宣城市人民醫(yī)院

輸尿管狹窄是泌尿外科常見疾病，究其原因，主要有炎癥、創(chuàng)傷、放療、腫瘤侵犯以及先天性因素引起。臨床當中最常見的多為輸尿管狹窄環(huán)或狹窄段較短，對于輸尿管長段狹窄，治療上一直都是泌尿外科的難點問題。目前治療方式主要有轉移膀胱瓣，腸代輸尿管，闌尾代輸尿管以及口腔粘膜鑲嵌重建輸尿管等。本例患者為中年女性，宮頸癌術后兩年，術后放療化療多次，一年前出現左側腎積水，予放置輸尿管支架管引流，因反復感染，血尿，此次行輸尿管整形手術，術中探查發(fā)現盆腔粘連嚴重，輸尿管中下段長段狹窄，輸尿管與髂血管，盆壁粘連緊密，無法游離至輸尿管下段。于髂血管以上水平離斷輸尿管，再游離膀胱，裁剪膀胱瓣，卷曲縫合成管狀，放置支架管后與輸尿管吻合。 根據輸尿管狹窄段的長度，裁剪適當長度的膀胱瓣，術中需注意膀胱瓣的寬度及血供。 縫合成型的膀胱瓣。 此類手術關鍵在于設計及游離足夠長度的膀胱瓣，膀胱瓣裁剪需上窄下寬，保持血供。

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術已經成為腎上腺腫瘤切除術的標準術式。腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術又可分為腹膜后入路（后腹腔入路）和經腹入路。兩種入路各有利弊，經后腹腔入路解剖層次相對簡單，對腹腔騷擾小，術后并發(fā)癥相對較少。但對于較大的腎上腺腫瘤，受限于空間狹小，操作相對困難。特別對于較大的功能性腫瘤，如4公分以上的嗜鉻細胞瘤，因瘤體血供豐富，瘤體表面血管怒張，術中分離瘤體時易引起出血，并可因為擠壓瘤體引起血壓驟升。對于這類腫瘤，經腹腔入路往往優(yōu)勢明顯，術中操作空間大，分離瘤體及結扎中央靜脈相對簡單。以下是近期做的一例嗜鉻細胞瘤經腹腔入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術，手術時間約一個多小時，術中幾乎零出血。 經腹膜后入路有單層面法和三層面法，經腹腔入路也可按層面法來處理，如處理右側腎上腺腫瘤，可按瘤體與腎上極之間層面，瘤體與腔靜脈之間層面以及瘤體與腰大肌間三個層面解剖分離?？傊?，一臺完美的手術，選擇正確且擅長的手術入路，術中清晰的手術思路以及精細的解剖密不可分。

亞甲炎：糖皮質激素何時用 - 用多少 - 何時停 亞急性甲狀腺炎簡稱亞甲炎，是一種自限性甲狀腺炎癥性疾病，也被稱為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、亞急性非化膿性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎等。主要表現為甲狀腺區(qū)疼痛，以及由于甲狀腺破壞引起的甲狀腺毒癥癥狀。由于甲狀腺炎輕重程度不同，可以沒有癥狀，也可表現為嚴重的頸部疼痛和高熱。目前認為其發(fā)病與病毒感染、產生自身免疫抗體、遺傳缺陷等相關。 治療上，對于亞甲炎患者除了注意休息，保持情緒穩(wěn)定外，治療的目的就是緩解疼痛和減輕甲狀腺毒癥癥狀。早期甲狀腺毒癥階段是由于已經合成的甲狀腺激素大量釋放引起，不需要使用抗甲狀腺藥物，主要使用非甾體抗炎藥或糖皮質激素控制炎癥、減輕疼痛及應用β受體阻滯劑減輕甲狀腺毒癥表現，對于出現明顯甲減癥狀的患者或成為永久性甲減的患者則需給予左甲狀腺素鈉補充替代治療。 非甾體抗炎藥和β受體阻滯劑的應用，一般較為熟悉并能掌握，糖皮質激素治療通常選用潑尼松，然而何種情況下使用激素，使用多大劑量，維持時間，如何減量及停藥，還沒有明確的規(guī)范。筆者查閱文獻后結合個人經驗，談談看法，僅供參考。 糖皮質激素何時出擊 目前有學者推薦輕度亞甲炎給予糖皮質激素治療，通常在 24～48 h 內可以迅速緩解疼痛、發(fā)熱的癥狀。多數觀點則認為，中重度亞甲炎患者或者輕度亞甲炎患者經足量非甾體抗炎藥治療數天無效者，均需給予口服糖皮質激素治療。筆者也是贊同多數觀點的，這無疑會避免糖皮質激素的濫用。 所說的中重度亞甲炎患者，我國的診治指南指出屬于甲狀腺部位疼痛劇烈、體溫持續(xù)顯著升高者，與甲狀腺功能、血沉等其它實驗室指標無關。因此對于中重度亞甲炎及非甾體抗炎藥無效的患者，可以啟動糖皮質激素治療。 關于激素劑量及維持時間 美國甲狀腺協會和美國臨床內分泌專家協會的管理指南推薦潑尼松 40 mg/d 作為治療亞甲炎的起始劑量。在國外的報道中，甚至推薦治療起始劑量為 25～60 mg/d。然而因為人種不同，我國的診治指南推薦劑量 20～40 mg/d。 在糖皮質激素的治療過程中，起始劑量應維持 1～2 周，根據癥狀、體征及血沉的變化緩慢減少劑量，一般每周減量 5 mg，總療程不少于 6～8 周；過快減量、過早停藥可使病情反復；停藥或減量過程中病情反復者使用糖皮質激素仍然有效。 上述推薦的起始劑量均沒有強有力的依據支持。日本一項前瞻性研究中，治療亞甲炎的糖皮質激素的起始劑量為 15 mg/d，每兩周減量 5 mg，結果發(fā)現 80% 的患者在 8 周內癥狀改善，且?guī)缀鯖]有觀察到激素的不良反應，所以他們認為起始劑量 15 mg/d，每兩周減量 5 mg 的治療方案對于日本人來說是安全有效的。 有研究報道使用大劑量激素的治療方案，復發(fā)率為 20%～35%，與日本的這項研究相似，另外需要較長時間激素治療的患者比例也與之相近。這提示小劑量就是與大劑量激素治療亞甲炎同樣有效。但是日本、中國或是歐洲、美國等地區(qū)，由于種族差異可能對激素治療的敏感性不同，需要的劑量也可能不同，選擇小劑量還是大劑量激素，還有待不同地區(qū)、不同種族、更大樣本量、更多的臨床研究來驗證。 加上糖皮質激素存在一定不良反應，因此，臨床醫(yī)生一般不是十分愿意首選該藥治療亞甲炎，但是如果能夠使用小劑量糖皮質激素即可緩解癥狀，并且在短時間內停藥，將明顯減少糖皮質激素的不良反應，不失為治療亞甲炎最理想的方法。 超聲可作為激素使用的「指南針」 那么在治療過程中，減量后何時停用激素呢？ 有學者主張采取甲狀腺攝碘率來決定停藥時機。如甲狀腺攝碘率降低，提示炎癥反應繼續(xù)，應延長使用糖皮質激素療程；停用糖皮質激素前行甲狀腺攝碘率檢測，對預測患者是否會早期復發(fā)有用。若停藥前攝碘率與第一次發(fā)病時相似時，提示復發(fā)可能，可再次使用糖皮質激素治療。 如果采取甲狀腺攝碘率進行檢測，未免代價大、成本高，況且并非所有醫(yī)院都能開展此項檢查。超聲成像尤其是彩色多普勒成像，已廣泛應用于甲狀腺疾病的檢查，不但可對典型亞甲炎和非典型亞甲炎的進行診斷，還可針對亞甲炎的病程分期能作出正確的判斷，成為激素使用的「指南針」。 亞甲炎患者在甲狀腺超聲像圖表現一般為局限性低回聲病灶，當低回聲病灶明顯縮小，數目和范圍大約小于原病灶 1/2 以上，探頭按壓痛消失，血流信號仍豐富，即開始減量（減量方法同前）；當聲像圖表示甲狀腺低回聲病灶消失，血流信號正常給予停藥。 有文獻報道超聲顯示的低回聲病灶的減少至消失比臨床癥狀、血沉、甲狀腺功能恢復為遲，能真實反映病變的變化過程。因此，定期超聲檢查，觀察甲狀腺病灶的變化可作為激素減量和停藥的主要指標，使激素合理應用，根據病情第 1 個月每 1～2 周 1 次，以后每個月 1 次超聲檢查直至痊愈。 順便提一句，雖然亞甲炎是自限性疾病，可出現暫時性甲減，但也有 0.5%～15% 的病患發(fā)生永久性甲減。糖皮質激素的應用與永久性甲減的關系尚有爭議。長期隨訪發(fā)現使用糖皮質激素治療甲減發(fā)生率高于未用激素者，但也有報道糖皮質激素治療后永久性甲減的發(fā)病率較低，究竟糖皮質激素治療后永久性甲減的發(fā)病率如何變化，目前還存在爭議，需要更多的研究來證實。