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劉加軍主任醫(yī)師 中山三院 血液內(nèi)科 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液內(nèi)科劉加軍 原創(chuàng)： 區(qū)小瑩劉加軍 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液科 導(dǎo)讀上篇文章中，我們復(fù)習(xí)了慢性粒單核細(xì)胞白血病（CMML）的細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)特征，以及臨床支持治療的相關(guān)進(jìn)展，今天，我們一起來看看CMML的治療還有哪些新進(jìn)展吧！2異基因造血干細(xì)胞移植異基因造血干細(xì)胞移植(HSCT)仍然是唯一對CMML有潛在療效的治療方法。事實(shí)上，由于年齡較高(70%以上的患者在確診時(shí)年齡在70歲以上)和存在相關(guān)的合并癥等原因，可接受移植治療的CMML患者較少。此外，異基因造血干細(xì)胞移植后會出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥，包括移植物抗宿主病(GVHD)、無復(fù)發(fā)死亡和移植后疾病復(fù)發(fā)，只有20%-30%的移植患者可達(dá)到長期無病生存[33]。由于缺乏關(guān)于CMML患者異基因造血干細(xì)胞移植的風(fēng)險(xiǎn)和收益的前瞻性研究數(shù)據(jù)，患者選擇、最佳時(shí)機(jī)、移植方式及預(yù)后相關(guān)因素等問題仍未解決。當(dāng)前CMML患者異基因造血干細(xì)胞移植的指南主要來源于專家意見和共識聲明，國際專家組建議對符合條件（70歲以下有捐贈者并且沒有移植的主要禁忌癥）的CPSS中危-2或高危的患者進(jìn)行移植[34]。異基因造血干細(xì)胞移植前較低的腫瘤負(fù)擔(dān)可降低移植后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并提高無病生存率。一項(xiàng)大型回顧性研究顯示，進(jìn)行造血干細(xì)胞移植治療時(shí)，完全緩解的移植患者與活動性疾病移植患者相比，預(yù)后有所改善[33]。因此，有專家組建議當(dāng)骨髓原始細(xì)胞大于10%時(shí)，在造血干細(xì)胞移植前進(jìn)行細(xì)胞減少性治療[21]。造血干細(xì)胞移植前的細(xì)胞減少性治療包括誘導(dǎo)化療或去甲基化藥物治療。在異基因造血干細(xì)胞移植前，選擇哪種細(xì)胞減少性治療可達(dá)到更好的治療結(jié)果仍然存在爭議。一項(xiàng)在造血干細(xì)胞移植前比較誘導(dǎo)化療和去甲基化藥物治療的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行中(NCT01812252)。造血干細(xì)胞移植后的復(fù)發(fā)率仍然很高(高達(dá)30%)，這表明必須前瞻性地研究移植后策略以防止復(fù)發(fā)，例如使用去甲基化藥物等?？尚业氖?，替代供體來源(即雙倍臍帶血和半相合供體)的引入、人類白細(xì)胞抗原(HLA)配型的進(jìn)步以及移植相關(guān)發(fā)病率和死亡率(如移植物抗宿主病)管理的改善，讓更多的患者可獲得異基因造血干細(xì)胞移植[35]。3去甲基化藥物表觀遺傳機(jī)制的破壞，例如胞嘧啶堿基上的DNA甲基化，是癌癥的一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)志。由于2001年之前CMML被納為MDS的一個(gè)亞型，所以CMML的治療多借鑒于MDS的治療，主要為地西他濱和阿扎胞苷這兩種去甲基化藥物。地西他濱和阿扎胞苷均為胞苷核苷類似物，已被證明可合并到DNA中，不可逆地與DNA甲基轉(zhuǎn)移酶結(jié)合，使DNA去甲基化和誘導(dǎo)DNA損傷，從而治療腫瘤[36]。地西他濱和阿扎胞苷是美國FDA唯一批準(zhǔn)用于治療CMML的藥物。盡管其臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)來自于將少量CMML患者納入MDS為主的臨床試驗(yàn)而因此獲得的批準(zhǔn)。自將CMML從MDS中獨(dú)立出來后，關(guān)于去甲基化藥物在CMML中療效的數(shù)據(jù)基本上以回顧性分析為主。在一項(xiàng)大型的回顧性研究中，作者回顧性分析2001年至2011年間確診的1378例CMML患者使用去甲基化藥物的比例及治療效果。資料顯示整個(gè)隊(duì)列的中位OS為13個(gè)月，不考慮診斷年份，使用去甲基化藥物治療的患者中位OS為17個(gè)月，而未治療的患者為11個(gè)月。此外，使用去甲基化藥物治療與死亡風(fēng)險(xiǎn)降低28%相關(guān)，而支持性護(hù)理對OS沒有影響[37]。而另一項(xiàng)對151名CMML患者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，與阿扎胞苷相比，地西他濱治療的完全緩解率更高(58.3% vs 20.6%)，而且年齡小于70歲、CPSS細(xì)胞遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)較低、無外周原始細(xì)胞和血紅蛋白水平高預(yù)示較好的OS[38]。最近一項(xiàng)關(guān)于地西他濱在CMML中療效的前瞻性II期研究顯示，43例CMML患者分別應(yīng)用地西他濱20mg/（m2d）治療5天，每28天為一個(gè)療程，6個(gè)療程后評估療效，總反應(yīng)率（ORR）為47%，其中完全緩解率（CR）為16%，骨髓緩解率為19%，部分緩解率為2.4%，血液改善率為9.5%。中位隨訪51.5個(gè)月，中位OS為17個(gè)月，57.6%的患者轉(zhuǎn)化為AML[39]。在一項(xiàng)多中心回顧性研究中，76例CMML患者使用阿扎胞苷治療，結(jié)果顯示總有效率為43%，中位OS為29個(gè)月[40]。在一項(xiàng)多中心二期臨床研究中，32例具有高危因素的CMML患者接受阿扎胞苷75 mg/m2治療7天，每28天為一個(gè)療程，不少于6個(gè)療程。結(jié)果顯示ORR為20%，其中7%的患者獲得CR，13%的患者達(dá)到骨髓緩解或血液系統(tǒng)改善，中位OS為16個(gè)月，隨訪13個(gè)月后，33%轉(zhuǎn)化為AML[41]。另外，口服地西他濱(ASTX727)和阿扎胞苷(CC-486)目前正在開發(fā)中[42,43]。Guadecitabine(SG-110)是由地西他濱和脫氧鳥苷組成的二核苷酸，能夠抵抗胞苷脫氨酶的降解。皮下注射后，guadecitabine緩慢釋放其活性代謝物地西他濱，其半衰期比靜脈給藥的半衰期更長，且最大血漿濃度有所降低[44]。半衰期延長有助于更好地發(fā)揮藥物作用，而最大血漿濃度的降低有助于避免峰值相關(guān)毒性。在2期臨床試驗(yàn)中，Guadecitabine已被證明在中、高危MDS和CMML的治療中具有臨床活性[45]。目前正在進(jìn)行3期臨床試驗(yàn)，招募過去使用去甲基化藥物治療的MDS和CMML患者(NCT02907359)。4靶向藥物治療CMML患者血漿白細(xì)胞介素-6(IL-6)和GM-CSF水平升高，而CML和AML患者血漿IL-6和GM-CSF水平無明顯變化[46]。美國一項(xiàng)臨床前研究已經(jīng)證實(shí)CMML的特點(diǎn)是造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞對GM-CSF超敏，CMML細(xì)胞通過GM-CSF/JAK2/STAT5傳遞信號，而GM-CSF中和抗體(KB003/lenzilumab)或JAK2抑制劑會降低CMML細(xì)胞的活力和集落生長[47]。與IL-3和G-CSF相比，GM-CSF超敏反應(yīng)是細(xì)胞因子特異性的，因此GM-CSF軸是CMML的一個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)[47]。Lenzilumab是一種重組單克隆抗體，可以中和GM-CSF與其同源受體的結(jié)合，進(jìn)而降低CMML細(xì)胞的增殖。Lenzilumab一期臨床試驗(yàn)報(bào)告顯示，lenzilumab對難治、不耐受或被認(rèn)為不符合去甲基化藥物或羥基脲治療條件的CMML患者具有安全性和初步療效，33%的患者可獲得持久的臨床益處[48]。目前，lenzilumab正在CMML患者中進(jìn)行2期臨床試驗(yàn)(NCT02546284)。JAK抑制劑可通過中和GM-CSF來降低CMML細(xì)胞的增殖。JAK抑制劑蘆可替尼（ruxolitinib）的I期臨床試驗(yàn)顯示，20名CMML-1患者接受了遞增劑量的蘆可替尼治療，沒有出現(xiàn)劑量限制毒性的報(bào)道。結(jié)合IWG和脾臟反應(yīng)，總有效率為35%(n=7)，表示蘆可替尼對CMML患者具有安全性和潛在療效，劑量最高可達(dá)20 mg，bid[49]。最近的有關(guān)蘆可替尼的1/2期聯(lián)合研究結(jié)果報(bào)告顯示，在49名CMML患者(56%患有MP-CMML)中，總有效率為46%，中位OS為69個(gè)月，與歷史隊(duì)列(31個(gè)月，P=0.03)相比，治療隊(duì)列的中位OS延長了[50]。其他正在進(jìn)行臨床預(yù)評估的JAK抑制劑包括CYT387（momelotinib）和帕克替尼（pacritinib）。帕克替尼具有獨(dú)特的抗酪氨酸激酶活性譜，在臨床研究中與阿扎胞苷顯示出協(xié)同作用[51]。多種信號通路，包括GM-CSF和其他細(xì)胞因子，最終激活RAS/MAPK通路。此外，RAS通路基因突變是導(dǎo)致髓系惡性腫瘤MAPK活化的最常見的遺傳事件。因此，以RAS/MAPK通路為靶點(diǎn)是一種具發(fā)展前景的治療選擇。法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑，如替吡法尼（Tipifarnib），通過抑制法尼基轉(zhuǎn)移酶，阻斷了RAS家族蛋白在質(zhì)膜上的定位，RAS不能被激活，進(jìn)而不能通過MAP激酶激活下游信號[52]。目前，替吡法尼正在CMML患者中進(jìn)行2期臨床試驗(yàn) (NCT02807272)。曲美替尼（trametinib）是下游信號調(diào)節(jié)因子MEK的抑制劑，在一項(xiàng)包括CMML在內(nèi)的RAS突變髓系惡性腫瘤的2期臨床試驗(yàn)中(NCT00920140)顯示，NRA或KRAS基因突變的CMML患者對曲美替尼的總有效率為27%，并可能在聯(lián)合方案中具有潛力[53]。約60%的CMML病例中可觀察到剪接因子基因突變[54]，最常見的是SRSF2、U2AF1和SF3B1。H3B-8800是一種剪接體調(diào)節(jié)劑，可與SF3B剪接體復(fù)合物結(jié)合，并選擇性抑制CMML患者源性異種移植白血病模型中剪接因子突變型細(xì)胞體外生長，進(jìn)而能夠有效且優(yōu)先地殺死剪接體突變的上皮和血液腫瘤細(xì)胞[55]。目前正在對患有MDS、AML和CMML的受試者進(jìn)行H3B-8800的全球多中心I期臨床試驗(yàn)(NCT02841540)。IL-3受體(CD123)在包括CMML在內(nèi)的許多血液系統(tǒng)惡性腫瘤中均有表達(dá)。SL-401(Tagraxofusp)是一種選擇性靶向IL-3受體的重組融合蛋白，已在18名復(fù)發(fā)/難治性CMML患者中進(jìn)行1/2期臨床試驗(yàn)(NCT02268253)。初步結(jié)果顯示SL-401在縮小脾臟大小和獲得骨髓形態(tài)學(xué)反應(yīng)方面有效，且安全性可控[56]。5其他新型藥物約5%CMML患者中可發(fā)現(xiàn)IDH1、IDH2基因突變[15]。IDH1抑制劑（Ivosidenib，AG-120）、IDH2抑制劑（Enasidenib，AG-221）在治療IDH家族蛋白突變的晚期血液惡性腫瘤中（包括CMML）可以改善中性粒細(xì)胞減少，降低感染率，顯示出治療前景[57,58]。來那度胺在血液惡性腫瘤中具有多效性，表現(xiàn)出直接的細(xì)胞毒性以及抗血管生成、抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。來那度胺及沙利度胺也可用于治療CMML，但收效甚微[35]。其他在研究的新藥還有Hedgehog基因通路抑制劑(glasdegib，NCT02367456)，組蛋白去乙?；敢种苿?tefinostat，EudraCT 2015-002281-23)等。6聯(lián)合用藥研究發(fā)現(xiàn)在MDS和CMML中免疫檢查點(diǎn)PD-L1、PD-L2、PD-1和CTLA4過表達(dá)，34%的CMML患者出現(xiàn)上調(diào)(2倍)[59]。在一組使用去甲基化藥物治療的患者中，發(fā)現(xiàn)PD-L1、PD-L2、PD-1和CTLA4的表達(dá)上調(diào)，提示去甲基化藥物的暴露可增加表面免疫檢查點(diǎn)蛋白的表達(dá)[59]。與有反應(yīng)的患者相比，耐藥患者的基因表達(dá)增加相對較高，提示免疫檢查點(diǎn)可能參與去甲基化藥物的耐藥機(jī)制[59]。因此，目前正在MDS和CMML患者中進(jìn)行免疫檢查點(diǎn)抑制劑與去甲基化藥物聯(lián)合應(yīng)用的臨床試驗(yàn)。一項(xiàng)I/II期臨床試驗(yàn)正在評估guadecitabine（第二代去甲基化藥物）和atezolizumab(一種針對PD-L1的免疫檢查點(diǎn)抑制劑)在耐藥/難治性MDS或CMML患者中的相關(guān)性(NCT02935361)。阿扎胞苷與nivolumab（PD-1抑制劑）或ipilimumab（CTLA4受體阻滯劑）或兩者結(jié)合使用也在探索中(NCT02530463)。此外，阿扎胞苷與其他藥物的聯(lián)合用藥也在探索中。在美國的一項(xiàng)研究中，53名CMML患者和224名高危MDS患者被隨機(jī)分成阿扎胞苷、阿扎胞苷+來那度胺和阿扎胞苷+伏立諾他三個(gè)治療組。與單獨(dú)使用阿扎胞苷相比，接受阿扎胞苷+來那度胺治療的CMML患者的應(yīng)答率有所改善(68% vs 28%)[60]。但在總生存率上，與單獨(dú)使用阿扎胞苷相比，阿扎胞苷+來那度胺或伏立諾他的聯(lián)合用藥未顯示出任何益處[60]。 劉加軍 教授教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液科主任歐洲腫瘤協(xié)會抗癌分會會員中國免疫協(xié)會會員廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會常委廣東省血液學(xué)會會員等從事血液病臨床及基礎(chǔ)工作30余年。曾主持國家自然基金3項(xiàng)，省部級課題8項(xiàng)，在國內(nèi)外發(fā)表論文100余篇，其中SCI論文30余篇。目前擔(dān)任SCI 雜志 Anti-Cancer Drugs 常務(wù)編委、教育部“中國科技論文在線”特邀評審專家等。2006 年被評為教育部“新世紀(jì)優(yōu)秀人才”。2012年榮獲廣東省科技進(jìn)步三等獎。 本文系作者發(fā)表在醫(yī)脈通血液科的文章，轉(zhuǎn)發(fā)請注明出去。參考文獻(xiàn)：[1] Patnaik M M, Tefferi A. 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劉加軍主任醫(yī)師 中山三院 血液內(nèi)科 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液內(nèi)科劉加軍 原創(chuàng)： 區(qū)小瑩劉加軍 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液科 慢性粒單核細(xì)胞白血?。╟hronic myelomonocytic leukemia，CMML）是一種克隆性造血組織惡性腫瘤，兼具骨髓發(fā)育不良和骨髓增殖兩種特征，且高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓性白血?。ˋML）轉(zhuǎn)化。其確切發(fā)病率尚未有報(bào)道，估計(jì)為4/10萬，男性發(fā)病率高于女性（1.5-3：1），中位發(fā)病年齡為71～73歲[1]。此外，CMML可以繼發(fā)于免疫抑制劑或化療藥物治療后，其發(fā)病率約占總發(fā)病率的11%[2]，也可由骨髓增生異常綜合征（MDS）轉(zhuǎn)化而來，其發(fā)病率約占總發(fā)病率的6%[3]。在最初的FAB分類中，CMML被納入骨髓增生異常綜合征中[4]。1994年，F(xiàn)AB提議根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)將CMML患者分為2個(gè)亞型[5]：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤13×109/L的患者被認(rèn)為是骨髓增生異常的慢性粒單核細(xì)胞白血病(MD-CMML)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>13×109/L的患者被認(rèn)為是骨髓增殖性的粒單核細(xì)胞白血病(MP-CMML)。2008年及2016年[6,7]，WHO把CMML納入骨髓增生異?；旌夏[瘤/骨髓增殖性（MDS/MPN）這一類別, 并根據(jù)外周血和骨髓中原始細(xì)胞的比例，將CMML分為3個(gè)亞型[7]:CMML-0：外周血<2%的原始細(xì)胞，骨髓<5%的原始細(xì)胞；CMML-1：外周血2-4%的原始細(xì)胞，骨髓5-9%的原始細(xì)胞；CMML-2：外周血5-19%的原始細(xì)胞，骨髓10-19%的原始細(xì)胞或有Auer小體。CMML常表現(xiàn)為外周血單核細(xì)胞增多癥，中位生存期(OS)為20個(gè)月，其中約20%的患者進(jìn)展為急性髓系白血病(AML)[8]。因之前CMML被納入為MDS的亞型，CMML的治療通常是從骨髓增生異常綜合征（MDS）和骨髓增殖性腫瘤（MPNs）推斷出來的，且CMML發(fā)病率低，這促使許多研究人員將CMML納入其他血液系統(tǒng)惡性腫瘤的新療法或聯(lián)合療法的研究中，主要是MDS，但也包括AML和MPNs，而專門研究CMML治療的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)非常缺乏，故CMML缺乏統(tǒng)一的治療和應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)。隨著細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)及基因檢測的發(fā)展，以CMML中激活的生物通路為靶點(diǎn)的藥物正被用于研究治療CMML。本綜述將結(jié)合細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)，總結(jié)CMML目前可用的治療方案，并探究CMML治療方面的最新進(jìn)展。一、CMML中的細(xì)胞遺傳學(xué)異常在約30%的CMML病例中可觀察到非特異性細(xì)胞遺傳異常，在CMML-2病例中尤甚[9]。常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常包括+8(23%)、-Y(20%)、-7/7q-(14%)、20q-(8%)、+21(8%)及del（3q）(8%)[10]。與MDS不同的是，5q-及單染色體核型在CMML中罕見[10]。此外，CMML在核型異常的頻率及細(xì)胞遺傳異常的臨床相關(guān)性上，也與MDS有所區(qū)別[11,12]。基于這些發(fā)現(xiàn)，西班牙研究小組建立了具有獨(dú)立預(yù)后價(jià)值的細(xì)胞遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)[13]，將患者分為3組：高風(fēng)險(xiǎn)(+8、7號染色體異?；驈?fù)雜核型)、中等風(fēng)險(xiǎn)(除高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)類別外的所有染色體異常)和低風(fēng)險(xiǎn)(正常核型或單一Y)。二、CMML中的分子生物學(xué)特性異常在CMML病例中，超過90%的病例可觀察到分子遺傳學(xué)異常[14,15]。在CMML患者基因組編碼區(qū)平均可發(fā)現(xiàn)10～15個(gè)體細(xì)胞突變。其基因突變主要表現(xiàn)為如下6個(gè)方面[11]：涉及DNA甲基化的表觀遺傳基因突變，主要為TET2、DNMT3A、IDH1及IDH2；涉及染色質(zhì)修飾的表觀遺傳基因突變，主要為ASXL1、EZH2、BCOR及SUZ12；涉及前體mRNA剪接途徑的基因突變，主要為SF3B1、SRSF2、U2AF1及ZRSR2；涉及細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路的基因突變，主要為RAS通路基因(NRAS、KRAS、NF1、CBL、PTPN11)和JAK2；涉及轉(zhuǎn)錄因子和核小體組裝的基因突變，主要為RUNX1和SETBP1；涉及DNA損傷反應(yīng)的基因突變，主要為TP53和PHF6。在上述基因突變中，最常見的基因突變?yōu)門ET2 (60%)、SRSF2 (50%)、ASXL1 (40%)及RAS通路基因(30%)[15]。其中，TET2和SRSF2突變的組合在CMML中非常常見（97.6%），并且對于CMML疾病具有高度特異性[16]。三、治療由于命名和分類的頻繁變化，以及CMML本身為一種罕見病，CMML相關(guān)臨床試驗(yàn)的證據(jù)大多數(shù)來自少量CMML患者人群的回顧性研究或包括一小部分CMML患者的MDS前瞻性研究。其治療也主要參考于MDS。自2008年世界衛(wèi)生組織將其列入MDS/MPN后，CMML的治療方法也有了新的發(fā)展。利用CMML表觀遺傳和信號通路異常，以CMML中激活的生物通路為靶點(diǎn)的臨床試驗(yàn)使更有效和毒性更低的治療成為潛在的希望。1支持治療CMML患者貧血的治療參考低危MDS的治療建議，包括促紅細(xì)胞生成素和輸血支持治療[17]。低危MDS/CMML患者對促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)答率從30%到60%不等，平均應(yīng)答期約為24個(gè)月[18]。在唯一發(fā)表的有關(guān)CMML患者使用促紅細(xì)胞生成素治療的回顧性研究中，94例CMML患者使用促紅細(xì)胞生成素治療貧血，64%的患者實(shí)現(xiàn)了紅系反應(yīng)(ER)，31%的患者實(shí)現(xiàn)了紅細(xì)胞輸注獨(dú)立，這與低危MDS的促紅細(xì)胞生成素結(jié)果相似[19,20]。專家組表示，根據(jù)特異性的CMML評分系統(tǒng)，風(fēng)險(xiǎn)較低且內(nèi)源性血清促紅細(xì)胞生成素水平較低的CMML貧血患者，使用促紅細(xì)胞生成素有望獲得顯著的紅系反應(yīng)[21]。但考慮到自發(fā)性脾破裂的固有風(fēng)險(xiǎn)，促紅細(xì)胞生成素在MP-CMML患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用[18]。Sotatercept和luspatercept是兩種新型的藥物，通過抑制TGF-β信號而促進(jìn)晚期紅細(xì)胞生成，現(xiàn)已用于研究在MDS及MD-CMML中的貧血治療。Sotatercept(ACE-011)是一種含有人激活素受體IIA胞外區(qū)的重組融合蛋白，可與多種TGF-β超家族配體結(jié)合，抑制調(diào)節(jié)晚期紅細(xì)胞生成的負(fù)調(diào)控因子，進(jìn)而促進(jìn)晚期紅細(xì)胞成熟[22]。Luspatercept(ACE-536)是一種含有人激活素受體IIB胞外區(qū)的重組融合蛋白，與Sotatercept(ACE-011)在配體親和力方面稍有不同，但兩種藥物在低危MDS中的臨床試驗(yàn)結(jié)果是相似的，顯示出較強(qiáng)的血液學(xué)改善和減少輸血負(fù)擔(dān)，且具有良好的安全性和耐受性[23,24]。在低危CMML患者中，無效的紅細(xì)胞生成和紅細(xì)胞輸注依賴會導(dǎo)致鐵超載[25]。目前還沒有專門評估鐵螯合劑治療作用的研究?？紤]到鐵螯合劑的副作用和在CMML中缺乏前瞻性的基于臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，不推薦常規(guī)使用鐵螯合劑。專家組建議，對于有輸血依賴的低危CMML患者，若輸注25個(gè)單位的紅細(xì)胞后血清鐵蛋白水平高于1000 ng/mL的，排除患者相關(guān)因素導(dǎo)致的預(yù)期壽命減少到3年以下后，可進(jìn)行鐵螯合劑治療[21]。血小板減少通常與疾病有關(guān)，40%CMML患者中可出現(xiàn)血小板減少[26]。其發(fā)生通常歸因于細(xì)胞毒性藥物的使用、CMML本身導(dǎo)致的骨髓生成受損或脾功能亢進(jìn)。在極少數(shù)情況下，免疫性血小板減少癥可能是CMML的并發(fā)癥，被稱為“CMML相關(guān)性免疫性血小板減少癥”[27]。血小板輸注指南與MDS和MPN的指南相似。然而，CMML患者的嚴(yán)重血小板減少癥的治療仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。艾曲波帕（Eltrombopg）是一種血小板生成素受體激動劑，已被證明對MDS患者有效且安全[28]。在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，90例低危MDS患者被隨機(jī)分配在艾曲波帕治療組和安慰劑治療組，結(jié)果顯示艾曲波帕治療組47%出現(xiàn)血小板反應(yīng)，而安慰劑治療組僅3%出現(xiàn)血小板反應(yīng)[29]。目前艾曲波帕也正在CMML上進(jìn)行研究（NCT02323178）。鑒于MP-CMML的增殖趨勢，艾曲波帕現(xiàn)僅應(yīng)用于CMML患者的臨床試驗(yàn)中[30]。傳統(tǒng)上細(xì)胞減少性治療被用于控制早期疾病。MP-CMML患者比MD-CMML患者更能耐受細(xì)胞減少性治療。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10×109/L的105名CMML患者隨機(jī)接受羥基脲或依托泊苷治療，中位隨訪11個(gè)月后，羥基脲組有60%的患者有反應(yīng)，而依托泊苷組只有36%的患者有反應(yīng)。中期分析顯示羥基脲比依托泊苷更有力地降低白細(xì)胞，明顯改善存活率[31]。因此羥基脲仍然被普遍用作緩解疾病的選擇。雖然沒有研究直接比較反應(yīng)，但歷史上羥基脲在MP-CMML中優(yōu)先使用，而不是去甲基化藥物。脾切除術(shù)除了作為脾破裂時(shí)的緊急救命手術(shù)外，還可作為脾相關(guān)癥狀和難治性紅細(xì)胞減少癥(特別是免疫性血小板減少癥)的姑息治療，具有明顯及持久的反應(yīng)[32]。To be continued未完待續(xù)關(guān)于CMML的治療，今天就先介紹到這里。在明天發(fā)布的《綜述（下）| 慢性粒單核細(xì)胞白血病的治療研究進(jìn)展》中，我們將帶大家一起了解異基因造血干細(xì)胞移植、去甲基化藥物、靶向藥物及其他新型藥物以及聯(lián)合用藥的最新進(jìn)展，敬請期待！ 聲明：本文為作者授權(quán)發(fā)表在醫(yī)脈通的科普文章，轉(zhuǎn)發(fā)請注明出去。 劉加軍 教授教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液科主任歐洲腫瘤協(xié)會抗癌分會會員中國免疫協(xié)會會員廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會常委廣東省血液學(xué)會會員等從事血液病臨床及基礎(chǔ)工作30余年。曾主持國家自然基金3項(xiàng)，省部級課題8項(xiàng)，在國內(nèi)外發(fā)表論文100余篇，其中SCI論文30余篇。目前擔(dān)任SCI 雜志 Anti-Cancer Drugs 常務(wù)編委、教育部“中國科技論文在線”特邀評審專家等。2006 年被評為教育部“新世紀(jì)優(yōu)秀人才”。2012年榮獲廣東省科技進(jìn)步三等獎。2020年09月22日3362
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