腫瘤科

直播回顧：乳腺癌為什么要檢查腋窩淋巴結(jié)？ 當(dāng)你無意中摸到腋窩下有兩個硬硬的疙瘩，或者是體檢發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，你是否很緊張焦慮？是炎癥感染還是腫瘤轉(zhuǎn)移？到底該怎么辦？穩(wěn)住，先別慌。 7月20日，乳腺癌大講堂特邀新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腫瘤內(nèi)科——張洪亮主任醫(yī)師在線開展直播義診，會解答你的疑惑。到底是虛驚一場，還是癌癥降臨？且聽張主任細(xì)細(xì)道來。 一、乳腺癌為什么要檢查腋窩淋巴結(jié)？ 女性朋友們?nèi)舭l(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，尤其是淋巴結(jié)質(zhì)硬、無痛、好幾個連成一塊、活動度差，相對固定，最好是先摸摸自己的乳房，做自我體檢，看看有沒有乳頭凹陷，有沒有像橘皮一樣的改變？或者說乳房有沒有包塊？若有，應(yīng)當(dāng)及時去醫(yī)院看乳腺?？?，做相關(guān)檢查，明確病情。 乳腺癌為什么要檢查腋窩淋巴結(jié)？這是因為腋窩淋巴結(jié)腫大可能是乳腺癌轉(zhuǎn)移的一個表現(xiàn)，乳腺癌最常出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移部位就是腋窩淋巴結(jié)，其次肺、肝、骨、腦等這些地方也會出現(xiàn)這些問題。因此如果發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，要及時到醫(yī)院乳腺科進(jìn)行乳腺超聲、鉬靶、甚至核磁等影像檢查，以及穿刺活檢來明確診斷，及時規(guī)范治療。 二、乳腺癌根治術(shù)后需要復(fù)查嗎？ 答案當(dāng)然是肯定需要復(fù)查。 首先，在當(dāng)下預(yù)防為主的大健康理念下，尤其有乳腺癌家族史、攜帶BRCA基因的人群等等高風(fēng)險人群，更要重視預(yù)防乳腺癌的發(fā)生。 其次，根治術(shù)后需要復(fù)查的意義主要有兩點：一是評估疾病是否復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；二是了解患者對術(shù)后輔助治療的依從性和不良反應(yīng)等，以采取相應(yīng)的臨床干預(yù)措施，更好地康復(fù)并改善預(yù)后。 最后，乳腺癌患者的復(fù)查需要根據(jù)復(fù)發(fā)的風(fēng)險來決定隨訪的頻率。參照建議如下： 1) 術(shù)后2年內(nèi)，一般每3個月復(fù)查1次。 2) 術(shù)后3~5年，每6個月復(fù)查1次。 3) 術(shù)后5年以上，每年復(fù)查1次。 具體怎么查？具體復(fù)查項目主要包括超聲（乳腺、腋窩淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、肝臟等）、血生化（肝、腎功能）、血常規(guī)、腫瘤指標(biāo)（如 CEA、CA15-3）；以及乳腺鉬靶、胸部X線或胸部低劑量CT；乳腺MRI等，檢查時間根據(jù)隨訪頻率而定。 另外骨掃描一般一年一次，如果出現(xiàn)持續(xù)不緩解的骨痛，除外芳香化酶抑制劑引起，那么骨掃描必要的時候可以強(qiáng)化；或者是CT或核磁發(fā)現(xiàn)了骨質(zhì)不太好的情況，可以提前甚至半年一次骨掃描，因為骨掃描可以比CT或是核磁提前3~6個月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移事件。 而術(shù)后內(nèi)分泌治療的患者，如他莫昔芬，因為有4%左右的子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率，因此每3~6個月還需要關(guān)注婦科檢查及婦科超聲；服用芳香化酶抑制劑（AI）如來曲唑、阿那曲唑、依西美坦的患者，還需要定期復(fù)查骨密度，判定骨質(zhì)疏松情況。因此一般建議服用AI類藥物的患者，需同時補(bǔ)充鈣劑和維生素D，預(yù)防骨質(zhì)疏松。當(dāng)然如果出現(xiàn)鈣和維生素D改善不好的骨痛，需要考慮半年一次的唑來膦酸治療。 如有異常情況，如出現(xiàn)新癥狀，一定要及時就診，補(bǔ)充相關(guān)檢查，與醫(yī)生隨時溝通。 三、骨轉(zhuǎn)移了怎么辦？ 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移很常見，在晚期乳腺癌中發(fā)生率高達(dá)70%，而且大約26%~50%的患者一發(fā)現(xiàn)就是骨轉(zhuǎn)移。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移常導(dǎo)致骨痛、骨折等骨相關(guān)事件（SREs），嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。 那么乳腺癌發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移怎么辦？ 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療的主要目標(biāo)是：1、緩解疼痛，恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量；2、預(yù)防和治療SREs；3、控制腫瘤進(jìn)展，延長患者生存期。 治療原則是以全身治療為主，先控制腫瘤的發(fā)展，骨調(diào)節(jié)劑（雙膦酸鹽、地諾單抗）可以預(yù)防和治療SREs，是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的基本用藥。另外合理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移癥狀，其中手術(shù)是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極手段，放射治療是有效的局部治療手段。 具體治療方案的選擇，需要考慮患者腫瘤組織的激素受體狀況（ER/PR）、HER2情況、年齡、月經(jīng)狀態(tài)以及疾病進(jìn)展是否緩慢。如骨轉(zhuǎn)移患者中最常見的亞型是HR陽性HER-2陰性乳腺癌，約占64.4%。對于HR陽性HER-2陰性單純性骨轉(zhuǎn)移患者，CDK4/6抑制劑哌柏西利聯(lián)合芳香化酶抑制劑一線治療可使患者顯著獲益，無進(jìn)展生存期達(dá)36.2個月，可以說CDK4/6抑制劑哌柏西利在對于這種HR陽性HER-2陰性的患者，是一個革命性的改變，進(jìn)入了指南的一線的推薦。 而對 ER 和 PR 陰性、術(shù)后無病間隔期短、疾病進(jìn)展迅速或激素受體陽性對內(nèi)分泌治療原發(fā)耐藥者，若單發(fā)骨轉(zhuǎn)移或合并無癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者，優(yōu)先考慮單藥化療，僅對需快速控制癥狀或合并有癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的骨轉(zhuǎn)移患者考慮聯(lián)合化療。 對 HER2 陽性骨轉(zhuǎn)移患者，優(yōu)先考慮聯(lián)合抗 HER2 治療，比如國產(chǎn)靶向藥吡咯替尼。 以上就是本次直播內(nèi)容的精彩回顧，另外張主任還在直播中為眾多病友進(jìn)行了答疑解惑，想要了解全部內(nèi)容的病友可以回看直播，以更多的了解疾病、正確認(rèn)識疾病。

大豆含卵磷脂、植物蛋白和纖維，是非常好的保健食品。過去有報道，早餐經(jīng)常喝豆?jié){的地區(qū)，女性患乳腺癌的幾率要低于不習(xí)慣喝豆?jié){的地區(qū)，大豆也一直被認(rèn)為是很好的防癌食物。 然而現(xiàn)在有些觀點似乎顛覆了，有些報道認(rèn)為大豆里含有植物雌激素，可以刺激女性患乳腺癌，或刺激乳腺癌術(shù)后的患者疾病復(fù)發(fā)。上網(wǎng)一搜，各種報道對豆制品的報道也是褒貶不一。 那么，乳腺癌患者到底該不該食用大豆制品？ 1.大豆油 大豆經(jīng)過壓碎、萃取、提純等步驟可以產(chǎn)生20%的大豆油。經(jīng)過這些加工，大豆油中基本不再含有植物雌激素，主要的成分是各種脂肪酸。其中亞油酸最多，占51%，又叫做Omega-6，是所有植物油中最主要的多不飽和脂肪酸，也廣泛存在于其他食物中，包括肉類、蔬果和谷類。 因為亞油酸是花生四烯酸的原料，花生四烯酸可促發(fā)癌癥、炎癥、心血管疾病及相關(guān)疾病，所以便有人擔(dān)心，過多的攝入亞油酸會導(dǎo)致這些疾病風(fēng)險的發(fā)生。同時花生四烯酸會增加“芳香化酶”的活性，促使更多的雄性激素轉(zhuǎn)變?yōu)榇菩约に?。有動物實驗顯示，亞油酸可促進(jìn)小鼠體內(nèi)乳腺癌的生長，因此，對于正在服用“芳香化酶抑制劑”即阿那曲唑、來曲唑、依西美坦的患者，還是適當(dāng)減少亞油酸含量高的飲食。 事實上，亞油酸與亞麻酸（Omega-3）都是人體必需脂肪酸。不過兩者攝入的不同比例會對人體產(chǎn)生不同的效應(yīng)，配比的好則會產(chǎn)生抗癌效果，配比長期不佳可能會促發(fā)癌癥。兩者最佳配比是Omega-6（亞油酸）：Omega-3（亞麻酸）為2~4:1，而大豆油為7:1。 有研究表明，經(jīng)常食用大豆油、玉米油的人群患乳腺癌的幾率要比經(jīng)常食用橄欖油、菜籽油的人群高30%。因此，建議乳腺癌患者可以盡量去選擇一些配比更合理的食用油，如橄欖油、菜籽油，或補(bǔ)充富含Omega-3的魚油。 另外，在做菜時，盡量不使油溫過高，否則非常容易產(chǎn)生致癌物質(zhì)。 2.豆腐和豆?jié){ 豆腐是我們?nèi)粘Ｉ钪凶畛Ｊ秤玫拇蠖怪破贰６垢募庸ひ?jīng)過大豆的浸泡、研磨、煮沸、過濾以及凝固。在整個生產(chǎn)過程中，大豆異黃酮，也就是植物雌激素已經(jīng)被大部分破壞，因此乳腺癌患者食用豆腐不用擔(dān)心植物雌激素的作用。 不僅如此，根據(jù)流行病學(xué)研究表明，經(jīng)常食用豆腐的人患乳腺癌的概率更低，尤其對于絕經(jīng)前女性，因此豆腐對于乳腺癌患者是推薦的美食。但乳腺癌患者需注意的是：放療期間避免食用豆腐，因為豆腐中會含有一種叫做“染料木素”的物質(zhì)，它有一定保護(hù)細(xì)胞免受放射線損傷的作用，所以食用后可能影響放療的療效。 豆?jié){是豆腐的副產(chǎn)品，生產(chǎn)過程和豆腐差不多，應(yīng)該也是安全的。但需注意的是，有的成品豆?jié){中含有一種叫做卡拉膠的添加劑，這種物質(zhì)可能是一種乳腺致癌物質(zhì)，所以乳腺癌患者要想喝豆?jié){，盡量自己動手現(xiàn)榨現(xiàn)喝。 3.大豆蛋白粉/大豆?jié)饪s蛋白 越來越多的人喜歡購買保健品代替食品進(jìn)行營養(yǎng)的補(bǔ)充。大豆蛋白粉或大豆?jié)饪s蛋白是將大豆中的脂肪和碳水化合物去除，將蛋白質(zhì)的比例從40%提高到約90%。但由于生產(chǎn)工藝的不同，大豆蛋白粉中含大豆異黃酮的含量差別較大。 研究表明大豆蛋白可以改善糖尿病絕境女性的血糖控制，提高對胰島素的敏感性，減少動脈粥樣斑塊的發(fā)生。動物實驗顯示，喂食大豆蛋白提取物的大鼠在致癌物質(zhì)的誘導(dǎo)下發(fā)生結(jié)腸癌的概率比普通進(jìn)食的大鼠低。 幾項研究考察了通過食用大豆蛋白粉攝入的大豆異黃酮是否會發(fā)揮雌激素作用，來防止絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的發(fā)生，但研究結(jié)果有著截然不同的答案。有的研究得出服用大豆?jié)饪s蛋白可改善絕經(jīng)后女性的骨健康，但也有研究顯示并沒有降低骨質(zhì)疏松發(fā)生的概率。 需要注意的是，大豆?jié)饪s蛋白往往含有較高的銅，銅過多攝入會導(dǎo)致乳腺癌的血管生成和轉(zhuǎn)移，尤其是對于炎性乳腺癌和三陰性乳腺癌。也有研究顯示，絕經(jīng)前女性攝入大豆?jié)饪s蛋白會刺激乳腺細(xì)胞增生并增加血液中雌激素水平。目前美國食品藥品監(jiān)督管理局正在對大豆蛋白粉中的呋喃類物質(zhì)進(jìn)行研究，這類物質(zhì)是在熱加工過程中產(chǎn)生，可能是一種潛在的人類致癌物質(zhì)。 由此可見，大豆蛋白粉或大豆蛋白濃縮產(chǎn)品對于乳腺癌患者未必是安全的，因此不推薦乳腺癌患者從大豆蛋白粉中獲得蛋白質(zhì)補(bǔ)充，可以選擇其他更安全的腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充劑。 4.黃豆發(fā)酵品 黃豆發(fā)酵品是亞洲人群常備的調(diào)味品，包括黃豆醬油、黃豆醬、豆豉等等，是黃豆經(jīng)過特殊工藝發(fā)酵的產(chǎn)物。經(jīng)過發(fā)酵過程，這些產(chǎn)品比大豆含有更多的大豆黃酮和染料木素，這些物質(zhì)被發(fā)現(xiàn)有抗突變的活性。但是亞洲的流行病學(xué)研究并沒有看到豆醬可以像豆腐那樣降低乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險。 不僅如此，還有研究觀察到，經(jīng)常食用黃豆發(fā)酵品的人群更易發(fā)生胃癌。但研究者認(rèn)為，胃癌的發(fā)生還是主要與黃豆發(fā)酵品含有較多的鹽有關(guān)。 有證據(jù)表明乳腺癌帶瘤生存者會有更高的發(fā)生胃癌的風(fēng)險，小葉乳腺癌患者更容易出現(xiàn)胃部轉(zhuǎn)移。所以對于乳腺癌患者，如果喜歡吃黃豆發(fā)酵品，建議不要過多食用，或盡量避免這些含鹽量高的食物。 5.小結(jié) 通過這些研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人們普遍擔(dān)心的大豆植物雌激素似乎并不是造成促發(fā)乳腺癌的主要原因，而是各種大豆制品自身的原因。事實上，亞洲人種比白種人更容易將大豆異黃酮代謝為有保護(hù)功能的物質(zhì)。相同的研究卻得出截然不同的結(jié)果也可能與人種、動物的代謝特點有關(guān)。 由此可見，乳腺癌能不能吃大豆制品，還是個需要具體分析、區(qū)別對待的問題。我們要肯定大豆的營養(yǎng)價值，也要防備它的不良作用，任何食物都是如此，所以對于腫瘤患者，要盡量增加食物的豐富性，但也不能因自己更愛某種食物而貪嘴！ 轉(zhuǎn)自“醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道”

雌激素可影響脂蛋白類型和血脂水平，對于心血管系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用。絕經(jīng)后乳腺癌患者因生理和藥物的雙重作用雌激素水平明顯下降，罹患動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險增加，接受內(nèi)分泌治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者需要嚴(yán)格的血脂管理。 中國乳腺癌內(nèi)分泌治療多學(xué)科管理血脂異常管理共識專家組深入探討絕經(jīng)后早期乳腺癌患者血脂異常的管理，形成了絕經(jīng)后早期乳腺癌患者血脂異常管理的中國專家共識，明確了血脂干預(yù)目標(biāo)和措施，以期有效地降低絕經(jīng)后乳腺癌患者動脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險，進(jìn)一步改善患者的長期生存。 中國成人血脂異常防治指南推薦絕經(jīng)后女性每年檢測１次空腹血脂，包括TC、TG、LDL-C 和 HDL-C；美國FDA指出對于非甾體AI使用過程中可導(dǎo)致TC的升高，正在接受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后乳腺癌患者必須密切監(jiān)測血脂，建議高危患者６個月檢測１次，普通患者內(nèi)分泌治療隨訪期間６-12個月1次。 對于無ASCVD的心血管低危、中危、高?；颊?，中國成人血脂異常防治指南所推薦的LDL-C目標(biāo)值分別為＜4.1、3.4和2.6mmol/L（與之相應(yīng)的非HDL-C目標(biāo)值為LDL-C的目標(biāo)值＋0.8mmol/L，膽固醇換算單位：1mmol/L=1mg/dl×0.0259），超出此值應(yīng)啟動生活方式干預(yù)和（或） 藥物治療。由于目前絕經(jīng)后乳腺癌患者的血脂干預(yù)目標(biāo)尚缺乏循證醫(yī)學(xué)支持，參照2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議，對于絕經(jīng)后接受內(nèi)分泌治療的女性乳腺癌患者，若無危險因素LDL-C的理想水平定為＜3.4mmol/L。 伴有臨床疾患和（或）危險因素的絕經(jīng)后乳腺癌患者LDL-C的理想水平 危險因素包括：年齡≥55歲、吸煙、HDL-C＜1.04mmol/L、體質(zhì)指數(shù)≥28kg/m2、早發(fā)缺血性心血管家族史。 絕經(jīng)后乳腺癌患者血脂異常的處理： （一）生活方式的改變 ①戒煙：不吸煙及避免二手煙； ②調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：增加果、蔬攝入，選擇全谷物或高纖維食物；每周至少吃２次魚，飽和脂肪酸＜總熱量的 ７％、反式不飽和脂肪酸、膽固醇＜300mg／ｄ；酒精＜15g/ｄ、鹽＜６ｇ／ d和糖（包括含糖飲料）的攝入； ③保持理想的體重或減重：保持體質(zhì)指數(shù)在20-24kg/m2，腰圍＜80cm； ④運(yùn)動：每周至少堅持150min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動；絕經(jīng)后女性應(yīng)每周至少進(jìn)行2次肌肉張力鍛煉；需減重的女性，建議每天進(jìn)行60-90min中等強(qiáng)度的體力活動； （二）降脂藥藥物治療 ①他汀類是最常用的具有大量RCT證據(jù)的降脂藥物，基于目前臨床證據(jù)：他汀類藥物主要通過降低LDL-C防治ASCVD是首選的調(diào)脂治療藥物，同時具有降低TG和輕度升高HDL的作用； ②目前尚未發(fā)現(xiàn)他汀類藥物和AI之間存在相互作用，絕經(jīng)后乳腺癌患者長期使用他汀類藥物并不增加腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險； ③貝特類、煙酸類、膽固醇吸收抑制劑和n-3不飽和脂肪酸等降脂藥必要時可作為他汀類藥物的聯(lián)合用藥。 總之：接受AI的絕經(jīng)后乳腺癌患者，應(yīng)堅持飲食控制和調(diào)節(jié)生活方式，并結(jié)合臨床疾患和是否伴有其他風(fēng)險因素選擇合適的調(diào)脂藥物。