青州市人民醫(yī)院

病人入院時(shí)因?yàn)槟懩也∽冊\斷不清而糾結(jié)猶疑，這反而促成我院首例雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)成功實(shí)施。病人很快康復(fù)，療效滿意。杜某近兩年多次B超查體均診斷為膽囊息肉，目前B超測量息肉直徑已達(dá)1cm，決定來我院普外一科行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。入院后做了CT檢查，結(jié)果診斷為膽囊結(jié)石。病人因此很糾結(jié)：自己長期沒有癥狀，若是單純因?yàn)橐粋€孤零零的結(jié)石就切除膽囊，有點(diǎn)難以接受；可若是膽囊息肉呢？不切又擔(dān)心會癌變。全科討論治療方案，肝膽專業(yè)的馬榮強(qiáng)副主任針對病人病情提出：術(shù)前診斷不清楚反而是一個契機(jī)---有微創(chuàng)保膽的機(jī)會。診斷未清之前，膽囊不要輕易切除。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是腹腔鏡、膽道鏡的使用，為膽結(jié)石患者開辟了一條微創(chuàng)無痛、避免殘留、迅速康復(fù)的安全可靠捷徑，保膽取石技術(shù)越來越成熟，我們采用雙鏡聯(lián)合技術(shù)，不但可以術(shù)中明確診斷，而且能進(jìn)行微創(chuàng)保膽取石/息肉切除。經(jīng)過討論，決定為患者施行腹腔鏡下打孔，聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡進(jìn)行膽囊內(nèi)探查，若為結(jié)石則行保膽取石；若為息肉，則行息肉切除。備術(shù)中冰凍病理檢查，良性則保膽，惡性則行膽囊癌根治切除術(shù)。這種微創(chuàng)手術(shù)有一定難度，對膽道鏡使用、鏡下治療、縫合技術(shù)等要求很高。病人聽說有保膽機(jī)會，帶著期盼的心情接受了手術(shù)。馬榮強(qiáng)副主任主刀、于海鵬醫(yī)師配合，三孔法建立腹腔操作空間，在膽囊底部打開1cm小孔，進(jìn)膽道鏡探查，膽囊腔內(nèi)景像清晰投影在顯示屏上，立刻明確了膽囊內(nèi)病灶是臥在膽囊頸部的一塊黑色球狀結(jié)石，用取石網(wǎng)籃把結(jié)石取出，再三觀察整個膽囊壁確定沒有息肉，膽囊本身沒有明顯的炎癥，膽道通暢。膽道鏡下將膽囊腔沖洗干凈，腹腔鏡下用可吸收線縫合膽囊。2017年1月17日當(dāng)天手術(shù)順利完成，術(shù)后3天恢復(fù)日?；顒雍惋嬍常共?個小穿刺孔很快愈合，術(shù)后5天患者如期康復(fù)出院。此例雙鏡聯(lián)合保膽取石微創(chuàng)手術(shù)成功，不但打消了病人顧慮，給膽石病患者帶來福音，也代表我院在肝膽專業(yè)的微創(chuàng)技術(shù)再上新臺階。

肌腱康復(fù)期的功能鍛煉肌腱愈合不等于肌腱能發(fā)揮功能。要想肌腱發(fā)揮功能，肌腱就需要在體內(nèi)能夠無阻力地滑動。肌腱愈合過程中必然伴發(fā)肌腱粘連，它阻止了肌腱的滑動。功能練習(xí)，就是通過手部的活動，將這些瘢痕粘連帶拉松、拉斷，恢復(fù)肌腱的滑動性，傳導(dǎo)肌肉收縮力。功能練習(xí)需要掌握好開始的時(shí)機(jī)，開始后要遵從醫(yī)囑，循序漸進(jìn)。功能練習(xí)開始太早或者做起來過于積極，肌腱斷點(diǎn)尚未愈合，肌腱斷裂機(jī)率變大。如果開始太晚或者做起來過于保守，肌腱粘連瘢痕帶變硬變大，就無法將其拉松。功能練習(xí)的最佳途徑，是讓專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行一對一的指導(dǎo)和治療，同時(shí)配合一些輔助的治療方法。醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)這一工作的是物理康復(fù)科。但真正在物理康復(fù)科全程接受治療的患者極少。主要原因是患者對肌腱損傷后的功能練習(xí)不夠重視。這類損傷的康復(fù)治療是一個長期的過程，一般需要2個月左右的時(shí)間，大多數(shù)患者在時(shí)間上無法保證。功能練習(xí)的方法：1.從拆除石膏的當(dāng)天就開始進(jìn)行功能練習(xí)。首先進(jìn)行主動屈伸活動，時(shí)間為兩周。所謂主動屈伸活動，就是用患肢自身的力量做屈伸活動。力量從輕到重，至滿兩周時(shí)，可以用最大的力量。主動屈伸活動，目的是增強(qiáng)前臂肌力，活動僵硬的關(guān)節(jié)，并且通過活動，將肌腱斷點(diǎn)愈合時(shí)形成的粘連帶拉松。主動活動不能借助其它力量。不活動時(shí)也要注意保護(hù)，以免傷手手指刮到其他物體上。2.活動開始時(shí)，手指不會有動作，就像是手指不聽使喚，但堅(jiān)持下去，就會發(fā)現(xiàn)每天都會有進(jìn)步。做屈伸活動時(shí)，每向一個方向用力，要感覺到疼痛，并在此狀態(tài)下堅(jiān)持半分鐘以上，可重復(fù)做，每天分多組進(jìn)行，至少每天早、中、晚和睡前四次，每次一小時(shí)以上。注重質(zhì)量不要數(shù)量！活動前如用熱水浸泡傷手十五分鐘，效果會更好。注意防止?fàn)C傷?；顒雍笾w應(yīng)該會變腫，這是正?，F(xiàn)象。3.每天的練習(xí)，首先要鞏固前一天的成績，其次要再進(jìn)一步。具體地形容就是，首先要適應(yīng)前一天克服的疼痛，再挑戰(zhàn)新的疼痛。只有這樣才能獲得好的效果。過于保守，就可能被耽誤；過于激進(jìn)，可能將肌腱拉斷。實(shí)際上，按照正常方法去做，肌腱很難意外斷裂。兩周的主動功能練習(xí)期，枯燥、疼痛、消耗精力，能做好并不容易。4.較輕的病例，經(jīng)過兩周的主動屈伸練習(xí)，一般可以獲得50%以上的功能恢復(fù)。但較重的病例，還需加上被動功能練習(xí)。所謂被動功能練習(xí)，就是用外力被動屈曲或伸直關(guān)節(jié)，將近側(cè)的肌腱粘連帶拉松、拉斷。比如用另一只手或其他人的手，或牽引支具。屈側(cè)肌腱的損傷（比如在腕部），通過被動伸直手指關(guān)節(jié)，將肌腱向指尖方向拉動，而相反方向的拉動，只能靠繼續(xù)的、力量更大的主動活動；背側(cè)肌腱的損傷，通過被動屈曲關(guān)節(jié)，將肌腱向指尖方向拉動，相反方向拉動也依靠主動活動。5.被動功能練習(xí)一般從第七周開始。需要被動活動的病例都是較重的，涉及多指，操作時(shí)要一個手指一個手指地去做。雖然一般情況下肌腱滿六周應(yīng)該完全愈合，但仍然嚴(yán)禁用猛力一次將手指屈曲或伸直。每次用力時(shí)，在一個阻力上要持續(xù)半分鐘，此時(shí)患者應(yīng)該而且必須感覺到疼痛，否則力量可能不夠。所用力度每天漸進(jìn)。可能某一次感覺到突破感，只要手指向另一個方向還能主動活動，說明肌腱未斷，而是粘連帶被徹底拉斷。6.為患者做被動活動是一件很累的事情，患者也會因疼痛感覺痛苦，但只能堅(jiān)持。被動活動不能替代主動活動。所有的功能練習(xí)，對于單側(cè)損傷的患者，應(yīng)當(dāng)做滿三個月?；顒忧坝脽崴菔中Ч谩；顒雍髠帜[脹加重是正常的。牽引支具可減輕被動活動的勞動量。但需再次強(qiáng)調(diào)，注重質(zhì)量不要數(shù)量，沒有疼痛和勞累的活動是無效的！7.如果伴有骨與關(guān)節(jié)等組織損傷，雖然在方法上大致相同，但具體的時(shí)間點(diǎn)和注意事項(xiàng)，還需根據(jù)具體情況而定。較輕的病例通過功能練習(xí)，可以獲得滿意的結(jié)果，治療就此結(jié)束；而較重的病例，都免不了后期的手術(shù)治療——肌腱松解術(shù)。肌腱松解術(shù)的時(shí)機(jī)，一般在第一次手術(shù)后半年左右。

一、良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)，俗稱“耳石癥”，是最常見的外周性前庭疾病。BPPV是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)。由于某些原因?qū)е聶E圓囊和球囊內(nèi)正常附著的耳石脫落，并隨著淋巴液流動進(jìn)入半規(guī)管內(nèi)，在體位變化時(shí)耳石的活動就會引起過度刺激，從而引起眩暈、惡心等癥狀。50~60歲的中老年人是發(fā)病高峰群體。發(fā)病率10.7~64.0/10萬人，每年復(fù)發(fā)率15%~18%，40個月復(fù)發(fā)率可達(dá)50%。二、按病因分類:特發(fā)性BPPV：病因不明，約占50％-97％。繼發(fā)性BPPV：繼發(fā)于其他耳科或全身系統(tǒng)性疾病，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、特發(fā)性突聾、中耳炎、頭部外傷、偏頭痛、手術(shù)后(中耳內(nèi)耳手術(shù)、口腔頜面手術(shù)、骨科手術(shù)等)以及應(yīng)用耳毒性藥物等。三、按受累半規(guī)管分類:后半規(guī)管BPPV：最為常見，約占70％-90％。外半規(guī)管BPPV(水平半規(guī)管BPPV)：約占10％-30％。前半規(guī)管BPPV：少見類型，約占1％-2％。多半規(guī)管BPPV：同側(cè)多個半規(guī)管或雙側(cè)半規(guī)管同時(shí)受累，約占9.3％-12％。四、耳石癥的治療1.耳石復(fù)位2.藥物3.手術(shù)BPPV正確的診斷和治療，能夠緩解患者的心理壓力，減少不必要的住院，減少患者不必要的經(jīng)濟(jì)支出，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。