原發(fā)性血小板增多癥

臨床我們經(jīng)常遇到一些患者因血小板增多前來(lái)就診，血小板增多的常見(jiàn)原因有哪些？如何進(jìn)一步檢查？如果診斷為原發(fā)性血小板增多需要立即啟動(dòng)降細(xì)胞治療嗎？本文將就上述問(wèn)題結(jié)合最新文獻(xiàn)及指南進(jìn)行闡述。一、血小板增多的常見(jiàn)病因血小板增多癥可以分為原發(fā)性（骨髓增殖性疾病相關(guān)）和繼發(fā)性（反應(yīng)性）這兩大類(lèi)，它們的病因機(jī)制以及臨床處理方式有著顯著的差異。1.原發(fā)性血小板增多癥（ET）?病因機(jī)制：與骨髓巨核細(xì)胞的異常增殖直接相關(guān)，主要涉及到基因突變（例如JAK2V617F、CALR、MPL等）。其中，大約60%的患者存在JAK2突變，20%-30%為CALR突變，MPL突變則相對(duì)較少見(jiàn)。?特點(diǎn)：血小板計(jì)數(shù)持續(xù)≥450×10^9/L，通常伴有骨髓活檢顯示巨核細(xì)胞增生以及成熟異常，并且需要排除其他骨髓增殖性疾病（比如真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化）。2.繼發(fā)性血小板增多癥?感染與炎癥：細(xì)菌、病毒或者真菌感染能夠刺激炎性因子（比如IL-6）的釋放，進(jìn)而促進(jìn)血小板的生成。?創(chuàng)傷與術(shù)后：在急性失血、手術(shù)應(yīng)激或者脾切除后，由于脾臟的清除功能下降，從而導(dǎo)致血小板蓄積。?貧血與缺鐵：當(dāng)出現(xiàn)缺鐵性貧血時(shí)，紅細(xì)胞生成素可能會(huì)間接地刺激巨核細(xì)胞增殖。?惡性腫瘤：實(shí)體瘤（例如肺癌、卵巢癌）或者血液腫瘤（例如慢性粒細(xì)胞白血?。?huì)通過(guò)分泌促血小板生成因子（比如TPO），引發(fā)反應(yīng)性的血小板增高。?藥物因素：糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等藥物可能通過(guò)影響骨髓微環(huán)境或者血小板的釋放機(jī)制，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)升高。二、原發(fā)性血小板增多癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2023年WHO修訂的標(biāo)準(zhǔn)以及2024年NCCN指南的更新，ET的診斷需要滿(mǎn)足以下條件：1.主要標(biāo)準(zhǔn)：?血小板計(jì)數(shù)持續(xù)≥450×10^9/L。?骨髓活檢顯示巨核細(xì)胞增生伴有核分葉異常。?排除其他骨髓增殖性疾?。ɡ鏐CR-ABL1陽(yáng)性慢性粒細(xì)胞白血病）。?檢測(cè)出JAK2、CALR或者M(jìn)PL基因突變。2.次要標(biāo)準(zhǔn)：?血清鐵蛋白正常（排除缺鐵性貧血）。?不存在繼發(fā)因素（比如感染、腫瘤）。診斷流程：需要結(jié)合血常規(guī)、骨髓形態(tài)學(xué)、基因檢測(cè)以及對(duì)繼發(fā)因素的排查，以避免誤診為反應(yīng)性血小板增多。三、原發(fā)性血小板增多癥的治療決策是否立即開(kāi)始治療應(yīng)當(dāng)基于血栓風(fēng)險(xiǎn)分層，而不僅僅取決于血小板計(jì)數(shù)。參考2025年中國(guó)的診療共識(shí)，治療策略如下：1.低?；颊叩挠^(guān)察隨訪(fǎng)?適用人群：年齡小于60歲、沒(méi)有血栓病史、沒(méi)有心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿?。⒀“逵?jì)數(shù)＜1000×10^9/L并且沒(méi)有癥狀。?管理方案：每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)以及進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不需要立即進(jìn)行藥物干預(yù)。2.高危患者的積極治療?治療指征：年齡≥60歲、有血栓或者出血的病史、合并心血管疾病、血小板計(jì)數(shù)＞1000×10^9/L或者存在微血管癥狀（比如頭痛、視力模糊）。?一線(xiàn)藥物：?羥基脲：能夠抑制骨髓巨核細(xì)胞的增殖，推薦劑量為15-20mg/kg/d，需要監(jiān)測(cè)骨髓抑制以及長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致的致癌風(fēng)險(xiǎn)。?干擾素-α：適用于年輕患者或者妊娠期，耐受性較好，但需要留意抑郁等副作用。?二線(xiàn)藥物：阿那格雷（選擇性抑制巨核細(xì)胞成熟）可用于羥基脲耐藥或者不耐受的患者，但要警惕心臟毒性。?抗血小板治療：低劑量的阿司匹林（75-100mg/d）能夠降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，但當(dāng)血小板＞1500×10^9/L時(shí)，需要謹(jǐn)慎評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。3.緊急處理?血小板單采術(shù)：適用于血小板＞1500×10^9/L并且伴有急性血栓或者出血事件的情況，能夠快速降低血小板的負(fù)荷。四、最新治療進(jìn)展與爭(zhēng)議1.靶向治療：JAK2抑制劑（比如魯索替尼）在難治性ET中初步展現(xiàn)出了療效，但長(zhǎng)期的安全性以及適應(yīng)癥仍然需要更多的臨床數(shù)據(jù)來(lái)支持。2.中醫(yī)輔助治療：部分研究提出活血化瘀的中藥（例如丹參、川芎）可能改善高凝狀態(tài)，不過(guò)目前還缺乏大規(guī)模的循證證據(jù)。3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)：基于二代測(cè)序的微小殘留?。∕RD）監(jiān)測(cè)技術(shù)，能夠早期發(fā)現(xiàn)疾病轉(zhuǎn)化（例如骨髓纖維化）的風(fēng)險(xiǎn)。五、總結(jié)與臨床建議1.病因鑒別：對(duì)原發(fā)性與繼發(fā)性血小板增多進(jìn)行鑒別是極為重要的，需要結(jié)合基因檢測(cè)以及全身性疾病的篩查。2.分層治療：對(duì)于低?；颊?，以觀(guān)察為主；高?；颊邉t需要個(gè)體化的聯(lián)合治療（降細(xì)胞藥物+抗血小板藥物）。3.長(zhǎng)期管理：定期評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注藥物的副作用（例如羥基脲導(dǎo)致的骨髓抑制），并適時(shí)調(diào)整治療方案。參考文獻(xiàn)?WHO2023骨髓增殖性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)?2024NCCN指南更新（高?；颊咧委熗扑]）?中國(guó)原發(fā)性血小板增多癥診療共識(shí)（2025）?《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》關(guān)于JAK2抑制劑臨床研究（2024）（注：治療方案需要結(jié)合患者的基因型、并發(fā)癥以及耐受性進(jìn)行綜合制定。）

原發(fā)性血小板增多癥（EssentialThrombocythemia,ET）是一種慢性骨髓增殖性疾病，其特征是血小板過(guò)度增生。這種疾病可能導(dǎo)致血栓形成或出血風(fēng)險(xiǎn)增加。以下是關(guān)于原發(fā)性血小板增多癥的詳細(xì)信息：病因和機(jī)制基因突變：ET通常與JAK2、CALR或MPL基因突變相關(guān)。這些突變導(dǎo)致血小板生成調(diào)控失常，造血干細(xì)胞的過(guò)度增殖。癥狀常見(jiàn)癥狀：頭痛、頭暈視力模糊或暫時(shí)性視力喪失四肢麻木或刺痛胸痛或呼吸困難手腳發(fā)紅、灼燒感（紅斑性肢痛癥）并發(fā)癥：血栓形成：動(dòng)脈或靜脈血栓（如深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗死、腦卒中）出血傾向：盡管血小板增多，但功能異?？赡軐?dǎo)致出血（如鼻出血、牙齦出血、胃腸道出血）脾腫大：由于脾臟過(guò)度工作以清除過(guò)多的血細(xì)胞診斷血常規(guī)檢查：血小板計(jì)數(shù)顯著升高，通常超過(guò)450×10^9/L骨髓檢查：骨髓活檢顯示巨核細(xì)胞增多和形態(tài)異常分子遺傳學(xué)檢測(cè)：JAK2V617F、CALR或MPL基因突變檢測(cè)排除其他疾?。盒枧懦渌赡軐?dǎo)致血小板增多的疾病，如反應(yīng)性（繼發(fā)性）血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化和慢性粒細(xì)胞白血病等。治療低風(fēng)險(xiǎn)患者：觀(guān)察和隨訪(fǎng)：對(duì)于無(wú)癥狀的低風(fēng)險(xiǎn)患者，可選擇密切觀(guān)察和定期隨訪(fǎng)。低劑量阿司匹林：用于預(yù)防血栓形成。高風(fēng)險(xiǎn)患者：羥基脲（Hydroxyurea）：用于降低血小板生成，適用于高危患者。阿那格雷（Anagrelide）：用于降低血小板數(shù)量，特別適用于不能耐受或不適用羥基脲的患者。干擾素：用于年輕患者或妊娠期婦女，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)并降低血小板數(shù)量。JAK抑制劑：如魯索替尼（Ruxolitinib），用于對(duì)其他藥物無(wú)效或不耐受的患者。隨訪(fǎng)和預(yù)后定期監(jiān)測(cè)：需要定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)和相關(guān)癥狀，以調(diào)整治療方案。預(yù)防并發(fā)癥：通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熀蜕罘绞秸{(diào)整（如戒煙、控制體重）可以預(yù)防血栓形成和其他并發(fā)癥。預(yù)后ET的預(yù)后較好，許多患者可以通過(guò)適當(dāng)治療控制病情并保持正常生活。定期隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)可以早期發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。總結(jié)原發(fā)性血小板增多癥是一種慢性但可管理的骨髓增殖性疾病。早期診斷和個(gè)體化治療對(duì)于控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。定期隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)血液指標(biāo)是管理ET的重要組成部分