中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院保定醫(yī)院

簡稱: 廣安門醫(yī)院保定醫(yī)院別名: 保定市第一中醫(yī)院
公立三甲中醫(yī)醫(yī)院

推薦專家

疾病： 直腸癌
醫(yī)院科室： 不限
開通的服務： 不限
醫(yī)生職稱： 不限
出診時間： 不限

直腸癌科普知識 查看全部

直腸癌——勿以保肛論英雄在老百姓看來，直腸癌，尤其是低位甚至極低位直腸癌，能做保留肛門（保肛）手術的，就是厲害的外科醫(yī)生，說要挖肛門的，那肯定是水平不行。不然為什么這個醫(yī)生能打包票可以給我保留肛門，而你卻說這個手術做不了，得把肛門切了而一輩子“掛袋子”呢？聽起來似乎很有道理，為什么別人能做的手術，你卻做不了？——然而，在看完這篇文章之后，你或許會如夢初醒——“我可能還是膚淺了，冤枉了那位外科大夫”。人體的結腸，也就是俗稱的大腸，差不多1.5米，如果中間哪段不幸長了腫瘤，很簡單，把那段腸子切了不就行了嗎？恭喜你，你學會了腸切除手術。然后把上下兩端給接起來，手術不就做完了嗎？恭喜你，你又學會了腸道重建手術（腸吻合術）。是的，我并沒有在調侃，腸道腫瘤手術也就是這么做的?，F(xiàn)在，我們把問題再發(fā)散開去（注意前文標紅的字體），假如這個腫瘤不幸長在了大腸的末端——也就是肛門，我們把腫瘤切掉之后，上面的腸子再和誰接起來呢？沒辦法，我們只能在肚皮上給它重新安一個新家，恭喜你，你又學會了腸造口術。讓我們繼續(xù)思考，假如腫瘤長得再靠上一點，離肛門遠一點，不就又可以把中間切掉，上下給接起來了嗎，這不就能保留肛門了嗎？是的，你又學會了低位直腸切除術?，F(xiàn)在，請等一等，我們似乎遺漏了至少三個非常重要的問題：1.接起來的腸子，接口的部位能長好嗎？如果長不好，會出現(xiàn)什么后果？2.即使長好了，它還能像平時一樣正常的工作嗎？3.復發(fā)的風險，您考慮到了嗎？第一個問題：接口（吻合口）如果沒長結實，也就是說中間有小的縫隙沒完全長牢，腸子里面的大便就會漏出來，漏到哪里去？肚子里。也就是專業(yè)上說的吻合口瘺，這是胃腸外科醫(yī)生最不愿見到，也難免會碰到的事。常在河邊走，那有不濕鞋呢？只要干這行，早晚都會碰到。所謂謀事在人，成事在天。手術是一門技術活，醫(yī)生可以做到完美和極致，但術后恢復得順利與否，則非醫(yī)生能完全掌控的了。就像農民伯伯們在最適宜的季節(jié)在最肥沃的土壤播種下最優(yōu)質的種子，難道就能每顆種子都能結出豐碩的果實嗎？還要看是否風調雨順、溫度是否適宜、有無蟲害等等。那么吻合口瘺究竟有麻煩在哪呢？它會造成大便污染腹腔，引起感染，嚴重的需要二次手術大便改道（造口），甚至危及生命，而這絕非危言聳聽。第二個問題：這個問題主要說的是兩種特殊情況，大腸的頭端（回盲部）和末端（直腸和肛門），前者暫且不表，說說更重要的后者，就是直腸甚至低位超低位直腸腫瘤，切除術后，接口長好了，并不代表它就能恢復正常的工作了。因為直腸是人體非常重要的器官，正是有了它的存在，我們才能精確的感受到直腸里裝的是氣、是水、還是便便，以便于我們能在適宜的場合做出合適的決策，不至于出現(xiàn)以為是個屁，結果出來的卻是一泡屎這樣社死的尷尬局面。數(shù)據顯示，70%～90%的患者在保肛術后都會經歷不同程度的肛門直腸功能障礙，專業(yè)上稱之為前切除綜合征。相對于保肛這個熟為人知的名詞，前切除綜合征在普通百姓中可就鮮為人知了。它意味著大便次數(shù)頻繁、肛門疼痛、排空困難、大便急迫、漏糞甚至失禁等。同樣，它會降低生活質量，嚴重者可能影響情緒甚至焦慮抑郁。而這種情況的治療方案手段則捉襟見肘，只能是對癥治療和功能鍛煉，不存在立竿見影藥到病除的神藥或療法。當初保肛成功的喜悅之情，會慢慢被這種不堪的生活質量一點點的蠶食殆盡，轉而陷入另一個極端。而當初不幸切除肛門的人，則可能從一開始的沮喪和灰暗中，慢慢調整心態(tài)重拾信心，并適應了新的生活重新融入社會。好比一扇旋轉門，門的這邊是陰天，門的那邊是晴天。最初做出不同選擇的人在這道門相見時，他們之間會展開怎樣的對話呢？第三個問題，腫瘤位置越低，復發(fā)的風險相對越高。有人費勁千辛萬苦保住了肛門，但可能位置太低了，術后的切緣有可能有癌細胞殘留，這就導致手術不徹底，可能數(shù)月之后，接口的地方又長出腫瘤了。這打擊誰受得了哇？最后做一總結：低位直腸保肛手術或是極限保肛，從技術層面來說，都是可以實現(xiàn)的。能做到低位超低位保肛的醫(yī)生，手術水平肯定值得信賴。但我們不能因此就認定不能保肛的醫(yī)生手術水平不行。醫(yī)生想不想給你保，或是建不建議保，這才是問題的關鍵。在醫(yī)生明確不建議的情況下，強行要求保，你必須想清楚上面所說的問題，并能承擔有可能出現(xiàn)的風險和承受相應的后果，那可以值得一試，并祝愿您一切順利?。破瘴恼?，不做治療建議，請勿對號入座。）
超低位直腸癌到底能不能保肛，兩個案例分享最近遇到兩例位置都特別低的直腸癌患者，很有代表性，和大家分享一下。一個是男性，腫瘤下緣距肛緣3cm，另外一個是女性，腫瘤下緣距肛緣2cm，兩位患者都是經過了術前的放化療，而且保肛意愿都很強烈。按照教科書或者說以前的常規(guī)認識，距肛緣位置低于5cm的直腸腫瘤，保肛已經很困難，但是隨著新輔助治療的開展和外科腹腔鏡技術的進步，越來越多的距肛緣位置低于5cm的患者，比如3-4cm的很多人實現(xiàn)了保肛。應該說對于低位的直腸癌保肛，我們團隊越來越有心得。但是這兩位患者來我們來說，肯定是有挑戰(zhàn)性。說有挑戰(zhàn)性，兩層含義：一是技術層面上確實很困難；二是患者的保肛意愿強烈，讓我們有種背水一戰(zhàn)的感覺。盡管術前談話已經和病人溝通確認，保肛希望渺茫，幾乎不可能。但作為醫(yī)生，又怎么會放棄哪怕一絲希望，肯定會拼盡全力去為患者爭取保肛的機會。不為別的，只為對得起自己的醫(yī)者初心。兩臺手術都是腹腔鏡操作，如預計的一樣，異常困難。第一位男患者，骨盆窄，到了分離低位直腸的時候，經腹操作已經到了極限，還是沒有分離到腫瘤遠端。為了給病人爭取最后一線希望，最后決定嘗試進行拖出式離斷，也就是將直腸粘膜面經肛拖出外翻，拖出后發(fā)現(xiàn)，腫瘤下緣緊鄰齒狀線，根本不具備安全離斷（切緣陰性）的條件，這種情況下，強行保肛，犧牲的是腫瘤根治度，甚至是手術的意義。所以術中再次和病人家屬進行了溝通，確實不適合保肛了，家屬也表示非常理解。第二位女患者，骨盆條件要比男患者好一些，但是無奈腫瘤位置實在太低，而且還是直腸前壁的腫瘤，與前方陰道后壁分離是最大的困難，要分離“很長”的距離，說很長，是因為寸步難行，不，寸步難行都不準確，是毫厘難行。離直腸近了怕切緣陽性，離陰道近了，怕?lián)p傷陰道。就這樣，術中一點點，一點點地前進。最后終于分離到了距離腫瘤遠端1cm差不多可以離斷標本的時候，手術室的所有人，都捏了一把汗。當直線切割閉合器閉合切過腸壁的時候，正如“行家一出手，就知有沒有”的諺語所說，心中已然知道，有了。離斷以后，查看標本，切緣陰性。當然，科學不能只憑感覺，即便你覺得沒問題，但是畢竟距離很近，還是要送術中冰凍，確認切緣陰性無誤才算成功。此刻心中的欣慰與踏實，是無法言說也無可比擬的存在，相信所有的外科醫(yī)生都能體會。
低位直腸癌保肛手術：以精準和科學守護患者的尊嚴作為胃腸外科醫(yī)生，我深知低位直腸癌患者對保留肛門的強烈渴望。肛門不僅是生理功能的“出口”，更是尊嚴和生活質量的重要象征。過去，腫瘤下緣距離肛門≤5cm的低位直腸癌常被視為保肛“禁區(qū)”，但隨著外科技術的革新和多學科診療模式的完善，許多過去認為無法保肛的患者，如今也能獲得根治腫瘤與保留肛門的雙重機會。近年來，通過個體化治療策略和腹腔鏡微創(chuàng)技術，我已為數(shù)十例腫瘤距肛門僅3-4cm的患者成功保肛。本文將通過兩個典型病例，帶您了解低位直腸癌保肛手術的關鍵要點。病例1：54歲女性患者，腸鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤下緣距肛門僅3cm。她來診時說的第一句話："醫(yī)生，我想體面地活著。"影像評估顯示腫瘤侵犯較深（T3），且直腸系膜存在腫大轉移淋巴結。經過多學科（MDT）討論，我為她制定了新輔助放化療聯(lián)合腹腔鏡超低位前切除術的方案。結局：成功的實施了保肛手術，術后病理證實腫瘤顯著退縮，切緣陰性，吻合口順利愈合，肛門功能良好。患者出院時感嘆："原來3厘米的距離，真的可以創(chuàng)造奇跡。"病例2：59歲男性患者，腫瘤同樣距肛門3cm，但病期較早，經肛超聲提示腫瘤局限在直腸肌層（uT2N0）。我為患者實施了腹腔鏡直腸經括約肌間切除術（ISR），在精準切除腫瘤的同時，保留了肛門。術后半年隨訪，患者控便能力已恢復至術前80%。關于保肛手術的六大核心認知1.腹腔鏡技術：突破解剖限制的"利器"相較于傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡的放大視野可清晰顯露狹窄骨盆內的神經、血管和筋膜間隙，結合超聲刀精細操作，能在根治腫瘤的同時最大限度保留正常組織，為超低位保肛提供了基礎。2.肛門指診十分關鍵腸鏡測量的腫瘤距肛門距離受腸道皺襞、患者體位等因素影響，誤差可達1-3cm！低位直腸癌患者術前一定要由主刀醫(yī)生做肛門指診，準確判斷腫瘤距離，并評估腫瘤活動度以及肛門功能。3.新輔助治療：為保肛創(chuàng)造機會對局部進展期（如T3/T4或淋巴結陽性）的低位直腸癌，術前新輔助放化療可使腫瘤縮小、降期，甚至達到病理完全緩解（pCR）。這不僅能提高根治性切除率，還可將原本無法保肛的病例轉化為可能，如病例1的成功正是新輔助治療的典范。4.能否保肛？術中最后一厘米的博弈部分超低位腫瘤的保肛可行性需在術中最終確認。主刀醫(yī)生在完全游離直腸及系膜后，術中會再次肛診裁定能否保肛。超低位直腸癌根治術要求切緣距腫瘤下緣至少1-2cm（必要時會將下切緣送術中快速病理檢測有無癌殘留）。如果術中判斷保肛手術無法達到腫瘤陰性切緣，仍需以根治切除為首要目標，切除肛門。5.多維因素決定保肛可能性腫瘤距離并非唯一決定因素。以下因素需綜合權衡：解剖因素：女性寬骨盆更易保肛，男性前列腺肥大或狹窄骨盆會增加保肛難度；腫瘤特征：直腸后壁腫瘤更易保肛，直腸前壁或環(huán)周腫瘤保肛難度增大；全身狀態(tài)：高齡、糖尿病、心肺基礎疾病、營養(yǎng)不良、肛門松弛等會影響保肛決策。；患者意愿：患者需知曉保肛后可能出現(xiàn)的排便次數(shù)增多、控便能力差等生活質量問題。6.預防性造口：暫時的"犧牲"是為了長久的勝利對于新輔助放化療的患者（如病例1），醫(yī)生會常規(guī)行回腸預防性造口。這不是保肛失敗，而是為了降低術后吻合口漏風險。3-6個月后，當影像證實吻合口愈合良好且肛門功能鍛煉達標時，即可還納造口。給患者的建議1.確診低位直腸癌后，切勿因腫瘤位置低而放棄希望，應盡早就診于胃腸腫瘤專科；2.信任醫(yī)生對保肛可能性的判斷，避免盲目追求保肛而犧牲根治性原則；3.若需臨時造口，請以積極心態(tài)面對，現(xiàn)代造口護理技術已能顯著改善生活質量。結語每一次保肛手術，都是技術與人文的雙重挑戰(zhàn)。主刀醫(yī)生既要有“毫米級”操作的精準，也要有“以患者為中心”的溫度。隨著3D腹腔鏡等技術的應用，低位直腸癌的保肛極限仍在不斷刷新。作為醫(yī)生，只要有一線希望，必將窮盡所有努力，為患者守護這扇“生命之門”。