垂體瘤

治療前患者以“頭痛”為主要癥狀來院救治，CT提示囊實性病變位于鞍內(nèi)，向上突入鞍上池，對垂體柄構(gòu)成擠壓，形成“垂體柄效應”導致泌乳素水平輕度上升，男性患者往往表現(xiàn)為性欲減退，性功能下降而不愿意訴說。治療后治療后5天患者病史較長，囊腫巨大，壓迫鞍區(qū)硬膜導致疼痛為主的癥狀，予以常規(guī)經(jīng)鼻中隔黏膜下入路后打開鞍底骨質(zhì)，可見鞍底硬膜膨隆，壓力極高，予以開放硬膜后可見囊液噴射性溢出，排空囊液后探查囊腔，可見正常垂體位于上方及兩側(cè)，予以硬膜修復縫合，鼻中隔黏膜還納縫合后返回病房，鼻腔不填塞，較為舒適。術后復查核磁提示囊腔壓力顯著下降，垂體柄及垂體未見影響，5天后出院。

為什么有的腦垂體瘤患者會出現(xiàn)精神癥狀？這是因為腦垂體和腦內(nèi)的邊緣系統(tǒng)有解剖結(jié)構(gòu)上的連接（邊緣系統(tǒng)包括扣帶回、海馬旁回、海馬、齒狀回等結(jié)構(gòu)，核心結(jié)構(gòu)為下丘腦）。同時，邊緣系統(tǒng)的下丘腦的激素和垂體的激素也是相互作用的。部分類型的垂體瘤可以物理壓迫周邊腦組織如下丘腦，或者垂體激素水平出現(xiàn)變化，影響局部或者全身相應的靶器官，包括負責情緒的腦組織，比如額葉或者邊緣系統(tǒng)、導致患者出現(xiàn)精神癥狀。

促甲狀腺激素型垂體腺瘤（Thyrotropinoma，TSH瘤）是垂體腫瘤中最不常見的。占垂體腺瘤的0.5%~3%，主要由垂體前葉的促甲狀腺激素（TSH）分泌細胞增生引起。該病多見于中年以上人群，男女發(fā)病率無明顯差異，但也有兒童病例報道?；颊哂屑谞钕俟δ芸哼M的體征和癥狀，與血清甲狀腺激素水平高和TSH水平升高或不正常有關。大多數(shù)腫瘤為大腺瘤，所以臨床上常表現(xiàn)為腫瘤壓迫鄰近結(jié)構(gòu)。GH和PRL共同分泌并伴有相關臨床癥狀是常見的。垂體顯微外科手術是治療的基礎，可以根治小型腫瘤和大腫瘤，也可以對部分侵襲性腫瘤進行減瘤來改善癥狀。藥物治療也有一定的有效性，生長抑素類似物在控制腫瘤分泌超量和腫瘤生長方面有一定效果，可以用于手術之后的補充治療，生長抑素類似物被推薦作為二線治療。放射治療適用于極少數(shù)對生長抑素類似物治療無反應的患者。隨著診斷和治療工具的改進，這些罕見的垂體腫瘤的大多數(shù)患者可能得到成功控制。其主要特征是分泌過量的促甲狀腺激素（TSH），導致甲狀腺功能亢進（甲亢）。這種垂體瘤垂體瘤通常表現(xiàn)為血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）升高，而促甲狀腺激素釋放激素（TRH）不被抑制，同時伴有不同程度的甲狀腺毒癥和甲狀腺腫。臨床上，TSH瘤患者常被誤診為原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥，因為其癥狀如體重減輕、心跳加快、焦慮、易怒等與甲亢相似。此外，TSH瘤患者還可能出現(xiàn)高結(jié)合球蛋白結(jié)合率（SHBG）水平升高，這是由于甲狀腺激素增加導致肝細胞核因子4α（HNF4α）促進SHBG基因表達。影像學檢查如鞍區(qū)MRI和CT掃描是確認垂體瘤位置和大小的重要手段。實驗室檢測包括血清TSH、FT3、FT4水平的測定，以及TRH興奮試驗和TSH抑制試驗，這些有助于區(qū)分TSH瘤與其他類型的垂體瘤。動態(tài)測試如T3抑制試驗和TRH興奮試驗對診斷TSH瘤具有重要價值。?鑒別診斷在鑒別診斷中患者表現(xiàn)為甲狀腺激素水平升高以及循環(huán)促甲狀腺素(TSH)正?；蛏?，需要考慮到一系列條件，包括如下：甲狀腺激素敏感性受損抗甲狀腺激素β(RTHβ)甲狀腺激素抵抗綜合征β(RTHβ)是一種罕見的常染色體顯性遺傳疾病（inheritedautosomaldominantdisease）,最常由甲狀腺素受體β(TRHβ)中的雜合點（heterozygouspoint）突變引起。大多數(shù)突變影響C末端配體結(jié)合域(theCterminal?ligand-bindingdomain)，減少TRβ對T3的親和力，或損害參與調(diào)控靶基因轉(zhuǎn)錄的輔抑制因子或共激活因子的相互作用。有缺陷的TRβ通過干擾正常等位基因的功能產(chǎn)生顯性抑制作用。甲狀腺素受體β(TRHβ)基因缺失具有隱性遺傳，是罕見的，并導致更嚴重的表現(xiàn)型。大多數(shù)甲狀腺激素抵抗綜合征β(RTHβ)患者是無癥狀的，且正常代謝，如甲狀腺激素水平升高，補償TRβ突變型對T3的親和力的降低。常見的臨床表現(xiàn)包括分別有高達95%和75%的患者存在甲狀腺腫大和心動過速。學習障礙，聽力喪失和延遲的骨骼發(fā)育成熟伴身材矮小，是在年紀尚小時診斷的患者的特征。甲狀腺激素抵抗癥α(TRHα)這種罕見的疾病是由在THRα（甲狀腺素受體α）中功能突變雜合子丟失引起的，并以出生時或童年時的甲狀腺功能減退癥癥狀為表現(xiàn)。游離T4水平低或低-正常，游離T3水平高或高-正常，導致T4/T3比值異常低，而TSH水平同步正常。單羧酸轉(zhuǎn)運體8(MCT8)缺陷T3主動轉(zhuǎn)運進入細胞的缺陷是由位于X染色體上的單羧酸轉(zhuǎn)運體8（MonocarboxylateTransporter8?）基因突變引起。受影響的男性表現(xiàn)為嚴重的精神運動障礙，4低水平的T和高濃度的T3以及低水平的反T3的組合，伴TSH水平略微升高。硒半胱氨酸插入序列結(jié)合蛋白2(SBP2)基因缺陷甲狀腺生物活性受損的另一個原因是激素降低了脫碘酶2的生成（generationofdeiodinase2）。這是由序列結(jié)合蛋白2(SBP2)突變引起的，從而產(chǎn)生數(shù)個硒蛋白的多變的減少。特征性實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)有序列結(jié)合蛋白2(SBP2)突變的受試者，T4高，T3低，rT3(反三碘甲狀腺原氨酸)高，TSH水平略有升高。甲狀腺功能正常的高甲狀腺素血癥（EuthyroidHyperthyroxinemia）幾種情況可能導致甲狀腺功能正常的高甲狀腺素血癥。甲狀腺功能正常的高甲狀腺素血癥并不少見，在考慮對促甲狀腺素垂體腺瘤(TSPA)或甲狀腺激素抵抗綜合征β（RTHβ）進行廣泛檢查前，應排除甲狀腺功能正常的高甲狀腺素血癥。其診斷可依據(jù)這樣的診斷流程：

垂體瘤確實存在復發(fā)的可能性，但通過科學的治療和積極的術后管理，可以有效降低復發(fā)的風險。垂體瘤復發(fā)的原因腫瘤性質(zhì)：功能性垂體瘤（如泌乳素瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤）和侵襲性較強的腫瘤更容易復發(fā)。手術切除程度：手術未能完全切除腫瘤是復發(fā)的主要原因之一。術后管理：術后未進行規(guī)范的藥物治療或放射治療，導致殘留腫瘤細胞繼續(xù)生長。

生長激素垂體瘤（垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）可以選擇手術治療，部分腫瘤無法全切，術后需要藥物治療，或者結(jié)合放療。常用藥物包括生長抑素受體配體（SRLs）：奧曲肽、蘭瑞肽、帕瑞肽等，主要是注射針劑。最近也有奧曲肽口服劑型，還有皮下緩釋劑型。新型藥物生長抑素受體2型（SSTR2）激動劑：帕妥索丁。（部分內(nèi)容來自張南教授編譯文章）

一位67歲的患者，7年前在體檢中通過MR和CT掃描發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤合并額部小腦膜瘤。垂體腺瘤位于鞍內(nèi)，無侵襲；額部腦膜瘤表現(xiàn)為明顯骨化。由于當時患者無明確臨床癥狀，因此選擇觀察隨診。近期復查結(jié)果：患者近期復查的MR和CT掃描顯示，垂體腺瘤仍位于鞍內(nèi)，但比較之前略有增大，不過左側(cè)出現(xiàn)輕微侵襲海綿竇的跡象；額部腦膜瘤大小無明顯變化，骨化情況與前一致，見下【圖1-3】?；颊咦约焊杏X身體狀況良好，無明顯不適。處置方案探討：1、繼續(xù)觀察：（1）腦膜瘤：鑒于腦膜瘤在過去7年中未見明顯變化，且表現(xiàn)為骨化病變，無壓迫癥狀，可繼續(xù)觀察隨診。（2）垂體腺瘤：對于垂體腺瘤，盡管出現(xiàn)左側(cè)微侵襲海綿竇的跡象，但患者目前無癥狀，也可選擇定期隨診觀察，密切監(jiān)測病情進展。2、手術切除（垂體腺瘤）：唯一的手術指征是垂體腺瘤出現(xiàn)侵襲性生長，特別是侵襲海綿竇的情況。如果腫瘤繼續(xù)增大且引起臨床癥狀（如視力下降或激素分泌異常），可考慮手術干預。最終決定：經(jīng)過與患者及家屬的充分溝通，考慮到患者的年齡已接近70歲，且目前自覺無任何不適，最終決定繼續(xù)觀察隨診，定期復查影像和相關指標。

治療前患者垂體瘤，一致無明顯癥狀，近期出現(xiàn)視力改變，視力改變是一個非常有用的信息，很多患者不太重視，一旦出現(xiàn)視力影響是盡快手術的一個明確信息，應該引起重視，早期視力受損是可逆的，晚期視力受損往往不可恢復。因此患者及時進行了手術治療治療中患者腫瘤不是特別大，因此采用了經(jīng)鼻黏膜下入路，黏膜下入路可以很好的保護患者的嗅覺黏膜，避免術后嗅覺障礙。這是目前大多數(shù)經(jīng)鼻手術無法平衡的一個難點和痛點。手術中采用了假包膜分離，徹底切除腫瘤，并且鞍底進行了縫合，有效防止術后腦脊液漏。治療后治療后即刻患者術后鼻腔不需要任何填塞，鼻腔舒適性較以前手術案例大幅提高。術后鼻腔嗅覺很快恢復。術后復查核磁提示腫瘤徹底全切除，無腦脊液漏發(fā)生。

一位15歲的患者，10歲時因左眼視力下降3個月而就診，檢查發(fā)現(xiàn)左眼只能看到30cm以內(nèi)的物體。MR掃描顯示鞍隔向顱內(nèi)突起約1cm，見下【圖-1】，泌乳素水平高于正常值上限達487倍，考慮為垂體腺瘤。關于治療方案，當時有兩種意見：手術切除：可快速有效地恢復視力，但存在一定風險。藥物治療：使用溴隱亭治療，符合專家共識，視力恢復可能較慢但較為安全。當時考慮到孩子年紀較小，家長擔心手術風險，同時有藥物治療的選項，因此首選藥物治療。服用溴隱亭，初始劑量為每日1片，分兩次服用，第四天起增至每日2片，服藥一個月后復查，泌乳素顯著下降，僅略高于正常值（28，正常值為3-18），視力明顯改善。繼續(xù)按此劑量服藥，泌乳素基本維持在正常范圍。半年后復查MR，腫瘤明顯縮?。灰荒旰竽[瘤基本消失，繼續(xù)維持原劑量服藥。然而，隨訪中發(fā)現(xiàn)泌乳素開始反彈，患者在一年內(nèi)逐漸將藥量增加至每日6片（最大劑量），但泌乳素仍高于正常值20倍。復查MR顯示，雖然鞍內(nèi)腫瘤基本消失，但蝶竇內(nèi)和鞍底外似有腫瘤殘留，見下【圖-2】。12歲時（服藥2年），改用卡麥角林治療，起初效果顯著，泌乳素接近正常并維持一年，但MR復查顯示蝶竇內(nèi)腫瘤增大，并侵襲右側(cè)海綿竇，見下【圖-3】。隨著時間推移，泌乳素再次反彈，藥物劑量逐步增加至每周6片，然而泌乳素依然上升至正常值20倍左右。復查CT/MR顯示，鞍內(nèi)空虛，右側(cè)海綿竇及鞍底下方的蝶竇內(nèi)腫瘤增大，見下【圖4-6】。經(jīng)過充分討論并與家屬溝通后，決定進行手術切除。手術順利完成，成功切除了蝶竇內(nèi)及右側(cè)海綿竇內(nèi)的腫瘤，見下【圖7-8】。術后泌乳素水平維持在正常值的2-3倍，繼續(xù)服用溴隱亭每日5mg，泌乳素水平基本正常。在近期隨訪中，未見腫瘤復發(fā)，患者繼續(xù)服藥，泌乳素基本正常，見下【圖-9】。分析與思考：一般而言，泌乳素腺瘤當泌乳素水平超過100倍時，藥物治療通常效果較好。然而本病例的特殊之處在于，最初藥物治療有效，但隨后效果減弱，出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，且兩種藥物均出現(xiàn)了耐藥性。這種現(xiàn)象值得深思。回顧整個過程，如果當時首選手術切除，結(jié)果是否會比現(xiàn)在更好？這一問題值得探討。因此，旭君現(xiàn)今對泌乳素腺瘤的傾向是首選手術切除，如果術后泌乳素水平未能恢復正常，再通過藥物控制，這或許對患者更為有利。

垂體瘤術后預防腦脊液鼻漏需要注意以下兩點：避免劇烈咳嗽、打噴嚏和用力擤鼻涕：這些動作會導致胸腹腔內(nèi)壓力增高，從而瞬時升高顱內(nèi)壓力。這種壓力變化有可能撐開修補處的漏口，導致腦脊液鼻漏。如果需要咳嗽或打噴嚏，應及時告知醫(yī)生，并使用藥物進行控制。保持鼻腔清潔，防止感冒：鼻腔和顱腔之間的區(qū)域在手術后可能變得不密封，容易導致腦脊液從鼻腔流出。保持床單位清潔，病室通風，可以減少感染風險，從而降低腦脊液鼻漏的可能性?；颊邞Ｅ苊飧忻?，因為感冒可能導致咳嗽和打噴嚏，增加腦脊液鼻漏的風險。