疼痛

“我就納悶了，同樣是生活在一起的兩口子，做人的差距怎么那么大呢？”?！顿u拐》的經(jīng)典臺詞。同樣是痔瘡的手術(shù)，為什么對疼痛的反應(yīng)相差那么大呢？對肛腸疾病術(shù)后的疼痛，我寫了好幾篇文章，但是，總沒有把疼痛解釋清楚。這世界真的不是人這個物種能認(rèn)識明白透徹的。換句話說，世界永遠(yuǎn)在人類有限的認(rèn)知能力之外。泰戈爾說：“我們把世界看錯了，反說世界欺騙了我們?！碧弁词莿游锷姹仨毜谋Ｗo性反應(yīng)，動物如果沒有疼痛，幾乎沒辦法活下去，一個對疼痛沒有反應(yīng)的人，每天回家一定是遍體鱗傷。2001年，世界衛(wèi)生組織正式將疼痛列為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的第5大生命體征，是有道理的。2004年，國際疼痛學(xué)會將每年的10月11日定為全球征服疼痛日，這就有點過了。國際疼痛學(xué)會將疼痛定義為：疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經(jīng)歷。一句話，疼痛是自我保護性的、不愉快的心理體驗，盡量避免。對疼痛認(rèn)識有二種說法：1.人類發(fā)展出疼痛感知能力來幫助躲避危險與傷害。碰到火焰的疼痛感使我們快速遠(yuǎn)離火源，這種疼痛的記憶積累形成關(guān)于火焰危險的警示，提示我們與火焰保持距離，可見，疼痛表現(xiàn)出一種保護性反應(yīng)，是對人類生存的有益警示，叫笛卡爾模型。2.當(dāng)疼痛發(fā)生，我們經(jīng)驗到一種令人厭惡的、消極的情緒，并產(chǎn)生盡快極力消除這一負(fù)面情緒的行為傾向，叫亞里士多德模型。通過對比看到，笛卡爾疼痛模型與身體的密切關(guān)聯(lián)，側(cè)重疼痛的物理特征，而亞里士多德模型則強調(diào)疼痛基于大腦的非身體因素，側(cè)重疼痛的心理特征。兩種模型呈現(xiàn)出截然不同的疼痛模式，這兩種模式綜合構(gòu)建起現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于疼痛機制的詮釋。中醫(yī)“諸痛屬心論”來闡釋疼痛?！端叵颉ぶ琳嬉笳摗凡C十九條認(rèn)為“諸痛癢瘡，皆屬于心”?；继弁粗耍嘈纳癫粚?，心理上較為脆弱，常因七情太過及意外變化而加重疼痛。2021年Cohen等將疼痛分為傷害性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛及傷害可塑性疼痛三種類型。傷害性疼痛：通常是由直接或潛在的組織損傷導(dǎo)致。常見的如外傷，各種手術(shù)等。神經(jīng)病理性疼痛：由外周或中樞的感覺神經(jīng)系統(tǒng)病變引起。常見的如坐骨神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、卒中后疼痛、化療或毒性物質(zhì)所致的疼痛、腫瘤壓迫或浸潤神經(jīng)相關(guān)的疼痛等。傷害可塑性疼痛：是疼痛感覺信號處理異常引起的疼痛，通常沒有明確的組織損傷或涉及感覺神經(jīng)系統(tǒng)的病理改變，過去被稱為功能性疼痛綜合征。常見的如纖維肌痛、腸易激綜合征和原發(fā)性腰背痛等。疼痛是一種復(fù)雜的多維體驗，是生理、心理和社會因素之間的多維動態(tài)整合過程。流行病學(xué)研究表明，疼痛與種族、年齡、性別、情緒和信仰等密切相關(guān)。非裔對疼痛更易感，歐美種群對冷痛的耐受性更高。男性對疼痛的耐受力低于女性。疼痛常與抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征呈共病狀態(tài)。社會經(jīng)濟等級低的個體對疼痛更敏感。心理因素對手術(shù)病人疼痛的影響：（1）術(shù)前焦慮術(shù)前焦慮和焦慮程度與疼痛程度呈明顯正相關(guān)。（2）抑郁術(shù)前的抑郁狀態(tài)與疼痛呈明顯正相關(guān)，大多數(shù)抗抑郁藥物具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，而部分鎮(zhèn)痛藥也能明顯改善患者的抑郁情緒。（3）疼痛的預(yù)期對預(yù)期越高會增加對疼痛的關(guān)注和意識。對疼痛特別敏感的人，最主要的原因是疼痛災(zāi)難化。疼痛災(zāi)難化是由AlbertEllis正式引入的，隨之由AaronBeck用來描述焦慮和抑郁障礙患者使用的一種適應(yīng)不良的認(rèn)知方式。疼痛災(zāi)難化是指一種對實際或預(yù)期的疼痛體驗表現(xiàn)出的夸大的消極心理。研究表明，疼痛災(zāi)難化的認(rèn)知方式導(dǎo)致患者對疼痛過度的恐懼，產(chǎn)生對軀體活動的回避和對疼痛感的高度警覺，導(dǎo)致疼痛的發(fā)生。具體的說，疼痛災(zāi)害化就是通過過度強調(diào)對感官和情感疼痛感受，放大了疼痛的體會。近幾年來，災(zāi)難化成為歐洲國家在研究疼痛心理學(xué)領(lǐng)域中的熱點話題，取得了頗多成就。研究顯示，65%的混合痔患者術(shù)后早期會發(fā)生中、重度疼痛，會對術(shù)后疼痛有災(zāi)難化心理，導(dǎo)致愈合時間延緩。混合痔術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化的影響因素：1年齡患者隨著年齡逐步增大，疼痛災(zāi)難化程度就越高。2文化程度文化程度低的患者，手術(shù)后的自我疼痛管理意識淡薄，常常以消極方式面對疼痛，故文化程度越低，疼痛災(zāi)難化程度越高。3負(fù)面情緒負(fù)面情緒常見于消極地面對生活，疼痛感覺通常會影響他們的心理健康，患者心理壓力增加，疼痛接受度下降，從而提高患者災(zāi)難化程度。負(fù)面情緒會導(dǎo)致身體出現(xiàn)強烈的應(yīng)激反應(yīng)，也會降低患者的生活質(zhì)量，即患者的負(fù)面情緒越高，疼痛災(zāi)難化程度也越高。研究表明：疼痛災(zāi)難化與童年早期受虐待、應(yīng)激事件，不安全的依戀關(guān)系有密切的關(guān)系。童年有這樣生活經(jīng)歷的人，特別怕疼，其原因是由于疼痛會得到別人的關(guān)注，同情和幫扶。由此可見，成人的各種行為和情緒表現(xiàn)，包括對疼痛的擴大或夸張，本質(zhì)上是童年時代生活事件在未來事件中的投射和反映。研究表明，疼痛災(zāi)難化與患者生存質(zhì)量有密切的關(guān)系。因此，通過應(yīng)用認(rèn)知行為療法、疼痛應(yīng)對方法、冥想正念訓(xùn)練、接受和承諾療法等干預(yù)方式轉(zhuǎn)變術(shù)后患者的疼痛信念體會，提高疼痛自我管理能力。

5%利多卡因凝膠貼膏是治療周圍性神經(jīng)病理性疼痛的藥物，在20世紀(jì)末即被美國FDA批準(zhǔn)用于臨床。目前國內(nèi)僅有一家藥企可以生產(chǎn)這個貼劑，在包裝上印著適應(yīng)癥是：帶狀皰疹后神經(jīng)痛，但患者朋友們需要知道的是，除了帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛之外，其他類型的神經(jīng)病理性疼痛也是可以使用5%利多卡因凝膠貼膏的，比如痛性糖尿病性周圍神經(jīng)病變、化療后引起的周圍神經(jīng)痛等。5%利多卡因凝膠貼膏和利多卡因乳膏的劑型不一樣，其臨床應(yīng)用范圍也是不一樣的，前者是治療疼痛的（因為凝膠貼膏的劑型，導(dǎo)致皮膚內(nèi)利多卡因的濃度達(dá)不到麻醉的效果，而是鎮(zhèn)痛的效果），后者是用于門診手術(shù)的局部麻醉，其含有的利多卡因濃度為2.5%，所以使用后者在短期內(nèi)（半個小時到1個小時）能讓局部皮膚麻木，待藥物代謝之后有可能出現(xiàn)疼痛的反彈。根據(jù)我在門診和大量患者溝通的情況，我總結(jié)了這幾點使用中的注意事項，希望幫助即將使用的患者朋友們能更好的使用這個藥物。1.先估計一下疼痛的面積大小，一般用自己的巴掌來估算，一個巴掌大小對應(yīng)一個貼劑，一次最多同時使用3貼，如果超過3貼，就盡量緊著最疼的部位來貼，如果不超過3貼，那就盡量全部覆蓋。2.由于貼劑必須和皮膚充分接觸，才能發(fā)揮作用，所以貼敷的使用不要拉伸貼劑，而是在貼劑不受力情況下和皮膚充分的貼敷，不要出現(xiàn)氣泡或者皺褶，就類似于給手機屏幕貼敷。如果發(fā)現(xiàn)有皺褶，可以用剪刀提前把皺褶處剪開，這就可以避免出現(xiàn)皺褶。3.盡量晚上使用，這樣可以減少肢體活動帶來導(dǎo)致貼劑脫落。4.連續(xù)使用時間不要超過12小時，如果皮膚比較敏感，可以使用8小時后揭掉。5.貼劑是可以剪裁的，以便適合身體上起伏比較明顯的部位。6.帶狀皰疹后神經(jīng)痛的患者有可能在使用后發(fā)現(xiàn)疼痛出現(xiàn)反彈，這是一個正常的情況——患者皮膚的感覺神經(jīng)本身處于一種過度興奮的狀態(tài)，有可能把貼劑貼敷之后的感覺“誤解”為“疼痛”或者“發(fā)麻”，這時不要著急停藥，而是先使用1/2貼或者1/3貼，使用時間也先維持在6個小時，待皮膚適應(yīng)之后，再逐步增加面積和延長時間——對于這樣一個不經(jīng)過胃腸道的、可以治療神經(jīng)痛的藥物，尤其適合老年患者，國內(nèi)外很多指南已經(jīng)把其列為了一線使用藥物的。

常見的胸痛病因：胸壁疾病?肌肉勞損：長期劇烈運動、重體力勞動或姿勢不良等，可導(dǎo)致胸壁肌肉如胸大肌、肋間肌等出現(xiàn)勞損，引起胸痛。疼痛通常在活動或按壓時加重，休息后可緩解。?肋軟骨炎：病因尚不明確，可能與病毒感染、胸肋關(guān)節(jié)韌帶損傷等有關(guān)。主要表現(xiàn)為肋軟骨處疼痛，可伴有腫脹，疼痛多為隱痛、脹痛或壓痛，咳嗽、深呼吸或活動時疼痛可加劇。?帶狀皰疹：由水痘-帶狀皰疹病毒引起，在發(fā)疹前，受累神經(jīng)分布區(qū)域可出現(xiàn)疼痛，多為刺痛或灼痛，隨后可出現(xiàn)沿神經(jīng)走行分布的皰疹。心血管系統(tǒng)疾病?冠心?。汗跔顒用}粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄或阻塞，心肌供血不足，引發(fā)心絞痛。典型癥狀為心前區(qū)或胸骨后壓榨性疼痛，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，疼痛一般持續(xù)3-5分鐘，多在體力活動或情緒激動時誘發(fā)。?心肌?。喊〝U張型心肌病、肥厚型心肌病等?；颊呖沙霈F(xiàn)胸痛、呼吸困難、乏力等癥狀。胸痛可能是由于心肌肥厚、心肌缺血或心臟舒張功能障礙等原因引起。?心包炎：細(xì)菌、病毒等感染或自身免疫性疾病等可導(dǎo)致心包炎癥。主要癥狀為胸痛，疼痛性質(zhì)多為尖銳性疼痛，可隨呼吸或體位變化而加重，常伴有發(fā)熱、咳嗽等癥狀。呼吸系統(tǒng)疾病?胸膜炎：結(jié)核菌感染，流感病毒、帶狀皰疹病毒等感染累及胸膜等都可能引發(fā)胸膜炎?；颊咧饕憩F(xiàn)為胸痛，疼痛多為刺痛或牽拉痛，常伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，疼痛會隨呼吸或咳嗽加重。?氣胸：肺部組織異常導(dǎo)致氣體進入胸腔，破壞胸腔內(nèi)的壓力平衡引起。起病急驟，患者突然出現(xiàn)一側(cè)胸痛，疼痛呈針刺樣或刀割樣，持續(xù)時間較短，隨后可出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。?肺栓塞：下肢深靜脈血栓脫落等原因?qū)е滤ㄗ佣氯蝿用}及其分支。患者可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀，胸痛多為突然發(fā)作的劇烈胸痛，可伴有咳嗽、咳痰帶血等。消化系統(tǒng)疾病?胃食管反流病：食管下括約肌功能障礙等原因?qū)е挛竷?nèi)容物反流至食管，刺激食管黏膜，引起燒心、胸痛等癥狀。胸痛多為胸骨后燒灼感或隱痛，可在進食后或平臥時加重，常伴有反酸、噯氣等癥狀。?食管痙攣：食管平滑肌異常收縮引起，病因可能與飲食、精神因素等有關(guān)?；颊呖沙霈F(xiàn)突發(fā)的胸骨后疼痛，疼痛程度不一，可伴有吞咽困難、惡心等癥狀。?膽囊炎、膽結(jié)石：膽囊炎癥或結(jié)石刺激可引起右上腹疼痛，有時疼痛可放射至右側(cè)肩部或胸部，易被誤診為胸痛。常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，疼痛多在進食油膩食物后加重。神經(jīng)系統(tǒng)及其他原因?神經(jīng)官能癥：患者自覺胸痛，疼痛部位不固定，疼痛性質(zhì)多樣，如刺痛、隱痛、脹痛等，可伴有焦慮、抑郁、失眠等精神癥狀，常與情緒波動有關(guān)。?縱隔腫瘤：縱隔內(nèi)的腫瘤如胸腺瘤、神經(jīng)源性腫瘤等，當(dāng)腫瘤生長到一定程度，可壓迫周圍組織，引起胸痛。疼痛一般為隱痛或脹痛，可伴有咳嗽、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。?外傷：胸部受到如撞擊、摔倒、刀刺傷等外傷，導(dǎo)致肋骨骨折、胸壁軟組織損傷等，可引起胸痛。疼痛程度與損傷程度有關(guān)，多伴有局部壓痛、腫脹或淤血等表現(xiàn)。以上只是一些常見的胸痛病因，實際情況可能更為復(fù)雜。如果出現(xiàn)胸痛癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)，進行詳細(xì)的檢查和診斷，以明確病因并采取相應(yīng)的治療措施。

鞘內(nèi)止痛泵是一種通過微創(chuàng)手術(shù)將導(dǎo)管植入脊髓周圍（鞘內(nèi)），直接向疼痛靶點輸送微量嗎啡的裝置。相比口服止痛藥，它能用1/300劑量達(dá)到同等效果，大幅減少全身副作用（如便秘、嗜睡）。半植入式和全植入式是兩種常見類型，優(yōu)缺點對比如下：一、半植入式嗎啡泵結(jié)構(gòu)：體內(nèi)植入導(dǎo)管，體外連接便攜式輸注泵（如輸液袋或電子泵）。優(yōu)點：1.創(chuàng)傷小：僅需微創(chuàng)手術(shù)放置導(dǎo)管，恢復(fù)快。2.靈活調(diào)整：體外泵可隨時調(diào)整藥物劑量，適合疼痛劇烈、需頻繁調(diào)整的患者。3.費用低：手術(shù)和器械成本較低（通常為全植入的1/3-1/2）。缺點：1.攜帶不便：需隨身攜帶外部輸注裝置，影響洗澡、運動等日?；顒印?.感染風(fēng)險：體外導(dǎo)管長期暴露，可能增加感染或?qū)Ч芤莆伙L(fēng)險。3.需定期維護：需每周到醫(yī)院更換藥物或調(diào)整設(shè)備。適用人群：預(yù)期生存期較短（如＜3個月）、疼痛程度不穩(wěn)定或經(jīng)濟受限的癌痛患者。二、全植入式嗎啡泵結(jié)構(gòu)：導(dǎo)管和藥泵全部植入體內(nèi)，體外無線調(diào)控。優(yōu)點：1.隱蔽方便：無外露設(shè)備，洗澡、運動不受限，外觀無影響。2.感染風(fēng)險低：體內(nèi)封閉系統(tǒng)，長期使用更安全。3.維護簡單：每1-3個月通過皮膚穿刺向藥泵補充藥物即可。缺點：1.手術(shù)復(fù)雜：需在體內(nèi)放置藥泵（通常埋于腹部皮下），創(chuàng)傷較大。2.費用高：設(shè)備及手術(shù)成本較高（約20萬元）。3.調(diào)整受限：劑量調(diào)整需到醫(yī)院通過體外設(shè)備編程，靈活性稍差。適用人群：預(yù)期生存期較長（＞3-6個月）、追求生活便利性或需長期鎮(zhèn)痛的患者。三、如何選擇？-短期/經(jīng)濟優(yōu)先：半植入式（如晚期癌痛快速緩解）。-長期/生活質(zhì)量優(yōu)先：全植入式（如生存期較長的患者）。-醫(yī)生建議：需結(jié)合病情、預(yù)期生存期、經(jīng)濟條件和身體狀態(tài)綜合評估。注意事項：1.兩者均需定期隨訪，避免藥物過量或泵故障。2.全植入泵電池壽命約5-10年，需評估更換需求。3.感染、導(dǎo)管堵塞等風(fēng)險需密切監(jiān)測。提示：具體費用和手術(shù)細(xì)節(jié)可能因地區(qū)、醫(yī)院政策有所不同，以實際診療為準(zhǔn)。

這個藥物的全名是：苯磺酸克利加巴林膠囊。該藥在2024年5月20日在我國大陸獲批“成人糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛”的適應(yīng)癥，在2024年6月28日獲批“帶狀皰疹后神經(jīng)痛”的適應(yīng)癥。所以患者朋友在計劃使用這個藥物的時候，可以先咨詢一下當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門，看看這個藥物是否已經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)保內(nèi)藥物的名單中了。使用克利加巴林時，可以直接使用目標(biāo)劑量（一天2次，一次用20mg或者40mg），減少了滴定的步驟。一般在使用后的第2天，部分患者就可以產(chǎn)生疼痛緩解的效果，同時改善睡眠質(zhì)量。不良反應(yīng)主要是頭暈、眩暈、嗜睡、四肢水腫等，大部分患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的程度為輕到中度，可以先觀察為主。在國家疼痛專業(yè)質(zhì)控中心神經(jīng)病理性疼痛專家組撰寫的《神經(jīng)病理性疼痛評估與管理中國指南（2024版）》中，相關(guān)內(nèi)容寫到：……靶點親和力和體內(nèi)代謝更穩(wěn)定，使用更為便利的藥物出現(xiàn)（如克利加巴林等）……在《國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南（2024版）》中，推薦該藥物作為糖尿病神經(jīng)病理性疼痛（DPNP）初始治療藥物。具體用法如下：這個用法不但可以用于DPNP，同樣也可以用于治療帶狀皰疹相關(guān)性疼痛。需要注意的是：使用該藥物治療以DPNP或者PHN為代表的神經(jīng)病理性疼痛，使用時間至少為2周，不要過快的減藥或者停藥。