胸外科

最近有一個年輕的女患者，肺部12mm磨玻璃結節(jié)，門診就診想請我手術，給出的最主要理由是：聽類似患病經(jīng)歷的朋友講，肖醫(yī)生可以做“單孔手術”，美容縫合，瘢痕小。得到患者的信任當然非常開心，但著實有一些小慚愧，是不是單孔手術就一定優(yōu)于其他手術方式呢？趁著五一假期，想和大家聊聊我對“微創(chuàng)”手術切口的幾點看法。如果換一個專業(yè)點的題目，應該叫做：胸外科微創(chuàng)手術入路選擇和切口設計?？傮w來講，伴隨微創(chuàng)觀念的逐漸普及，可以毫不夸張的講，目前國內老百姓對微創(chuàng)手術的認可程度居世界領先地位。我2017年在全美排名第1的MayoClinic訪學，單就肺癌根治手術而言，其胸外科6位主診醫(yī)師中，只有1位常規(guī)做3孔或4孔的微創(chuàng)胸腔鏡手術（圖1），剩下的5位均還在做MuscleSparing（保護背闊?。╅_胸手術。誠然，這種國內外的巨大差異和疾病譜以及患者依從性明顯相關。因為患者基數(shù)龐大，以及國內醫(yī)生更加注重修煉手術技術等原因，無論是早期做3-4孔經(jīng)典胸腔鏡手術，還是后來的單操作孔（2孔），抑或最終演進成的單孔胸腔鏡手術，中國外科醫(yī)生的手術技術都走在世界前列。圖1.美國梅奧醫(yī)學中心3孔胸腔鏡手術切口示意圖（選自Dr.ShandaBlackmon）所謂“單孔”手術，指在傳統(tǒng)3孔（國內一般分別是腋前線第4肋間3cm操作孔、腋中線第7肋間1cm觀察孔、腋后線第8肋間1cm輔助孔）胸腔鏡手術基礎上，摒棄觀察孔和輔助孔，僅保留第5肋間腋前線長3cm操作孔，同時進出鏡頭和手術器械，完成各項操作（圖2）。圖2.單孔胸腔鏡手術（uVATS）治療早期肺癌示意圖一般認為具備傳統(tǒng)胸腔鏡手術基礎的胸外科醫(yī)生，在度過30-40例學習曲線后，就能很好的掌握單孔胸腔鏡手術技巧。年輕的外科醫(yī)生對新技術、新方法更加敏感和執(zhí)著，我從2021年初開始逐步轉換為單孔胸腔鏡手術，經(jīng)過150多例的實踐，沒有1例發(fā)生術中嚴重并發(fā)癥，總體效果滿意，積累了一定的經(jīng)驗。我認為，相較于傳統(tǒng)3孔、2孔胸腔鏡手術，單孔胸腔鏡手術具備以下優(yōu)勢：首先，切口少就是硬道理。顯而易見的，單孔手術創(chuàng)傷和瘢痕更小，更加美觀。我們團隊還借鑒了先進的傷口縫合理念，打前鋸肌隧道留置引流，應用倒刺線做皮內縫合，傷口愈合后僅殘留一條線痕（圖3），3月后幾乎消失不見。最大限度滿足患者，尤其是年輕女性患者群體對于傷口美觀程度的需求。圖3.我們團隊完成的單孔胸腔鏡手術切口情況（A：單孔左肺上葉切除手術后即刻；B：單孔右肺下葉S6切除術后2周）再者，因為單孔手術切口少，而且術中胸腔鏡鏡頭放置在切口的上緣，減輕了對肋間神經(jīng)的卡壓，觀察到患者術后疼痛情況明顯減輕。如果能最大限度減輕手術以及術后引流管造成的疼痛，還有利于減少術后鎮(zhèn)痛藥用量，減輕頭暈、惡心、嘔吐等副反應，改善患者食欲和運動情況，真正促進患者快速康復。盡管具備多項優(yōu)勢，作為醫(yī)者，我們還是應當嚴守安全的底線。安全最重要，療效很重要，最后才是切口數(shù)量和美觀。盡管有研究表明單孔胸腔鏡手術在腫瘤治療效果，尤其是淋巴結清掃程度上不輸于傳統(tǒng)胸腔鏡手術，但對于經(jīng)驗欠缺的術者，還是應當妥善篩選病例。尤其是在起步階段，并不是所有的病例都適合單孔胸腔鏡手術，如果術中探查發(fā)現(xiàn)嚴重的胸腔內粘連、門釘淋巴結甚至發(fā)生嚴重并發(fā)癥，需要及時中轉為傳統(tǒng)術式甚至開放手術。如果技術水平積累充分，有經(jīng)驗的外科醫(yī)生完全可以在單孔條件下完成復雜肺葉肺段切除、血管支氣管重建等。對患者而言，選擇有經(jīng)驗的主診醫(yī)生，充分相信您的主診醫(yī)生，可以結合自身病情，選擇合適的治療方式。只有醫(yī)患密切合作，相互信任，才能獲得最好的診療效果。

胸部DR和CT的區(qū)別，主要在于兩者采用的顯像方法及檢查方式不同。胸部DR是直接數(shù)字化X線攝像系統(tǒng)，是將X線照射在成像板上，直接數(shù)字化形成X線像，且只是平面影像。后期可根據(jù)病情需要，進行調整和取材。而胸部CT是胸部斷層掃描，與DR相比成像范圍較廣，且是斷層成像，可呈現(xiàn)立體的全景圖案。胸部檢查中胸部DR主要用于疾病的篩查，對于疾病的細節(jié)沒有CT顯像細致、清晰，所以DR發(fā)現(xiàn)肺部有結節(jié)或病變時，通常需進一步進行CT篩查。胸部DR和CT都是常用的檢查手段，兩者結合可以盡早發(fā)現(xiàn)肺部病變。

微浸潤腺癌在磨玻璃結節(jié)中占很大比例。術后會不會復發(fā)？手術效果如何？術后需要放化療嗎？肺微浸潤腺癌術后會復發(fā)嗎？ 臨床上經(jīng)常有病友問：馮大夫，磨玻璃結節(jié)手術切除后病理是微浸潤腺癌，生存期有多長？會復發(fā)嗎？要說明這個問題首先需要明白幾個重要的定義。 不典型腺瘤樣增生 不典型腺瘤樣增生（AAH），通常病灶直徑≤5mm，沒有癌細胞，局部的肺泡上皮細胞輕中度的非典型增生（示意圖中1）。 原位腺癌 原位腺癌（AIS），通常病灶直徑≤30mm，有了癌細胞，癌細胞沿著肺泡內壁生長，沒有突破基底膜（示意圖中2）。 微浸潤腺癌 微浸潤腺癌（MIA），病灶直徑≤30mm的腺癌，已有基底膜的突破，但浸潤范圍小于5mm（示意圖中3）。 浸潤性腺癌 浸潤性腺癌（IA），是一種惡性上皮腫瘤，突破基底膜，浸潤范圍大于等于5mm（示意圖中4）。 肺腺癌的演化過程 從分子生物學角度來講，肺腺癌的演化過程可能是AAH→原位腺癌→微浸潤性腺癌→浸潤性腺癌這樣一個連續(xù)性過程。每一個箭頭代表一個過渡階段，過渡階段有的可能持續(xù)時間長一點，有的持續(xù)時間短一點。 微浸潤腺癌生存期如何 臨床上來說，手術完整切除下來的無論是AAH、原位癌、還是微浸潤腺癌，生存率都很好。有多好？以前很多臨床研究證實原位癌和微浸潤腺癌術后5年無復發(fā)生存率是100%。 肺微浸潤腺癌術后會復發(fā)嗎？ 不會！?。? 2021年4月，著名的胸部腫瘤期刊JTO在線發(fā)表了日本國立癌中心的一項研究，主要分析微浸潤腺癌術后更長時間的生存情況。 這項研究入組了1998-2010年于該中心進行根治性切除的肺癌患者。包括肺原位癌207例和肺微浸潤腺癌317例。經(jīng)過10年的隨訪證實，兩者均未發(fā)現(xiàn)有復發(fā)的病例。 但是需要關注的是，微浸潤腺癌患者可能會有新發(fā)的早期肺癌。隨訪中，原位癌組有5.6%的患者出現(xiàn)了新發(fā)的肺腺癌，微浸潤組有7.7%的患者出現(xiàn)了新發(fā)的肺腺癌。新發(fā)的均考慮為原發(fā)，而非復發(fā)，也就是說新發(fā)的肺癌和原來手術切除的肺癌沒有關系，二者是獨立的。 總結 肺微浸潤腺癌手術切除預后非常好，第一次手術后10年內沒有復發(fā)和轉移，也就是說原位癌和微浸潤腺癌術后10年的無復發(fā)生存率100%。 因此如果確診無論是AAH、原位癌或微浸潤腺癌，手術切除后不需要放化療，手術后會長期生存。 作者：馮宏響 來源：醫(yī)點工作室