北京大學(xué)第一醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 眼瞼腫瘤
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眼瞼Merkel細(xì)胞癌的診治＆醫(yī)生需要終身學(xué)習(xí)，方能讓患者獲益 患者老年女性，眼瞼發(fā)現(xiàn)腫物，生長(zhǎng)迅速伴破潰出血來診。局部雖然紅腫，但并沒有疼痛，感染的表現(xiàn)，眼部體征不僅和常見的麥粒腫、霰粒腫表現(xiàn)不一致，即使考慮腫瘤，眼瞼最常見的惡性腫瘤包括基底細(xì)胞癌、瞼板腺癌以及鱗狀細(xì)胞癌也都有典型表現(xiàn)，可以排除。由于腫物范圍過大，沒有病理只憑臨床經(jīng)驗(yàn)斷定惡性，有點(diǎn)不夠謹(jǐn)慎，故做活檢確性質(zhì)后根據(jù)安全切緣制定手術(shù)方案。由于事先對(duì)疾病性質(zhì)有判斷，因此1、活檢的部位和操作盡量不擾動(dòng)腫瘤，只行止血，不縫合；2、在病理申請(qǐng)報(bào)告上注明臨床診斷Merkel癌可能，盡早完成相關(guān)免疫組化等檢查，少走彎路；3、聯(lián)系病理科，希望早出結(jié)果，以便推進(jìn)整個(gè)治療過程，完成根治性手術(shù)。之所以能第一時(shí)間憑一眼給出正確判斷，是因?yàn)椋鹤?994年工作以來，這是遇到的第四例。而對(duì)于多數(shù)醫(yī)生而言，整個(gè)職業(yè)生涯不會(huì)遇到。在1997年，作為住院醫(yī)生收治到第一例眼瞼Merkel癌。當(dāng)時(shí)就覺得奇怪，臨床表現(xiàn)和什么都不一樣。知道病理結(jié)果后，查閱書籍，在專業(yè)書上看到的圖譜照片和臨床所見幾乎一模一樣，終身難忘。英文書籍上提到了需要高度關(guān)注淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且可預(yù)防性淋巴結(jié)清掃防止轉(zhuǎn)移。雖然提醒患者，在沒有確切證據(jù)時(shí)，患者多數(shù)下不了決心。兩年后復(fù)查時(shí)，這位患者已經(jīng)因?yàn)橥瑐?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移完成了頸部淋巴結(jié)清掃，印象極其深刻。持續(xù)地學(xué)習(xí)和知識(shí)更新可以讓醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)精進(jìn)，給患者更多與時(shí)俱進(jìn)的合理建議。說到底醫(yī)生是一個(gè)需要終身學(xué)習(xí)的專業(yè)。而第二和第三例均是在外院做了第一次手術(shù)病理證實(shí)疾病以后，在我這里進(jìn)行擴(kuò)大切除。如果術(shù)前沒有拍照，其實(shí)只能根據(jù)術(shù)后切口位置來判定病變位置。但由于第一次術(shù)前并未充分估計(jì)到惡性腫瘤，也使得二次擴(kuò)大手術(shù)必須覆蓋之前所有可能觸及的范圍，并且更加小心關(guān)注復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能。本例患者因病變巨大，考慮到安全切緣以及患者年齡、術(shù)后眼瞼功能、舒適度等因素，最終選擇切除，眼瞼對(duì)縫的方法。第一步最大限度降低腫瘤的復(fù)發(fā)率；今后如果具備足夠條件，腫瘤隨訪不復(fù)發(fā)，再考慮眼瞼切開重建。借助百度百科中關(guān)于該病的簡(jiǎn)單描述，患者有個(gè)大致了解；而真正醫(yī)學(xué)對(duì)于這個(gè)病的認(rèn)知來自于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索以及專業(yè)書籍。即使現(xiàn)在，絕大部分眼科書籍中甚至沒有這個(gè)病的描述，可見其發(fā)病率之低。而醫(yī)生關(guān)于此病的先知先覺以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的知識(shí)，對(duì)于手術(shù)的設(shè)計(jì)和術(shù)后的隨訪指導(dǎo)有重要的意義。
游離皮片移植結(jié)合外眥鉚釘固定術(shù)治療眼瞼腫物切除術(shù)后導(dǎo)致的疤痕性下眼瞼外翻＆手術(shù)的核心其實(shí)不在于“植皮患者老年男性，就診時(shí)下眼瞼明顯外翻。不僅影響外觀；淚小點(diǎn)的分離和繼發(fā)阻塞引起流淚；下眼瞼內(nèi)面暴露在空氣中，干燥、充血，帶來眼部刺激和異物感、刺痛等不適癥狀且會(huì)與日俱增。翻閱病史，之前眼眶骨折也是我手術(shù)的本次就診的下瞼外翻發(fā)生在外院眼瞼腫物切除術(shù)后，具體術(shù)式、過程不詳。門診告知需要兩次手術(shù)，老人的子女孝順，在診療過程中配合而堅(jiān)決。一期手術(shù)1、根據(jù)病情設(shè)計(jì)切口，切除并松解疤痕，2、根據(jù)組織缺損的范圍，取皮片修復(fù)前層缺損。3、眼瞼松弛的矯正和外眥鉚釘固定這一步驟最為關(guān)鍵，糾正了長(zhǎng)期外翻帶來的繼發(fā)改變。全麻狀態(tài)下“度”和“松緊”的把握決定了最終的效果。外行的人和患者往往驚訝于植皮顏色的貼合、疤痕不明顯，然而專業(yè)人士的關(guān)鍵卻在于這一點(diǎn)！而本例鉚釘技術(shù)的應(yīng)用對(duì)于很多涉及內(nèi)、外眥角的手術(shù)多了一種確切有效的手段。4、二期瞼裂縫合手術(shù)分離只需要5分鐘，局麻下門診完成。最終的結(jié)果令人滿意，患者的和家屬也倍感欣慰和開心。提供這樣的病例術(shù)前、術(shù)后的情況。可以給更多患者以信心，手術(shù)不僅改善外觀，明顯改善舒適度，提高了生活質(zhì)量。