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疾病： 骨髓炎
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細(xì)菌培養(yǎng)陰性能否排除骨髓炎？——科學(xué)解析骨髓炎的診斷復(fù)雜性骨髓炎（Osteomyelitis）是一種由細(xì)菌或者其他致病微生物病菌侵入骨組織引發(fā)的感染性疾病，其診斷和治療具有較高挑戰(zhàn)性。細(xì)菌培養(yǎng)作為臨床檢測(cè)感染的常用手段，常被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，在骨髓炎診斷中，細(xì)菌培養(yǎng)陰性是否足以排除感染？本文從科學(xué)角度剖析其局限性，并探討多模態(tài)診斷的必要性。一、細(xì)菌培養(yǎng)的局限性：為何陰性結(jié)果不能“一錘定音”？細(xì)菌培養(yǎng)是通過(guò)體外分離、擴(kuò)增病原體的方法檢測(cè)感染，但其結(jié)果受多重因素制約：1.病原體的生物學(xué)特性苛養(yǎng)菌與特殊培養(yǎng)需求：一大類(lèi)對(duì)生長(zhǎng)環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)要求較苛刻的細(xì)菌稱(chēng)為苛養(yǎng)菌，需特定培養(yǎng)條件，如厭氧菌、結(jié)核菌等需要在無(wú)氧環(huán)境、LowensteinJensen培養(yǎng)基才能生長(zhǎng)。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室若缺乏相應(yīng)技術(shù)，易導(dǎo)致漏檢。2.抗生素的干擾作用抗生素使用可顯著降低細(xì)菌活性，導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)的假陰性。研究顯示，患者在接受抗生素治療24小時(shí)后，血培養(yǎng)陽(yáng)性率下降50%以上（參考文獻(xiàn)：JClinMicrobiol,2018）。3.樣本采集的準(zhǔn)確性骨髓炎病灶常呈局灶性分布，若不能精準(zhǔn)取材，可能無(wú)法獲取感染組織，導(dǎo)致假陰性結(jié)果。文獻(xiàn)研究顯示：影像引導(dǎo)下的活檢可將診斷敏感性從60%提升至85%（Radiology,2019）。4.生物膜的形成金黃色葡萄球菌等多種病原體可在死骨或植入物表面形成生物膜（Biofilm），細(xì)菌潛藏在生物膜內(nèi)，進(jìn)入代謝休眠狀態(tài)，常規(guī)培養(yǎng)難以檢出。二、骨髓炎診斷：需多維度證據(jù)鏈支持根據(jù)《骨與關(guān)節(jié)感染診斷國(guó)際共識(shí)》（2021），骨髓炎的診斷需綜合以下證據(jù)：1.臨床表現(xiàn)與病史典型癥狀：局部骨痛、紅腫、竇道形成、發(fā)熱（急性期）；慢性期以反復(fù)流膿、骨破壞為主。高危因素：糖尿病、開(kāi)放性骨折等。2.影像學(xué)技術(shù)的關(guān)鍵作用X線(xiàn)平片:早期敏感性低（約14%），2-4周后可見(jiàn)骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)破壞。MRI:敏感性達(dá)90%，可識(shí)別早期骨髓水腫及軟組織膿腫（T2加權(quán)像高信號(hào)）。核醫(yī)學(xué)檢查：如PET-CT，適用于復(fù)雜解剖部位或植入物干擾的病例。3.實(shí)驗(yàn)室檢查的輔助價(jià)值炎癥標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉（ESR）升高提示感染活動(dòng)性，但缺乏特異性。分子診斷技術(shù)：16SrRNA基因測(cè)序、宏基因組測(cè)序（mNGS）可提高病原體檢出率，尤其適用于培養(yǎng)陰性病例。4.病理學(xué)檢查：診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”骨組織活檢的病理學(xué)特征（如炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、骨壞死）聯(lián)合微生物檢測(cè)，診斷特異性接近100%。三、特殊類(lèi)型骨髓炎的診斷挑戰(zhàn)非細(xì)菌性骨髓炎真菌感染：念珠菌、曲霉菌常見(jiàn)于免疫抑制患者，需依賴(lài)G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)及組織病理。病毒性骨髓炎：如乙肝病毒相關(guān)性骨髓炎，需通過(guò)血清學(xué)與PCR確診。四、臨床建議：如何應(yīng)對(duì)培養(yǎng)陰性但疑似骨髓炎？1.重復(fù)培養(yǎng)與延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間：疑似厭氧菌感染，需要在無(wú)氧環(huán)境下才能培養(yǎng)出來(lái)，培養(yǎng)時(shí)間需要5-7天，結(jié)核培養(yǎng)需4-8周。2.多部位聯(lián)合采樣：采集多部位病灶組織及周?chē)浗M織樣本，提高檢出率。3.結(jié)合分子生物學(xué)技術(shù)：對(duì)常規(guī)培養(yǎng)陰性者，推薦使用mNGS檢測(cè)。五、結(jié)語(yǔ)細(xì)菌培養(yǎng)陰性不能作為排除骨髓炎的依據(jù)。該病的診斷需整合臨床、影像、實(shí)驗(yàn)室及病理證據(jù)，形成完整證據(jù)鏈。對(duì)于高度疑似病例，即使培養(yǎng)陰性，也應(yīng)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療并持續(xù)追蹤。未來(lái)，隨著分子診斷技術(shù)的普及，骨髓炎的精準(zhǔn)診斷率有望進(jìn)一步提升。
骨髓炎＆骨感染骨髓炎為一種骨的感染和破壞，可由需氧或厭氧菌，分枝桿菌及真菌引起。骨髓炎好發(fā)于長(zhǎng)骨，糖尿病患者的足部或由于外傷或手術(shù)引起的穿透性骨損傷部位。兒童最常見(jiàn)部位為血供良好的長(zhǎng)骨，如脛骨或股骨的干骺端。感染由血源性微生物引起（血源性骨髓炎）；從感染組織擴(kuò)散而來(lái)，包括置換關(guān)節(jié)的感染，污染性骨折及骨手術(shù)。最常見(jiàn)的病原體是革蘭陽(yáng)性菌。革蘭陰性菌引起的骨髓炎可見(jiàn)于吸毒者，鐮狀細(xì)胞血癥患者和嚴(yán)重的糖尿病或外傷患者。真菌和分枝桿菌感染者病變往往局限于骨，并引起無(wú)痛性的慢性感染。危險(xiǎn)因素包括消耗性疾病，放射治療，惡性腫瘤，糖尿病，血液透析及靜脈用藥。對(duì)于兒童，任何引起菌血癥的過(guò)程都可能誘發(fā)骨髓炎。臨床表現(xiàn)骨髓炎是指化膿性細(xì)菌感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜而引起的炎癥性疾病，多數(shù)由血源性引起，也多由外傷或手術(shù)感染引起，多由癤癰或其他病灶的化膿菌毒進(jìn)入血液而達(dá)骨組織。四肢骨兩端最易受侵，尤以髖關(guān)節(jié)為最常見(jiàn)。臨床上常見(jiàn)有反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響身心健康和勞動(dòng)能力。急性骨髓炎起病時(shí)高熱、局部疼痛，轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎時(shí)會(huì)有潰破、流膿、有死骨或空洞形成。重癥患者常危及生命，有時(shí)不得不采取截肢的應(yīng)急辦法，致患者終生殘疾。1.實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正常。但ESR和C-反應(yīng)蛋白增高。2.X線(xiàn)檢查X線(xiàn)變化在感染后3～4周出現(xiàn)，表現(xiàn)為骨質(zhì)不規(guī)則增厚和硬化，有殘留的骨吸收區(qū)或空洞，其中可有大小不等的死骨，有時(shí)看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能顯影，所以實(shí)際存在的數(shù)目往往比照片上所顯示的多。3.CT檢查若X線(xiàn)表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變?cè)缙诩从蟹从?，但無(wú)法區(qū)別感染。4.活檢對(duì)于骨折和腫瘤，可通過(guò)椎間盤(pán)間隙或感染骨的穿刺活檢和手術(shù)活檢。可行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。5.碘油造影為了明確死骨或骨腔與竇道的關(guān)系，可用碘油或12.5%碘化鈉溶液作竇道造影。診斷本病患者常出現(xiàn)局限性骨痛、發(fā)熱和不適，提示骨髓炎可能。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常。但血沉和C-反應(yīng)蛋白增高。X線(xiàn)檢查變化在感染后3～4周出現(xiàn)?？梢?jiàn)骨破壞、軟組織腫脹、軟骨下骨板侵襲。椎間盤(pán)間隙變窄和骨質(zhì)破壞伴椎骨變短。若X線(xiàn)表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變?cè)缙诩从蟹从常珶o(wú)法區(qū)別感染、骨折和腫瘤，通過(guò)椎間盤(pán)間隙或感染骨的穿刺活檢和手術(shù)活檢。臨床上需對(duì)骨髓炎的類(lèi)型及與骨髓炎有相似臨床表現(xiàn)的疾病進(jìn)行鑒別：1.對(duì)于血源性骨髓炎，臨床上主要分為三種類(lèi)型（1）急性血源性骨髓炎其特點(diǎn)是具全身性癥狀，發(fā)病10天內(nèi)X線(xiàn)檢查無(wú)改變，大多數(shù)病例沒(méi)有既往發(fā)作的病史。（2）亞急性血源性骨髓炎其特點(diǎn)是不具全身中毒癥狀，發(fā)病時(shí)已出現(xiàn)X線(xiàn)改變，病程超過(guò)10天，沒(méi)有既往發(fā)作的病史。（3）慢性血源性骨髓炎其特點(diǎn)是依據(jù)病情變化全身癥狀可有可無(wú)，X線(xiàn)改變常見(jiàn)，有既往感染發(fā)作的病史。2.急性骨髓炎需鑒別的疾病從全身來(lái)看，應(yīng)于急性風(fēng)濕熱、急性白血病鑒別，從局部及X線(xiàn)所見(jiàn)，應(yīng)與骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨組織細(xì)胞增多癥鑒別：（1）骨肉瘤通常好發(fā)于10～20歲，在四肢骨，大部分發(fā)生在長(zhǎng)骨干骨骺部；偶爾發(fā)生在骨干部，和骨髓炎相比，其骨破壞、骨膜反應(yīng)的范圍比較局限，但有時(shí)X線(xiàn)鑒別困難；通過(guò)CT、MRI檢查及活體組織檢查鑒別是必要的。（2）Ewing肉瘤常常與骨髓炎難以鑒別。Ewing肉瘤發(fā)病部位在四肢骨的骨干部；有時(shí)有劇痛，伴發(fā)熱及局部熱感；血沉升高；白細(xì)胞升高；CRP陽(yáng)性，呈炎癥反應(yīng)。X線(xiàn)上，早期以骨膜反應(yīng)為主，骨髓內(nèi)缺乏變化，診斷困難。骨膜反應(yīng)與骨髓炎相比，規(guī)則，多半呈蔥皮狀骨膜反應(yīng)，這是特征。必須活檢證實(shí)診斷。（3）骨組織細(xì)胞增多癥根據(jù)發(fā)病部位，顯示種種X線(xiàn)像。發(fā)生在四肢長(zhǎng)管狀骨時(shí)，有高度的骨質(zhì)破壞及顯著的骨膜反應(yīng)，因局部及全身均有輕度的炎癥癥狀，骨組織細(xì)胞增多癥與骨髓炎相比，骨破壞的范圍及骨膜反應(yīng)都是局限性的；如從死骨上看，有時(shí)也不出現(xiàn)硬化像。（4）骨樣骨瘤有時(shí)與骨髓炎難以鑒別。X線(xiàn)上，常發(fā)生在長(zhǎng)管狀骨的偏在性（即發(fā)生在中央偏上，或下）X線(xiàn)顯示高度骨膜反應(yīng)及骨皮質(zhì)肥厚，如果細(xì)心觀察，其中可見(jiàn)病灶的骨透亮像。并發(fā)癥慢性骨髓炎可能發(fā)生的并發(fā)癥有以下幾種：1.畸形由于骨骺受炎癥的刺激，使患肢過(guò)度生長(zhǎng)而變長(zhǎng)，或因骨骺板破壞，影響發(fā)育，結(jié)果肢體短縮，骨骺板一側(cè)受破壞，發(fā)育不對(duì)稱(chēng)，使關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻或外翻畸形；由于軟組織瘢痕攣縮，也可引起屈曲畸形。2.關(guān)節(jié)強(qiáng)直由于感染擴(kuò)散到關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)軟骨面破壞，使關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直。3.癌變竇道口皮膚由于不斷受刺激，可合并癌變，常見(jiàn)為鱗狀上皮癌。治療病灶徹底清除、開(kāi)放性松質(zhì)骨植骨及反復(fù)沖洗是目前最常用的治療方法。1.穿刺吸引術(shù)為減輕骨髓腔壓力，防止炎癥在骨髓腔上下擴(kuò)散，對(duì)病灶處可進(jìn)行穿刺吸引，同時(shí)還可向腔內(nèi)注入抗生素。2.開(kāi)窗引流術(shù)在X線(xiàn)檢查顯示骨質(zhì)局部已有破壞及骨髓腔陰影增寬者，可在骨髓腔內(nèi)積膿部位進(jìn)行骨皮質(zhì)鉆孔或開(kāi)窗，防止炎癥擴(kuò)散，以利分泌物引流。或進(jìn)行創(chuàng)腔的上下給抗生素閉式灌洗治療。3.死骨取出術(shù)對(duì)死骨較大、已具備手術(shù)時(shí)機(jī)者可將死骨取出，是治療慢性骨炎最常見(jiàn)和最基本的手術(shù)方法。4.帶蒂肌肉瓣充填術(shù)因骨腔大為，消滅骨空洞，竇道久治不愈，將較近的正常肌組織松質(zhì)骨充填與缺損處等。5.截肢術(shù)適用于一肢多處骨髓炎，合并多數(shù)竇道，久治不愈或因慢性炎癥長(zhǎng)期刺激局部皮膚發(fā)生惡變者。6.大塊病骨切除術(shù)一般適用慢性血源性骨髓炎，病骨已明顯硬化，或局部瘢痕多，久治不愈，某些不負(fù)重也無(wú)重要功能的慢性骨髓炎患者。
骨髓炎科普之四?創(chuàng)傷性骨髓炎治療方法選擇?????????——?閉合灌洗負(fù)壓引流術(shù)閉合灌洗負(fù)壓引流術(shù)是在病灶清除以后，將雙管置入傷口，切口完全閉合，選用有效的、含有一定濃度的抗生素溶液持續(xù)灌洗引流的一種技術(shù)，其可徹底清除和引流壞死組織、凝血塊、致病菌、毒素,使被引流的區(qū)內(nèi)達(dá)到“零積聚”。一、優(yōu)點(diǎn)?持續(xù)灌洗可以有效地將膿液稀釋?zhuān)箟乃澜M織脫落，通過(guò)負(fù)壓引流可通暢地排出，使傷口保持潔凈，抑制細(xì)菌敏殖，形成無(wú)菌環(huán)境，利用肉芽生長(zhǎng)及傷口愈合；?減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連；?傷口完全閉合，防止繼發(fā)感染，可以達(dá)到一期愈合；?有利于術(shù)后功能恢復(fù)，不但可以作為骨髓炎輔助治療，而且可以作為主要治療方法之一。二、適應(yīng)癥?急、慢性骨髓炎的膿腔、死骨、死腔處理后殘留腔洞不能用充填法治療，但傷口必須能被嚴(yán)密縫合者。?急性化膿性關(guān)節(jié)炎有膿液滲出者，早期效果更好。?骨關(guān)節(jié)結(jié)核合并竇道、繼發(fā)感染。?骨關(guān)節(jié)手術(shù)后，內(nèi)固定術(shù)、假體置換術(shù)后早發(fā)、晚發(fā)感染。?污染嚴(yán)重的開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷。三、方法?選用刺激性小，軟硬適中，直徑為0.4cm的優(yōu)質(zhì)硅膠管作灌注引流，長(zhǎng)0.5～0.6m，前端剪成魚(yú)嘴形，剪3個(gè)側(cè)孔，引流管要比沖洗管直徑大0.1～0.2cm，兩管分別置于骨髓腔兩側(cè)遠(yuǎn)近端，盡量使沖洗管各孔能分布到各個(gè)方向，以利沖洗引流。?回病房后，使用抗生素滴注瓶3000me-滴入管-引流管-持續(xù)吸引裝置。立即將兩管端各連接到灌洗液瓶和負(fù)壓吸引器上，根據(jù)滲出液的粘稠度決定日灌洗液量3000～6000ml，然后算出每分鐘平均灌洗量。?術(shù)后24小時(shí)內(nèi)滲血較多，應(yīng)增加灌洗量。根據(jù)病變關(guān)節(jié)和病人的年齡,手術(shù)當(dāng)日膿血塊較多等情況,。1）術(shù)后2～4h間隔20～30min加壓使灌洗液呈水柱樣流入，避免堵塞引流管。2）第1～3天灌洗量可達(dá)10000ml。3）而后保持灌洗量3000～4000ml/d，滴注速度40滴/min，每天總量維持24h，每日應(yīng)加速呈水柱樣灌洗3～4次，每次100ml，以免滲出物在管內(nèi)凝固堵塞。?沖洗液常用慶大霉素8萬(wàn)單位或潔霉素0.6g加入生理鹽水500ml,前3d用生理鹽水快速?zèng)_洗,抗生素選用需根據(jù)術(shù)前膿性分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。????一般保留沖洗－吸引管2周左右。拔管前1d，先夾住沖洗管，但繼續(xù)吸引關(guān)節(jié)腔內(nèi)的殘留液體，并且連續(xù)3天做引流液細(xì)菌培養(yǎng)。復(fù)查血系列，血沉，C反應(yīng)蛋白，降鈣素原，體溫，局部皮溫，無(wú)感染復(fù)發(fā)現(xiàn)象，拔出硅膠管并包扎傷口。?全身抗生素6～8周，靜脈輸入抗生素3～4周后，改用口服抗生素，維持2個(gè)月。?手術(shù)后定期血系列，血沉，C反應(yīng)蛋白，降鈣素原，引流液細(xì)菌培養(yǎng)，體溫，局部皮溫復(fù)查。手術(shù)后復(fù)查ESR,CRP,每2周一次，連續(xù)查三次均正常為痊愈。?筆者方法：1）采用輸血管對(duì)折，在其1/2處剪側(cè)孔4～6個(gè)，側(cè)孔不要超過(guò)管直徑1/3，經(jīng)皮置入骨髓炎病灶處，然后用絲線(xiàn)縫合和固定硅膠管。2）8萬(wàn)單位慶大/500me生理鹽水，3000me/天滴注，每天9AM、1PM、5PM、9PM快速?zèng)_洗負(fù)壓引流（約200me），中間緩慢滴注維持。3）拔管方法同前。山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專(zhuān)業(yè)組?2024.8.3于太原聯(lián)系我們：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科門(mén)診地點(diǎn)：山大二院門(mén)診南1樓骨科1017診室門(mén)診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號(hào)：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號(hào)預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點(diǎn)：山大二院住院部3號(hào)樓7層病區(qū)電話(huà)：0351-3365107文章部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除。