xué)，并要有持之以恒的耐心和醫(yī)囑遵從性。只有做到積極面對疾病，堅持監(jiān)測、記錄血壓變化，規(guī)范治療，才能獲得健康優(yōu)良的生活質(zhì)量。2021年03月18日1282
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高登峰主任醫(yī)師 西安交大二附院 心血管內(nèi)科 專家介紹：高登峰，醫(yī)學(xué)博士，心血管內(nèi)科教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院大內(nèi)科副主任。2006年畢業(yè)于西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，獲博士學(xué)位，同年留校后一直從事心血管疾病的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作。2012年晉升副主任醫(yī)師，2013年于美國圣路易斯華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院研修，2016年3月至2017年9月，作為中組部第八批援疆干部對口支援新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，任重癥醫(yī)學(xué)科副主任，2017年晉升主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，西安交通大學(xué)教授。2020年2月8日-2020年3月31日 作為西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院援鄂醫(yī)療隊一員在武漢同濟(jì)醫(yī)院中法院區(qū)工作。高血壓是臨床常見病和多發(fā)病，通常起病緩慢隱匿，患者早期常無明顯癥狀，對日常生活工作影響不大，容易忽視?！皼]有任何癥狀，沒事”，很多人這么說。高血壓一般是沒法治愈的，只能通過改變生活方式或聯(lián)合藥物將血壓控制在正常范圍，如果長期不治療，高血壓勢必引起嚴(yán)重的后果，甚至危及生命，被稱為“隱形殺手”。1、對心臟的損害：心臟是一個血泵，主要職能是把血液源源不斷地泵入動脈血管。動脈壓力持續(xù)性升高，心臟排血的阻力增大，心臟負(fù)擔(dān)增加，需要用更大的力氣泵血，形成代償性左心室肥厚。肥厚的心室壁運(yùn)動會變的呆滯，對心臟泵血功能造成影響，嚴(yán)重時可因心臟舒張能力變差導(dǎo)致心衰。另外心律和瓣膜功能也會受到損害，心房擴(kuò)張后特別容易發(fā)生房顫。2、對血管的損害：血壓長期增高，容易導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，血液中的膽固醇等物質(zhì)趁機(jī)在血管壁內(nèi)沉積，逐漸出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，并血栓形成。嚴(yán)重的還有主動脈夾層，破裂出血會危及生命。動脈粥樣硬化多發(fā)于冠狀動脈和頭頸部血管，最終引起受累血管的管腔狹窄、甚至閉塞，相應(yīng)的器官就會出現(xiàn)缺血壞死，引起缺血性心腦血管疾病，如冠心病、腦中風(fēng)等。3、腦部損害：除了腦血管狹窄或閉塞導(dǎo)致腦供血不足外，長期的血壓增高，還會引起腦小動脈壁硬化、脆性增加、彈性降低。當(dāng)血壓急劇升高時（如情緒激動、劇烈活動等情況），可能會引起血管壁的破裂，造成腦出血。4、腎臟損害：對于腎臟會造成蛋白尿、腎功能減退，甚至腎功能衰竭。腎臟一旦出現(xiàn)功能不全或發(fā)展成尿毒癥，損害是不可逆轉(zhuǎn)的。反過來腎臟損害惡化高血壓的預(yù)后。=5、眼部損害：長期血壓的增高會引起眼底視網(wǎng)膜病變，出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫等癥狀。雖然高血壓并發(fā)癥很可怕，但高血壓是可控可防的。對高血壓必須重視，但不必恐懼，早期把血壓控制到合適的水平，可以有效的減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。清晨高血壓有多可怕？研究發(fā)現(xiàn)，人體血壓表現(xiàn)為睡眠后幾小時內(nèi)血壓明顯下降，清晨時段覺醒前后血壓呈明顯上升的趨勢。因此，清晨是高血壓患者心血管事件的高發(fā)時段。據(jù)統(tǒng)計，猝死、心肌梗死和腦卒中等發(fā)病高峰均在覺醒前后4～6小時內(nèi)。心血管死亡風(fēng)險在早上7～9點(diǎn)間比其他時段增加70％。這些事件的發(fā)生均和清晨血壓升高有很大的關(guān)系。清晨血壓過高可能與清晨前后交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增強(qiáng)、腎素-血管緊張素-醛同酮系統(tǒng)過度激活等因素相關(guān)。正常人覺醒前后血壓上升幅度通常不超過15mmHg，而高血壓患者清晨時段血壓上升的幅度可≥25mmHg。了解血壓變化規(guī)律，合理安排生活方式，高血壓患者可以早上吃降壓藥，且不要在晨起后鍛煉，建議下午2～4點(diǎn)去鍛煉，這段時間運(yùn)動比較安全。2021年03月18日2531
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 根據(jù)起病和病情進(jìn)展的緩急及病程的長短，高血壓可分為兩型，緩進(jìn)型和急進(jìn)型，前者又稱良性高血壓，絕大部分患者屬于此型，后者又稱惡性高血壓，僅占本病患者的1%-5%。（一）緩進(jìn)型高血壓多為青中年起病，有家族史者發(fā)病年齡可較輕。患者的主觀癥狀和血壓升高的程度可不一致，約半數(shù)患者無明顯癥狀，只是在常規(guī)體檢或因其他疾病就醫(yī)時才發(fā)現(xiàn)有高血壓，少數(shù)患者則在發(fā)生心、腦、腎等器官的并發(fā)癥時才明確高血壓的診斷。患者早期由于血壓波動幅度大，可有較多癥狀，而在長期高血壓后即使在血壓水平較高時也可無明顯癥狀。1.神經(jīng)精神系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈和頭脹是高血壓常見的精神系統(tǒng)癥狀。高血壓直接引起的頭痛多發(fā)生在早晨，位于前額、后腦勺或頭顱兩側(cè)。高血壓引起的頭暈可為暫時性或持續(xù)性。部分患者有乏力、失眠、工作能力下降等表現(xiàn)。本病并發(fā)的腦血管病統(tǒng)稱腦血管意外，俗稱腦卒中或中風(fēng)，可分兩大類：①缺血性腦梗死，其中有動脈粥樣硬化血栓形成、間隙梗死、栓塞、暫時性腦缺血和未定型等各種類型；②腦出血，有腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔出血。根據(jù)腦血管病變的類型、部位、范圍和程度，臨床癥狀有很大的差異，輕者僅出現(xiàn)一時的頭暈、眩暈、失明、失語、吞咽困難、口角歪斜、肢體活動不便等，重者出現(xiàn)偏癱、昏迷，甚至短期內(nèi)死亡。2.心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)臨床心功能不全的癥狀多發(fā)生在高血壓起病數(shù)年至數(shù)十年之后。在心功能代償期，即心臟功能尚可時，除有時感心悸外，其他心臟方面的癥狀可不明顯。代償功能失調(diào)時，則可出現(xiàn)左心衰竭癥狀，如陣發(fā)性夜間呼吸困難，在體力勞累、飽食和說話過多時發(fā)生氣喘、心悸、咳嗽，嚴(yán)重時或血壓驟然升高時發(fā)生肺水腫。反復(fù)或持續(xù)的左心衰竭，可發(fā)展為全心衰竭，出現(xiàn)尿少、水腫等癥狀。由于高血壓可促進(jìn)動脈粥樣硬化，部分患者可因合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病而有心絞痛、心肌梗死的表現(xiàn)，如劇烈胸痛。3.腎臟表現(xiàn)：高血壓早期可無任何臨床表現(xiàn)。隨病程的進(jìn)展可先出現(xiàn)微量白蛋白尿，即尿液檢測發(fā)現(xiàn)微量白蛋白，繼之出現(xiàn)蛋白尿。病程進(jìn)展也可有血尿，多為肉眼不可見，需要尿液檢測明確。腎功能失代償時，可出現(xiàn)多尿、夜尿、口渴、多飲等。當(dāng)腎功能進(jìn)一步減退時，可出現(xiàn)一系列化驗(yàn)指標(biāo)的異常，直至最終出現(xiàn)尿毒癥。但是，在緩進(jìn)型高血壓，患者在出現(xiàn)尿毒癥前多數(shù)已死于心、腦血管并發(fā)癥。4.其他：出現(xiàn)急性主動脈夾層者根據(jù)病變的部位可有劇烈的胸痛或腹痛；有下肢周圍血管病變者可出現(xiàn)間歇性跛行（在不走路的時候沒有明顯的不適，但一走路患病下肢就會出現(xiàn)酸脹不適感，以致不得不停下來休息，休息一段時間后這種不適感消失，又可以繼續(xù)走路）。（二）急進(jìn)型高血壓在未經(jīng)治療的原發(fā)性高血壓患者中，約1%為急進(jìn)型高血壓，起病較急驟，也可發(fā)病前有病程不一的緩進(jìn)型高血壓。其表現(xiàn)基本上與緩進(jìn)型高血壓相似，但癥狀和頭痛等明顯，病情嚴(yán)重、發(fā)展迅速、出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變和腎功能很快衰竭。常于數(shù)月至1-2年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦、心、腎損害，發(fā)生腦血管意外、心力衰竭和尿毒癥。并常有視力模糊或失明，視網(wǎng)膜可發(fā)生出血、滲出物及視神經(jīng)乳頭水腫。由于腎臟損害最為顯著，常有持續(xù)蛋白尿，并可有血尿和管型尿，如不及時治療最后多因尿毒癥而死亡。（三）高血壓危象與高血壓重癥高血壓危象是指：①加劇性的惡性高血壓。舒張壓常>140mmHg，伴眼底乳頭水腫、出血、滲出，患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、迷糊、失明、少尿甚至抽出昏迷等；②血壓明顯升高并有腦、心、腎等嚴(yán)重病變及其他緊急情況，如高血壓腦病、腦卒中、顱外傷、急性心肌梗死、急性心衰、急性主動脈夾層、急性腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤、術(shù)后高血壓、嚴(yán)重?zé)齻?、子癇等。高血壓腦病可發(fā)生在緩進(jìn)型或急進(jìn)型高血壓患者，當(dāng)平均血壓上升到約180mmHg以上時，患者可因腦水腫出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、脈搏多慢而有力，可有呼吸困難或減慢、視力障礙、黑曚、抽搐、意識模糊甚至昏迷，也可出現(xiàn)暫時性偏癱、失語、偏身感覺障礙等。發(fā)作短暫者歷時數(shù)分鐘，長者可數(shù)小時甚至數(shù)天。高血壓急癥的患者應(yīng)靜脈用藥盡快地（以分鐘、小時計）將血壓控制到適宜的水平，否則患者可在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)死亡。高血壓重癥是指雖然血壓明顯升高，但無上述重要器官功能迅速惡化的臨床表現(xiàn)，如無眼底改變也無癥狀等。這類患者目前沒有證據(jù)表明緊急降壓會帶來益處，因此一般不需要緊急靜脈用藥，但應(yīng)立即口服給藥短期內(nèi)（以天計）有效地控制血壓，并密切隨訪，以防轉(zhuǎn)變成高血壓危象。2021年03月15日888
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孫葳主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 帕金森病不僅累及運(yùn)動系統(tǒng)，出現(xiàn)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩、平衡障礙等運(yùn)動癥狀，也常常出現(xiàn)多種非運(yùn)動癥狀。血壓異常就是帕金森病較為常見的一種非運(yùn)動癥狀。約20%~50%的患者會在不同時期出現(xiàn)血壓異常，包括：直立性低血壓，臥位高血壓，餐后低血壓和抗帕金森藥物相關(guān)血壓異常。因此，對帕金森患者，建議常規(guī)進(jìn)行血壓評估，除了坐位血壓測量之外，還包括臥、立位血壓；對既往合并有異常血壓病史者進(jìn)行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測；對確診直立性低血壓合并臥位高血壓者進(jìn)行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測隨訪。（一）直立性低血壓，在帕金森病血壓異常中最為常見。診斷標(biāo)準(zhǔn)：平臥休息至少15分鐘之后測臥位血壓，由仰臥位變成直立位3分鐘內(nèi)測量立位血壓，若收縮壓下降>=20mmHg或者舒張壓下降>=10mmHg，診斷直立性低血壓。臨床表現(xiàn)：多表現(xiàn)為頭暈、疲勞和頸痛等癥狀，血壓波動幅度大者可出現(xiàn)跌倒、暈厥和缺血性卒中,甚至猝死等嚴(yán)重不良事件。處理原則：治療目標(biāo)著重減輕癥狀負(fù)擔(dān)，改善生活，減少死亡率及致殘率。治療目標(biāo)并非將直立血壓調(diào)整至正常水平。（1） 首先，應(yīng)尋找并去除加重因素。減少血容量的藥物，如利尿劑，擴(kuò)血管藥物如硝酸鹽類藥物，腎上腺素α受體拮抗劑，中樞性α2受體激動劑，三環(huán)類抗抑郁藥，都會加重直立性低血壓及其癥狀。左旋多巴和多巴胺受體激動劑也會降低血壓，應(yīng)基于個體風(fēng)險收益評估做出劑量調(diào)整。（2） 非藥物治療：無癥狀性直立性低血壓：無需治療，或者選擇非藥物治療。① 患者應(yīng)注意減少或避免高糖飲食以及咖啡和酒精的攝入（因其具有利尿性而可能加劇血容量的減少）；改變飲食習(xí)慣，少食多餐（一次大量進(jìn)食會使血液大量聚集在外周內(nèi)臟血管床導(dǎo)致餐后低血壓，應(yīng)予以重視）。同時要保證2.0~2.5 L/d的液體攝入，且建議在日常飲食中增加食鹽3~6 g/d，以維持體內(nèi)的水鈉含量。② 可規(guī)律性地進(jìn)行以坐位為主的體育鍛煉，主要為身體抗壓動作訓(xùn)練，如收腹、交叉下肢、下蹲位、身體向前彎曲、劃船運(yùn)動，等，以增強(qiáng)患者血壓調(diào)節(jié)的能力。③ 緩慢而平穩(wěn)地改變體位，或在由坐位和臥位變?yōu)橹绷⑽恢g稍有停留。④ 便秘癥狀需要積極干預(yù)，因?yàn)榕疟氵^程中的屏氣用力動作（瓦爾薩爾瓦動作，valsalva 動作）可能導(dǎo)致暈厥。⑤ 彈力襪可增加15~20 mmHg的血壓，但運(yùn)動癥狀嚴(yán)重的患者可能穿戴困難，彈性腹帶可以作為替代性選擇輔具。（3） 藥物治療：非藥物治療無法緩解癥狀時，應(yīng)使用合適的藥物干預(yù)。都有相應(yīng)的副作用，需要評估獲益風(fēng)險謹(jǐn)慎使用。① 腎上腺糖皮質(zhì)激素： 氟氫可的松，最大用量0.2 mg/d。② α1 受體激動劑：米多君推薦起始劑量2.5 mg，2~3 次/d，根據(jù)藥物療效和耐受情況，可間隔3 d 增加1次劑量，最大單次劑量10 mg，3 次/d；為防止臥位高血壓,不應(yīng)在晚餐后或就寢前4 小時 內(nèi)服用；白天服用藥物后不宜短期內(nèi)（3~4 小時）平臥。③ 去甲腎上腺素前體藥物：推薦屈昔多巴單次劑量100~600 mg，3 次/d，具體劑量根據(jù)癥狀進(jìn)行調(diào)整，可從最小劑量100 mg 開始，每隔48小時增加100 mg，同時監(jiān)測血壓，至癥狀明顯改善即可。④ 甲腎上腺素再攝取抑制劑：托莫西汀，推薦用量不超過18 mg/d。⑤ 膽堿酯酶抑制劑：溴吡斯的明， 目前不推薦單用溴吡斯的明治療，可聯(lián)合其他升壓藥物使用，單次劑量60 mg，3次/d。⑥ 中藥：某些中藥如升壓湯、生脈飲、黃芪口服液等具有溫和持久的升壓作用，具有一定療效。（二）臥位高血壓：診斷標(biāo)準(zhǔn)：尚未有明確定義。本專家共識推薦參照普通高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：3次非同日診室血壓≥140/90 mmHg，或24 h ABPM中清醒狀態(tài)臥位血壓（最少7個讀數(shù)）均值≥135/85 mmHg，或夜間睡眠狀態(tài)臥位血壓（最少7個讀數(shù)）平均值≥120/70 mmHg。處理原則：治療目的是在不加重低血壓的條件下盡量避免終末靶器官損害，以降低死亡率和致殘率。（1） 非藥物治療：避免日間平臥位?；颊咝菹r應(yīng)使用傾斜座椅，雙腳盡量著地，以減少回心血量。夜間休息可將床頭抬高30~45°。（2） 藥物治療：推薦使用中短效降壓藥物?？ㄍ衅绽胺?，單次劑量12.5-50mg。氯沙坦睡前服用，50mg-100mg。可樂定傍晚服用，起始劑量0.1mg，如效果不明顯，每次增加0.1mg，最大劑量0.9mg。硝酸甘油經(jīng)皮貼劑，清晨及時取下。國外有報道使用第三代β受體拮抗劑奈必洛爾、選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑依普利酮，國內(nèi)尚無此藥。（三）餐后低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：餐后2 小時內(nèi)收縮壓下降20 mmHg 以上。處理原則：（1）非藥物治療：養(yǎng)成少食多餐、低糖攝入的飲食習(xí)慣，飯后盡量避免獨(dú)自外出，以免發(fā)生意外。（2）藥物治療：奧曲肽（餐前即刻皮下注射、單次劑量0.05 mg），α葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（餐前即刻服用、單次劑量50~100 mg），伏格列波糖（餐前即刻口服、單次劑量0.2 mg）。以上來自樣本量不大的研究數(shù)據(jù)，療效尚有待于進(jìn)一步研究。（四）抗帕金森藥物相關(guān)的血壓異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：服用抗帕金森藥物后（通常30分鐘內(nèi)）出現(xiàn)的血壓異常，常為直立性低血壓，偶為高血壓。處理原則：左旋多巴、多巴胺受體激動劑、司來吉蘭、恩他卡朋，都有引起直立性低血壓的報告。目前尚未有關(guān)于金剛烷胺引起血壓異常的文獻(xiàn)報告。對于藥物引起的低/高血壓，應(yīng)及時調(diào)整劑量以使患者能夠耐受， 如無改善可換用其他藥物或聯(lián)合升/降壓藥物進(jìn)行及時干預(yù)。注：以上處理和藥物治療需要在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，盡量規(guī)避或減少藥物不良反應(yīng)風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)最大的治療獲益。參考文獻(xiàn)： 《帕金森病血壓管理專家共識》20202021年01月30日4206
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 心率對高血壓病人來說同樣非常重要，因?yàn)樾穆试隹觳粌H不有利于血壓控制，還會增加心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險，尤其是清晨心率增快，發(fā)生風(fēng)險更高。然而遺憾的是，很多高血壓病人常常出現(xiàn)心率增快的現(xiàn)象，而且很多人還不重視。 一、哪些原因會導(dǎo)致心率增快？ 現(xiàn)實(shí)生活中，很多原因都會引起我們心率增快，大致可分為以下幾類： 第一，生理性心率增快，比如生理性心動過速、情緒激動、飲酒、飲濃茶、飲咖啡等； 第二，藥物引起的心率增快，比如阿托品、腎上腺素、麻黃堿等，還有地平類降壓藥可能引起心率增快的副作用； 第三，疾病引起的支心率增快，比如急性心肌梗死、心力衰竭、低血壓等心血管疾病，還有貧血、感染、發(fā)熱、甲亢等全身性疾病也會引起心率增快。 高血壓患者心率增快往往提示交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，而交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活容易導(dǎo)致血管氧化應(yīng)激、影響血管內(nèi)皮功能，增加增加心肌耗氧量，加速動脈粥樣硬化，從而增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。所以，高血壓病人也要重視心率的控制。 二、高血壓患者的心率控制在多少比較合適呢？ 對普通人來說，心率在60~100次/分就算是正常的，但對高血壓病人來說，心率在80次/分以上就算是心率增快了，如果是24小時動態(tài)心電監(jiān)測，全天平均心率在75次/分也算心率增快。當(dāng)然，這里指的心率是靜息心率，也就是至少安靜休息5分鐘后坐位下測出的心率。 所以，通常高血壓病人的心率應(yīng)該在60~80次/分比較合適。但這也是不是絕對的，如果自己不僅有高血壓還有其他的一些合并癥，那么就需要綜合來看了，比如： 高血壓合并左室射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭，心率最好在70次/分以下； 高血壓合并心房顫動，心率最好在110次/分以下； 高血壓合并慢性穩(wěn)定性冠心病，心率最好在55~60次/分； 高血壓合并急性主動脈夾層，心率最好在50~60次/分。 所以，心率的管理也是要因人而異的。 三、高血壓病人怎么控制心率？ 在排除了其他原因和疾病引起的心率增快之后，對高血壓心率的控制我們主要采取兩種方式干預(yù)，一種是非藥物方式干預(yù)，另一種是藥物方式干預(yù)。 非藥物方式干預(yù)：適量進(jìn)行有氧運(yùn)動、均衡飲食、控制體重、戒煙戒酒、不要喝咖啡和濃茶。 藥物方式干預(yù)：主要是比索洛爾、美托洛爾等洛爾類藥物；維拉帕米、地爾硫卓等非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑；阿羅洛爾、卡維地洛等α和β受體阻滯劑。但藥物的使用需要綜合自身具體情況，建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥。 另外，還可以配合平肝潛陽，活血化瘀的中藥，一方面協(xié)助降壓，另一方面有助于控制心率，減少西藥的副作用。2021年01月08日5371
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 丨患者故事67歲的劉女士，平時貪睡，近日感覺太陽穴處常常有搏動感，尤其用力以后為明顯。而且連日感覺夜間睡眠少，幾乎凌晨3點(diǎn)左右就睡不著了，服用了安眠藥物但效果不好。醫(yī)院就診檢查血壓140/95mmHg，自測血壓最高有時可達(dá)150/90mmHg左右。醫(yī)生診斷其為高血壓，給予降壓藥物治療。兩周后復(fù)診，血壓控制在125/80mmHg左右，劉女士睡眠明顯改善，不需再服用安眠藥物，太陽穴搏動感也消失了。丨失眠了？測個血壓！事實(shí)上，失眠就是高血壓的一種不典型的癥狀，但常常被醫(yī)生及患者忽視。對于找不到失眠原因，有明確高血壓家族史的患者尤其應(yīng)該注意高血壓的篩查。門診常有年輕人因?yàn)樗卟惶?shí)或失眠來就診。詳細(xì)詢問病情，并查體沒有發(fā)現(xiàn)這些人有其他疾病，也沒有抑郁情緒或抑郁癥。測量血壓發(fā)現(xiàn)血壓高，經(jīng)過降壓治療后患者睡眠明顯改善，失眠消失。丨多測幾次如果在醫(yī)院的診室內(nèi)測量的血壓不高，建議患者進(jìn)行24小時的動態(tài)血壓監(jiān)測或在家中自己多次測量血壓來觀察全天的血壓情況，有助于早期發(fā)現(xiàn)高血壓。另外，長期失眠的人也可容易引發(fā)血壓升高，因此改善睡眠本身也可對預(yù)防高血壓有益?？傊?，失眠的時候不要認(rèn)為可能是自己太累了或植物神經(jīng)紊亂，還應(yīng)該考慮到血壓這個因素，建議失眠的時候不要忘記測量血壓，以免誤診。2020年12月24日1258
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馮少尊主任醫(yī)師 指南制訂的目的為了踐行“改善血壓升高帶來的全球負(fù)擔(dān)”這一使命，國際高血壓學(xué)會（ISH）制定了供全球范圍內(nèi)使用且面向18歲及以上成人的高血壓管理的實(shí)踐指南。ISH指南委員會參照近期發(fā)布且經(jīng)過嚴(yán)格審核的、最新的相關(guān)指南，凝練出了有循證支持的具體內(nèi)容，并以實(shí)用的形式定制了“基本標(biāo)準(zhǔn)”和“最佳標(biāo)準(zhǔn)”兩種管理標(biāo)準(zhǔn)，以便在資源匱乏或資源充足的情況下，臨床醫(yī)生、護(hù)理人員和社區(qū)健康工作者均可采用。最佳標(biāo)準(zhǔn)是指近期指南中闡明并在本文概述基于證據(jù)的管理標(biāo)準(zhǔn)，基本標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定是考慮到最佳標(biāo)準(zhǔn)并非一直可行。因此，基本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)為最低標(biāo)準(zhǔn)。由于并非總能夠區(qū)分最佳標(biāo)準(zhǔn)和基本標(biāo)準(zhǔn)，因此本指南只在最實(shí)用和最受關(guān)注的部分對兩種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了區(qū)分。高血壓的定義與大多數(shù)主流指南一致，高血壓定義為多次重復(fù)測量后診室收縮壓≥140 mmHg和／或診室舒張壓≥90 mmHg。表1為基于診室血壓的高血壓分類，表2提供了用于定義高血壓的動態(tài)血壓和家庭血壓的標(biāo)準(zhǔn)；這些血壓的定義適用于所有成年人（>18歲）。這樣的血壓分類方式旨在使得治療方法與相應(yīng)的血壓水平匹配。表1.基于診室血壓的高血壓分類表2.基于診室血壓、動態(tài)血壓和家庭血壓的高血壓標(biāo)準(zhǔn)心血管危險因素所有高血壓患者都應(yīng)進(jìn)行心血管風(fēng)險評估，使用基于血壓水平和其他危險因素的簡易評分表，可以根據(jù)ESC/ESH指南提出的方法進(jìn)行簡化（表6）。表6.基于其他危險因素、HMOD、疾病史評估高血壓患者心血管風(fēng)險的簡化分類a其它危險因素 高血壓患者常見血尿酸（s-UA）升高，有癥狀患者[痛風(fēng)且s-UA> 6mg/dl（0.357mmol/l）]應(yīng)調(diào)整飲食，使用影響尿酸鹽的藥物（氯沙坦，貝特類藥物，阿托伐他?。┗蚪档湍蛩猁}的藥物。 必須要考慮到高血壓合并慢性炎癥性疾病、COPD、精神疾病、不安全或壓力過大生活方式的患者，其心血管風(fēng)險增大且需要有效控制血壓。加重和誘發(fā)高血壓的因素幾種藥物和一些物質(zhì)可能會引起血壓升高，或者在某些患者中可能會拮抗抗高血壓治療的降壓作用。值得注意的是，這些物質(zhì)對不同個體血壓的影響可能差別較大，老年、基礎(chǔ)血壓較高、正在進(jìn)行降壓治療以及合并腎臟疾病者血壓增加幅度更大。表7.加重和誘發(fā)高血壓的藥物及物質(zhì)a平均血壓升高或患有高血壓的風(fēng)險。但是，這些藥物/物質(zhì)對血壓的影響在個體之間可能存在很大差異。高血壓的治療：改善生活方式改善生活方式也是第一線的降壓治療手段。改善生活方式也可以加強(qiáng)降壓治療的療效。改善生活方式的具體措施，包含以下方面（表8）。表8.改善生活方式的具體措施高血壓的藥物治療這里推薦的藥物治療策略（圖2-4）與最新的美國指南和歐洲指南的推薦基本一致。圖2 高血壓的藥物治療：一般方案。圖4ISH核心藥物治療策略.表9.藥物治療的理想特點(diǎn) 降壓治療的目標(biāo)血壓圖3高血壓治療的診室血壓目標(biāo)高血壓的常見及其他合并癥和并發(fā)癥高血壓患者一般會伴發(fā)多個常見和其他合并癥，并能影響心血管風(fēng)險和治療策略。合并癥的數(shù)量隨著年齡的增長以及高血壓和其他疾病的流行而增加。常見合并癥包括冠狀動脈疾?。–AD）、腦卒中、CKD心衰以及COPD。少見合并癥包括風(fēng)濕性疾病和精神疾病。以往的指南嚴(yán)重低估了少見合并癥，這種情況下經(jīng)常使用自行處方的藥物進(jìn)行治療，可能對血壓控制帶來干擾。應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)識別和管理常見和少見合并癥。高血壓與CAD在流行病學(xué)方面，CAD和高血壓之間存在非常強(qiáng)的交互作用，占急性心肌梗死原因的25%～30％。推薦改善生活方式（戒煙、飲食和運(yùn)動）。如果血壓≥140/90 mmHg，需要進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)為<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。無論血壓水平如何，一線治療用藥為腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑或β受體阻滯劑±鈣通道阻滯劑（CCBs）。需進(jìn)行降脂治療，目標(biāo)為LDL-C<55 mg/dl（1.4 mmol/l）。常規(guī)推薦使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療。高血壓與腦卒中高血壓是出血性或缺血性腦卒中的最重要的危險因素?？刂蒲獕耗軌蛟诤艽蟪潭壬项A(yù)防腦卒中。如果血壓≥140/90 mmHg，需要進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)為<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。RAAS阻滯劑、CCBs和利尿劑是一線治療藥物。伴缺血性腦卒中者需要強(qiáng)化降脂治療，目標(biāo)為LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/l）。缺血性卒中通常推薦采用抗血小板治療，出血性卒中應(yīng)僅在有強(qiáng)適應(yīng)證的情況下才謹(jǐn)慎考慮抗血小板治療。高血壓與心力衰竭（HF）高血壓是射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFpEF）的危險因素。高血壓合并HF患者的臨床結(jié)局更差，死亡率增加。建議調(diào)整生活方式（飲食和運(yùn)動）。高血壓的治療對降低早期心衰和心衰住院的風(fēng)險有重要影響。如果血壓≥140/90 mmHg，應(yīng)進(jìn)行降壓治療，降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg但＞120/70 mmHg。RAS抑制劑、β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑可有效改善已確診的HFrEF患者的臨床結(jié)局，而證據(jù)顯示利尿劑限于癥狀改善。當(dāng)血壓控制不佳時，可使用CCB。對于高血壓人群，血管緊張素受體和腦啡肽酶抑制劑（ARNI，沙庫巴曲/纈沙坦）可替代ACEI或ARB用于高血壓人群中HFrEF的治療。同樣的治療策略也適用于合并HFpEF的患者，即使最佳治療策略目前尚不清楚。高血壓與慢性腎臟?。–KD）高血壓是蛋白尿以及任何形式CKD發(fā)生發(fā)展的主要危險因素。eGFR降低與難治性高血壓、隱蔽性高血壓和夜間血壓值升高有關(guān)。降低血壓對腎功能（和蛋白尿）的影響與心血管獲益是互相獨(dú)立的。如果血壓≥140/90 mmHg，需要進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)為<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。RAS抑制劑是一線藥物，因?yàn)槠湓诮档脱獕旱耐瑫r可以減少蛋白尿?？梢约佑肅CBs和利尿劑（如果eGFR<30 ml/min/1.73m2，使用袢利尿劑）。應(yīng)監(jiān)測eGFR、微量白蛋白尿和血電解質(zhì)。高血壓與慢性阻塞性肺?。–OPD）高血壓是COPD患者最常見的合并癥。如果血壓≥140/90 mmHg，應(yīng)進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)為<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。應(yīng)該加強(qiáng)改善生活方式（戒煙）。應(yīng)考慮環(huán)境（大氣）污染的影響，如果可能請避免。治療策略應(yīng)包括血管緊張素AT1-受體阻斷劑(ARB)、CCB和／或利尿劑，而β阻滯劑（選擇性β1受體阻滯劑）應(yīng)該在特定患者（例如CAD、心力衰竭）中使用。根據(jù)心血管風(fēng)險狀況管理其他心血管危險因素。HIV/AIDS艾滋病毒（HIV）攜帶者的心血管風(fēng)險增加。大多數(shù)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療都可能會與CCB產(chǎn)生藥物相互作用。高血壓的管理應(yīng)與一般高血壓人群相似。糖尿病如果血壓≥140/90 mmHg，應(yīng)進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)為<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。治療策略應(yīng)包括RAS抑制劑[和CCB和/或噻嗪樣利尿劑]。如果LDL-C>70 mg/dl（1.8 mmol/l）（糖尿病且有并發(fā)癥）或>100mg/dl（2.6 mmol/l）（糖尿病但無并發(fā)癥），則應(yīng)使用他汀類藥物進(jìn)行一級預(yù)防。根據(jù)現(xiàn)行指南，治療方案中應(yīng)包括降低血糖和血脂（見第十節(jié)，參考資料）。血脂異常應(yīng)像普通人群一樣進(jìn)行降壓治療，優(yōu)先使用RAS抑制劑（ARB、ACEI）和CCBs。都應(yīng)選擇他汀類藥物進(jìn)行降脂治療，加用或不加用依折麥布和/或PCSK9抑制劑（最佳選擇時）。如果甘油三酯>200 mg/dl（2.3 mmol/l），應(yīng)考慮降低甘油三酯，尤其是在高血壓和糖尿病患者中。低HDL/高甘油三酯人群使用非諾貝特可能帶來更多益處。代謝綜合征（MS）患有高血壓和MS的患者具有高風(fēng)險。MS的診斷應(yīng)通過分別評估單個組份來進(jìn)行。MS的治療應(yīng)在改善生活方式（飲食和運(yùn)動）的基礎(chǔ)上進(jìn)行。高血壓合并MS患者的治療應(yīng)包括像普通人群一樣控制血壓，并根據(jù)水平和總體心血管風(fēng)險（SCORE和/或ASCVD評分）來治療其他危險因素。高血壓與炎癥性風(fēng)濕?。↖RD）IRD（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎等）與高血壓的患病率升高有關(guān)，而診斷率低，控制較差。IRD的心血管風(fēng)險增大，僅與心血管危險因素呈部分相關(guān)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在IRD中最為常見。IRD會將心血管風(fēng)險等級提高1級。應(yīng)參照一般人群進(jìn)行降壓治療，優(yōu)先選用RAS抑制劑（存在RAAS系統(tǒng)過度激活的證據(jù)）和CCBs。應(yīng)該通過減少炎癥和避免使用高劑量非甾體類抗炎藥（NSAIDs）來有效治療基礎(chǔ)疾病。應(yīng)根據(jù)心血管風(fēng)險狀況（SCORE / ASCVD評分）使用降脂藥物，并考慮生物制劑可能帶來的影響。高血壓與精神疾病精神疾病，特別是抑郁癥患者的高血壓風(fēng)險增加。根據(jù)以往指南，社會心理壓力和重大精神疾病增加心血管風(fēng)險。抑郁癥與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率有關(guān)，這提示控制血壓的重要性。應(yīng)按照一般人群進(jìn)行降壓治療，優(yōu)先使用與抗抑郁藥物相互作用發(fā)生率低的RAS抑制劑和利尿劑。體位性低血壓患者[如使用5-羥色胺再攝取抑制劑（SRI）的情況下]應(yīng)謹(jǐn)慎使用CCB和α1-受體阻滯劑。必須考慮藥物相互作用、心電圖異常和體位性血壓變化的風(fēng)險。如果出現(xiàn)藥物（抗抑郁、抗精神病藥物）引起的心動過速，應(yīng)使用β受體阻滯劑（不包括美托洛爾）。應(yīng)根據(jù)心血管風(fēng)險狀況（SCORE / ASCVD評分，見第11節(jié)，參考資料）管理其他心血管危險因素。表10.基于證據(jù)的高血壓其他合并癥的管理概述繼發(fā)性高血壓推薦：基本標(biāo)準(zhǔn)以下患者應(yīng)考慮篩查繼發(fā)性高血壓：1）高血壓發(fā)作年齡<30歲，尤其是無高血壓危險因素者（肥胖、代謝綜合征、高血壓家族史等）；2）難治性高血壓患者；3）血壓控制突然惡化的患者；4）高血壓急癥；5）臨床線索強(qiáng)力提示有繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)的人群。在難治性高血壓患者中，進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的檢查之前通常應(yīng)先排除假性難治性高血壓和藥物/物質(zhì)引起的高血壓。繼發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)篩查內(nèi)容應(yīng)包括病史的全面評估、體格檢查（參見臨床病史）、基本血液生化檢查（包括血清鈉、鉀、eGFR、促甲狀腺激素）和尿試紙檢查。最佳標(biāo)準(zhǔn)在完成病史、體格檢查和基本的臨床檢查后，仔細(xì)選擇進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的進(jìn)一步檢查（更多的生化檢查/影像檢查/其他檢查）?？紤]將疑似繼發(fā)性高血壓的進(jìn)一步檢查和管理轉(zhuǎn)診到具有適當(dāng)專業(yè)知識和資源的?？浦行?。表11.繼發(fā)性高血壓的特征高血壓急癥高血壓急癥患者的總體治療目標(biāo)是將血壓控制在安全水平，以防止或限制高血壓帶來的進(jìn)一步損害，同時避免低血壓和相關(guān)并發(fā)癥?，F(xiàn)在尚缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，因此無法明確血壓目標(biāo)的界值以及血壓達(dá)標(biāo)所需的時間。大多數(shù)建議都是基于專家共識。表12概述了最常見的臨床表現(xiàn)、降壓時機(jī)和血壓目標(biāo)以及首選降壓藥物。表12.高血壓急癥需要即刻降壓治療族群、種族與高血壓高血壓的患病率、治療率和控制率因族群而異。這主要是由遺傳差異導(dǎo)致的，但是生活方式和社會經(jīng)濟(jì)地位帶來的影響可能會滲透到健康行為中，例如飲食——這似乎是主要的因素。非洲人群不管生活在非洲、加勒海比地區(qū)、美國或者歐洲的黑人，在較年輕時會發(fā)生高血壓及相關(guān)靶器官損害，難治性高血壓和夜間高血壓的發(fā)生頻率也更高。而且發(fā)生腎臟疾病、腦卒中、心力衰竭和死亡的風(fēng)險也更高。心血管風(fēng)險的增加可能是由于生理上的差異，包括RAAS被抑制、腎臟排鈉功能改變、心血管反應(yīng)性增強(qiáng)和血管過早老化（大動脈僵硬）。高血壓的管理：–只要有條件，建議對18歲以上的成年人每年進(jìn)行高血壓篩查。–調(diào)整生活方式，應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注限鹽、增加蔬菜和水果的攝入（鉀攝入）、管理體重和減少酒精攝入。– 建議將單片復(fù)方制劑作為一線用藥，包括噻嗪樣利尿劑+CCB或者CCB+ARB（見第八節(jié)和第十二節(jié)）。– RAS抑制劑可能應(yīng)首選ARB，因?yàn)樵诤谌酥蠥CEI發(fā)生血管性水腫的可能性高3倍。亞洲人群東亞人口具有特定的民族特征。高血壓患者對鹽敏感并伴有輕度肥胖的可能性更大。與西方人口相比，東亞人更容易患腦卒中(特別是出血性腦卒中)和非缺血性心力衰竭。與歐洲人群相比，清晨高血壓和夜間高血壓在亞洲更為常見。源自印度次大陸的南亞人口特別容易患心血管疾病和代謝疾病，包括CAD和2型糖尿病。由于印度和中國有大量高血壓人群，需要開展針對這些人群的臨床試驗(yàn)，以對目前治療方法的合理性作出判斷。高血壓的管理：–東南亞人群：在獲得更多的循證證據(jù)之前，建議采用本指南的標(biāo)準(zhǔn)。高血壓管理一覽表圖5. ISH 2020：基本推薦（最低標(biāo)準(zhǔn)）圖6. ISH 2020：最佳推薦（基于循證證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)）2020年11月26日8944
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高麗華醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學(xué)部 85歲的劉奶奶因血壓波動入院，她因?yàn)榻谑?、頭暈，測量血壓多次高達(dá)180/90mmHg，休息半小時后測量血壓逐漸下降至130/70mmHg，她為此十分苦惱。 臨床上經(jīng)?？梢娔承┗颊哐獕翰粩嗖▌?，其特征為反復(fù)、突然或短暫的血壓顯著升高。這些發(fā)作性血壓升高使醫(yī)生和患者難以判斷有無高血壓、高血壓的嚴(yán)重程度、血壓急性升高原因、是否需要治療以及如何選擇合適的藥物治療方案。今天我們就來聊一聊這讓人心煩的“不穩(wěn)定性高血壓”。 01 發(fā)病機(jī)制是什么？ 大多數(shù)針對血壓變化的研究聚焦于與血壓不穩(wěn)定性有關(guān)的現(xiàn)象，包括血壓變異性和血壓反應(yīng)性，這些研究表明交感神經(jīng)系統(tǒng)起到一定作用（1）。交感神經(jīng)激活的血流動力學(xué)反應(yīng)程度、應(yīng)激大小、對應(yīng)激的情緒反應(yīng)及其他許多因素參與其中。壓力感受器功能通常隨年齡增長而減弱，這也是相關(guān)因素。 02 臨床表現(xiàn)有什么？ 不穩(wěn)定性高血壓患者會反復(fù)出現(xiàn)短暫性血壓升高，有時血壓升高很明顯。血壓升高通常沒有癥狀，但一些患者伴有頭痛、心悸或潮紅等癥狀。血壓升高往往見于應(yīng)激時，患者和醫(yī)生都易將其歸咎于應(yīng)激，但其也見于沒有明顯應(yīng)激的情況下。許多患者常在焦慮或應(yīng)激時測量血壓，記錄這些正常的生理性血壓升高。另一些患者對自測血壓感到焦慮而導(dǎo)致讀數(shù)升高。 03 如何診斷： 不穩(wěn)定性高血壓泛指一種臨床診斷，我們一般認(rèn)為不穩(wěn)定性高血壓是反復(fù)且顯著的血壓短暫升高(收縮壓往往超過160mmHg)。患者常將血壓升高與應(yīng)激及情緒聯(lián)系起來，但也可出現(xiàn)血壓無故升高。血壓升高通常沒有癥狀，但也可引起心悸、潮紅或頭痛等癥狀。 04 鑒別診斷： 患者出現(xiàn)明顯的發(fā)作性血壓升高時，除不穩(wěn)定性高血壓外還應(yīng)考慮以下診斷。 1、嗜鉻細(xì)胞瘤：發(fā)作性血壓升高患者都應(yīng)行篩查試驗(yàn)來排除嗜鉻細(xì)胞瘤，尤其是無誘因的血壓升高者。95%的有癥狀患者可通過檢測血漿或尿液兒茶酚胺或其代謝物做出診斷。 2、驚恐障礙：驚恐障礙的特征為恐懼或驚恐發(fā)作，通常伴有一定程度血壓升高和軀體癥狀，例如胸痛、頭痛、心悸、潮紅和頭暈（2）。與不穩(wěn)定性高血壓不同，驚恐障礙的情緒困擾更嚴(yán)重且軀體癥狀明顯。血壓升高往往較輕?；颊咧髟V焦慮或驚恐，而不是更偶然發(fā)生的血壓升高。治療應(yīng)主要針對驚恐障礙。 3、其他原因：如甲狀腺功能亢進(jìn)、叢集性頭痛或偏頭痛等等。 05 不穩(wěn)定性高血壓的治療 關(guān)于治療不穩(wěn)定性高血壓的研究相當(dāng)缺乏，尚無隨機(jī)試驗(yàn)來指導(dǎo)治療決策。治療需要考慮兩個方面： 1、長期治療:對于不穩(wěn)定性高血壓患者，醫(yī)生必須決定是否需要長期降壓治療。如果需要，再決定是使用ACEI、ARB、利尿劑和鈣通道阻滯劑還是針對交感神經(jīng)介導(dǎo)機(jī)制的藥物，如β和α腎上腺素能受體阻滯劑（3）。 2、發(fā)作性血壓升高的急性期治療：不穩(wěn)定性高血壓患者的發(fā)作性血壓升高一般不是“高血壓亞急癥”。但若血壓顯著升高，例如收縮壓≥180mmHg或200mmHg和/或舒張壓≥110mmHg或120mmHg，我們通常建議治療。我們一般給予少量藥物，讓患者按需使用。然后根據(jù)多種因素個體化決定發(fā)作的治療，例如血壓水平、年齡、心血管危險因素以及合并癥引起并發(fā)癥的風(fēng)險，這些合并癥包括已知動脈瘤、既往主動脈夾層、癥狀性冠狀動脈疾病等。相反，非重度、無癥狀且未造成嚴(yán)重心理困擾的發(fā)作性血壓升高無需治療。 06 對患者進(jìn)行哪些宣教知識？ 雖然不穩(wěn)定性高血壓有時需要藥物治療，但應(yīng)告知所有患者以下幾點(diǎn)： 1、無高危合并癥的情況下，短暫的非極端血壓升高幾乎不可能引起腦卒中或其他心血管突發(fā)事件。 2、在焦慮時血壓升高是正?，F(xiàn)象。 3、不鼓勵在焦慮時反復(fù)檢測血壓。 07 總結(jié) 不穩(wěn)定性高血壓泛指一種臨床診斷，一般認(rèn)為不穩(wěn)定性高血壓是反復(fù)且顯著的血壓短暫升高(收縮壓往往超過160mmHg)。臨床不穩(wěn)定性高血壓與交感神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)。不穩(wěn)定性高血壓通常沒有癥狀，但一些患者伴有頭痛、心悸或潮紅等癥狀?；颊叱霈F(xiàn)明顯的發(fā)作性血壓升高時，除不穩(wěn)定性高血壓外，還應(yīng)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤和驚恐障礙等。不穩(wěn)定性高血壓的治療應(yīng)考慮兩個方面，即基礎(chǔ)慢性高血壓的治療選擇和血壓升高急性發(fā)作的治療。臨床醫(yī)生需要安慰患者，無高危合并癥的情況下，短暫的非極端血壓升高幾乎不可能引起腦卒中或其他心血管突發(fā)事件；在焦慮時血壓升高是正?，F(xiàn)象；不鼓勵在焦慮時反復(fù)檢測血壓。2020年10月14日2851
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