中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心

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疾?。? 胰腺癌
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胰腺癌：從“癌王”到有藥可醫(yī)，這些突破你一定要知道！胰腺癌：從“癌王”到有藥可醫(yī)，這些突破你一定要知道！——上海瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師費健的科普筆記大家好，我是費健，上海瑞金醫(yī)院的一名外科醫(yī)生。從醫(yī)30年，我做過上萬臺手術(shù)，也見過太多患者從確診時的迷茫到治療中的堅持。今天想和大家聊聊“癌中之王”胰腺癌——這個曾經(jīng)讓人聞風喪膽的疾病，如今有了哪些讓人眼前一亮的新希望？一、為什么胰腺癌這么可怕？先給大家劃個重點：隱蔽性強：早期癥狀像胃?。ǜ雇础⒈惩?、消化不良），超80%患者確診時已是中晚期。惡性程度高：即使手術(shù)，90%的患者會在1年內(nèi)復發(fā)，5年生存率曾長期低于10%。治療難度大：腫瘤位置深、易轉(zhuǎn)移，化療藥物難滲透，靶向藥選擇少。但別慌！醫(yī)學界這些年可沒閑著，2024-2025年這些進展，讓“抗癌之戰(zhàn)”有了新武器！二、早期篩查：AI和液體活檢成“偵察兵”過去胰腺癌早篩全靠CT、MRI，但費用高、輻射大，早期診斷也不是那么靈敏?，F(xiàn)在有了更聰明的工具：AI+平掃CT：阿里巴巴團隊開發(fā)的“PANDA系統(tǒng)”，用普通CT搭配AI算法，準確率超99%，輻射更低，適合大規(guī)模篩查。液體活檢：抽一管血就能檢測腫瘤信號！比如外泌體中的GPC1蛋白、血液中腫瘤DNA的甲基化標志物，比傳統(tǒng)CA19-9更靈敏。劃重點：40歲以上、有胰腺癌家族史、新發(fā)糖尿病或慢性胰腺炎的人群，建議定期篩查！三、治療新策略：從“硬剛”到“智取”1.?手術(shù)微創(chuàng)化：機器人來幫忙以前胰腺手術(shù)要開20厘米的刀口，現(xiàn)在用腹腔鏡或“達芬奇機器人”，打幾個小孔就能完成。我國專家團隊甚至實現(xiàn)了5G遠程手術(shù)，患者不用奔波就能享受頂尖技術(shù)！2.?化療升級：組合拳打得更精準“三藥套餐”更給力：白蛋白紫杉醇+吉西他濱+免疫藥（如派安普利單抗），讓晚期患者生存期突破13個月。?？薑RAS突變：針對胰腺癌最常見的KRAS基因突變（像“壞掉的開關(guān)”），新藥HRS-4642、RMC-9805能精準鎖定目標，控制率高達80%。3.?免疫治療：喚醒體內(nèi)的“殺手細胞”CAR-M細胞療法：把巨噬細胞改造成“腫瘤吞噬機”，專盯胰腺癌細胞表面的C-MET蛋白。癌癥疫苗：mRNA疫苗（如ELI-002）能訓練免疫系統(tǒng)識別KRAS突變，像“通緝令”一樣讓癌細胞無處可逃。四、給讀者的健康建議高危人群早篩查：家族史、新發(fā)糖尿病、長期吸煙酗酒者，定期做增強CT或AI篩查。關(guān)注身體信號：持續(xù)腹痛、背痛、莫名消瘦、黃疸，盡快就醫(yī)。治療選對醫(yī)院：胰腺手術(shù)復雜，建議選擇有經(jīng)驗的綜合醫(yī)院，多學科團隊能定制個性化方案。我是費健，一個愛做手術(shù)、愛寫科普的外科醫(yī)生。曾獲中華醫(yī)學科技獎、上海市科技進步獎，但最驕傲的是用微創(chuàng)技術(shù)幫患者減少痛苦。如果你有健康困惑，歡迎來我的線上診室（全網(wǎng)粉絲超100萬，咨詢超10萬次）——醫(yī)學很復雜，但我們可以一起把它變簡單。推薦理由：胰腺癌不再是“絕癥”，新技術(shù)正改寫命運。早發(fā)現(xiàn)、選對方案，就能多一份勝算！
直擊胰腺癌治療核心：基因檢測怎么做，靶向藥怎么找？化療一直是胰腺癌傳統(tǒng)治療的“主力軍”?？纱蠹叶荚谧聊ィ骸耙认侔┠懿荒苡冒邢蛩幒兔庖咧委?？到底哪些人用了效果會好？”因為目前還沒有能面向大部分病人的靶向藥，好多人就認為胰腺癌既然很難匹配到靶向藥，就沒必要做基因檢測了。這想法大錯特錯！醫(yī)學在不斷進步，以前那些沒有成藥的靶點，如今已經(jīng)研發(fā)出對應的靶向藥。就好比以前被堵的路現(xiàn)在通開了。基因檢測不只是為了當下治病，更是給未來的治療打基礎。不論是國外還是國內(nèi)的胰腺癌治療指南，都建議患者盡早做基因檢測。1基因檢測：為治療未雨綢繆基因檢測不是做了就馬上用得到。在胰腺癌不同階段，對靶向治療的需求不同。對于根治性手術(shù)后的患者來說，術(shù)后治療階段以化療為主，靶向治療和免疫治療一般不常用。那么這時候做基因檢測還有意義嗎？當然有意義，基因檢測結(jié)果一方面可以提示腫瘤惡性程度，預測疾病的發(fā)展趨勢。另一方面是為未來可能出現(xiàn)的新療法提前儲備基因信息。對于轉(zhuǎn)移性的病人，特別是化療無效的病人，基因檢測就非常重要，幾乎是迫在眉睫。檢測的主要目的是尋找潛在的治療靶點，為患者開辟更多的治療途徑，增加戰(zhàn)勝疾病的機會。2基因檢測怎么做才準確？優(yōu)先考慮用腫瘤組織檢測。但有人會問：沒有腫瘤組織，還能做基因檢測嗎？答案是可以的，但這里面有講究。用腫瘤組織做基因檢測結(jié)果更可靠。如果腫瘤組織拿不到，可以考慮血cfDNA檢測。不過血液檢測對檢測深度要求高，如果檢測技術(shù)不夠靈敏，可能會遺漏豐度低的基因突變，出現(xiàn)假陰性。檢測基因就好比用網(wǎng)撈魚，檢測深度就像是網(wǎng)孔的密度，足夠密的網(wǎng)才可能捕捉到更小的魚（低頻基因突變）。如果網(wǎng)孔太大，小魚就會漏掉，可能一網(wǎng)下去什么都沒有。這就是為什么有些血液基因檢測報告沒有找到任何基因突變，這是假陰性。但檢測深度高的技術(shù)成本高，這樣的檢測就比較貴。有腫瘤組織優(yōu)先用組織檢測；如果沒有組織，需要檢測深度足夠，通過血液進行基因檢測。3基因檢測結(jié)果怎么看有無靶向藥基因檢測的直接目的是發(fā)現(xiàn)靶點給予相應的靶向藥。目前指南推薦的臨床可操作和新興的基因變異，包括但不限于：融合（ALK、NRG1、NTRK、ROS1、FGFR2和RET），突變（BRAF、BRCA1/2、KRAS和PALB2），擴增（HER2），MSI，dMMR，TMB，HER2過表達等。這些對應的靶向藥物包括：BRCA1/2：胚系&體系：奧拉帕利、盧卡帕尼、FOLFIRINOX／鉑類PALB2：體系&胚系：盧卡帕尼、FOLFIRINOX／鉑類KRAS野生型：尼妥珠單抗+化療KRASG12C：Adagrasib、SotorasibBRAFV600E：達拉非尼＋曲美替尼RET融合：塞普替尼NTRK1/2/3融合：拉羅替尼、恩曲替尼、瑞普替尼NRG1融合：ZenocutuzumabHER2擴增：德曲妥珠單抗FGFR1/2/3突變或融合：厄達替尼TMB-H(≥10muts/Mb)：帕博利珠單抗、納武＋伊匹木MSI-H：帕博利珠單抗、Dostarlimab除了現(xiàn)在的這些靶點之外，隨著醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展，這兩年新的靶點和靶向藥物不斷涌現(xiàn)。比如，原本被認為是“不可成藥”的KRAS靶點，如今針對的靶向藥物已經(jīng)進入臨床試驗階段；還有ADC和細胞治療。這些新靶點和靶向藥物的出現(xiàn)，讓胰腺癌的未來治療更加精準有效。
CA19-9高的背后門診接診一體檢發(fā)現(xiàn)CA19-9升高1年余的中老年女性患者，她1年余前體檢時發(fā)現(xiàn)CA19-9異常，無任何不適，已經(jīng)在很多醫(yī)院多次就診，完善了肝膽胰脾的彩超、胸腹部的CT檢查，并在2周前接受了胃腸鏡檢查，除了內(nèi)鏡下治療了胃和結(jié)腸上的息肉，未發(fā)現(xiàn)其他異常。患者“定期”復查CA19-9，結(jié)果均高于正常上限，于是，慕名而來，希望能查清腫瘤標志物升高的原因。我們經(jīng)常會遇到因為腫瘤標志物升高而來看病的患者，什么是腫瘤標志物呢？腫瘤標志物是指在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細胞的基因表達而合成分泌的或是由機體對腫瘤反應而異常產(chǎn)生而升高，能夠反映腫瘤存在和生長的一類物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因產(chǎn)物等，而CA19-9便是其中之一。CA19-9是一種在臨床上廣泛應用的腫瘤標志物，在胰腺癌、膽囊癌、膽管壺腹癌等消化道腫瘤患者中，其血清濃度會顯著升高。臨床上，CA19-9與胰腺癌的關(guān)聯(lián)最緊密，診斷的敏感性較高。腫瘤標志物可用于篩查和診斷高風險患者的癌癥、評估癌癥治療的反應以及檢測癌癥的復發(fā)。隨著健康檢查越來越普及，無癥狀健康人群也開始接受腫瘤標志物的檢查以進行篩查，那么腫瘤標志物升高一定就是得了癌了么？就CA19-9來說，它對胰腺及膽道腫瘤具有較高的敏感性和特異性，相關(guān)研究表明CA19-9診斷胰腺癌的敏感性為79%~95%，特異性為82%~91%。但只有當患者出現(xiàn)體重減輕、腹痛、黃疸等癥狀或影像學檢查提示有腫瘤時，CA19-9才有診斷價值。在一項對70,940名無癥狀個體進行的研究中，CA19-9的陽性預測值僅為0.9%。CA19-9在正常胰腺實質(zhì)和膽道中合成。它也由胃、結(jié)腸和子宮粘膜上皮細胞以及唾液腺產(chǎn)生。從惡性腫瘤的角度來看，CA19-9在胃、結(jié)直腸、肺、甲狀腺以及膽道和胰腺的惡性腫瘤中均可增高。我們這位患者，有“高血壓”“冠心病”和“甲狀腺功能減退病史”，已在外院完善了相關(guān)的檢查，秉著不重復檢查的原則，我們?yōu)榛颊咄晟屏烁共俊⑴枨坏脑鰪奀T，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，患者自行上網(wǎng)了解到可以通過超聲胃鏡檢查進一步明確有無肝膽胰腺占位性病變，天天“纏著”我們要求完善檢查，為了對患者負責，也為了患者放心，我們接著為她安排了超聲胃鏡檢查，結(jié)果也均為陰性，那她的腫瘤標志物為什么會高呢？對大眾來說，腫瘤標志物升高在某種意義上來說就認為自己得癌癥了，整天茶不思、飯不想，就想“查出來”點毛病。對我們醫(yī)生來說，面對一個CA19-9升高的患者，我們一定是要完善合理的檢查，明確有無惡性病變的診斷。當排除了腫瘤的診斷后，如何評估其升高的確切原因，對于安撫焦慮的患者和避免不必要的隨訪有著非常重要的意義。除了惡性腫瘤外，還沒哪些情況會導致CA19-9升高呢？1.良性膽胰疾?。阂认傺?、膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管炎、膽總管結(jié)石等疾病。這些良性疾病經(jīng)治療后CA19-9一般能恢復正常。2.肝?。阂倚筒《拘愿窝?、酒精性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、肝硬化、肝囊腫等疾病。大部分肝病患者在肝功能檢查異?；虺霈F(xiàn)肝功能惡化時，可出現(xiàn)CA19-9升高。大部分患者肝功能好轉(zhuǎn)后，CA19-9水平恢復正?；蛎黠@下降。肝囊腫患者如果有巨大囊腫（大于10cm），也可出現(xiàn)CA19-9升高。3.肺部疾?。褐夤軘U張、間質(zhì)性肺病、肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎等疾病。部分支擴的患者CA19-9始終高于正常上限，而肺炎、肺膿腫的患者經(jīng)治療后CA19-9往往能恢復正常。4.婦科疾?。耗倚曰チ觥⒆訉m內(nèi)膜異位癥、卵巢膿腫等疾病。這些疾病在治療后CA19-9均能恢復正常。5.內(nèi)分泌疾?。何纯刂频奶悄虿。ㄌ腔t蛋白大于10）、甲狀腺功能減退癥。糖尿病患者在血糖控制后CA19-9可減低或恢復正常，而甲狀腺功能減退癥的患者CA19-9一直處于較高的水平。6.脾臟疾?。浩⒛夷[。7.原因不明：部分健康人群出現(xiàn)CA19-9升高，往往在4-6個月內(nèi)可降至正常。回過頭來看，這位患者有甲狀腺功能減退癥病史，在排除惡性腫瘤診斷后，她的腫瘤標志物升高很可能與她的原發(fā)疾病——甲狀腺功能減退相關(guān)。在臨床工作中，一定要“從嚴”，遇到CA19-9升高的病人，必須要完善檢查明確有無惡性腫瘤診斷。在排除惡性病變后，還要繼續(xù)查明有無良性病變引起其升高的可能。如果我們不能給患者一個合理的解釋，可能帶給他/她的，將是無休止的隨訪和不必要的焦慮。