骨外科

治療前 雙側股骨頭壞死，行走下蹲困難，雙側髖部疼痛，嚴重影響生活質量。 治療中 采取雙側髖關節(jié)置換，一次手術完成雙側髖關節(jié)置換，節(jié)約患者用藥、康復以及時間成本。 治療后 治療后6月 患者恢復正?；顒?，雙側下肢等長，無疼痛，無下肢腫脹。 治療后7天 患者三天后開始練習扶拐下地站立，行走以及預防下肢深靜脈血栓形成，術后十天出院。三月后基本恢復正常生活。

病例引入患者：醫(yī)生，我剛跳起來落地的時候崴到腳了醫(yī)生：好的，我來檢查一下醫(yī)生：檢查下來，認為你的癥狀就是踝關節(jié)扭傷，要照一個X光片確認一下有沒有骨折患者：為什么我腳崴了還要拍片？？…………誤區(qū)1：腳扭傷后該不該去醫(yī)院？我相信每一個人或多或少都有過崴腳的經歷，但很多人是選擇在家擦紅花油或是噴云南白藥就當治療了。那這樣做究竟對不對？踝關節(jié)扭傷，是最常見的運動損傷，在我們下樓梯、走在不平整的道路上或是在運動的過程中，踝關節(jié)一瞬間遭受到旋轉的暴力，使踝關節(jié)附近的韌帶過度牽拉，導致韌帶撕裂甚至斷裂，軟骨損傷，肌腱損傷、斷裂，甚至踝關節(jié)脫位。由此可見，腳崴了并不是一件小事，而是一個可大可小的毛病。如果你在發(fā)生崴腳的時候聽見“啪”一聲聲響，請務必要及時就醫(yī)。而很多慢性踝關節(jié)炎的病人也正是因為起初不在意，以為腳扭了嘛在家休息一下就好了。誤區(qū)2：醫(yī)生讓我照X光，我該不該去？照X光是不是有必要？這個步驟是為了確定你的踝關節(jié)是否有骨折。是不是一定有必要，待骨科（足踝外科）醫(yī)生為你檢查后會在渥太華足踝損傷鑒別標準的基礎上做出判斷，判定你是否有這個必要拍X光片。（渥太華原則示意圖，非專業(yè)人士隨便看一眼就好）醫(yī)生：好的，從片子上看你的踝關節(jié)沒有骨折，但是因為傷到韌帶，需要打一個石膏固定兩周患者：醫(yī)生，為什么沒有骨折還要我打石膏？誤區(qū)3：沒有骨折就不用打石膏了？不少病人一聽到要打石膏非常抵觸，不僅是認為石膏對生活有影響，穿褲子、行走多有不便，更重要的一點是對打石膏本身害怕，認為這是件大事情，覺得天哪我都嚴重到要打石膏的地步了嗎？踝關節(jié)扭傷后會發(fā)現腳踝外側腫脹，感到疼痛甚至有淤血，還有可能無法下地走路。之所以會覺得疼痛難忍，是因為踝關節(jié)附近的軟組織撞擊導致軟組織損傷，而其中引起疼痛最主要的原因是韌帶的損傷。所以說，既然說到踝關節(jié)韌帶損傷的治療尤為重要，那就來簡單的了解一下我們的踝關節(jié)韌帶：踝關節(jié)的內側外側都有韌帶：內側副韌帶又稱為三角韌帶，由前至后呈扇形結構，穩(wěn)定于踝關節(jié)的內側，是踝關節(jié)最強的韌帶。外側副韌帶則是由距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶這3束韌帶組成。踝關節(jié)韌帶損傷也分為三個等級：I度損傷：指韌帶損傷，關節(jié)沒有不穩(wěn)定這個階段恢復較快，對各個功能沒什么影響II度損傷：指韌帶部分斷裂，關節(jié)輕度不穩(wěn)這個階段會出現疼痛、腳部腫脹等情況III度損傷：指韌帶完全斷裂，關節(jié)明顯不穩(wěn)這個階段會出現嚴重的疼痛、腳部腫脹、淤血甚至行走困難值得注意的是，患者：那既然打石膏對恢復韌帶有好處，我可不可以打久一點？醫(yī)生：那也不行啦誤區(qū)4：石膏固定既然對恢復有幫助，那是不是索性固定三個月？答案是：NO?。∪绻喙潭敲淳?，那會發(fā)生很嚴重的后果，踝關節(jié)僵硬。就好比一個機器很久不用，你再打開的時候發(fā)現，它，生銹了。說了那么多，那一旦扭傷我又覺得不是很嚴重，在家該怎么處理呢？對于急性踝關節(jié)扭傷，現在臨床上我們有一個“警察原則”，是可以在家就處理的。第一步：受傷后應該立即休息，不要強行行走、跑跳，避免再一次受傷第二步：冰敷，用濕毛巾包裹住冰塊，對扭傷的部位冰敷處理，緩解疼痛還能有效的抑制腫脹冰敷小竅門：可以將毛巾浸濕包裹住冰塊，敷在扭傷的部位。每次敷10-20分鐘，休息一下，每兩小時敷一下，每天敷3次以上，一定記得不要把冰塊直接放在受傷部位，避免凍傷第三步：使用彈力繃帶對受傷的踝關節(jié)做一個加壓包扎，但不能下手太猛哦彈力繃帶小竅門：一定要記住不要綁的太緊，以免影響腳部正常血液循環(huán)，每天至少要將彈力繃帶取下兩次再綁上。使用彈力繃帶的小方法：1.人坐著彎曲膝蓋，勾起腳背把腳放正，從前腳掌腳底的位置開始綁綁帶，把腳趾露在外面2.一只手托住腳，一只手將綁帶往腳上纏繞，保持繃帶始終由外向內包裹，每一圈都壓住上一圈的1/2，繞腳掌3次3.綁好前腳掌，將繃帶由踝關節(jié)外側向內側纏繞包裹住踝關節(jié)，從踝關節(jié)慢慢纏繞至腳后跟，但不要包住腳后跟，每一圈向上時都要略微加一點力，使彈力繃帶發(fā)揮出更好的效果，但切記不要過大4.螺旋式包裹完后，再進行8字形纏繞，從踝關節(jié)處像腳背方向，包裹住腳底，再繞回腳背往小腿方向纏繞，每一圈都要保持彈力繃帶的平整不要褶皺5.用一個小勾子固定住為什么要這么固定？因為大部分的踝關節(jié)扭傷都為內翻損傷，所以在彈力繃帶固定時需要做外翻固定。如果是踝關節(jié)外翻損傷，則彈力繃帶固定要做內翻固定喲（8字環(huán)繞固定動作反過來）第四步：抬高你受傷的腳，讓腳高過心臟位置，減少內部出血，更有利于消腫第五步：扭傷后的第2-3周就要開始恢復活動，慢慢的行走，適當的做一些康復訓練恢復活動的注意事項：1. 一定要在有保護的情況下，可以的話拄拐杖慢慢行走，或者扶著桌子墻面最好是可以有支撐的，切記不要單腳跳，非常容易引起二次損傷；2. 第二周剛開始恢復行走、做一些不需要扭轉踝關節(jié)的康復小練習，在鍛煉的時候一定要記得循序漸進，注意休息；3. 晚上休息的時候，讓受傷的腳抬高，高于心臟；4. 不建議在此階段內使用外敷藥物（藥膏）。第六步：緊接著每一周逐漸的增加運動量，要切記要做些“文靜”的不需要扭轉踝關節(jié)的運動愿大家都不會崴腳，但一旦意外發(fā)生，希望你可以從今天這篇內容里學到實用方法~~

“醫(yī)生，醫(yī)生，我?guī)讉€月前腳崴了一下，當時腫的很大，想著還能走路，我就沒有太在意，也沒怎么休息，后來自己就慢慢消腫了?？蛇@都幾個月了，腳還是不舒服，而且走路稍微長一點就會腫起來，走久了還有針扎一樣感覺，我這該怎么辦??？”--------這是幾乎每次門診都能遇到耳熟能詳的一段病情描述，也就是踝關節(jié)扭傷后遺癥。如果不夠重視，也許有一天，你也會遇到這樣的病痛，在開始這個問題之前，我想先提出下面三個問題1.假如某一天你不小心，腳崴了一下，雖然腳腫的很厲害，但你還能夠走路，你會到醫(yī)院去檢查嗎？如果不去醫(yī)院檢查，你應該怎么處理呢？2.假如你去醫(yī)院做了檢查，結果拍片說骨頭沒問題，你還會重視這個傷痛嗎？3.假如拍片沒有骨折的情況下，醫(yī)生還建議你踝關節(jié)用石膏或者支具固定2-3周，你會接受嗎？"崴腳"，即踝關節(jié)扭傷，是最高發(fā)的運動損傷之一，約占所有運動損傷的40%。人的一生當中，每個人都會經歷過一次或數次，因為人體具有強大的自我修復能力，對于大多數人來說，通過及時治療休息就會痊愈，然而也有相當一部分患者，他們很不幸運，沒有引起足夠的重視，錯過最佳治療時機，日后容易再度受傷，要么是導致習慣性"崴腳"，要么逐漸發(fā)展成創(chuàng)傷性關節(jié)炎，最終留下不可挽回的遺憾----踝關節(jié)扭傷后遺癥。既然踝關節(jié)扭傷這么常見，張大夫覺得很有必要普及一下踝關節(jié)扭傷處理的正確打開方式：1為什么踝關節(jié)容易扭傷？踝關節(jié)是人體距離地面最近的負重關節(jié)，也全身負重最多的關節(jié)。踝關節(jié)的穩(wěn)定性對于日常的活動和體育運動的正常進行起重要的作用。由于踝關節(jié)裝置特殊結構，踝關節(jié)由脛、腓骨下端的關節(jié)面與距骨滑車構成。脛骨的下關節(jié)面及內、外踝關節(jié)面共同形成的“冂”形的關節(jié)窩，門里面裝著距骨滑車關節(jié)，由于滑車關節(jié)面前寬后窄，當足背伸時，較寬距骨滑車的前部進入窩內，滑車大小與踝穴大小相匹配，關節(jié)穩(wěn)定；但在跖屈時，如走下坡路時滑車較窄的后部進入窩內，踝關節(jié)松動且能作側方運動，此時踝關節(jié)容易發(fā)生扭傷。由于踝關節(jié)外側腓骨較長踝穴較深而內踝脛骨較短踝穴較淺，故踝關節(jié)更易發(fā)生內翻扭傷，外踝韌帶包括距腓前韌帶及跟腓韌帶的損傷更常見。踝關節(jié)外翻扭傷雖不易發(fā)生，一旦出現卻很嚴重。如發(fā)生斷裂一般都會引起踝關節(jié)不穩(wěn)，且多同時合并其他韌帶損傷和骨折。2踝關節(jié)扭傷的常見類型有哪些？踝關節(jié)扭傷最常見，最直接的表現就是腫脹，疼痛和跛行，有時伴有踝關節(jié)周圍大面積皮下青紫，瘀斑。踝關節(jié)向外扭傷時候（內翻損傷），可能傷及外側副韌帶，出現外側韌帶部位壓痛；踝關節(jié)向內側扭傷的時候（外翻損傷），出現內側韌帶部位壓痛，也可以伴有撕脫骨折，若韌帶完全斷裂或松弛，后期出現踝關節(jié)不穩(wěn)，習慣性扭傷；還有部分患者出現軟骨損傷，傷后反復出現踝關節(jié)腫脹，后期發(fā)展成為創(chuàng)傷性關節(jié)炎。3如何判斷踝關節(jié)扭傷輕重？患者有急性或者慢性踝關節(jié)初次或者反復扭傷病史，常規(guī)檢查踝關節(jié)活動度，是否伴有踝關節(jié)內外側韌帶壓痛，韌帶松弛度檢查可與對側踝關節(jié)對比。影像學檢測首先應該拍攝踝關節(jié)正側位X片，必要時可有做CT檢查排除細微或裂縫骨折。若想判斷韌帶損傷情況，并觀察關節(jié)囊和關節(jié)軟骨損傷情況，就需要進行核磁共振。踝關節(jié)扭傷的分級，通常根據踝關節(jié)損傷的輕中重分為3級：1級：韌帶存在拉伸，僅在微觀上有韌帶纖維的損傷，疼痛輕微。只要能耐受，可以負重；無需夾板支具固定；可行等長收縮練習；如果能耐受可以進行全范圍的關節(jié)活動度練習以及肌力訓練。2級：部分韌帶纖維斷裂，中等程度的疼痛和腫脹，活動度受限，可能存在關節(jié)不穩(wěn)。需要應用夾板或支具進行固定，配合理療以及肌力和關節(jié)活動度練習。3級：韌帶完全斷裂，存在明顯的腫脹和疼痛，關節(jié)不穩(wěn)定。制動以及康復訓練同2級，但康復時間更長，少數病例需手術治療。4遇到踝關節(jié)扭傷我們怎么辦？我們必須對踝關節(jié)扭傷引起足夠的重視，這樣才得到及時正確的處理方案。一旦有踝關節(jié)扭傷后應立即至醫(yī)院急診就診，這個也是我們前面提到的第一個問題的正確答案。（1）就診前的緊急處理目標是盡可能地控制疼痛和腫脹，如果因為各種原因，暫時不能馬上到達醫(yī)院，那么在就診前應盡可能早的按國際公認的踝關節(jié)扭傷PRICE原則進行處理：Protection（保護）:可以使用石膏或者支具保護，使踝關節(jié)不受進一步傷害;Rest(休息)：停止負重，走動，讓受傷部位靜止休息，減少進一步損傷；Ice(冰敷)：將冷水浸泡過的毛巾放于患處，每3分鐘左右更換一次，也可用冰塊裝入塑料袋內進行外敷，每次20一30分鐘。讓受傷部位溫度降低，減輕炎癥反應和肌肉痙攣，緩解疼痛抑制腫脹。不要讓冰塊直接接觸皮膚，可用毛巾隔離，避免凍傷皮膚。如果踝關節(jié)扭傷已超過48小時，則可改用熱敷療法。因為此時熱敷可改善血液和淋巴液循環(huán)，有利于患處瘀血和滲出液的吸收。注意?。?！剛扭傷時，切忌用酒精、紅花油或者膏藥，因為這些都會使患處變熱，功效相當于熱敷，其主要作用是血管擴張，增加局部血流，改善微循環(huán)，這樣會引起踝關節(jié)腫脹加重！Compression(加壓)：使用彈性繃帶包裹受傷的踝關節(jié)，適當加壓，以減輕腫脹。注意不要過度加壓，否則會加重包裹處以遠肢體的腫脹、缺血。Elevation(抬高)：盡量將小腿和踝關節(jié)抬起高過心臟水平（比如，躺下并在腿下放置幾個枕頭）。正確的抬高下肢方法應該是：踝關節(jié)超過膝關節(jié)，膝關節(jié)超過髖關節(jié)，髖關節(jié)超過身體水平位。踝關節(jié)扭傷有了PRICE原則就夠了嗎？哪些患者需要固定？哪些患者需要手術？很顯然，PRICE只是踝關節(jié)扭傷緊急處理（24-48小時內）的原則，那么后續(xù)如何處理？及時而有效的急救措施對于加快愈合十分重要。嚴重扭傷患者，需即時醫(yī)院就診。排除是否存在骨折、是否需要配置拐杖或者石膏支具、是否需要藥物治療。?？漆t(yī)生將會指導您相關的治療。（2）就診后的康復治療方案第一階段，1周內RICE原則，休息，保護踝關節(jié)，減輕腫脹；可以采用一些如超聲波或者激光等理療手段來控制腫脹和炎癥，在醫(yī)生指導下服用消炎鎮(zhèn)痛類或活血化瘀藥物。急性踝關節(jié)扭傷一般需制動休息至少2周左右。如果腫痛漸好轉且沒有明顯的加重癥狀，可以進行一些功能訓練幫助改善關節(jié)活動度以及進一步控制腫脹。踝關節(jié)雖然沒有骨折，有些醫(yī)生還是建議患者打石膏治療，很多患者不能理解，也無法接受。實際上打石膏是一種比較有效且經濟的制動保護方法，大家不要害怕打石膏，必要時也可以選擇。但是石膏相對比較悶熱難受，不易穿戴和清洗，無法踩地行走。目前比較好的固定方法，就是選擇合適的支具和護具。急性期的建議選擇限制作用較強的夾板類支具。步行靴保護通常比較到位，而且透氣，方便行走活動和清洗，但是價格較貴，如果經濟條件允許建議選擇。第二階段，第2-3周，急性期后，逐漸恢復關節(jié)活動度、力量和柔韌性。做些伸展和肌力訓練可以幫助患肢恢復活動度和相關肌肉力量，為恢復正常行走及運動打下基礎。彈力帶訓練，是比較簡單，易于操作的一種訓練方法。在肌力訓練后，就需要增加恢復本體感覺的練習。所謂本體感覺就是關節(jié)的深感覺，包括有位置覺、運動覺等，它是關節(jié)穩(wěn)定性的基礎，扭傷等外傷后通常會損傷本體感受器。本體感覺訓練通常采用平衡練習方法，可自行練習，也可以機器輔助下進行。第三階段，接下來幾周至幾個月內，逐漸開始恢復運動，從不需要扭轉踝關節(jié)的運動開始，最終恢復體育運動。需注意的事情，在康復過程中，如果出現以下一些情況，需要及時來醫(yī)院就診，以免耽誤病情：(1)急性扭傷后腫痛非常明顯，且伴有大量皮膚瘀青，有明顯壓痛和活動受限；(2)休息制動后腫痛慢慢消退，但是走路活動多時會有疼痛，伴關節(jié)腫脹（在不平的地面或樓梯上活動更容易發(fā)生）；(3)腫痛好轉，但正常走路或者運動時常出現“打軟腿”，并可能伴跌倒等不穩(wěn)癥狀；(4)曾經有踝關節(jié)扭傷史，運動中再次扭傷，且容易有反復扭傷或者關節(jié)松動不穩(wěn)病史：(5)繼發(fā)出現整個足踝部發(fā)紅發(fā)熱伴疼痛，可能發(fā)展為慢性疼痛或復雜性局域疼痛綜合癥。（3）手術治療只有極少數3級損傷的患者，通過幾個月系統(tǒng)的非手術治療無效后，需進行手術治療。這些患者一般是損傷嚴重，存在明顯不穩(wěn)，且對運動要求很高的人群。MRI或者B超提示韌帶有III度以上損傷的患者，需要預防慢性踝關節(jié)不穩(wěn)。通常建議在積極康復訓練和保守治療的基礎下隨訪3個月，再檢查韌帶的穩(wěn)定性和關節(jié)松弛度。如果恢復不明顯，且影響正常活動，或者反復發(fā)作的慢性不穩(wěn)患者，可考慮接受手術治療。通常手術可采用關節(jié)鏡微創(chuàng)小切口修補相結合的方法。多組韌帶斷裂也可采用肌腱重建的手術方法。5如何預防預防踝關節(jié)扭傷？踝關節(jié)扭傷一般均為意外損傷，沒有一種有效的方法可以預防踝關節(jié)扭傷的發(fā)生。增強踝關節(jié)周圍肌肉力量，進行高危運動時佩戴合適的護具，熟練掌握所進行活動的技術動作均可以部分的防止踝關節(jié)扭傷的發(fā)生或降低踝關節(jié)扭傷的嚴重程度。（1）合適的鞋子：鞋子介于人體腳板與地面之間，緩沖下肢對地面之間的緩沖力，提供下肢適當的穩(wěn)定性與貼地性。（2）良好的場地：良好場地的維護往往比選擇一雙合適的鞋子更重要，腳踝扭傷的禍首也往往僅只是一顆石頭、一塊突起的小泥巴或是一個坑洞。（3）腳踝的保護：對于腳踝曾扭過傷的人來說，預防再度扭傷是相當重要的，可以貼扎或是護踝的方式來保護踝關節(jié)。（4）恢復踝關節(jié)的功能：再多外在的保護，還不如自己有能力來控制預防腳踝扭傷的再發(fā)生，可以前所提的拉筋運動、本體感覺訓練、腳板外旋肌肌力訓練來達成。