復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

簡稱: 上海中山醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 肝癌介入
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肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）在肝臟惡性腫瘤的臨床應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）在肝臟惡性腫瘤的臨床應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療(HAIC)定義為采用介入插管法經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，引入導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，肝動(dòng)脈造影后超選至靶動(dòng)脈，通過肝動(dòng)脈留置導(dǎo)管將化療藥物長時(shí)間、穩(wěn)定地泵入肝臟及腫瘤組織的一種治療方法。區(qū)別于TACE的精準(zhǔn)超選擇栓塞，HAIC通過留置導(dǎo)管長時(shí)間灌注化療藥物為主。近年來，HAIC治療在肝癌領(lǐng)域進(jìn)入快速發(fā)展階段，其臨床推廣應(yīng)用不斷被探索。HAIC最早由日本提出，已在日本、韓國等多個(gè)亞洲國家開展30余年，常用以順鉑為基礎(chǔ)的方案。而在中國，以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的FOLFOX方案目前被證明是最有效的方案。HAIC的作用機(jī)制：?HAIC經(jīng)動(dòng)脈直接給藥，化療藥物在病灶周圍的濃度是靜脈化療的10-30倍，顯著提高了對腫瘤的殺傷力；?HAIC治療模式下，動(dòng)脈內(nèi)直接灌注藥物，提高了肝臟首過效應(yīng)，使肝內(nèi)的局部血藥濃度穩(wěn)定地維持在較高水平；?局部動(dòng)脈給藥，進(jìn)入體循環(huán)的化療藥物少，不良反應(yīng)較全身化療輕微，對人體的免疫功能損害輕；HAIC治療HCC的選擇人群：HAIC治療非HCC的選擇人群：總而言之，HAIC在晚期HCC治療中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的FOLFOX-HAIC治療可作為晚期肝癌一線治療推薦，也可作為其他治療方式無效或失敗的補(bǔ)救治療手段。HAIC在轉(zhuǎn)移性及其他非HCC肝臟惡性腫瘤方面，HAIC目前尚未被指南推薦為一線治療手段，缺乏大規(guī)模隨機(jī)對照的Ⅲ期臨床研究，可作為標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的一種補(bǔ)充治療選擇。
塵埃落定2 IIIB期 肝癌綜合治療案例分享患者男性，45歲，2022年1月，發(fā)現(xiàn)右肝巨大腫瘤并肝內(nèi)子灶，肝門部淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移，外科評估手術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)大，暫不建議外科手術(shù)，遂先行介入治療。下圖是術(shù)前CT。造影見腫瘤巨大但是染色并不明顯，考慮碘油難以滿意沉積，故選擇100-300um載藥微球栓塞治療，右圖是栓塞后再次造影未見腫瘤血管染色。術(shù)后CT腫瘤基本壞死，AFP從673下降到70，我們對子灶先做根治性消融治療，一月后對大腫瘤也做了一次微波消融治療，由于腫瘤和腸道粘連，未追求完全消融，患者同時(shí)聯(lián)合靶向及免疫治療，也同時(shí)采取中藥治療。消融后復(fù)查AFP37，腫瘤明顯縮小，外科再次評估，認(rèn)為有手術(shù)指征，22年5月在寶安中心醫(yī)院肝膽外科行行肝癌切除術(shù)，術(shù)后病理提示肝細(xì)胞癌并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這個(gè)案例我們沒有采取當(dāng)時(shí)主流HAIC的方案，因?yàn)镠AIC需要多次長時(shí)間灌注化療藥，對肝功能及全身的影響較大，而是采取1次微球栓塞、2次微波消融聯(lián)合靶免實(shí)現(xiàn)快速轉(zhuǎn)化，避免多次HAIC引起的肝功能及全身的損傷。術(shù)后患者密切隨診并行TACE治療，2022年11月發(fā)現(xiàn)右肝腫瘤復(fù)發(fā)，行TACE加微波消融術(shù)，術(shù)后病灶局部完全滅活。右肝復(fù)發(fā)腫瘤消融治療后完全滅活。2023年2月發(fā)現(xiàn)胸部轉(zhuǎn)移灶，緊貼升主動(dòng)脈，考慮消融治療風(fēng)險(xiǎn)較大，行粒子植入治療，粒子植入術(shù)后多次復(fù)診，局部腫瘤完全滅活。主動(dòng)脈弓旁腫瘤。粒子準(zhǔn)確釋放在腫瘤內(nèi)，主動(dòng)脈無損傷，多次隨訪局部腫瘤完全滅活。2023年8月肝內(nèi)腫瘤再次復(fù)發(fā)，行TACE治療，但無碘油沉積，遂行微波消融治療。術(shù)后病灶完全滅活。右肝膈頂部復(fù)發(fā)腫瘤消融后，多次隨診腫瘤無復(fù)發(fā)，術(shù)后無氣胸及胸腔積液。2023年10月發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)及肝門區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)，行TACE治療，效果不理想。腹膜后及第一肝門處腫瘤復(fù)發(fā)，患者出現(xiàn)疼痛及納差消瘦。行介入治療但效果不滿意。2023年10月，2023年12月，2024年1月行粒子植入治療，兩個(gè)位置穿刺難度均非常大，小心翼翼，克服各種困難，終于把粒子釋放在滿意的位置。腹膜后腫瘤分別采取前入路及后入路兩次釋放粒子才達(dá)到滿意效果，肝門腫瘤緊靠小腸，采取側(cè)方入路進(jìn)針釋放粒子，最后兩個(gè)部分粒子均比較準(zhǔn)確釋放，沒有發(fā)生棘手并發(fā)癥。術(shù)后多次隨診，腫瘤均控制良好，但是患者身體逐漸衰弱，納差消瘦乏力。2024年6月開始患者出現(xiàn)胸腔反復(fù)積液，肺部感染，后來出現(xiàn)咯膽汁，右肝膿腫，多家醫(yī)院保守治療效果不佳，2024年8月行右肝膿腫置管引流?；颊叱霈F(xiàn)膽汁支氣管瘺行置管引流減輕癥狀。2024年9月行ERCP植入膽道支架減輕膽汁支氣管瘺。2024年11月，患者因全身衰竭去世。點(diǎn)評：患者2022年1月發(fā)病，2024年11月去世，總生存34個(gè)月，對于一個(gè)IIIB期肝癌患者而言，總體生存期算基本滿意。這個(gè)患者累計(jì)住院二十余次，雖然每次治療都采用相對便宜的器械，但是醫(yī)療總費(fèi)用其實(shí)還是比較高昂。患者后面半年身體虛弱，且反復(fù)胸腔積液，肺部感染及支氣管膽汁瘺導(dǎo)致生活質(zhì)量較差，這是有點(diǎn)令人遺憾的地方。這個(gè)患者不但采取了手術(shù)治療，還做了多次介入治療，四次粒子植入，四次微波消融治療，也聯(lián)合了靶向和免疫治療，整個(gè)治療過程也有中醫(yī)治療保駕護(hù)航，是一個(gè)綜合了各種手段治療的案例。一個(gè)醫(yī)生即使技術(shù)手段達(dá)到極高的水平，就算每次手術(shù)都做到盡善盡美，依然無法讓每個(gè)癌癥患者都一直長期生存，總會(huì)面臨我們的技術(shù)無能為力的一天，作為患者更加要能接受這個(gè)結(jié)局，根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇自己能接受的治療方案，盡量避免最后階段的無效醫(yī)療。