中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院

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公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 頸部腫物
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頸靜脈孔區(qū)副神經節(jié)瘤（頸靜脈球體瘤）的臨床表現及干預策略頸靜脈球頂部血管外膜存在類似頸動脈體化學感受器的血管結構，稱為頸靜脈球體（glomusjugularis）,頸靜脈孔區(qū)副神經節(jié)瘤起源于頸靜脈球副交感神經系統(tǒng)化學感受器副神經節(jié)的嵴細胞。這類嵴細胞也可分布于舌咽神經鼓室支（Jacobson神經）及迷走神經耳支（Arnold神經）的走行區(qū)。起源于鼓室的副神經節(jié)瘤稱為鼓室體瘤。若起源于迷走神經，即為迷走神經副神經節(jié)瘤[1]。頸靜脈區(qū)副神經節(jié)瘤約占所有頭頸腫瘤的6‰，好發(fā)于40-50歲的人群，女性發(fā)病率約為男性的2到3倍。10-20%的頸靜脈球副神經節(jié)瘤表現為多發(fā)性，可雙側發(fā)病或同時伴有頸動脈體瘤、腎上腺嗜鉻細胞瘤[2]。頸靜脈孔區(qū)副神經節(jié)瘤多為良性，約2-5%有遠處轉移傾向，轉移部位包括頸淋巴結、肝、肺、骨等等[3-5]。一、臨床表現聽力下降、搏動性耳鳴為最常見的癥狀，大約70%的頸靜脈孔區(qū)副神經節(jié)瘤患者主訴搏動性耳鳴。其他癥狀包括耳悶脹感，面神經受累可出現患側面神經麻痹。后組顱神經Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ受累可出現頸靜脈孔綜合征，表現為軟腭麻痹、聲帶固定、咽部感覺減退，引起嗆咳、聲嘶，飲食鼻腔反流；患側聳肩無力，胸鎖乳突肌、斜方肌麻痹等癥狀；瘤體壓迫后內下的Ⅻ神經可出現伸舌偏斜，患側舌肌萎縮。腫瘤累及外耳道可導致外耳道深部膽脂瘤形成，合并感染時患者表現為流膿性或膿血性液體，甚至耳部疼痛。作者團隊的一項回顧性研究表明，頸靜脈孔區(qū)腫瘤的癥狀，最常見的是聽力下降，占92.3%，其次是耳溢液（82.7%），其它常見癥狀為搏動性耳鳴（67.3%）、面癱（43.4%）、后組顱神經癥狀（13.5%）[6]。約1-3%的頸靜脈區(qū)副神經節(jié)瘤為功能性腫瘤，可分泌兒茶酚胺如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺引起血壓升高、頭痛、心悸、出汗等[7]。二、體格檢查體檢可發(fā)現位于完整鼓膜后方的櫻桃紅色搏動性新生物，新生物可突破鼓膜進入外耳道，表現為外耳道新生物（圖1）。頸靜脈孔區(qū)其他類型腫瘤也可在鼓膜后方或外耳道有新生物，然而由于血供沒有副神經節(jié)瘤豐富，其外觀顏色沒有副神經節(jié)瘤鮮紅。由于腫瘤多侵犯或壓迫鄰近骨質或顱神經，顱神經損傷常為主要表現。顱神經損傷的出現次序和損傷程度與腫瘤位置和起源有關，如腫瘤向后上發(fā)展累及面神經可導致口角歪斜，閉眼欠佳。Ⅸ-Ⅺ顱神經受損可出現頸靜脈孔綜合征，病變擴大累及Ⅻ顱神經可能會表現出患側舌肌萎縮。三、輔助檢查常規(guī)的輔助檢查包括聽力測試、顳骨高分辨CT、MRI、MRA、MRV、數字減影血管造影（Digitalsubtractionangiography,DSA）、血生化檢查等。依據病變侵犯結構和程度的不同，聽力下降可表現為傳導性耳聾、感音神經性耳聾或混合性耳聾等；影像學檢查對腫瘤的定位，定性非常重要。顳骨高分辨CT掃描，可顯示頸靜脈孔擴大周圍骨質邊緣呈現不規(guī)則蠶蝕樣改變。應特別關注腫瘤累及面神經骨管、頸內動脈骨管、舌下神經管的程度（圖2A）；副神經節(jié)瘤具有極其豐富的血管結構，高流速血管在MRI上表現為流空低信號，慢流速血管表現為高信號、斑點，再加上腫瘤實質信號，形成所謂的“胡椒鹽”征（圖2B），是其特征性表現；增強MRI應特別關注腫瘤與頸內動脈、椎動脈的關系，對于向前方生長的腫瘤，頸內動脈可能被推壓或包繞。另外，大多數頸靜脈孔區(qū)副神經節(jié)瘤可侵入頸靜脈球內，并沿乙狀竇向上生長，向下沿頸內靜脈生長。了解腫瘤在乙狀竇及頸內靜脈中的位置，有助于術者確定乙狀竇填塞位置及頸內靜脈結扎部位。頸靜脈孔區(qū)副神經節(jié)瘤與頸靜脈球，頸內動脈關系密切，建議常規(guī)行磁共振無對比劑血管成像技術（MRA、MRV）檢查，MRA可以評估腫瘤血液供應及其附近的動脈分布，頸內動脈可能被包繞，被腫瘤組織壓迫狹窄；MRV可以明確乙狀竇、頸靜脈球、頸內靜脈是否通暢或被阻塞，以及對側乙狀竇、頸靜脈球、頸內靜脈是否優(yōu)勢引流。一旦優(yōu)勢側乙狀竇、頸靜脈球、頸內靜脈被阻斷，對側側支循環(huán)開放不足可導致靜脈相關性顱內高壓。DSA可了解腫瘤血供，評估異常血管團的范圍、供血動脈、回流靜脈等信息，清晰顯示血管變異情況，并能動態(tài)顯示病灶血流動力。行頸內動脈球囊閉塞實驗，評估動脈被阻斷后腦組織的耐受性，判斷患者是否可以耐受動脈閉塞治療，明確頸內動脈損傷后結扎的可行性。術前可行供血動脈栓塞，減少術中出血。盡管頸靜脈孔區(qū)副神經節(jié)瘤僅4%患者具有神經內分泌功能即嗜咯性或功能性副神經瘤。一旦考慮手術，應常規(guī)檢測血清兒茶酚氨水平，常規(guī)可檢測血變腎上腺素和血去甲變腎上腺素，以避免術中出現惡性高血壓。三、副神經節(jié)瘤的遺傳和病理學研究副神經節(jié)瘤可分為散發(fā)型和家族遺傳型，家族遺傳型主要有4種表型，均與編碼琥珀酸脫氫酶（succinatedehydrogenase，SDH）基因有關，統(tǒng)稱為SDHx基因，包含SDHD、SDHAF2、SDHC、SDHB四種亞型[8]。高志強教授團隊發(fā)現SDHD突變在中國人群副神經節(jié)瘤患者中具有創(chuàng)建者效應[9]。SDHB基因突變攜帶者的全身轉移的機率增加[10]。VHL、SDHA、TMEM127、RET、NF1等基因突變也被證實與頭頸部副神經節(jié)瘤相關，但相對罕見。SDHx突變基因攜帶者相比無突變的患者更年輕，多發(fā)病變及惡性轉移機率提高[11]。臨床上對初次確診副神經節(jié)瘤的患者及時進行SDH基因突變檢測，對患者管理、臨床預后、生存率均有相當積極的影響[12]。頸靜脈孔區(qū)副神經節(jié)瘤外觀呈紅色不規(guī)則團塊狀。顯微鏡下腫瘤細胞呈多形性，胞漿豐富，內含嗜酸性顆粒，細胞核深染，核分裂像少見。其周圍被富含血管的纖維結締組織穿插包繞[13,14]。四、腫瘤臨床分型根據病變范圍及重要結構受累程度的不同，多位學者提出顳骨副神經節(jié)瘤的臨床分型，但以1981年Fisch等提出的顳骨副神經節(jié)瘤分型被廣泛應用，其大體分為4型(表1）。筆者團隊根據頸靜脈孔副神經節(jié)瘤生長方式及是否累及巖下竇，提出球內生長型和球外生長型的分型。大多數腫瘤向頸靜脈球腔內生長，頸靜脈球內充滿腫瘤并阻塞巖下竇，我們將其命名為球內生長型。而腫瘤以球腔外生長為主，巖下竇呈開放狀態(tài)，頸靜脈球為血液充盈，我們將其命名為球外生長型。球外生長型腫瘤可采取乙狀竇隧道填塞法控制巖下竇的出血；球內生長型腫瘤可采用推壓法控制巖下竇出血[16]。五、鑒別診斷頸靜脈孔區(qū)副神經節(jié)瘤需與原發(fā)于頸靜脈孔區(qū)的腫瘤以及起源于鄰近結構累及頸靜脈孔區(qū)的腫瘤進行鑒別。其他原發(fā)于頸靜脈孔區(qū)的腫瘤包括神經鞘瘤、腦膜瘤、軟骨肉瘤等，起源于鄰近結構累及頸靜脈孔區(qū)的腫瘤包括顳骨惡性腫瘤、膽脂瘤、膽固醇肉芽腫等。此處主要對原發(fā)于頸靜脈孔區(qū)的腫瘤進行說明。1.神經鞘瘤頸靜脈孔神經鞘瘤起源于后組顱神經(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ)的神經上皮及神經鞘膜的雪旺氏細胞，在頸靜脈孔區(qū)腫瘤中的發(fā)病率僅次于頸靜脈球瘤，占所有顱內神經鞘瘤的2.9%-4%，占頸靜脈孔區(qū)腫瘤的10%-30%，以女性多見，年齡多在40歲左右。頸靜脈孔神經鞘瘤根據腫瘤起源、腫瘤大小、生長方向等因素具有不同的臨床表現，顱神經麻痹最常見，如吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、伸舌向一側偏斜、構音障礙、聳肩困難等，腫瘤較大時可累及面聽神經，可伴有耳鳴、眩暈、聽力障礙及不同程度面癱。神經鞘瘤是膨脹性生長的腫瘤，血供較副神經節(jié)瘤差，瘤內可有大小不等的囊變區(qū),顳骨CT平掃示頸靜脈孔擴大，邊緣骨質光滑完整（圖3A）；顳骨MRI檢查在T1WI上腫瘤呈等或稍低信號，邊界清楚，病灶內囊變區(qū)呈更低信號，MRIT2WI呈高信號或信號不均勻，增強MRI可見腫瘤不同程度增強。增強后瘤體中央囊變明顯者表現為環(huán)狀或蛋殼樣強化，囊變不明顯者表現為均勻或不均勻強化。由于腫瘤起源于頸靜脈球內側壁深面，增強后并可見腫瘤將頸靜脈球向后上方向推壓，頸內動脈在上頸部被推壓前內側（圖3B）。2．腦膜瘤頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤主要起源于頸靜脈孔區(qū)蛛網膜絨毛細胞，發(fā)生率占頸靜脈孔區(qū)腫瘤的5.3%，僅次于副神經節(jié)瘤、神經鞘瘤，該部位腦膜瘤生長緩慢，但與副神經節(jié)瘤相比易復發(fā)。顳骨CT可表現為頸靜脈孔骨質被腫瘤侵蝕破壞，同時可有骨質增生（圖3C）；MRI表現為T1WI在血管豐富時高信號，纖維組織豐富時等低信號，增強后見腫瘤明顯均勻強化，同時可見腦膜尾征，多數腫瘤呈匍匐狀生長，常緊貼顱骨、硬腦膜，基底較寬，顱外部分可環(huán)繞頸動脈鞘生長（圖3D）；DSA檢查有助于了解周圍血供情況，對于鑒別診斷副神經節(jié)瘤很有幫助，但常無法區(qū)別腦膜瘤和神經鞘瘤，術前明確頸靜脈孔是否閉塞對于手術操作有重要的意義。3．軟骨肉瘤頸靜脈孔區(qū)的軟骨肉瘤無明顯特異性臨床表現，取決于腫瘤生長方向、體積、壓迫臨近神經血管結構及性質。筆者的一項回顧性研究表明，患者初次就診時最常見的主訴依次為面癱（80%）、聽力下降（60%）、耳鳴（60%）、眩暈（20%）[17]。頸靜脈孔區(qū)軟骨肉瘤在高分辨CT上表現為頸靜脈孔邊緣骨質不規(guī)則破壞，病灶內可出現鈣化斑（圖3E），為頸靜脈孔軟骨肉瘤特征性表現，在診斷上有重要指導意義；在MRIT1WI序列為等信號，T2W1序列為高信號，增強后強化不均勻（圖3F）[18]。筆者的一項回顧性研究中，所有病例均出現病灶鈣化斑，這有助于與面神經瘤進行鑒別診斷，面神經瘤也可侵及頸靜脈孔及腮腺深葉，但病灶中無鈣化斑[17]。六、治療對頸靜脈孔區(qū)副神經節(jié)瘤的治療策略包括：觀察隨訪，手術切除，放射治療。1．隨訪觀察：副神經節(jié)瘤為良性腫瘤，生長緩慢(0.8-0.9mm/年)。對于腫瘤較小無癥狀者可以根據患者意愿采取保守觀察策略。然而目前有研究認為，腫瘤的生長速度同患者年齡呈負相關性，即年輕患者腫瘤生長較快，老年患者腫瘤生長速度較慢[19]。考慮年輕患者的期望壽命較長，腫瘤生長速度較快，年輕患者納入隨訪觀察時應謹慎。且隨訪期間患者需時刻承受帶瘤生存的心理壓力、長期影像學隨訪的經濟負擔以及腫瘤增大后導致并發(fā)癥的可能。年齡較大患者由于腫瘤生長速度較慢，術后一旦出現后組顱神經損傷，代償困難，一般建議觀察。對于無癥狀、無腦干受壓、排除惡性傾向的患者也可采取觀察策略，定期隨訪。然而，觀察隨訪期間腫瘤的生長可導致相關顱神經功能損傷。有一項隨訪觀察研究表明短期隨訪36個月，92%的患者腫瘤未見增大或退縮；隨訪觀察60個月，82%的患者腫瘤仍未見增大或退縮。然而隨訪時間超過60個月的患者，腫瘤未見增大或退縮者僅為45%[20]。2.手術治療：手術切除是根治頸靜脈孔區(qū)副神經節(jié)瘤的唯一手段，頸靜脈孔區(qū)副神經節(jié)瘤的外科治療極具挑戰(zhàn)性，頸靜脈孔區(qū)解剖是顱底最為復雜的區(qū)域之一，該區(qū)腫瘤可跨頸靜脈孔同時累及顱后窩及咽旁間隙。手術不僅需要暴露頸靜脈孔，還要暴露鄰近相關區(qū)域，包括內側的舌下神經、前方的頸內動脈及后方的椎動脈。對于顱底外科醫(yī)師而言，一方面要充分顯露腫瘤以利徹底切除，減少腫瘤殘留或復發(fā)，另一方面要避免損傷大血管，保護鄰近各顱神經的功能，避免影響術后患者的生活質量。因此，如何根據全身狀況，腫瘤的部位、性質及范圍選擇個性化的手術方式具有重要意義。目前認為手術的適應癥包括但不限于以下方面：1.頸靜脈孔區(qū)副神經節(jié)瘤瘤體的生長已損傷鄰近顱神經甚至壓迫腦干；2.腫瘤累及外耳道，可導致反復外耳道出血或外耳道深部膽脂瘤形成并發(fā)嚴重耳部疼痛；3.部分患者因放射治療失敗，腫瘤繼續(xù)生長；4.年輕患者有較長的期望壽命者均以積極手術治療為主[21]，腫瘤越小手術效果越好，建議早期手術，。術前準備包括以下方面：一般建議對瘤體較大且血供豐富者行栓塞腫瘤供血動脈，栓塞后應密切觀察栓塞導致的并發(fā)癥可能：耳后疼痛、面癱、視力下降、顱內血栓形成導致腦梗。其次，頸內動脈受累者術前應行球囊閉塞試驗來評估患者對側頸內動脈代償及對缺血的耐受情況。對于球囊試驗陽性患者，可考慮頸內動脈放置覆膜支架或行動脈搭橋。再次，對于具有內分泌功能的瘤體術前應給予β受體阻滯劑，控制血壓穩(wěn)定以確保手術安全。另外術前應全面評估病變對側是否存在頭頸部副神經節(jié)瘤，若對側存在頭頸副神經節(jié)瘤，應充分評估對側頸內靜脈、乙狀竇的受累及靜脈回流情況，因術側病變累及的乙狀竇及頸內靜脈結扎后將影響顱內血液回流，若對側病變已累及頸內靜脈或乙狀竇而使管腔受壓，可嚴重影響大腦血液回流從而產生術后顱內高壓，腦水腫等不良后果。手術入路需根據腫瘤大小、位置、有無顱內侵犯、神經功能的保護及術者的個人經驗等因素綜合考慮。1)外側入路：包括FischA型顳下窩入路，經頸-乳突入路，迷路入路，耳蝸入路以及經巖骨的各種改良入路等。2)后側入路：即顱后窩入路，包括乙狀竇后入路和遠外側經顳頸入路等。3)前側入路：包括FischB型和C型顳下窩入路，其中，FischA、B、C型顳下窩進路是最為常用的手術入路，手術治療目標最大限度切除腫瘤的同時盡量保留顱神經功能，減少術后并發(fā)癥。在提高術后面神經功能方面，筆者團隊在國際上首次提出無張面神經前移位，即將面神經自莖乳孔至膝狀神經節(jié)從面神經骨管中游離后，連同二腹肌后腹，腮腺一道前移位，將腮腺上極同顳肌下緣用粗線縫合后，撐開器45度前上撐開達到面神經的無張前移位，能充分暴露頸靜脈孔及腫瘤，術后90%的患者可達到面神經HBI-II級，腫瘤全切率為95%[22]。吳皓團隊等回顧分析他們手術的頸靜脈孔區(qū)腫瘤患者術后面神經的功能，手術中根據腫瘤部位及大小，分別應用面神經全程移位，面神經部分移位和面神經骨橋技術，其中面神經全程移位后HBI-II為48.4%，面神經部分移位后HBI-II為82.6%，應用面神經骨橋技術患者術后HBI-II為95.1%[23]。在改善術后聽力方面，高志強團隊利用胸鎖乳突肌瓣重建鼓室下后壁，維持外耳道通暢，改善術后的聽力，氣骨導差為14dB[24]。因此隨著手術經驗的積累和手術技術的不斷改進，顳下窩徑路切除頸靜脈孔區(qū)副神經節(jié)瘤變得更為安全和有效。3.放射治療：目前在歐美國家，放射治療被多數醫(yī)生考慮為頸靜脈孔區(qū)副神經節(jié)瘤的首選治療方案。放射治療能使腫瘤中的供血動脈纖維化，控制腫瘤的進一步生長甚至部分退縮現象，放射治療在于對神經功能的保護方面具有優(yōu)勢，患者生活質量較手術全切者高[25,26]。然而放射治療的優(yōu)點也是其缺點，其僅能控制腫瘤的生長，能使其部分退縮。但目前各家報道隨訪時間不一，放射對腫瘤控制率也不盡相同，一般認為近期的效果較好[27]，有一項研究表明隨訪放射治療20年的患者，80%的患者有腫瘤進一步增大的表現，因此放射治療有可能將這類患者的手術治療留給下一代的顱底外科醫(yī)生。Sanna教授團隊的一項研究表明，由于副神經節(jié)瘤的生長速度慢，短期的隨訪觀察同放射治療的效果沒有差別[20]。目前放射治療副神經節(jié)瘤的方式包括根治性放射治療，部分切除后的術后補充放射治療[28]。放射治療的適應癥包括：患者懼怕手術風險選擇放射治療；年齡過大且腫瘤漸進性生長；全身情況較差，有手術禁忌者；雙側腫瘤無法手術；術后腫瘤殘留或腫瘤復發(fā)者[29,30]。盡管放射治療對顱神經功能的損傷較小，但可能導致口腔干燥，感音神經性耳聾，放射誘導的惡性腫瘤及放射性壞死等[31]。研究表明Gamma刀較傳統(tǒng)的放射治療提供的腫瘤控制率相當[32]，但所需放療次數少，產生副作用諸如放射性骨壞死概率低，為目前較多臨床中心首選的放療技術。