房性心動過速

我們常聽說陣發(fā)性室上性心動過速導(dǎo)管消融手術(shù)、房顫導(dǎo)管消融手術(shù)，對于房性心動過速，能不能進(jìn)行消融手術(shù)呢？當(dāng)然也是可以的。那這種消融手術(shù)，又有什么樣的特點呢？ 第一個特點，房性心動過速必須在手術(shù)當(dāng)中能反復(fù)誘發(fā)出來，才可以標(biāo)測到。如果在手術(shù)當(dāng)中房性心動過速，經(jīng)過各種刺激和藥物都不能誘發(fā)，我們只能放棄。所以，就是有可能會出現(xiàn)這種誘發(fā)不出來困難，導(dǎo)致手術(shù)不能做。 第二個特點，房性心動過速的起源點，也叫病灶，比較容易發(fā)生在心耳。既可以發(fā)生在左心耳，也可以發(fā)生在右心耳。但是，心耳是心臟里面外壁最薄的部位。我們的消融導(dǎo)管在心耳里面操作的時候，比較容易穿破心耳而造成心臟的破裂，出現(xiàn)心包填塞現(xiàn)象。所以，我們消融心耳的時候，消融的能量，消融的時間，都要打折扣的，會相對比較保守。因為擔(dān)心心臟破裂、心包填塞。所以，心耳部位導(dǎo)致的房性心動過速，在手術(shù)以后復(fù)發(fā)的概率較高。 所以，整體來講，房性心動過速射頻消融手術(shù)整體的成功率，較陣發(fā)性室上性心動過速的成功率要低。目前對于單源性的房性心動過速消融的成功率是60%到百分之百，復(fù)發(fā)率14%到25%。特別是房性心動過速的起源點越多，成功率越低。

在臨床工作中，有時候會遇到一些患者，反復(fù)心慌、胸悶，心臟有停跳感，做心電圖或者動態(tài)心電圖提示有“頻發(fā)的房性早搏（房早）、短陣的房性心動過速（房速）”，24小時的動態(tài)心電圖可記錄到超過一萬次的房早，數(shù)百陣次的房速，還有一些患者，曾有心房顫動（房顫）發(fā)作的歷史，而且有心電圖和動態(tài)心電圖的相關(guān)證據(jù)，但有時候特別是在吃藥治療以后，復(fù)查心電圖，沒有記錄到房顫，卻能記錄到數(shù)量較多的房早和房速。有時候患者對此很困惑，我的房顫去哪兒了？為什么又憑空多了很多房早和房速？繼續(xù)看過下面的內(nèi)容，自然就會有答案了。其實，這可能就是“狡猾”的房顫，在心電圖上的不同表現(xiàn)。通俗的說，心臟疾病中，有一類疾病，是和心臟的“電流”短路相關(guān)聯(lián)的。這些疾病常見的有早搏（按部位可分為房性早搏，室性早搏）、室上性心動過速（室上速）、房速、房撲、房顫等等。房顫就像是一個會七十二變的搗蛋鬼，可以在心電圖上表現(xiàn)為房早、房速、房撲、室上速，也可以表現(xiàn)為它自己，即房顫。如果房顫在心電圖上表現(xiàn)為房顫，那當(dāng)然很容易理解，但是如果它表現(xiàn)為其它情況，就會給患者甚至很多醫(yī)生帶來困惑。打個比方吧。就像有個機(jī)關(guān)槍架在那里，它可以點射，也可以連射，也可以持續(xù)不停地快快慢慢地掃射。無論它怎么射擊，我們要是摧毀它，目標(biāo)是那個機(jī)關(guān)槍，也就是它的機(jī)位，而不管它打出的子彈是個什么形式。房顫也是這樣，它有好發(fā)部位，就像是機(jī)關(guān)槍的機(jī)位，房顫“點射”的時候，就是房早，短暫連射的時候，就是房速、房撲，亂七八糟地掃射的時候，就是房顫。不管房顫表現(xiàn)為啥，我們?nèi)ハ诘牟≡?，依然是房顫所在的那個好發(fā)區(qū)域，這個區(qū)域通常是已知的，也就是所謂的左房肺靜脈區(qū)域。比如，我曾接診過一位30多歲的男患者。他有陣發(fā)性的心慌發(fā)作，有一次發(fā)作時，心電圖記錄到“室上速”，因為“室上速”這個病，做射頻消融手術(shù)，可以根治，成功率是很高很高的，而且這個疾病確實相對容易在中青年人里面發(fā)生，所以他就在當(dāng)?shù)氐囊粋€縣醫(yī)院上手術(shù)臺做射頻消融手術(shù)。手術(shù)的第一步就是誘發(fā)，但是一誘發(fā)，卻發(fā)現(xiàn)，他根本不是室上速，他是房顫，他的房顫只是“長得像室上速”。由于房顫的射頻消融手術(shù)比室上速的要復(fù)雜很多，所以縣醫(yī)院建議去上級醫(yī)院做射頻消融手術(shù)。于是，他就去了一家很有名的省級醫(yī)院，上了手術(shù)臺，醫(yī)生反復(fù)誘發(fā)，卻什么也發(fā)作不出來于是手術(shù)做了個開頭，就結(jié)束了。程醫(yī)生在這里多說一句，其實，這一點很符合房顫的“性格特點”，有時候你想把它誘發(fā)出來的時候，它反而不發(fā)作，你不想誘發(fā)的時候，它可能自己發(fā)作。于是，這個患者找到我這里來了，我根據(jù)他的整個就診經(jīng)歷，基本上就判斷，他雖然年紀(jì)不算大，雖說房顫相對來說喜歡光顧中老年人，但他得的真的就是房顫這個病。后來，我給他做射頻消融手術(shù)的時候，用房顫的思路來誘發(fā)，用房顫的思路來消融。手術(shù)以后，隨訪觀察了好幾個月，他再也不發(fā)作了，取得了很好的效果。還有一位患者，55歲左右的男性，平時反復(fù)心慌，動態(tài)心電圖提示有很多房早（超過一萬）、房速發(fā)作，三天兩頭覺得心里不舒服，癥狀對生活質(zhì)量的影響很大，決定來做射頻消融術(shù)。等到住了院，上了手術(shù)臺，卻一時間“風(fēng)平浪靜”，任憑我們醫(yī)生反復(fù)進(jìn)行誘發(fā)，只有偶爾出現(xiàn)的房早，這些房早、房速，和平時發(fā)作的很“歡騰”的時候相比，突然好像就老實本份了。就像是狡猾的壞人，平時很囂張，等真正想去收拾整頓的時候，他們又銷聲匿跡躲避風(fēng)頭去了。我憑借著多年的經(jīng)驗，按照房顫思路和策略，進(jìn)行了消融手術(shù)，術(shù)后觀察2個月，效果很理想，患者不再有房早房速發(fā)作，生活質(zhì)量大大改善。下面，我把房顫的各種各樣的“面目”和表現(xiàn)，以及是否值得做射頻消融手術(shù)，總結(jié)如下，供廣大病友參考?？傮w上，只要房顫引發(fā)了癥狀，就要考慮用藥物或者射頻消融等方法去控制它。不管房顫的“面目”如何，其實它是有特定的病灶和區(qū)域的，只要針對這些地方進(jìn)行消融，多數(shù)都能取得較好的效果。一．陣發(fā)性房顫：做射頻消融手術(shù)的效果，總體都很好，只要是藥物治療效果不理想，都值得做射頻消融手術(shù)。反反復(fù)復(fù)的房性早搏，短陣的房性心動過速（數(shù)秒種一陣）、室上速，短陣的心房撲動（房撲），數(shù)月數(shù)年以后，出現(xiàn)房顫的表現(xiàn)反復(fù)的陣發(fā)性發(fā)作的房顫，每次數(shù)十分鐘、數(shù)小時，每年1-2次，或每年數(shù)十次，每次的發(fā)作均有明顯的開始和結(jié)束，患者本人也說明清楚發(fā)作的開始和結(jié)束反復(fù)的陣發(fā)性的房顫，夾雜著房早、房速、房撲，長年累月的存在，每天或者隔三差五地就發(fā)作，時而長，時而短，長可幾分鐘幾小時，短可1秒鐘-數(shù)秒鐘?；颊弑救硕颊f不清楚發(fā)作的開始和結(jié)束了，總歸就是“經(jīng)常覺得不舒服，搞不清楚開始和結(jié)束”。二．持續(xù)性房顫（1）好像啥感覺也沒有，有一天，無意間體檢時，或者因為有什么其他原因做心電圖，發(fā)現(xiàn)有心房顫動，這種情況，絕大多數(shù)是40-65歲的年紀(jì)既不算很年輕又不算很老的中老年男性。這種房顫，貌似沒有癥狀，好像不需要管它，但是由于是持續(xù)性房顫，等到過了幾年，想管它的時候，想做射頻消融“打退”房顫的時候，卻可能發(fā)現(xiàn)房顫的時間太久，成功率大大降低了。所以，如果打算打退房顫，藥物又無能為力的時候，建議早點做射頻消融。（2）有一段時間，出現(xiàn)了心慌胸悶，干活乏力，體力下降，走路氣喘，下肢水腫，等，堅持了一段時間（數(shù)天至數(shù)月），堅持不下去了，就去醫(yī)院找醫(yī)生看病，結(jié)果一查，發(fā)現(xiàn)有房顫。這種情況，是以“心力衰竭、心功能不全”為主要表現(xiàn)的房顫，大多數(shù)見于65-80歲的老年人。這種患者，做射頻消融手術(shù)“打退”房顫以后，往往心功能可以得到明顯的改善，只要綜合判斷沒有明顯禁忌癥，藥物治療效果不太理想的話，也是值得做射頻消融手術(shù)的。三．以一些特別的癥狀為表現(xiàn)（1）突然腦中風(fēng)了，或者突然肚子痛了，去醫(yī)院發(fā)現(xiàn)房顫，這都是房顫引起的“栓塞”表現(xiàn)，也就是房顫使心臟里形成了血栓，血栓脫落了，堵塞了腦子或者腹部的血管，引起了癥狀。這種“栓塞”表現(xiàn)，雖然不一定很常見，但是后果多數(shù)比較嚴(yán)重。這種房顫，多數(shù)是持續(xù)性房顫，少數(shù)是陣發(fā)性房顫。在合理的藥物治療后，等中風(fēng)或者腹部病情穩(wěn)定數(shù)月以后，建議應(yīng)該考慮做射頻消融手術(shù)，必要時進(jìn)行左心耳封堵手術(shù)。（2）初發(fā)型房顫：第一次知道自己有房顫，可能是因為心慌就診，可能是體檢發(fā)現(xiàn)，總而言之，就是患者人生中“第一次”知道自己得了房顫。房顫的類型有可能是陣發(fā)性房顫，有可能是持續(xù)性房顫。如果是陣發(fā)性房顫，可以先找醫(yī)生進(jìn)行評估，觀察或藥物治療后根據(jù)后續(xù)情況決定是否射頻消融術(shù)。如果是持續(xù)性房顫，參考上述二。最后，提醒一句，也并不是所有的房早、房速，都等同于房顫，有些房早、房速，與房顫的關(guān)系密切，是房顫的“前奏”或者是房顫的一種“變異體”。但是，也有很多房早、房速，和房顫的關(guān)系并不大，可能長年也不會發(fā)展演變?yōu)榉款?，這種情況下，治療的思路以及射頻消融的思路和方法，和房顫有著明顯的不同。這需要有經(jīng)驗的醫(yī)生仔細(xì)了解病情后，進(jìn)行判斷分析，幫助制定治療策略。

局灶性房性心動過速(EAT)在兒童陣發(fā)性室上性心動過速病例里占5~10%。今天我來談?wù)剝和啃孕膭舆^速的治療。EAT在6個月以內(nèi)的嬰兒的自發(fā)緩解率能達(dá)到90%。因此嬰幼兒的EAT治療方案為口服藥物控制，絕大多數(shù)效果良好。兒童反復(fù)發(fā)作的EAT因自發(fā)緩解率極低，長期口服抗心律失常藥物弊大于利，要考慮行射頻消融術(shù)。然而，消融成功率約90%，較房室旁路及雙徑路的成功率明顯低。首先，我們來看看兒童EAT的發(fā)病機(jī)制。兒童EAT絕大多數(shù)為自律性增高，與成人不一樣，后者有相當(dāng)大一部分為觸發(fā)機(jī)制。為什么要跟你們談它的機(jī)制呢？因為它的機(jī)制決定了它的特點和治療效果。因為它是自律性的，所以心房程序刺激觸發(fā)EAT價值不大，也很難終止EAT。也就是說EAT自己來，自己去，醫(yī)生在手術(shù)過程中都難以完全掌控它。想做成功EAT，最理想的情況是，EAT在術(shù)中持續(xù)發(fā)作，直到我們成功將它干掉。可現(xiàn)實情況是，EAT在術(shù)中即便好不容易被誘發(fā)出來了，也很容易被導(dǎo)管的機(jī)械刺激終止，醫(yī)生只能在那個壓掉它的位置鞏固消融。對于間歇性局灶性房性心動過速或多個局灶起源點的房速，尤其是對消融導(dǎo)管頭端機(jī)械壓迫敏感的房速（機(jī)械壓迫即能導(dǎo)致房速終止），應(yīng)用目前的Carto或Ensite系統(tǒng)行激動標(biāo)測效果都不好。起搏標(biāo)測為激動標(biāo)測的有益補(bǔ)充，能有助于找到局灶起源點，但費(fèi)時費(fèi)力，準(zhǔn)確性不如激動標(biāo)測，只能說是沒有辦法的辦法。EAT的消融成功率不太取決于消融技術(shù)，更取決于局灶房速持續(xù)的時間是否足以讓醫(yī)生獲得理想的激動的標(biāo)測圖。如果患者是無休止的房性心動過速，這反倒對手術(shù)有利。從另外一個角度說，如果房性心動過速發(fā)作并不頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時間也不長，射頻消融手術(shù)可以暫緩。本文系戴辰程醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

心房顫動（簡稱房顫）房顫的診斷并不困難，房顫發(fā)作時的心電圖就是確診的依據(jù)。發(fā)作時間短暫、頻繁者，可通過動態(tài)心電圖檢查確診。房顫不是獨立的疾病，它可以并發(fā)于許多其他的心臟病，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病、高血壓、心肌病、縮窄性心包炎等，可以說所有的心臟病都可以發(fā)生房顫。非心臟原因如慢性阻塞性肺病、肺炎、肺栓塞、甲狀腺疾病、電解質(zhì)紊亂、糖尿病、嗜酒、迷走神經(jīng)刺激（飲食或鍛煉后），也可以發(fā)生房顫。房顫還可繼發(fā)于其他心律失常，如房性心動過速或心房撲動，這類心律失常源于心房的某一區(qū)域，可逐漸進(jìn)展為房顫。引起房顫的另一重要因素與心房復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。如三尖瓣環(huán)或下腔靜脈形成的自然障礙，會顯著影響心房內(nèi)傳導(dǎo)電流的方式和速率。我國目前主要以風(fēng)濕性心臟瓣膜病為主發(fā)生房顫。如果病人只有房顫的現(xiàn)象而沒發(fā)生心臟病，就屬于特發(fā)性房顫或孤立性房顫。本文系王新華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

(2010年版)一、房性心動過速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為房性心動過速（ICD-10:I47.101）。經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南》(JACC 2003，42卷，第8期)等國內(nèi)外治療指南。1.局灶性房性心動過速。局灶性房性心動過速（簡稱房速）定義為激動起源自心房內(nèi)較小區(qū)域，然后離心性擴(kuò)布，并于此后心動周期內(nèi)較長的時間內(nèi)無心內(nèi)膜的激動。此類心動過速多為自律性增高機(jī)制，心房率通常在100–250次/分。部分患者可以是多灶性起源，表現(xiàn)為房速頻率不一致以及心電圖P波形態(tài)多變。（1）臨床表現(xiàn)：包括心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、疲乏及暈厥等。兒童可出現(xiàn)進(jìn)食困難、嘔吐及呼吸急促。局灶性房速多呈短陣性、陣發(fā)持續(xù)性，部分呈無休止性。呈短陣性發(fā)作或持續(xù)時間短的房速，如果合并竇性心動過緩或者在房性心動過速終止時有竇性停搏，可導(dǎo)致暈厥或黑朦。局灶性房速患者的臨床一般為良性過程，但無休止性發(fā)作可以導(dǎo)致心動過速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。兒茶酚胺水平增高往往可以加重發(fā)作。（2）心電圖表現(xiàn)：心電圖常表現(xiàn)為長RP’。PR間期的變化一般與房速的頻率有關(guān)。如出現(xiàn)房速伴房室傳導(dǎo)阻滯，則可以排除AVRT。（3）根據(jù)局灶性房速時體表心電圖的P波形態(tài)，可以初步判定其起源部位。P波在Ⅰ和AVL導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)相，或V1導(dǎo)聯(lián)呈正相，一般提示為左房起源。此外，下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)相，提示激動由下向上傳導(dǎo)；下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈正相，提示激動由上向下傳導(dǎo)。起源于高位終末嵴或右上肺靜脈的房速的P波形態(tài)可以與竇律的P波形態(tài)相似。然而前者的P波在V1導(dǎo)聯(lián)多呈正相。偶見起源于主動脈根部的房速。2.折返性房速。其機(jī)制是繞固定解剖障礙或功能性障礙區(qū)的折返。原發(fā)性的折返性房速多見于老年患者且多發(fā)于右房，心臟外科術(shù)后以及心房顫動消融術(shù)后容易產(chǎn)生折返性心動過速，其頻率多在180－300次/分，房室傳導(dǎo)以2：1多見但也可以出現(xiàn)1：1傳導(dǎo)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心力衰竭。心電圖顯示P波與竇性者形態(tài)不同，多數(shù)情況下心房激動連續(xù)存在，產(chǎn)生鋸齒樣心房波。三維電生理標(biāo)測以及拖帶標(biāo)測有助于明確折返性房速的機(jī)制和折返路徑。此外，部分有器質(zhì)性心臟?。ㄓ绕涓鞣N原因?qū)е掠倚姆棵黠@擴(kuò)大者）手術(shù)史的患者可能合并竇性心動過緩甚至竇性靜止，在轉(zhuǎn)復(fù)或?qū)Ч芟谛g(shù)后需要進(jìn)行起搏器植入術(shù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南》(JACC 2003，42卷，第8期)等國內(nèi)外治療指南。1.查找引起房速的病因，確定治療方案。2.治療誘因（包括洋地黃過量、電解質(zhì)或代謝紊亂、慢性肺部疾病等）。3.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。4.經(jīng)導(dǎo)管消融。適應(yīng)證：（1）反復(fù)發(fā)作癥狀性房速，推薦級別I；（2）癥狀性或無癥狀性的無休止房速,推薦級別I；（3）非持續(xù)性的無癥狀性房速，推薦級別Ⅲ。5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5–7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:I47.101房性心動過速疾病編碼。2.除外洋地黃過量、電解質(zhì)或代謝紊亂和慢性肺部疾病等造成的房速。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）首診處理（急診室）。1.明確房速的診斷。2.明確患者血流動力學(xué)狀態(tài)，確定終止或緩解房速的方式：（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定、出現(xiàn)意識不清者，立即給予同步直流電復(fù)律，終止房速；（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定、但意識尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后同步直流電復(fù)律；（3）血流動力學(xué)穩(wěn)定者，可采用抗心律失常藥物復(fù)律或暫時觀察，心室率過快時可應(yīng)用藥物控制心室率。3.初步篩查引起房速的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：（1）存在洋地黃過量、代謝或電解質(zhì)紊亂、慢性肺部疾病等誘因的患者，房速終止后給予停藥觀察，補(bǔ)充電解質(zhì)等治療后進(jìn)入“藥物治療流程”；（2）符合導(dǎo)管消融適應(yīng)證的房速患者進(jìn)入“電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程”；（3）對于多源性房速，抗心律失常藥物往往效果較差。治療一般針對原發(fā)的肺部疾病和/或糾正電解質(zhì)紊亂。（七）術(shù)前準(zhǔn)備（電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)）1–2天。必需的檢查項目：1.心電圖、24小時動態(tài)心電圖（Holter）；2.血常規(guī)＋血型、尿常規(guī)、便常規(guī)；3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標(biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.超聲心動檢查、胸片，對于持續(xù)性局灶性房速和折返性房速，應(yīng)當(dāng)排除左房血栓的存在。（八）選擇用藥。1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療。2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。3.必要時術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。（九）手術(shù)日為入院第2–3天。明確患者房速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)。部分患者對藥物反應(yīng)差且心功能障礙，可行緊急消融術(shù)。1.麻醉方式：局部麻醉。2.術(shù)中用藥：局部麻醉藥，誘導(dǎo)麻醉藥（需行直流電復(fù)律者）。（十）術(shù)后恢復(fù)3–4天。1.需復(fù)查心電圖。2.必要時復(fù)查Holter和超聲心動檢查。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。2.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十二）變異及原因分析。1.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療。2.消融術(shù)后因患者竇房結(jié)功能不良需植入永久起搏器。3.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。二、房性心動過速臨床路徑表單適用對象：第一診斷為房房性心動過速（ICD-10:I47.101）行經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5–7天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達(dá)急診時間： 年 月 日 時 分日期到達(dá)急診（0–30分鐘）到達(dá)急診（0–60分鐘）到達(dá)急診（0–24小時）主要診療工作□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□ 評價心電圖□ 詢問病史□ 檢查生命體征，體格檢查□ 完成血流動力學(xué)評估□ 根據(jù)患者病情，向家屬交 代可能的風(fēng)險、所需搶救 措施（包括同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字□ 請上級醫(yī)師會診□ 如患者因血流動力學(xué)不穩(wěn) 定，若沒有禁忌，即刻予以同步直流電復(fù)律□ 如血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，可予抗心律失常藥物復(fù)律或暫時觀察，心室率過快時可應(yīng)用藥物控制心室率□ 向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書□ 評價病史及基礎(chǔ)病，分析各項化驗結(jié)果□ 再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關(guān)知情同意書□ 準(zhǔn)備收入相關(guān)病房□ 洋地黃過量，代謝或電解質(zhì)紊亂，慢性肺部疾病等誘因（病因）或無手術(shù)指征采用“藥物治療流程”□ 符合導(dǎo)管消融適應(yīng)癥的房速采用“EPS+RFCA流程表”□ 密切觀察患者血流動力學(xué)和 心室率情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 吸氧□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□ 血清心肌標(biāo)記物測定□ 血常規(guī)+電解質(zhì)□ 動脈血氣分析□ 凝血功能長期醫(yī)囑：□ 一級/特級護(hù)理□ 每小時測量記錄生命體征□ 臥床、禁食水□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測□ 復(fù)律后維持竇律治療（按需）臨時醫(yī)囑：□ 麻醉機(jī)吸氧（如需同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)）□ 靜脈予麻醉藥物（如需同步直流電復(fù)律）□ 同步直流電復(fù)律（按需）□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）□ 靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需）長期醫(yī)囑：□ 一級/特級護(hù)理□ 臥床□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測□ 吸氧□ 復(fù)律后維持竇律治療（按需）臨時醫(yī)囑：□ 口服/靜脈抗心律失常藥物□ 針對異?；炛笜?biāo)進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作□ 協(xié)助患者或家屬完成掛 號、交費(fèi)等手續(xù)□ 取血并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥□ 一級/特級護(hù)理□ 準(zhǔn)確記錄治療過程（時間、病情變化）□ 一級/特級護(hù)理□ 準(zhǔn)確記錄治療過程（時間、病情變化）病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*注：本流程只適用于需要電生理檢查并經(jīng)導(dǎo)管消融、非危重?fù)尵鹊姆克倩颊摺Ｈ掌谧≡旱?–2天住院第2–3天（手術(shù)日）住院第3–4天主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 分析病因、危險分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評估□ 確定下一步治療方案□ 完成病歷書寫□ 向家屬交代可能的風(fēng)險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□ 確定患者是否需要進(jìn)行電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備□ 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥□ 術(shù)后觀察血壓、心率和心電圖的變化以及有無心包填塞、氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)生。有并發(fā)癥發(fā)生則及時處理□ 術(shù)后穿刺部位觀察□ 術(shù)后給予抗菌藥物□ EPS+RFCA術(shù)后患者有置入永久起搏器指征，轉(zhuǎn)入“永久起搏器植入術(shù)流程”重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□ 二級護(hù)理□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□ Holter（按需）□ 心臟CT或MRI（按需）□ 抗心律失常藥（按需）□ 經(jīng)食道超聲檢查（按需）長期醫(yī)囑□ 二級護(hù)理臨時醫(yī)囑□ 明日局麻下行EPS+RFCA術(shù)□ 備皮□ 手術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物□ 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）長期醫(yī)囑□ 今日行EPS+RFCA手術(shù)□ EPS+RFCA術(shù)后護(hù)理□ 臥床□ 心電、血壓監(jiān)測□ 吸氧□ 血小板活化劑或抗凝治療□ 術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物臨時醫(yī)囑□ 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□ 超聲心動圖（必要時）主要護(hù)理工作□ 入院宣教□ 病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹□ 心理及生活護(hù)理□ 心理及生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動EPS+RFCA術(shù)中如□ 穿刺靜脈者，術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫2小時，平臥4–6小時后可下地活動□ 如穿刺動脈，術(shù)后加壓包扎，可延長至8小時，平臥12小時后解除包扎病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4–5天住院第5–6天（出院日）主要診療工作□ 安排術(shù)后相關(guān)檢查□ 術(shù)后向患者交代注意事項□ 術(shù)后傷口觀察，換藥等相關(guān)治療□ 術(shù)后血小板活化劑或抗凝治療□ 術(shù)后繼續(xù)給予抗菌藥物□ 確定行EPS+RFCA術(shù)的患者是否可以出院如果患者可以出院：□ 通知出院處□ 通知患者及其家屬出院□ 將“出院總結(jié)”交給患者□ 向患者交代出院后注意事項□ 告知隨訪相關(guān)內(nèi)容及聯(lián)系方式□ 如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□ 心電、血壓監(jiān)測□ 血小板活化劑或抗凝治療臨時醫(yī)囑□ 換藥1次（EPS+RFCA術(shù)后6小時解除包扎，局部聽診有無雜音）□ 預(yù)防性抗菌藥物□ 繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）出院醫(yī)囑：□ 出院醫(yī)囑□ 出院帶藥：血小板活化劑或抗凝治療；繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）□ 定期復(fù)查主要護(hù)理工作□ 術(shù)后心理及生活護(hù)理□ 配合醫(yī)師傷口換藥□ 指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)后的治療與活動□ 幫助患者辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名