陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 西南醫(yī)院
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疾?。? 骨質(zhì)疏松
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骨質(zhì)疏松癥的分級(jí)診療骨質(zhì)疏松癥的階梯治療及藥物選擇指南一、骨質(zhì)疏松癥的分級(jí)與診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)骨密度（BMD）T值及臨床特征，骨質(zhì)疏松分為以下四階段：1.骨量正常（T值≥-1.0）：骨密度處于理想狀態(tài)，需通過(guò)生活方式干預(yù)維持骨健康。2.骨量減少（-2.5＜T值＜-1.0）：骨折風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)始升高，需啟動(dòng)基礎(chǔ)治療并監(jiān)測(cè)。3.骨質(zhì)疏松（T值≤-2.5）：骨微結(jié)構(gòu)破壞顯著，骨折風(fēng)險(xiǎn)中高風(fēng)險(xiǎn)，需藥物干預(yù)。4.嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T值≤-2.5且伴脆性骨折）：骨折極高風(fēng)險(xiǎn)，需強(qiáng)化治療及并發(fā)癥管理。---二、階梯治療方案第一階段：骨量正常（預(yù)防為主）-目標(biāo)：維持骨峰值，延緩骨量流失。-措施：-生活方式：每日30分鐘負(fù)重運(yùn)動(dòng)（如步行、爬樓梯），戒煙限酒，避免過(guò)量咖啡因。-營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：鈣攝入量800-1000mg/d，維生素D800-1200IU/d（優(yōu)先食補(bǔ)，如乳制品、深海魚(yú)）。第二階段：骨量減少（早期干預(yù)）-適應(yīng)癥：T值≤-1.0伴骨折風(fēng)險(xiǎn)因素（如低BMI、家族史、糖皮質(zhì)激素使用）。-方案：-基礎(chǔ)治療：鈣劑+維生素D（如碳酸鈣D3片，每日1片）。-藥物選擇：-低風(fēng)險(xiǎn)：雷洛昔芬（60mg/d，絕經(jīng)后女性）或地舒單抗（60mg/半年，皮下注射）。-中風(fēng)險(xiǎn)：阿侖膦酸鈉（70mg/周，口服）或唑來(lái)膦酸（5mg/年，靜脈滴注）。第三階段：骨質(zhì)疏松（中高風(fēng)險(xiǎn)治療）-適應(yīng)癥：T值≤-2.5或骨量減少伴脆性骨折史。-方案：-骨吸收抑制劑：-雙膦酸鹽：阿侖膦酸鈉（抑制破骨細(xì)胞活性，降低椎體/髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)）。-地舒單抗：快速抑制骨吸收，適用于腎功能不全患者（需監(jiān)測(cè)低鈣血癥）。-骨形成促進(jìn)劑：-特立帕肽（20μg/d，皮下注射）：促進(jìn)骨形成，適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或近期骨折者，療程≤24個(gè)月。-聯(lián)合用藥：鈣劑+維生素D為基礎(chǔ)，聯(lián)合骨吸收抑制劑與骨形成促進(jìn)劑（序貫治療）。第四階段：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（極高風(fēng)險(xiǎn)管理）-適應(yīng)癥：T值≤-2.5伴多發(fā)性椎體/髖部骨折。-方案：-強(qiáng)化治療：-羅莫佐單抗（12個(gè)月療程）：雙重作用機(jī)制，快速降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。-特立帕肽+地舒單抗序貫：先促骨形成后抑骨吸收，維持骨強(qiáng)度。-并發(fā)癥管理：椎體成形術(shù)（疼痛性椎體骨折）、防跌倒訓(xùn)練、心理干預(yù)。---三、常用藥物詳解及注意事項(xiàng)藥物類(lèi)別代表藥物適應(yīng)癥禁忌癥注意事項(xiàng)雙膦酸鹽阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸骨質(zhì)疏松癥、骨折高風(fēng)險(xiǎn)食管疾病、嚴(yán)重腎功能不全空腹服用，服藥后保持直立30分鐘RANKL抑制劑地舒單抗骨質(zhì)疏松、骨轉(zhuǎn)移癌低鈣血癥、過(guò)敏史需長(zhǎng)期維持，停藥后需序貫治療骨形成促進(jìn)劑特立帕肽嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折愈合延遲骨骼腫瘤、高鈣血癥療程≤24個(gè)月，避免與抗骨吸收藥聯(lián)用降鈣素鮭降鈣素急性骨痛、骨質(zhì)疏松伴疼痛過(guò)敏、甲狀腺髓樣癌家族史鼻噴劑≤3個(gè)月，注射劑≤6個(gè)月雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷洛昔芬絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松靜脈血栓史、乳腺癌潮熱、腿痙攣常見(jiàn)，監(jiān)測(cè)肝功能---四、治療療程與隨訪1.療程原則：-雙膦酸鹽：口服5年/靜脈3年后評(píng)估，低風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)入“藥物假期”（1-3年）。-特立帕肽：24個(gè)月后需序貫骨吸收抑制劑。-地舒單抗：每6個(gè)月評(píng)估，持續(xù)至骨折風(fēng)險(xiǎn)降低。2.隨訪指標(biāo)：-骨密度：每1-2年復(fù)查DXA。-骨代謝標(biāo)志物：β-CTX（骨吸收）、PINP（骨形成）。-并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：髖部/脊柱影像學(xué)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。---五、特殊人群管理-絕經(jīng)后女性：優(yōu)先選擇雙膦酸鹽或地舒單抗，絕經(jīng)早期可短期聯(lián)用雌激素。-老年男性：雙膦酸鹽為基礎(chǔ)，合并前列腺癌者慎用雌激素受體調(diào)節(jié)劑。-腎功能不全：地舒單抗無(wú)需調(diào)整劑量，避免使用雙膦酸鹽（需根據(jù)eGFR評(píng)估）。---六、預(yù)防與康復(fù)-防跌倒措施：居家環(huán)境改造（防滑墊、扶手）、平衡訓(xùn)練（太極拳、五禽戲）。-物理治療：振動(dòng)療法、脈沖電磁場(chǎng)改善骨密度。-心理支持：認(rèn)知行為療法緩解焦慮，改善治療依從性。---參考文獻(xiàn)：福建省衛(wèi)健委.骨質(zhì)疏松癥防治指南.2023.李珊珊.抗骨質(zhì)疏松藥物治療全攻略.2024.基層合理用藥指南.2024.姜博仁.骨質(zhì)疏松治療策略.2025.積水潭醫(yī)院.骨質(zhì)疏松分級(jí)診療.2025.山西省藥監(jiān)局.骨質(zhì)疏松藥物規(guī)范.2024.骨質(zhì)疏松防治共識(shí).2023.（注：本文內(nèi)容綜合自多篇權(quán)威指南及臨床研究，具體用藥需結(jié)合患者個(gè)體情況評(píng)估。）
地舒單抗治療骨質(zhì)疏松怎么用？4大誤區(qū)和6大使用要點(diǎn)一文梳理地舒單抗怎么用？4大誤區(qū)和6大使用要點(diǎn)一文梳理地舒單抗作為一種核因子-κB受體活化因子配體（RANKL）抑制劑，在治療骨質(zhì)疏松癥和其他骨代謝疾病中發(fā)揮著重要作用。然而，關(guān)于地舒單抗的使用存在諸多誤區(qū)。誤區(qū)一：地舒單抗只能用于女性骨質(zhì)疏松并非如此。地舒單抗的適用人群并不局限于女性骨質(zhì)疏松患者。男性同樣會(huì)面臨骨質(zhì)疏松等骨代謝問(wèn)題，地舒單抗對(duì)于男性因各種原因（如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素等）導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松也有顯著的治療效果。對(duì)于一些患有其他骨代謝疾病的男性患者，如骨巨細(xì)胞瘤等，地舒單抗也能發(fā)揮重要的治療作用。誤區(qū)二：地舒單抗使用后立即起效這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。骨質(zhì)疏松是一種慢性疾病，骨量的丟失是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，骨質(zhì)的重建和恢復(fù)也需要一定的時(shí)間。地舒單抗雖然是一種有效的抗骨質(zhì)疏松藥物，但并非立竿見(jiàn)影。一般來(lái)說(shuō)，它需要一定的時(shí)間來(lái)在體內(nèi)發(fā)揮作用。在開(kāi)始使用地舒單抗后的數(shù)月內(nèi)，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物才會(huì)逐漸出現(xiàn)變化，而在更長(zhǎng)時(shí)間（可能需要1~2年）才能觀察到明顯的骨密度改善。所以在使用地舒單抗治療時(shí)，需要持續(xù)監(jiān)測(cè)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物和骨密度等指標(biāo)，并且患者需要有足夠的耐心，不能因?yàn)槎唐趦?nèi)沒(méi)有看到效果就停止使用。誤區(qū)三：使用地舒單抗后無(wú)需再補(bǔ)充鈣劑并非如此。地舒單抗作為RANKL抑制劑，通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的形成、功能和存活來(lái)降低骨吸收。但是在抑制骨吸收的過(guò)程中，血鈣會(huì)向骨骼中沉積。如果不補(bǔ)充鈣劑，可能會(huì)導(dǎo)致血鈣水平過(guò)低，從而引發(fā)一系列癥狀，如肌肉痙攣、手足抽搐等。所以在使用地舒單抗治療期間，通常需要同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，以維持正常的血鈣水平。誤區(qū)四：地舒單抗不適用于腎功能不全的患者非也。地舒單抗是一種大分子單克隆抗體，不經(jīng)過(guò)腎臟代謝或排泄。腎功能損害程度對(duì)地舒單抗的藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)影響，患者無(wú)需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。地舒單抗可用于治療慢性腎臟?。–KD）合并骨質(zhì)疏松癥。對(duì)于因雙膦酸鹽（如唑來(lái)膦酸）導(dǎo)致腎功能惡化的患者，地舒單抗是一個(gè)合適的替代選擇。然而，在腎功能不全患者中，需注意其可能引發(fā)的低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)。那么地舒單抗在臨床中如何合理應(yīng)用呢？具體的用法用量如何？下面我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下吧。1、臨床應(yīng)用①骨折高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥；在絕經(jīng)后婦女中，本品可顯著降低椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)；特別是對(duì)于那些不能耐受或禁忌使用雙膦酸鹽類(lèi)藥物的患者，地舒單抗是重要的替代選擇。②骨折高風(fēng)險(xiǎn)的男性骨質(zhì)疏松癥。③骨折高風(fēng)險(xiǎn)的糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥。④實(shí)體腫瘤骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)性骨髓瘤。它能阻止腫瘤對(duì)骨細(xì)胞造成的刺激，預(yù)防骨骼的進(jìn)一步破壞，降低骨相關(guān)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如病理性骨折、脊髓壓迫等。⑤骨巨細(xì)胞瘤。用于治療不可手術(shù)切除或者手術(shù)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的骨巨細(xì)胞瘤，包括成人和骨骼發(fā)育成熟（定義為至少1處成熟長(zhǎng)骨且體重≥45kg）的青少年患者。2、用法用量①骨質(zhì)疏松癥：皮下注射，標(biāo)準(zhǔn)劑量為每次60mg，每6個(gè)月一次。②實(shí)體腫瘤骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)性骨髓瘤、骨巨細(xì)胞瘤：皮下注射，通常為每次120mg，每4周一次。3、特殊人群用藥①妊娠期婦女：禁用。動(dòng)物研究表明，地舒單抗具有生殖毒性，可能通過(guò)胎盤(pán)傳遞給胎兒，影響胎兒骨骼發(fā)育。②哺乳期婦女：尚不清楚地舒單抗是否能通過(guò)人乳分泌，需要在停止哺乳和停止本品治療之間做出決定。③青少年：僅限特定適應(yīng)癥（如骨巨細(xì)胞瘤），尚未確定地舒單抗用于其他兒童患者的安全性和有效性。④老年患者：老年患者無(wú)需調(diào)整劑量，但由于老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，用藥過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。⑤腎功能不全：無(wú)需調(diào)整劑量，但需加強(qiáng)血鈣監(jiān)測(cè)。⑥肝功能不全患者：無(wú)需調(diào)整劑量。使用過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。4、用藥注意事項(xiàng)①在應(yīng)用地舒單抗前，評(píng)估患者血鈣水平，糾正低鈣血癥，去除低鈣血癥危險(xiǎn)因素。②在使用地舒單抗治療期間，通常需要同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，以維持正常的血鈣水平。③既往使用過(guò)雙膦酸鹽的患者可以轉(zhuǎn)換成地舒單抗治療，但不建議聯(lián)合使用。對(duì)于進(jìn)入雙膦酸鹽藥物假期的患者，必要時(shí)（如發(fā)生新的骨折、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加等）可序貫地舒單抗治療。④接受地舒單抗治療的患者，若需進(jìn)行侵入性牙科治療，必要時(shí)應(yīng)評(píng)估口腔情況，并在治療期間保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，若非必須應(yīng)避免進(jìn)行侵入性牙科治療。5、不良反應(yīng)①低鈣血癥：是地舒單抗常見(jiàn)的不良反應(yīng)，尤其是在初始用藥階段。對(duì)于有低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，如維生素D缺乏、甲狀旁腺功能減退等，應(yīng)在用藥前糾正低鈣血癥，并在用藥期間補(bǔ)充鈣劑和維生素D。②頜骨壞死：雖然發(fā)生率較低，但后果嚴(yán)重。用藥期間應(yīng)避免侵入性口腔操作，保持口腔衛(wèi)生。若出現(xiàn)頜骨疼痛、腫脹、牙齒松動(dòng)等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。③感染風(fēng)險(xiǎn)：地舒單抗可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，如皮膚感染、泌尿系統(tǒng)感染等。用藥過(guò)程中需關(guān)注患者有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、尿頻尿急等感染癥狀，及時(shí)處理。④其他不良反應(yīng)：還可能出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛、乏力、頭痛等不良反應(yīng)，多數(shù)癥狀較輕，可自行緩解或?qū)ΠY處理。6、藥物相互作用目前尚未發(fā)現(xiàn)地舒單抗與其他常用藥物有明顯的藥代動(dòng)力學(xué)相互作用。但與影響鈣代謝的藥物（如噻嗪類(lèi)利尿劑、鈣劑、維生素D等）合用時(shí)，需注意監(jiān)測(cè)血清鈣水平，避免鈣代謝紊亂。來(lái)源醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道